Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление об эпидемиологии, этиопатогенезе, диагностике и лечении эктопической беременности (обзор литературы)
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Методы исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая оценка результатов УЗИ
3.2. Клиническая оценка результатов гормонального исследования (определение уровня Р-ХГЧ) при подозрении на эктопическую беременность
3.3. Диагностическая ценность видеолапароскопии и результаты эн-дохирургического лечения трубной беременности
3.4. Морфологические изменения маточных труб при трубной беременности
3.5. Лечебно-диагностический алгоритм при эктопической беременности
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Клиническая характеристика больных
- Клиническая оценка результатов УЗИ
- Диагностическая ценность видеолапароскопии и результаты эн-дохирургического лечения трубной беременности
- Лечебно-диагностический алгоритм при эктопической беременности
Введение к работе
Актуальность темы.
Совершенствование методов диагностики и лечения эктопической (внематочной, трубной) беременности остаётся одной из серьёзных и сложных задач ургентной гинекологии.
Актуальность её определяется значительной частотой этой патологии и относительно высокой летальностью. За последние годы частота эктопической беременности в мире возросла более чем в 3 раза, составляя 4,2
• 9,9 больных на 10000 беременных женщин. Материнская смертность при внематочной беременности в России в 2 - 3 раза выше, чем в странах Европы (Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 1997).
Клиническая картина трубной беременности характеризуется выраженным полиморфизмом и во многом определяется состоянием и локализацией плодного яйца (А.Н. Стрижаков и др., 2001). Диагностика остро прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением, не представляет особых трудностей. Но в большинстве наблюдений (до 89%) патогномоничные клинические признаки внематочной беременности отсутствуют, и течение заболевания характеризуется как «стертое» (М.Н. Шахламова, 2001). Поэтому в диагностике внематочной беременности особое значение приобретают дополнительные методы исследования.
Однако до настоящего времени нет ни одного абсолютно достоверного (100%) метода диагностики. Этим обусловлен высокий процент диагностических ошибок (В.И. Кулаков и др., 2000; А.С. Гаспаров и др., В последние годы эндохирургический метод лечения трубной беременности по праву является приоритетным. Однако остаётся дискуссионным вопрос об объёме оперативного пособия, а также возможности проведения консервативного лечения трубной беременности. В настоящее время достаточно часто выполняют органосохраняющие операции на маточной трубе (туботомия, выдавливание плодного яйца), а также проводят консервативное лечение путём введения метотрексата с последующим гормональным контролем. Вследствие неполного удаления плодного яйца применение данных методов повышает риск прогрессирования беременности, что в ряде случаев требует повторной операции с расширением ее объёма. Результаты эффективности предложенных методик весьма противоречивы. Наряду с органосохраняющими операциями также выполняют и традиционные операции в объёме тубэктомии. Но до настоящего времени остаются недостаточно изученными патоморфологические изменения маточных труб для обоснования объёма оперативного вмешательства.
Таким образом, учитывая недостатки применяемых в клинической практике методов диагностики и лечения эктопической беременности, представляется актуальным совершенствование лечебно-диагностических мероприятий при данном заболевании.
Цель работы.
Улучшение качества экстренной помощи больным с трубной беременностью путём оптимизации диагностического поиска и лечебной тактики.
Задачи.
1. Провести оценку значимости дополнительных методов исследования для диагностики трубной беременности (УЗИ, гормональное тестирование,
видеолапароскопия).
2. Изучить патоморфологические изменения маточных труб для обоснования объёма оперативного вмешательства и определения целесообразности выполнения органосохраняющих операций.
3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при трубной беременности.
Научная новизна.
Определена значимость дополнительных методов исследования при диагностике трубной беременности.
Впервые обосновано использование лапароскопического ультразвукового исследования для диагностики внематочной беременности у пациенток со «стёртой» клинической картиной заболевания.
Определены показания и условия выполнения аппаратной реинфузии крови при лечении нарушенной трубной беременности видеолапароскопическим доступом.
Дано обоснование объёма оперативного лечения эктопической беременности на основании морфологически выявленных признаков хронического продуктивного воспаления маточных труб и глубины хориальной инвазии.
Практическая значимость.
Внедрение в клиническую практику рационального лечебнодиагностического алгоритма с использованием лапароскопического ультразвукового исследования и аппаратной реинфузии крови позволяет установить диагноз трубной беременности на ранних этапах заболевания, расширить показания к эндохирургическому вмешательству, что приводит к улучшению результатов лечения и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
Выявленные патоморфологические изменения в маточных трубах позволяют использовать в лечении больных с трубной беременностью обоснованный с позиций этиопатогенеза подход к выбору объёма оперативного вмешательства в пользу тубэктомии с обязательным иссечением
(коагуляцией) маточного угла.
Внедрение результатов исследования.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм трубной беременности положен в основу диагностики и лечения больных с эктопической беременностью, находящихся в отделении острых гинекологических заболеваний НИИ скорой помощи им. ILB.
Склифосовского.
Основные положения, выносимые на защиту.
В диагностике трубной беременности, особенно её «стёртых» форм, необходимо поэтапное использование дополнительных методов обследования, включая ультразвуковое исследование, определение уровня хорионического гонадотропина человека, диагностическую лапароскопию и лапароскопическую эхолокацию.
Морфологическое изучение маточных труб, удалённых по поводу трубной беременности, выявило наличие деформирующего продуктивного эндомиосальпингита и позволило с позиций этиопатогенеза заболевания обосновать выбор объёма оперативного лечения в пользу тубэктомии.
Разработанный лечебно-диагностический позволяет в наиболее короткие сроки установить диагноз трубной беременности и выполнить рациональный объём оперативного вмешательства.
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе две работы в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: • 7 Всероссийском съезде но эндоскопической хирургии в 2004 г. (г. Москва); • Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной ультразвуковой диагностики» НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского в 2006 г. (г. Москва); • Городской научно-практической конференции «Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2006 г. (г. Москва).
Апробация диссертации проведена на заседании проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 25 июня 2008 года.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста.
Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 158 источника (87 отечественных и 71 зарубежных). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками.
Клиническая характеристика больных
Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании диагностики и лечения, внематочная (эктопическая, трубная) беременность, по-прежнему представляет собой проблему, имеющую большое медико-социальное значение [34]. Частота внематочной беременности (ВБ) не имеет тенденции к снижению, более того, по мнению большинства авторов [8, 42, 78], постоянно возрастает и в настоящее время примерно в 2 - 3 раза превышает аналогичный показатель 10-летней давности. Оценить действительную частоту этого заболевания по данным литературы достаточно трудно, так как она рассматривается по отношению к различным показателям — числу беременностей, родов и т.д., а сами показатели характеризуются широким диапазоном цифровых значений и существенно отличаются друг от друга в разных странах. Тем не менее, целесообразно привести сводные статистические данные: пациентки с данной патологией составляют 2-12,6% к общему числу женщин, госпитализируемых в гинекологическое отделение; по отношению ко всем зарегистрированным беременностям — 1,2-2,2%, к родам — 1,6-4,7%; 82% из них - находятся в возрасте до 35 лет [26, 30, 14, 55, 29, 78, 92, 104, 97, 88, 141]. По данным Департамента Здравоохранения г. Москвы частота ВБ за 1999 - 2005 гг. составила 3,84% от числа родов [22].
Применение современных высокоинформативных методов диагностики на ранних сроках эктопической беременности (ЭБ) позволило значительно снизить уровень летальности [43]. Тем не менее, и в настоящее время нарушенная ЭБ, сопровождающаяся геморрагическим шоком, представляет опасность для жизни женщин. Среди причин материнской смертности в нашей стране ВБ занимает 4 — 5 место, уступая летальности от абортов, кровотечения при беременности, токсикоза и экстрагенитальных заболеваний. На ее долю в структуре материнской смертности в 1995 г. приходилось 7,3%, в 1999 г. - 8,9% [27, 66]. Социальная значимость ЭБ определяется и неблагоприятными отдаленными последствиями данной патологии. Среди них наиболее существенными являются вторичное бесплодие, спаечный процесс в малом тазу и высокая вероятность повторной ВБ, достигающая 30% [105].
Основные аспекты этиопатогенеза эктопической беременности. В основе патогенеза ЭБ лежит нарушение физиологического транспорта оплодотворённой яйцеклетки из маточной трубы в полость матки, что приводит к её эктопической имплантации.
Этиологические факторы, которые могут привести к развитию трубной беременности (ТБ), многообразны и достаточно широко освещены в литературе. К наиболее значимым следует отнести: воспалительные заболевания матки и её придатков, перенесенные операции по поводу бесплодия или ВБ, длительное использование внутриматочных контрацептивов (ВМК) [70].
Воспалительным изменениям маточных труб принадлежит значительная роль в этиопатогенезе ЭБ. Именно хронический сальпингит играет ведущую роль в возникновении ТБ [20, 15, 135]. Поствоспалительные изменения в виде пери- и интратубарных спаек и стенозированных участков приводят к нарушению проходимости маточной трубы [24, 16, 134]. Распространение воспалительного процесса на мышечную и серозную оболочку трубы сопровождается поражением нервно-мышечного аппарата, что приводит к нарушению её сократительной функции [11]. Нарушается секреция интратубарной жидкости, что также затрудняет обеспечение жизнедеятельности оплодотворённой яйцеклетки и её транспорт в полость матки. В последнее десятилетие среди факторов риска ЭБ особое внимание уделяют перенесённым трансмиссивным заболеваниям. Основными из них являются гонорейная, хламидийная, вирусная инфекции, а также их ассоциации [141, 102, 95]. По данным V.Ali et al. (1998) у больных, оперированных по поводу ВБ, чаще выявляются сращения (спайки) в области печени (синдром Фитц-Хью-Куртиса — признак перигепатического воспаления, появление которого обусловлено лимфогенным распространением хламидийной или гонорейной инфекции на брюшину подднафрагмальной области) [90]. У женщин, в сыворотке крови которых обнаруживаются антитела к Chlamydia trachomatis в титре 1:64 и выше, ВБ наступает в 3 раза чаще, чем у женщин, в сыворотке крови которых эти тела практически отсутствуют [70].
Перенесённые реконструктивно-пластические операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия, как и органосохраняющее лечение в связи с ВБ, являются несомненным фактором риска развития ЭБ вследствие органических и функциональных изменений маточных труб. По данным Garrett A.M. et Vukov L.F. (1996) частота эктопической нидации плодного яйца после перенесённых операций на маточных трубах достигает 38% и зависит от степени структурных изменений в них, а также выраженности спаечного процесса в малом тазу [112].
С другой стороны, согласно данным L. Kjellberg et al. (2000), J. Bouyer et al. (2001), O. Jourdain et al. (2001), M. Rashid et al. (2001) статус контрлатеральной маточной трубы является решающим фактором в реализации репродуктивной функции у женщин после хирургического лечения ТБ вне зависимости от типа перенесенной операции [119, 107, 108, 109]. Впоследствии R. Langer (2004) в своих исследованиях также подтвердил, что частота повторной ВБ во многом определяется состоянием контрлатеральной трубы: при отсутствии макроскопических изменений ее частота не превышает 7%; при необходимости проведения ее хирургической коррекции — возрастает до 18%; а при ее отсутствии как таковой — до 25% [121].
Использование ВМК традиционно считается фактором риска возникновения ТБ. Причиной высокого риска эктопической имплантации объясняется как повреждением реснитчатых клеток эндосальпинкса на фоне длительного использования ВМК, так и возникновением воспалительных процессов в матке и её придатках. Риск ВБ увеличивается в 4 раза после применения ВМК более 2 лет [70].
Среди других факторов риска возникновения ВБ выделяют гормональные нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка, опухоли и опухолевидные образования придатков матки; эндометриоз и миому матки; репродуктивные технологии; повышенную биологическую активность плодного яйца; трансмиграцию яйцеклетки [68, 22, 78, 98, 137, 140] и др. Значение отдельных перечисленных факторов риска неоднозначно, многие окончательно не изучены и в ряде случаев остаются спорными. Необходимо отметить, что в большинстве случаев этиология ТБ много факторна, а порой остаётся неизвестна.
Клиническая оценка результатов УЗИ
Прогрессивным шагом является внедрение в клиническую практику эндоскопических методов лечения внематочной беременности. Лапароскопическая операция при внематочной беременности впервые была выполнена в 1973 году H.I. Shapiro и D.L.N. Adler [145]. В дальнейшем появилось большое число работ по оценке эффективности эндоскопического метода для лечения внематочной беременности [40, 47, 53, 86, 52, 130, 89, 106]. Преимущества лапароскопических оперативных вмешательств многократно описаны как в нашей стране, так и за рубежом: малая операционная травма, меньшая продолжительность операции и наркоза, сокращение сроков лечения, более быстрая реабилитация больных и восстановление трудоспособности [82, 69, 32, 45, 19, 48, 7, 85, 132, 151, 157, 96, 129].
Тем не менее, оперативная лапароскопия не всегда оправдана и требует неукоснительного соблюдения противопоказаний к её применению. Абсолютным противопоказанием к эндохирургическому лечению больных ВБ является геморрагический шок III-IV степени, при котором противопоказано наложение пневмоперитонеума. Проведение лапароскопии также противопоказано при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсащш [68, 22].
Так же существует целый ряд относительных противопоказаний, которые нельзя не учитывать при выборе доступа хирургического лечения. К последним большинство авторов относят: нестабильную гемодинамику (геморрагический шок I-II ст.); интерстициальную беременность, старую форму трубной беременности, разрыв трубы, а также ситуации, значительно повышающие риск развития осложнений лапароскопии — распространённый спаечный процесс, выраженное ожирение. Однако есть сообщения об успешном использовании лапароскопии при значительной кровопотере, разрыве трубы, интерстициальной, «старой» форме трубной беременности, а также у тучных пациенток [22, 139, 153, 122].
Учитывая вышеизложенное, следует иметь в виду, что принятие решения в пользу лапароскопического доступа при наличии одного из относительных противопоказаний возможно только при оснащении операционной современным оборудованием, достаточно высокой квалификации хирурга и готовности операционной бригады в случае необходимости быстро выполнить конверсию на лапаротомию. Сочетание нескольких относительных противопоказаний несомненное показание к лапаротомии.
При лапароскопическом лечении внематочной беременности выполняются как радикальные (сальпингэктомия), так и консервативные операции (сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубы, выдавливание плодного яйца из маточной трубы). Сальпингэктомия, по мнению ряда авторов [10, 84, 72, 99], должна выполняться при незаинтересованности женщины в сохранении репродуктивной функции или наличии противопоказаний к консервативной операции. Первое сообщение в 1977 году о проведении органосохраняющих операций у пациенток с внематочной беременностью принадлежит М.А. Bruhat [132]. В последние десятилетия с развитием эндовидеохирургической техники, значительно возрос удельный вес органосохраняющих операций на маточных трубах [12, 13, 31, 85]. Органосохраняющее лечение проводят при заинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции и наличии условий для сохранения маточной трубы. Условиям, позволяющим сохранить маточную трубу, а также противопоказаниям для выполнения органосохраняющих операций посвящены многочисленные публикации. Однако, до настоящего времени среди исследователей нет единого мнения по данному вопросу. Тем не менее, по мнению большинства авторов, условиями для выполнения органосохраняющих операций являются: размеры плодного яйца не более 3,5 см в диаметре, сохранение целости маточной трубы, проведение мониторинга уровня ХГЧ в крови после операции. К противопоказаниям для выполнения органосохраняющих операций относят: возраст пациентки старше 35 лет, интерстициальную локализацию плодного яйца, наличие предшествующих пластических операций на трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия или внематочной беременности, выраженный спаечный процесс в малом тазу и признаки хронического воспаления «беременной» трубы, длительность гинекологических воспалительных заболеваний более 5 лет и др. [10,72,84,23,22, 104].
Вместе с тем, в последние годы появились публикации об успешном проведении органосохраняющих лапароскопических операций при иытерстициальной беременности и разрыве маточной трубы [70, 126, 124, 149, 114].
Характер пластической операции зависит от локализации плодного яйца. Сегментарную резекцию маточной трубы в области локализации плодного яйца с последующим наложением сальпинго-сальпинго анастомоза в настоящее время производят редко в связи с технической сложностью выполнения микрохирургических вмешательств. При локализации в фимбриальном отделе проводят выдавливание плодного яйца. В связи с травматичностью данной методики многие хирурги методом выбора считают сальпинготомию, особенно при ампулярной или истмической имплантации плодного яйца. Разрез на маточной трубе в большинстве случаев оставляют для заживления вторичным натяжением. Преимуществом безлигатурного метода является отсутствие воспалительных инфильтратов в тканях, окружающих лигатуры, то есть ниже риск возникновения окклюзии просвета трубы. Кроме того, не нарушается ориентация складок слизистой оболочки трубы, что важно для восстановления репродуктивной функции пациентки. Постепенное восстановление целостности трубы обеспечивает более физиологическое течение репаративных процессов [71, 84, 72, 68, 22, 123].
Возможность выполнения органосохраняющих операций у значительного числа пациенток подтверждена клинико-морфологическими исследованиями ряда авторов [49, 17, 135]. Так, по данным А.И. Мацуева (1985), более чем в 50% удаляемых труб отсутствуют воспалительные изменения, и у 88,6% больных можно было ограничиться удалением только плодного яйца, сохранив маточную трубу. Е. Philippe (1988), основываясь на данных гистологического исследования удаленных 100 маточных труб при трубной беременности, показал, что как минимум в трети случаев можно производить органосохраняющие операции, так как обнаруженные изменения носят незначительный и обратимый характер. В 78% случаев изменения в трубах были связаны с беременностью.
Диагностическая ценность видеолапароскопии и результаты эн-дохирургического лечения трубной беременности
Этот этап включал в себя создание пневмоперитонеума, установку 11 мм троакара и введение через него 10 мм лапароскопа. Предпочтение отдавали 30 оптике, так как с её помощью можно осмотреть все отделы полости малого таза.
После введения больного в наркоз и достижения достаточной релаксации мышц, по переходной кожной складке справа от пупка производили разрез кожи длиной 11-12 мм. Пневмоперитонеум создавали через иглу Вереша, после её введения в брюшную полость с подключённым шлангом-воздуховодом, на тестирующем режиме инсуфлятора. Критерием нахождения кончика иглы в свободной брюшной полости являлось ощущение «проваливания» и показания на экране дисплея давления от 0 до 6 мм. рт. ст. Ещё одним признаком, указывающим на правильность постановки иглы, являлось равномерное раздувание передней брюшной стенки. Более высокое давление свидетельствовало о препятствии прохождению газа, это могло быть нахождение кончика иглы в предбрюшинной клетчатке или в пряди большого сальника. Убедившись в правильности постановки иглы Вереша, подачу газа через неё продолжали до достижения заданных цифр давления. После этого иглу удаляли, а на её месте, под тем же углом, устанавливали 11 мм троакар.
Через троакар вводили лапароскоп и осуществляли осмотр органов брюшной полости под местом прокола, для исключения возможного их ятрогенного повреждения. Ревизию брюшной полости начинали с осмотра печени, правого бокового канала и малого таза. В большинстве случаев для более детального осмотра органов малого таза требовалась установка дополнительного троакара и введение через него манипулятора. С этой целью, в правой подвздошной области под контролем лапароскопа устанавливали троакар диаметром 6 мм. Для полноценного осмотра столу придавали положение Тренделенбурга. Под визуальным контролем в полость малого таза вводили эндозажим, с помощью которого отводили в сторону пряди большого сальника или петли кишки, прикрывающие матку с придатками. В случаях сомнительной лапароскопической картины интраоперационно выполняли эхолокацию лапароскопическим датчиком.
После завершения диагностического этапа устанавливали остальные троакары. Стандартными точками для них являлись: одна в правой, одна или две — при необходимости, в левой подвздошных областях. Справа использовали установленный ранее 6 мм троакар, 11 мм троакар устанавливали в левой подвздошной области, а дополнительно 6 мм троакар слева - на середине между пупком и 11 мм троакаром. С помощью эндозажимов маточную трубу фиксировали и отводили кверху для полноценной визуализации мезосальпинкса. Поэтапно коагулируя биполяром и рассекая ножницами брыжейку маточной трубы, мобилизовали её вплоть до угла матки. Затем коагулировали интерстициальный отдел маточной трубы, после чего отсекали её (рис 5 а-д). Обязательно проводили тщательный контроль гемостаза культи брыжейки и санацию полости малого таза. После этого с помощью силиконового двухпросветного дренажа производили дренирование малого таза. Убедившись в адекватном функционировании, дренаж фиксировали одним узловым швом к передней брюшной стенке. Отсечённую маточную трубу и сгустки крови погружали в брюшной полости в эндоконтейнер. Зажимом, введенным через 11 мм троакар, захватывали контейнер за края и вытягивали его наружу вместе с троакаром. У 21 пациенток отсечённая маточная труба с маленьким плодным яйцом свободно помещалась в полости гильзы троакара и извлекалась наружу вместе с ним без применения контейнера.
После извлечения препарата, удаляли троакары и газ из брюшной полости. В зависимости от размеров проколов, на раны через все слои накладывали от 1 до 2 швов. Аппаратная реинфузия компонентов аутокрови осуществлялась аппаратом Cell Saver фирмы «Fresenius» (Германия) - Continuous Auto Transfusion Sistem (CATS) - система для непрерывной аутотрансфузии (рис. 6). К несомненным преимуществам аппарата следует отнести быстрый сбор полостной и раневой крови (до 400 мл/мин.), самый большой объем емкости для сбора такой крови (до 3000 мл), а также замкнутую систему магистралей аппарата, позволяющую одновременно собирать аутокровь, перерабатывать ее и проводить реинфузию получаемого компонента. CATS обеспечивает максимальное удаление негативных факторов и примесей, включая антикоагулянт, и оптимально концентрирует получаемый клеточный компонент (Ht 65 — 75%).Указанные параметры аппарата обеспечивают наиболее быстрое и адекватное восполнение кровопотери. Аппаратная реинфузия применялась у 11 пациенток 1Б группы с нарушенной трубной беременностью, сопровождающейся гемоперитонеумом в обьеме от 700 мл. до 1500 мл. Сбор излившейся в брюшную полость крови в стерильный резервуар аппарата осуществляли с помощью вакуумного электроотсоса, введенного через 11 мм троакар. После фракционирования больной возвращался клеточный компонент аутокрови с гематокритом 65 — 75% уже на 5 — 8 минуте от начала сбора крови.
Лечебно-диагностический алгоритм при эктопической беременности
Ложноотрицательных результатов при исследовании получено не было. Полученные результаты подтверждают, что определение уровня Р-ХГЧ в плазме крови является высокочувствительным методом диагностики беременности малого срока. Однако он не позволяет определить локализацию, состояние плодного яйца, а также провести дифференциальную диагностику с маточной беременностью малого срока, в том числе нарушенной. С целью дифференциального диагноза с прогрессирующей маточной беременностью малого срока, в ряде случаев возможно выполнение мониторинга концентрации Р-ХГЧ. Однако необходимость временного интервала в 2 - 3 суток для оценки скорости нарастания или снижения концентрации Р-ХГЧ ограничивает использование мониторинга. Таким образом, тестирование уровня Р-ХГЧ является необходимым, но вспомогательным методом диагностики эктопической беременности. Поэтому его результаты необходимо оценивать в совокупности с клинико-анамнестическими данными и результатами УЗИ в каждом конкретном случае, что подтверждено в работах и других исследователей (М.Н. Шахламова, 2002).
Диагностическая видеолапароскопия являлась заключительным, миниинвазивным и наиболее информативным этапом диагностического поиска у больных с подозрением на ВБ. Непосредственно с целью диагностики ВБ видеолапароскопия (ВЛС) в нашем исследовании была выполнена 24 из 78 (31%) больных 2 группы со "стертой" клинической картиной заболевания (по отношению к общему числу исследуемых больных /130/ этот показатель составил 18%). Вместе с тем, и при установленном диагнозе ЭБ, первым этапом лапароскопического вмешательства всегда являлась диагностическая видеолапароскопия. Метод позволил не только уточнить локализацию, размеры плодовместилища, но и объективно оценить объём гемоперитонеума, состояние органов малого таза, возможность выполнения хирургического лечения лапароскопическим доступом.
Представляем результаты диагностической и лечебной лапароскопии больных 1 и 2 группы. У 10 (7,7%) пациенток подгруппы А с прогрессирующей формой ТБ при ВЛС в одном из отделов маточной трубы идентифицировали локальное утолщение округлой или овальной формы, синюшно-розового цвета. Размеры плодовместилища варьировали в зависимости от гестационного срока и составляли в среднем 26 ± 7мм. При этом в заднем своде у 8 пациенток определялось минимальное количество (50 - 80мл) геморрагического выпота, что соответствовало данным предварительного УЗИ. В остальных наблюдениях крови в брюшной полости обнаружено не было.
У 31 женщины подгруппы Б выявлена трубная беременность, нарушенная по типу трубного аборта с гемоперитонеумом, не превышающим 500 мл. При трубном аборте определяли утолщенную в ампулярном отделе маточную трубу, диаметр которой варьировал от 12 до 46 мм (в среднем 29±11мм). При этом стенки маточной трубы в месте локализации плодного яйца имели интенсивно синюшный оттенок. Почти во всех наблюдениях фимбриальный конец был окружён сгустком крови или из него подтекала темная кровь, которая, в зависимости от величины кровопотери локализовалась в полости малого таза или распространялась и по латеральным каналам. В позадиматочном пространстве у 7 больных визуализировались сгустки плотной консистенции, подозрительные на фрагменты плодного яйца, которые в обязательном порядке отправляли на гистологическое исследование вместе с удалённой маточной трубой.
У 11 пациенток подгруппы Б, с разрывом маточной трубы, при диагностической видеолапароскопии определялось значительное количество крови в малом тазу, латеральных каналах, межпетельно. Для установления источника кровотечения сначала эвакуировали часть излившейся в брюшную полость крови. Только после этого представлялось возможным идентифицировать локализацию эктопической беременности с дефектом серозной оболочки маточной трубы. В ряде случаев дефект стенки трубы был тромбирован сгустком крови, что обусловливало прекращение кровотечения. Сгустки крови располагались также по мезосальпинксу и в заднем своде. Объём гемоперитонеума у данной группы больных составлял от 700 до 1500 мл, всем им была выполнена аппаратная реинфузия отмытых аутоэритроцитов в объёме до 700 мл. Переливание собственных эритроцитов исключало возможность переноса инфекционных агентов и развитие нефротоксических и тромбоэмболических осложнений, что подтверждено и другими исследователями (Н.И. Тихомирова, 1977; Е.Н. Кобзева, 2002; К.А. Сагаева, 2006).
![Неразвивающаяся беременность и оптимизация ее прерывания с использованием синтетического аналога простагландина E#31#1 [Электронный ресурс]](/i/i/4365/197285.png "Неразвивающаяся беременность и оптимизация ее прерывания с использованием синтетического аналога простагландина E#31#1 [Электронный ресурс] Мамонова Ирина Петровна")
![Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4437/177565.png "Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")