Введение к работе
Актуальность проблемы.
Антитела к фосфолипидам (аФЛ) - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих как с анионными (реже нейтральными) фосфолипидами, так и с широким спектром фосфолипид-связывающих белков плазмы, большинство из которых принимает участие в регуляции свертывания крови (Hughes GR et al. 1993, Насонов Е.Л. и соавт. 1998). Гиперпродукция аФЛ ассоциируется с развитием антифосфолипидного синдрома (АФС), к клиническим проявлениям которого относятся венозные и артериальные тромбозы, акушерская патология (привычное невынашивание беременности и др.), а также тромбоцитопения и некоторые другие, менее характерные проявления (Hughes GR et al.,1993). Основными формами акушерской патологии при АФС являются следующие (Oshiro ВТ и соавт., 1996, Lockshin MD и соавт., 1997, Lee RM и соавт., 1999 Lockwood CJ, Schur РН, 2002):
необъяснимая внутриутробная гибель плода после 10-й недели беременности
ранняя тяжелая преэклампсия (тяжелая нефропатия и преэклампсия) и эклампсия
внутриутробная задержка роста плода и аритмия у плода
три и более необъяснимых, последовательно развивающихся, спонтанных выкидыша до 10 недели беременности
венозные и/или артериальные тромбозы у матери
Общепринятыми лабораторными маркерами АФС являются IgG и IgM антитела к кардиолипину (аКЛ), выявляемые стандартизованным иммуноферментным методом (ИФМ) с использованием иммобилизированного на твердой фазе кардиолипина, и волчаночный антикоагулянт (ВА), определяемый с помощью фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов. При этом, у пациентов с АФС аКЛ наиболее эффективно связываются с кардиолипином в присутствии
белка плазмы - Рг-гликопротеина-І 02-1 111), обладающего естественной антикоагулянтной активностью (Roubey RA, 1995). Напротив, у пациентов без АФС (например, с инфекционными заболеваниями) выявляются преимущественно антитела, реагирующие с кардиолипином в отсутствии р2-ГШ. Поскольку в препаратах бычьего кардиолипина (а также фетальной сыворотки), использующихся для определения аКЛ, содержится 32-1111, полагают, что с помощью стандартного ИФМ можно выявлять как антитела к 32-1111 (а32-ГШ), так и антитела, реагирующие собственно с кардиолипином. Альтернативный подход к определению а32-ГШ основан на использовании иммобилизованного на твердой фазе, афинно очищенного 32-ГТП (Pengo Е et al 1996). Преимущества определения а32-ГП1 перед аКЛ при АФС до конца не ясны. Полагают, что первые обладают более высокой специфичностью, а вторые - чувствительностью (Amengual Т et al., 1996, Detkova D et al. 1999 , Harris EN et al 1998). Данные, касающиеся клинического значения а32-ГШ у пациентов с АФС и акушерской патологией, противоречивы. В ряде работ подчеркивается несомненная роль а32-ПЇЇ при акушерской патологии в рамках АФС (Katano С et al.,1996, Maejima М et al., 1997; Stern С et al., 1998). В других же работах значение аР2-ГШ не столь очевидно (Rodney D et al., 1999, Lee R et al, 1999).
Противоречивость данных зарубежной литературы, а также отсутствие работ, посвященных определению а32-ГШ в нашей стране, послужили основанием для проведения исследования.
Цель исследования: изучить клиническое значение ар2-1 "111 при невынашивании беременности.
Задачи исследования:
1) Изучить частоту обнаружения а32-ГШ у беременных с привычным
невынашиванием и угрозой прерывания беременности;
2) Оценить клиническое значение а32-ГШ при акушерской патологии
-
Сравнить значение аКЛ и ар2-ГГО у беременных с акушерской патологией для диагностики антифосфолшгадного синдрома;
-
Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с повышенным уровнем аФЛ в соответствии с показателями гемостаза;
Научная новизна.
Определены уровни позитивности IgG и IgM аР2-ГШ у беременных с физиологическим течением беременности в отсутствии отягощенного акушерского анамнеза. Отмечено умеренное нарастание уровня антител от I триместра к Ш-ему. Проведена сравнительная оценка течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с невынашиванием беременности в анамнезе при наличии повышенного уровня аФЛ, а также у группы пациенток с тромботическими осложнениями на фоне данной патологии. Установлено, что определение уровня а|32-ГШ может быть дополнительным критерием для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома, в том числе и у пациентов с отрицательным результатом определения аКЛ.
Положения выносимые на защиту.
-
Ар2-ГШ могут быть единственным лабораторным маркером АФС при невынашивании беременности. Пациенты с повышенным уровнем ар2-ГЩ и аКЛ должны быть включены в группу риска по невынашиванию беременности.
-
У пациенток с невынашиванием беременности повышение уровней IgG аР2-ГШ и IgG аКЛ ассоциируется с риском развития венозных тромбозов.
-
У пациенток с повышенным уровнем ар2-ГП1 и аКЛ отмечается гиперкоагуляция и пшерагрегация тромбоцитов.
Практическая значимость работы.
Определение уровня а|32-11II может быть использовано для установления причины невынашивания при отсутствии положительных результатов аКЛ и ВА, а пациентки с повышенным уровнем ар2-ПП должны быть включены в группу риска по развитию акушерской патологии и тромбозов. Данные исследования позволят снизить акушерские потери, перинатальную заболеваемость и смертность.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в работу родильного отделения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ№55 и родильного дома №10 г. Москвы, а также используются при обучении студентов, интернов, ординаторов и аспирантов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГУП ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», гинекологических отделений городской клинической больницы № 55 и родильного дома №10 г. Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы - 2 в центральной печати и 2 - в сборниках.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 6 рисунков, 24 таблицы. Список литературы включает в себя 161 источник, из них - 39 на русском и 122 - на иностранных языках.
![Неразвивающаяся беременность и оптимизация ее прерывания с использованием синтетического аналога простагландина E#31#1 [Электронный ресурс]](/i/i/4365/197285.png "Неразвивающаяся беременность и оптимизация ее прерывания с использованием синтетического аналога простагландина E#31#1 [Электронный ресурс] Мамонова Ирина Петровна")
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")