Неразвивающаяся беременность и оптимизация ее прерывания с использованием синтетического аналога простагландина E#31#1 [Электронный ресурс] Мамонова Ирина Петровна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Мамонова Ирина Петровна. Неразвивающаяся беременность и оптимизация ее прерывания с использованием синтетического аналога простагландина E#31#1 [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.01

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Литературный обзор 10

1.1 Причины внутриутробной гибели эмбриона (плода) 10

1.2 Патогенентические механизмы задержки погибшего эмбриона (плода) в матке 16

1.3. Клиническая картина и основные методы диагностики неразвивающейся беременности 21

1.4 Современные подходы к лечению неразвивающейся беременности 26

Глава 2. Клинические группы и методы исследования 36

2.1 Клинические группы 36

2.2 Методы исследования 37

2.2.1 Ультразвуковое исследование 37

2.2.2 Бактериоскопическое и бактериологическое исследование.39

2.2.3 Исследование параметров гемостаза 40

2.2.4 Гистологическое исследование соскобов 42

2.2.5 Методы статистической обработки 43

Глава 3. Клиническая характеристика пациенток в группах сравнения 44

3.1. Анамнестическая характеристика пациенток в группах сравнения 44

3.1.1. Возрастная характеристика и социальный статус женщин сравниваемых групп 44

3.1.2 Экстрагенитальные заболевания в анамнезе у беременных в группах сравнения 46

3.1.3. Гинекологический анамнез беременных групп сравнения 50

3.1.4 Акушерский анамнез беременных в группах сравнения 52

3.2 Характеристика течения настоящей беременности у пациенток в группах сравнения 56

3.2.1 Характеристика срока беременности в группах сравнения и длительности задержки плодного яйца у пациенток с неразвивающейся беременностью 56

3.2.2 Характеристика течения настоящей беременности у пациенток в группах сравнения 58

3.2.3. Клинические проявления нарушения беременности у пациенток в группах сравнения при поступлении в стационар .60

3.2.4. Результаты параклинического обследования беременных в группах сравнения 63

Глава 4. Результаты применения синтетического аналога простагландина Ej у пациенток с неразвивающейся беременностью I и II триместрах беременности 77

4.1 Обоснование применения синтетического аналога простагландина Ei 77

4.2 Оценка эффективности применения мизопростола у пациенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре 79

4.3 Оценка эффективности использования мизопростола для подготовки шейки матки и индукции сократительной деятельности у пациенток с неразвивающейся беременностью во втором триместре 89

4.4 Факторы риска развития осложнений во время и после опорожнения полости матки у пациенток с неразвивающейся беременностью 96

Глава 5. Обсуждение результатов 101

Выводы 116

Практические рекомендации 118

Список литературы 119

Патогенентические механизмы задержки погибшего эмбриона (плода) в матке
Результаты параклинического обследования беременных в группах сравнения
Оценка эффективности применения мизопростола у пациенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре
Факторы риска развития осложнений во время и после опорожнения полости матки у пациенток с неразвивающейся беременностью

Введение к работе

Актуальность проблемы. Неразвивающаяся беременность (НБ) является одним из патогенетических вариантов репродуктивных потерь, при котором плодное яйцо поіибает, но ею спонтанною изінация из полости матки не происходит (Мещерякова Л В , 2000, Корсак B.C. и соаві., 2002, Сидельникова В.М , 2002). Удельный вес неразвивающейся беременности в структуре невынашивания беременно-:ти составляет 10-20% и имеет тенденцию к повышению (Агаджано-ва А.А., 1999, Аржанова О Н , Ковалева И В , 2003, Газазян М.Г , Туман Л П., 2004, Купесик С, Курьяк А , АксамийяА., 2003, Сидельникова В.М. 20004).

Длительная задержка погибшею эмбриона (плода) в магке на фоне угнетения ее сократительной деятельности сопровождается высоким риском развития инфекционных и гемостазиолої ических осложнений и может явиться причиной материнской смертности (Анасгасье-ва В.Г., 1991, Баркатан З.С ,Сердюк Г.В., 1991; Клечан М.М., 2003, Доброхотова Ю Э. и соавг , 2004; Салов И.А., Суворова Г.С , 2004; Макацария А Д и соаві., 2002; Шаклеин А.В., 1999)

Быстрое и полное удаление плодного яйца считается стандартом оказания помощи при неразвивающейся беременности (Винницкий О.И., 1988, Салов И А., 1988; Салов И А., Маринушкин Д.Н . 2002, Сафина М.Р , Точиловская Л.В , Коршикова Р.Л, 1999). Механическое расширение цервикальної о канала с помощью расширителей Геї ара и инструментальное удаление плодного яйца используется для прерывания неразвивающейся беременности в первом гриместре. Осложнениями этого метода нередко являются разрывы шейки матки и перфорация ее стенок, массивные кровоіечения, присоединение воспалительных процессов (Кулаков В.И., Зак Н.Н, 1987, Кулаков В И и со-авт, 2000) Опорожнение матки во втором триместре беременности при внутриутробной гибели плода представляет определенные сложности: іакже может потребоваться инструментальное расширение цервикаль-ного канала, а имеющаяся инертность миометрия затрудняет индукцию сокращений матки (Винницкий О.И., 1988; Зарубина Е.Н., Ли-сицина Н.Е., 1997, Салов И.А., 1998, Омаров С. - М.А , Магомедов Ю И., 1991; Салов И А, Хворостухина Н.Ф , Маринушкин Д.Н , 2002).

Очевидна необходимость изыскания эффективных, безопасных и доступных медикаментозных способов подготовки шейки матки перед выскабливанием стенок полости матки в первом триместре и индукцией сокращений матки во втором триместре для эвакуации плодною яйца при неразвивающейся беременности (Серова О.Ф. и соаві ,2001; Гусева Е.Н. и соавт, 2004; Jacot F RJ "^^.-^Щ^^ДдЯїй^''^ С. et al..

ЕИБЛИ6ТЕКА і

"gbSffi

СПе О»

2001, Spitz I M. et al, 1998). Ключевую роль в подготовке шейки матки к родам и индукции родовой деяіелыгости играют простаї ландины (Гаспарян Н Д , Кареева Ь Н., 2003, Немченко О И , 2001, Шешукова Н А , Быкова О А , 2002)

В последние годы большое внимание уделяется синтетическому аналогу просіаїландина F| - мизопростолу, применение коюрого може) способствовав решению проблемы прерывания неразвивающейся беременносіи (Серова О.Ф. и соавт., 2001, Сидорова И.С, Шешукова Л.А , Боровкова Е И., 2002; Cremin М D., Edwards J , 1997; Jain J.K , Mishell D R , 1997; Herabutya H , P O,- Prasertsawat, 1997; Autry A. et al, 1999, Szymanska M et al., 2003). Простаїландин E| способствует созреванию шейки маїки, повьішаеі чувствительность миометрия к утеротоникам и участвуеі в индукции сокращений матки (Бобрышев Е П, Охапкин М Б , 2004, Климович Н.М , Бойко Т А , 2003, Энкин М и соавт , 2003, Sanchez - Ramos L. et al, 1997, Damelian P. et al, 1999, Clark S et al , 2002, Wing D A , Ham D , Paul R H., 1999) Несомненный интерес для клиницистов представляет оценка эффекшвности применения синтетическою аналога просіагландина Е| у пациенток с нерашиваюшейся беременностью для подготовки шейки матки и индукции сокращений тела маїки, а также выбор оптимальных доз препарата и методов еі о введения.

Цель исследования Снижение частоты осложнений у пациенток с неразвивающейся беременностью во время и после ее прерывания за счет использования синтетического аналога простагландина Е| для подготовки матки к опорожнению

Задачи исследования:

Определить особенности анамнеза, клинических проявлений и результаюв параклинических методов обследования у пациенток с нераівивающейся беременностью по сравнению с іаковьіми при спонтанном изінании плодною яйца.
Обосновать целесообразность применения синтетическою аналога просіаїландина Е_{ у пациенток с неразвивающейся беременно-сіью для подготовки матки к опорожнению и провести его клиническое испытание
Оцениіь )ффективность синтетическою аналога простагландина Е| в снижении осложнений во время и после аборта у пациенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре
Оценить зффекіивность синтетического аналога простагландина Е| в снижении осложнений во время и после аборга у пациенток с неразвивающейся беременностью во втором триместре.

5. Выявить факторы риска осложнений аборта и постабортною периода у пациенток с неразвивающейся беременностью Научная новизна:

Доказана целесообразность применения синтетического аналога простагландина F^ в подготовке и проведении прерывания неразвивающейся беременности

Определены оптимальные дозы и метод введения синтетического аналога простагландина Е, для прерывания неразвивающейся беременности в первом и втором триместрах.

Определены наиболее частые осложнения во время и после прерывания неразвивающейся беременности и выявлены факторы их риска.

Установлены клинические и параклинические особенности неразвивающейся беременности по сравнению со спонтанным изінанием плодного яйца в первом и втором триместрах

Практическая значимость работы:

Предложен эффективный и доступный способ быстрой подготовки шейки и тела магки к удалению плодного яйца у пациенток с неразвивающейся беременностью, позволяющий сократить частоту осложнений во время и после ее прерывания

Положения, выносимые на защиту:

1. Неразвивающаяся беременность как проявление нарушения репродуктивной функции женщины ассоциирована с эндокринными, иммунными и гемостазиологическими нарушениями, и ее прерывание сопровождается высоким риском осложнений (травмат изация, инфицирование, кровотечение)

2 Применение синтетическою аналога простаїландина F, для подготовки шейки к опорожнению у пациенток с неразвивающейся беременностью снижает риск травматилации шейки матки п первом триместре, сокращает время подготовки шейки к индукции сократительной деятельности матки во втором триместре, уменьшает крово-потерю во время опорожнения матки и снижает частоту пос і абортных осложнений.

Апробация:

Материалы диссеріации докладывались'

- на научно-практической конференции молодых ученых АГМУ,
май, 2004 г.

- на Межрегиональной научно-практической конференции, і Ле
нинск-Кузнецкий, апрель, 2005 г.

- на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и ФПК и ППС ГОУ ВІЮ «Алтайский і осу дарственный медицинский университеї Росздрава», июнь 2005 і.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты исследования используются в рабоїе гинекологическою отделения МУЗ «Городская больница № 1», іинеко-лоїическото и акушерского отделений ГУЗ «Краевая клиническая больница» г Барнаула.

По геме диссертации опубликовано 6 работ

Объем и структура диссертации. Диссеріация изложена на 161 странице машинописного іекста и сосюит из введения, обзора литературы, описания маїериалов и методов исследования, резулыатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендации, списка литературы, содержащего 372 источника (из них 259 огечесівенных и 113 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 19 рисунками и 3 фотографиями.

Патогенентические механизмы задержки погибшего эмбриона (плода) в матке

Причины задержки плодного яйца/плода в матке при неразвивающейся беременности до настоящего времени остаются неясными [35, 36, 189].

Длительная задержка плодного яйца/плода в матке при неразвивающейся беременности, по-видимому, является результатом сложного процесса, заключающегося в дисбалансе регуляции сократительной деятельности матки на уровне иммунной и гормональной систем [48]. Отсутствие отторжения плодного яйца при НБ связано, вероятно, с сохраняющейся функцией трофобласта, который продолжает вырабатывать некоторые иммунодепрессивные белки и гормоны, тормозящие сократительную деятельность матки [65, 189].

Несостоявшийся выкидыш с ранней гибелью эмбриона и задержкой его в матке служит классическим примером первоначального прекращения эмбрио-плацентарного кровотока при последующем длительном функционировании маточно-плацетарной циркуляции материнской крови [189, 94]. После гибели эмбриона (плода) кровообращение в его сосудах прекращается, в то время как в межворсинчатом русле кровь еще продолжает циркулировать и омывать поверхность ворсин, что обеспечивает в них обменные процессы.

Патогенез НБ рассматривается как своеобразное иммунодефицитное состояние организма беременной, связанное с недостаточной продукцией плацентой иммунодепрессивных веществ, блокирующих отторжение плодного яйца, и вторичной недостаточности этих веществ в кровотоке [35, 189, 190, 193]. Винницкий О.В. (1988) полагает, что чрезмерное угнетение клеточного иммунитета у женщин с НБ препятствует отторжению фето-плацентарного комплекса [35]. По данным И.А. Салова (1998), продолжается или даже усугубляется угнетение клеточного иммунитета, что проявляется относительной Т-лимфопенией, сохранением или даже угнетением Т-супрессии, снижением субпопуляции Т-хелперов и уменьшением отношения Т 17 хелперы/Т-супрессоры. Угнетение клеточного иммунитета препятствует отторжению фето-плацентарного комплекса и наступлению спонтанной элиминации погибшего эмбриона (плода) [189].

Эндокринная функция фето-плацентарного комплекса обладает относительной самостоятельностью и вместе с тем находится в тесной функциональной взаимосвязи. Прогестерон (П) играет важную роль в имплантации и развитии плодного яйца, с одной стороны, а с другой - тормозит сократительную деятельность матки [35, 48]. На фоне высоких доз П активируются бета-рецепторы и проявляется тормозящий эффект катехоламинов на миометрий. Одним из вероятных причинных факторов дисфункции миометрия при НБ является пролонгированная гиперпрогестеронемия, которая, с одной стороны, объясняется его медленным снижением, а с другой — отсутствием потребления погибшим плодом синтезируемого трофобластом прогестерона (для синтеза кортизола, который идентифицирует активацию пусковых механизмов в развитии сократительной деятельности матки (СДМ)) [35, 48, 189]. Кортизол синтезируется в коре надпочечников. Предшественником его является прогестерон. Увеличение уровня фетального кортизола свидетельствует об активации пусковых механизмов в развитии сократительной деятельности матки. Одной из причин задержки погибшего плода в матке является отсутствие фетального кортикостероидного фактора [35, 189] .

До 8 недель беременности продукция эстрадиола связана с функцией желтого тела. После третьего месяца основное количество гормона формируется в плаценте из дигидроэпиандростерона-сульфата (ДЭАС) материнского и главным образом плодового происхождения [48]. При ароматизации тестостерона образуется эстрадиол. Эстрадиол (Э) и прогестерон могут влиять на биосинтез простагландинов в тканях матки. При этом Э увеличивает синтез простагландинов (ПГ), а П имеет обратное влияние. Начальным стимулом для освобождения ПГ является увеличение соотношения эстрогены/прогестерон. Постоянная низкая концентрация Э и тенденция к дальнейшему снижению в крови беременных - патогномоничный признак внутриутробной гибели плода. Падение плазменного уровня биологически активного Э у женщин с НБ, регрессивно влияющее на биосинтез простагландинов, также является одной из причин снижения СДМ. Вследствие прекращения поступления в плаценту фетального ДЭАС, значительно снижается секреция трофобластического Э. Параллельно с этим порог чувствительности миометрия к тономоторным веществам увеличивается, сократительная способность матки падает [35, 189]. Сохранение концентраций в крови относительно высокого уровня стероидных гормонов у женщин с НБ способствует развитию патологической инертности миометрия.

Хорионический гонадотропин (ХГ) - специфический продукт синтеза синцитиотрофобласта. В ранних сроках ХГ стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника, во второй половине — синтез эстрогенов в плаценте, участвуя в ароматизации андрогенов. ХГ усиливает стероидогенез в коре надпочечников плода, а также формирует сократительную активность миометрия. ХГ отводится одна из главных ролей в неспецифическом гормональном подавлении иммунологической реактивности беременной на чужеродный для организма матери аллотрансплантант - плод [35, 189]. Продолжительность периода полураспада ХГ - 20-36 часов, в связи с чем уровень его в крови может оставаться повышенным еще долгое время после гибели плода. По данным Салова И.А (1998), отмечается критическое снижение уровня ХГ у женщин с клиническими проявлениями НБ. Выявлена прямая корреляция между уровнем ХГ и активностью Т-супрессоров, отрицательная - между уровнем ХГ и активностью Т-хелперов, такая связь четко прослеживается только в первом триместре беременности. Пролонгированное иммуносупрессорное действие ХГ, по-видимому, препятствует отторжению и экспульсии погибшего эмбриона [189]. Изменение функционального состояния эндометрия в значительной степени связано с патологией регулирующей системы «окситоцин-окситоциназа» [48], однако в исследованиях гормона окситоцина при НБ было отмечено, что время внутриутробной задержки плодного яйца не влияет на цифровые значения уровня окситоцина, низкие величины показателя положительно коррелируют с характерной для данной патологии рефрактерностью миометрия. Окситоциназная активность сыворотки крови опосредовано, через окситоцин, снижает эффективность СДМ при данной патологии [189].

При изучении роли плацентоспецифических белков и энзимов интерес представляют трофобластический бета-1-гликопротеин (ТБГ) и плацентоспецифический альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1) [178, 189, 256]. ТБГ, маркер плодовой части плаценты, синтезируется клетками цито- и синцитиотрофобласта и подавляет иммунологическую реактивность матери по отношению к плодному яйцу. Снижение содержание ТБГ в сыворотке крови является патогномоничным признаком угрозы прерывания беременности [189, 255]. Для нормальной секреции ТБГ необходимо присутствие живого плода, при НБ уровень его значительно снижается, но выше по сравнению со здоровыми. По данным И.А. Салова (1998), плазменное содержание ТБГ коррелирует положительно с активностью Т-супрессоров и отрицательно с эффективностью спонтанной деятельности матки, что подтверждает биологическую способность белка пролонгировать иммунологическую толерантность материнского организма к неразвивающемуся плодному яйцу и тем самым ингибировать его элиминацию [189].

ПАМГ-1, маркер материнской части плаценты, секретируется децидуальной оболочкой [189, 190, 256]. При НБ отмечается повышение концентрация ПАМГ-1 в сыворотке крови больных; зависимости параметров от времени внутриутробной задержки плодного яйца не выявлено. Отмечена обратная корреляционная связь между ПАМГ-1 и ТБГ, прямая корреляционная связь между увеличением сывороточного уровня ПАМГ-1 и возрастанием Т-хелперной активности и эффективностью С ДМ [189, 190].

При определении альфа-ФП у женщин с НБ в сроке 13-26 недель отмечено повышение его в 3,7 раза по сравнению с физиологически протекающей беременностью второго триместра. Определение содержание альфа-ФП может быть одним из вспомогательных критериев диагностики НБ [35,189, 190,251,252].

Синтез пролактина (ПР) осуществляется ацидофильными клетками гипофиза - лактофорами. Пролактин играет определенную роль в развитии беременности. Влияние его на гестационный процесс противоречиво. Значительные колебания содержания гормона свидетельствуют о самопроизвольном аборте [35, 189].

В регуляции местного гомеостаза принимают участие не только традиционные биологически активные вещества, но и биогенные амины и пептидные гормоны, вырабатываемые клетками (апудоцитами) диффузной эндокринной системы (АПУД-системы) [184, 189]. Особый интерес представляют аргирофильные клетки плаценты, синтезирующие ХГ, ПЛ, ПР и эндотелии-1 (ЭТ-1) - вещество пептидной природы, влияющее на сократительную активность гладкой мускулатуры, может играть определенную роль в регуляции сократительной деятельности матки Физиологическое значение пролактина в развитии НБ окончательно не изучено. Можно предположить, что пролонгированное ингибирующее действие плацентарного ПР, с одной стороны, и отсутствие опосредованного влияния плодового ПР на СДМ, с другой, играет определенную роль в генезе НБ [35,189, 254].

Результаты параклинического обследования беременных в группах сравнения

Ультразвуковое исследование было проведено всем пациентка в группах с НБ и 50 (22,8%) беременным контрольной группы (38 (20,6%) беременным первого триместра и 12 (34,3%) женщинам второго триместра беременности), так как остальные 146 (79,3%) пациенток поступили с выраженными кровянистыми выделениями. Результаты ультразвукового исследования у беременных в сравниваемых I и II подгруппах представлены в таблицах 14 — 15.

Локальный гипертонус миометрия, деформация плодного яйца, наличие ретрохориальнои гематомы и приоткрытый внутренний зев как проявления угрозы прерывания беременности достоверно чаще встречались в контрольной подгруппе. У пациенток в подгруппах с неразвивающейся беременностью отмечен высокий процент несоответствия размеров плодного яйца сроку гестации.

Высокий процент несоответствия сроку гестации, врожденные пороки развития в сочетании с гибелью плода выявлены только у пациенток с неразвивающейся беременностью во втором триместре. Истмико-цервикальная недостаточность была установлена только в контрольной подгруппе. Эхографические признаки, указывающие на давность гибели плода, такие как: двойной контур головки, аутолиз плода, мумификация плода, отмечены только у беременных основной и подгруппы сравнения II. Отсутствие эхоструктурных признаков изменения плаценты не имело достоверных различий в подгруппах сравнения. Эхо-признаки изменения плаценты и количества околоплодных вод у пациенток с неразвивающейся беременностью в 80% случаев были отмечены при длительности задержки плода в матке 3 и более недели и в 20% - при давности внутриутробной гибели плода 1-2 недели. Ультразвуковые признаки изменения плода соответствовали давности замершей беременности 3 и более недель.

Таким образом, эхография занимает ведущее место в диагностике неразвивающейся беременности, особенно в I триместре. Эхографические признаки изменения плода, плаценты, характера и количества околоплодных вод чаще отмечаются при более длительной задержке в матке погибшего плода, 3 и более недель. Использование этого метода исследования дает возможность выявить анэмбрионию или гибель эмбриона/плода еще до появления клинических симптомов, что имеет большое значение для своевременного проведения соответствующих лечебных мероприятий.

Характеристика результатов бактериоскопического и бактериологичекого исследования микрофлоры половых путей у пациенток в группах сравнения представлена в таблицах 16-17.

При микроскопическом исследовании вагинального отделяемого обнаружено, что почти каждая 4-я пациентка в группах сравнения имела воспалительный тип мазка. Достоверное преобладание бациллярной микрофлоры в основной группе свидетельствует о менее выраженных нарушениях микробиоценоза их влагалища по сравнению с таковым в группе сравнения и контроля. Достоверно более частое выявление кандидоза у пациенток основной группы свидетельствует об исходном снижении местного иммунитета. Процент выявления трихомонадного кольпита был выше в группе со спонтанным изгнанием плодного яйца и совпадал с частотой распространения трихомониаза в общей популяции — 5-10% (различия в группах сравнения не достоверны) [219, 233].

По данным литературы, изучению роли инфекций, передаваемых половым путем, их влиянию на течение беременности уделяется большое внимание [9, 43, 51, 128, 150, 165]. Учитывая наличие изменений в микроскопической характеристике биоценоза влагалища, нам представилось интересным провести оценку видового состава цервикального канала у пациенток с неразвивающейся беременностью. Бактериологическое исследование проведено в 50,4% случаев в основной группе, в 45,6% в группе сравнения. В контрольной группе, выбранной лотерейным методом, бактериологическое исследование проводилось в 15,5%. Грамположительные палочки, кроме лактобактерий, были представлены коринебактериями (Corynebacterium spp., Corynebacterium amycolatum, Corynebacterium paurometabolum, Corynebacterium minutissimun, Corynebacterium rp.D, Corynebacterium striatum). В числе грамположительных кокков отмечены коагулазоположительные и коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки группы В (S. Agalactiae), бета-гемолитические и зеленящие стрептококки. Из видового состава энтерококков были выделены Е. Faecalis и Е. Faecium. Энтеробактерии были представлены кишечной палочкой, различными видами клебсиелл и протеем. У беременных в норме по мере увеличения сроков беременности обнаружена тенденция к снижению как аэробных, так и анаэробных Г+ кокков и Г- палочек. При этом количество лактобацилл и дрожжей увеличивается [123, 233]. У пациенток в основной и в группе сравнения наиболее часто встречались в цервикальном канале стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и грибы рода Candida. Только коринебактерии достоверно чаще были выделены в контрольной группе. Коринебактерии являются представителями нормальной микрофлоры половых путей здоровых женщин, патогенность их невысока, поэтому как возбудители патологических процессов они рассматриваются редко [89]. Анаэробные стрептококки и грамотрицательные аэробы, в числе которых кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактерии и протей, наиболее часто выделяют при инфекционных осложнениях, возникающих после акушерских и гинекологических операций [2, 71, 89, 96, 104, 135, 223].

Таким образом, при исследовании микробиоценоза половых путей у пациенток с НБ и спонтанно прервавшейся беременностью доминирующие позиции в группе условно-патогенных микроорганизмов занимали энтерококки, стрептококки, грамотрицательные микроорганизмы и дрожжеподобные грибы.

У пациенток со спонтанно прервавшейся беременностью в I триместре беременности показатели гемостаза не исследовались. Характеристика некоторых параметров гемостаза у пациенток в сравниваемых подгруппах по триместрам беременности представлена в таблицах 18-19.

При лабораторном исследовании показателей гемостаза в подгруппах с НБ первого триместра гестации выраженных отклонений от нормативных значений не выявлено- так как средняя: длительность задержки плодного яйца не превышала 2 недель, как в основной, так и: в подгруппе сравнения. Во втором триместре вподгруппах с неразвивающейся беременностью выявлены признаки нарушения в системе гемостаза: гиперфибриногенемия, снижение ПТИ.

Отсутствие изменений со стороны хориона (плаценты) наблюдалось почти во всех случаях прерывания беременности по типу отслойки плодного яйца (контрольная подгруппа), тогда как при НБ неизмененная хориальная ткань присутствовала менее, чем в 20% случаев. В большинстве препаратов при НБ отмечалась бессосудистость ворсин, а также другие признаки: гидропическая дегенерация стромы и отложения фибриноида. Признаки иммуноконфликта при гистологическом исследовании плодного яйца выявлялись редко, но при достоверно большей частоте у пациенток с НБ. Воспалительные изменения плодного яйца (серозный отечный плацентит, фибриноидный плацентит с некрозом ворсин, поверхностный гнойный эндометрит) выявлялись в группах сравнения с идентичной частотой и не превышали 15% всех случаев. Полноценный гравидарный метаморфоз эндометрия был отмечен почти во всех случаях прерывания беременности.

Во втором триместре беременности дистрофические изменения в плаценте и инфильтрация лимфоцитов вокруг сосудов и желез в поверхностных отделах эндометрия достоверно чаще отмечены у пациенток в подгруппах с НБ. Тогда как отсутствие патоморфологических изменений со стороны плаценты и эндометрия достоверно чаще наблюдалось у пациенток в подгруппе с самопроизвольно прервавшейся беременностью. Воспалительные изменения в плаценте и эндометрии (продуктивный интервиллузит, отечно-дистрофический плацентит, серозно-гнойный плацентит, гнойный хорионамнионит, гнойно-геморрагический эндометрит) отмечались в группах сравнения одинаково часто, тогда как картина иммунной реакции достоверно чаще выявлялась приНБ.

Наиболее часто встречаемые при неразвивающейся беременности патоморфологические изменения представлены на фотографиях 1-3.

Оценка эффективности применения мизопростола у пациенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре

В первом триместре беременности достоверных различий по сроку беременности, частоте и структуре экстрагенитальной патологии и гинекологической заболеваемости между подгруппами сравнения не найдено. Средняя длительность задержки плодного яйца в полости матки в подгруппе с интравагинальным введением мизопростола составила 2,1±0,04 недели и 1,8±0,01 - в сравниваемых подгруппах.

Характеристика акушерского анамнеза пациенток в подгруппах сравнения в первом триместра гестации представлена в таблице 22.

Повторнобеременные преобладали во всех сравниваемых подгруппах. Рожавших женщин достоверно больше было в подгруппе сравнения. Кесарево сечение, привычное невынашивание в анамнезе чаще имели пациентки в подгруппе с вагинальным назначением мизопростола.

Таким образом, в основных подгруппах, особенно с вагинальным назначением мизопростола, было больше повторнобеременных с нереализованной репродуктивной функцией, имевших в анамнезе самопроизвольные и медицинские аборты, внематочную беременность.

После назначения мизопростола время до выскабливания полости матки в подгруппах с вагинальным и пероральным применением препарата было различным, от 2 до 28 часов. Время подготовки шейки матки 6 часов было достаточно в 58,9% (86 пациенток) случаев в подгруппе I PV и в 53,4% (31 беременная) в основной I РО подгруппе. В 33,2% (48 больных) случаев время на подготовку шейки матки заняло от 7 до 12 часов в подгруппе I PV, в основной I РО подгруппе - в 24,1% (14 женщин). В оставшихся 6,2% (9 женщин) в подгруппе с интравагинальным применением мизопростола и в 17,2% (10 беременных) случаев в подгруппе с пероральным назначением препарата на подготовку шейки матки перед выскабливанием потребовалось от 13 до 24 часов, различие между основными подгруппами сравнения достоверно, р 0,05. У одной пациентки (1,7%) с пероральным введением мизопростола было затрачено 28 часов. Повторное назначение препарата потребовалось в 12,3% (у 18 пациенток) случаев в подгруппе с вагинальным введением мизопростола и в 24,1% (у 14 женщин) - с пероральным его использованием, различие в группах сравнения недостоверно.

Средняя длительность подготовки шейки матки с использованием мизопростола в подгруппах с вагинальным и пероральным назначением препарата представлена на рисунке 11.

Длительность подготовки шейки матки в подгруппе с вагинальным введением мизопростола была достоверно меньше (6,6±0,08 часа), чем в подгруппе с пероральным его применением (8,8±0,3 часа), р 0,001.

По литературным данным, на фоне использования мизопростола отмечаются такие побочные проявления, как слабость, головокружение, тошнота и рвота, диарея, повышение температуры [264, 286, 291, 292, 302, 308, 317, 320, 350, 361, 372]. Некоторые авторы к побочным эффектам препарата относят появление кровянистых выделений из влагалища, боли в нижних отделах живота, особенно требующие назначения обезболивающих препаратов [286, 291, 292, 302, 308, 317, 320, 350, 361]. Мы считаем, что болевой синдром и кровянистые вьщеления являются результатом действия мизопростола, его клиническими проявлениями, а не побочными эффектами. Частота и выраженность клинических проявлений мизопростола в подгруппах с вагинальным и пероральным назначением препарата представлена в таблице 23.

Только у одной пациентки в подгруппе с вагинальным введением мизопростола из побочных проявлений препарата отмечена тошнота. По данным литературы, тошнота чаще встречается у пациенток с внутривенным и пероральным назначением простагландинов [181, 250]. Таких побочных проявлений мизопростола, как рвота, диарея, слабость, головокружение в нашем наблюдении отмечено не было.

Частота применения дилатации цервикального канала расширителями Гегара представлена на рисунке 12.

В подгруппе сравнения I все 46 (23,0%) пациенток, которым эвакуация плодного яйца проведена без расширения цервикального канала, были повторнобеременными: 7 (3,5%) женщин страдали привычным невынашиванием, 6 (3,0%) беременных имели в анамнезе только аборты, остальные 33 (16,5%) пациентки были рожавшими, в том числе у 13 (6,5%) было 2 и более родов.

Таким образом; использование мизопростола было эффективным в 76,7% (112 пациентки) случаев в подгруппе с вагинальным введением препарата и в 67,2% (39 женщин) - с использованием мизопростола перорально. У 3 (2,1%) беременных в подгруппе I PV и у 2 (3,4%) женщин в основной подгруппе I РО применение мизопростола не дало ожидаемого эффекта.

Частота постабортных осложнений, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах: от 1,6 до 52% (Савельева И.С.,2002; Кулаков В.И., 1996), у пациенток с неразвивающейся беременностью постабортные осложнения встречаются в 10 - 58% случаев [96, 163, 180, 186, 189, 249]. Учитывая наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, изменения в свертывающей системе крови, обусловленные длительной задержкой неразвивающегося плодного яйца (плода), женщины с неразвивающейся беременностью в I и II триместрах беременности относятся к группе высокого риска по развитию кровотечения, субинволюции матки и гематометры, а также задержке остатков плодного яйца с последующим их инфицированием и генерализацией инфекции [35, 86, 134, 180, 186, 189, 249].

Величина кровопотери во время инструментального удаления плодного яйца в подгруппах сравнения в первом триместре гестации варьировала от 30 до 600 мл. Максимальная величина кровопотери в основной подгруппе с вагинальным введением мизопростола не превышала 300 мл, в подгруппе с пероральным назначением преапарата - 250 мл, а в подгруппе сравнения I составила 600 мл. Кровопотеря 250 мл и более была зафиксирована у 2 (0,1%) женщин в подгруппе с интравагинальным введением мизопростола, у 1 (1,7%) пациентки с его пероральным применением и у 6 (3,0%) беременных в подгруппе сравнения (различия достоверны между подгруппой с вагинальным использованием мизопростола и подгруппой сравнения, р 0,05).

Средняя величина кровопотери во время проведения выскабливания полости матки в подгруппах сравнения представлена на рисунке 13.

Кровопотеря в ходе инструментального опорожнения полости матки была достоверно меньше в подгруппах с использованием мизопростола, чем в подгруппе сравнения I. Между подгруппами с вагинальным и пероральным назначением препарата достоверного различия по величине кровопотери не выявлено. Подавляющее большинство исследователей отмечают гемостазиологические нарушения у женщин с НБ [35, 86, 134, 185, 191, 192]. Наши данные совпадают с проведенными ранее исследованиями, подтверждая, что геморрагические осложнения зависят от времени внутриутробной задержки эмбриона (плода) и возникают на фоне изменений в прокоагулянтном, тромбоцитарном и фибринолитическом звеньях гемостаза. Введение свежезамороженной плазмы пациенткам первого триместра гестации было проведено в 2,7% случаев в подгруппе с вагинальным введение мизопростола, в 1,7% - во второй основной подгруппе и в 3% - в подгруппе сравнения. У всех пациенток в подгруппах сравнения длительность задержки плодного яйца в матке была 3-4 недели и более, имелись изменения показателей гемостаза, проявляющиеся гипер- или гипофибриногенемией, снижением количества тромбоцитов и повышенным содержанием маркеров тромбинемии - РФМК. Во всех случаях в основных подгруппах СЗП вводилась с профилактической целью, а в 2% случаев в подгруппе сравнения при кровопотере равной 500 - 600 мл - с лечебной целью.

В постабортном периоде на 4-5 сутки всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование, результаты представлены в таблице 25.

Факторы риска развития осложнений во время и после опорожнения полости матки у пациенток с неразвивающейся беременностью

Выявление факторов риска развития постабортных осложнений имеет большое значение для прогнозирования и проведения профилактических мероприятий, особенно у пациенток с неразвивающейся беременностью. Одни авторы к факторам риска постабортных осложнений относят только срок беременности, считая, что процент постабортных осложнений меньше до 7-10 недель, а с увеличением срока беременности идет линейное увеличение постабортных осложнений [96, 228]. Другие, отмечают зависимость развития осложнений после прерывания беременности от возраста, паритета, количества абортов и родов [329,261]. Ряд исследователей не нашли достоверного влияния возраста, абортов и родов на риск развития осложнений, подтверждая при этом значение срока беременности и метода прерывания беременности [231, 296]. Женщины с неразвивающейся беременностью относятся к группе высокого риска по реализации как геморрагических, так и гнойно-септических осложнений после инструментального удаления плодного яйца [36, 86, 134, 189,249].

Проведена попытка выявления факторов риска развившихся постабортных осложнений у пациенток с неразвивающейся беременностью, таблица 27.

К факторам риска гаг развитию постабортных осложнений в первом триместре беременности относятся достоверно чаще отмеченные у пациенток с развившимися постабортными осложнениями срок беременности 7 и более недель и длительность задержки плодного яйца в полости матки 1,8 и более недель. К факторам риска по возникновению постабортных осложнений во втором триместре беременности относится срок беременности 18 и более недель, время задержки плода в полости матки более 3 недель, которые достоверно чаще выявлены у женщин с осложнениями после выскабливания полости матки.

У пациенток в подгруппах первого и второго триместров беременности в постабортном периоде отмечена высокая частота длительного диффузного увеличения матки и сохраняющихся скудных кровянистых выделений. В первом триместре беременности нами проведено определение ХГЧ у 11 пациенток на 5 - 7 сутки после кюретажа с «резидуальными явлениями» для исключения персистенции трофобласта, результаты представлены на рисунке 18.

У всех женщин отмечены повышенные значения ХГЧ: от 80,7 до 835,6 мЕ/мл (референтные пределы 0-10 мЕ/мл). У одной пациентки при отсутствии гистологических данных за пузырный занос этот показатель был равен 9636 мЕ/мл (в динамике, постепенно снижаясь, показатели через месяц достигли значений нормы). Сохраняющиеся высокие цифры ХГЧ, даже после удаления плодного яйца, медленное их снижение свидетельствуют о глубокой инвазии трофобласта и длительной его персистенции, что, вероятно, поддерживает увеличение размеров матки и длительные скудные кровянистые выделения.

Проведено сравнение частоты осложненного течения постабортного периода в зависимости от длительности задержки плодного яйца/плода в полости матки у все пациенток с неразвивающейся беременностью, представленное в таблице 28.

Из постабортных осложнений остатки плодного яйца достоверно чаще встречаются при длительности задержки плодного яйца 3 и более недель. Кровотечение во время проведения выскабливания полости матки, в том числе и ДВС - синдром, также отмечены при более длительной задержке плодного яйца/плода в полости матки. «Резидуальные явления» с высокой частотой отмечены при всех сроках задержки эмбриона/плода и, вероятно, не имеют временной зависимости.

По литературным данным, изменения в сосудисто-тромбоцитарном и плазменно-коагуляционном звеньях гемостаза, а также фибринолизе отмечаются при длительности задержки плодного яйца более 3 недель [86, 134, 192, 210]. По данным О.И. Винницкого (1988), при задержке мертвого плода до 2 недель гипофибриногенемия наблюдается в 1-2%, свыше 5 недель - в 25-32% случаев [36].

Проведен анализ изменений показателей гемостаза в зависимости от длительности задержки плодного яйца/плода в полости матки. (Таблица 29)

Таким образом, при 3-4 недельной задержке плодного яйца в матке у пациенток с неразвивающейся беременностью достоверно чаще выявляется гиперфибриногенемия, повышение ПТИ и недостоверное снижение тромбоцитов. При длительности задержки плодного яйца 5 недель и более достоверно чаще определяется гипофибриногенемия, повышенные показатели РФМК и сохраняется недостоверное снижение количества тромбоцитов, что совпадает с литературными данными [36, 189, 210].