Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о запоре, его клинические аспекты и лечение (Обзор литературы) 9
Глава.2. Материал и методика исследования. 35
2.1. Дизайн исследования и критерии включения.. .35
2.2.Схема исследования 36
2.3. Схема лечения и оценка эффективности. 38
2.4. Эпидемиология запоров и клиническая характеристика беременных . 38
2.5. Методика обследования беременных 44
Глава 3. Результаты собственных исследований. 51
3.1. Особенности клинической картины запоров беременных 51
3.2. Лечение 54
3.3. Сравнительный анализ исходов родов у беременных с хроническими запорами на фоне проведённого лечения 61
3.4. Состояние моторной функции толстой кишки у беременных с запорами 64
3.5. Результаты микробиологических исследований кала 70
3.6. Результаты микробиологических исследований слизи цервикального канала 83
3.7. Состояние барьерной функции ЖКТу беременных с запорами 93
3.8. Результаты иммунологических исследований беременных с запорами...96
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 139
Практические рекомендации. 141
Список литературы. 144
- Эпидемиология запоров и клиническая характеристика беременных
- Сравнительный анализ исходов родов у беременных с хроническими запорами на фоне проведённого лечения
- Состояние моторной функции толстой кишки у беременных с запорами
- Результаты микробиологических исследований слизи цервикального канала
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Запор - «широко распространённое явление, но при всех обстоятельствах оборачивается печальным тяжёлым обременительным вредом для пациента» (StrahlM., 1851).
Среди различных экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности, запоры встречаются чаще (10-50%) любых гастроэнтерологических проблем в период гестации. [103,151]. Данное обстоятельство обусловлено высокой частотой распространения запоров у населения вообще, где женщин страдающих этой патологией в 2-3 раза больше мужчин [66,88,109,122,143]..
Такой разброс в цифрах, равно как и различия в самом определении этой дефиниции, можно объяснить отсутствием чётких объективных критериев разграничения индивидуальных физиологических и патологических особенностей пищеварения у конкретного индивида или популяции.
В подходах к данной проблеме немало противоречий, связанных с частым сочетанием запоров с нарушением микрофлоры толстой кишки и других биотопов организма. Во время беременности это обстоятельство приобретает особое значение, ввиду возможной транслокации микрофлоры из желудочно-кишечного в урогенитальный тракт беременной, что может привести к снижению его колонизационной резистентности [24,31,52,100,128,159,181].
Помимо этого, качественные и количественные нарушения микрофлоры толстой кишки и урогенитального тракта беременной, на фоне уже существующего физиологического иммунодефицита, могут привести к возникновению вторичного иммунодефицита [4,73,92,94,121,160].
Сопутствующий запору дисбиоз двух смежных биотопов организма, на фоне вторичного иммунодефицита, является одним из ведущих факторов эндогенного инфицирования беременной и плода [29,43,58].
Таким образом, описанные нарушения повышают риск развития различных осложнений беременности и послеродового периода [1,2,43,127,136,156].
К сожалению, несмотря на появление новых лекарственных средств, направленных на коррекцию толстокишечного стаза, не наблюдается отчётливой тенденции к снижению частоты данной патологии. В первую очередь это относится к проблеме запоров, распространённой у беременных, возможность решения которой затруднена в связи с ограничением применения необходимого диагностического и терапевтического спектра, с одной стороны по этическим причинам [178], с другой - из-за опасности неблагоприятного влияния их на плод.
Несмотря на очевидную актуальность, эти вопросы специально не изучались.
Цель исследования
Снижение частоты осложнений беременности и послеродового периода путём усовершенствования системы профилактики и повышения эффективности патогенетического лечения запоров у беременных
Задачи исследования
1. Уточнить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих запорами.
2. Определить частоту и характер клинического течения запоров в различные сроки гестации.
3. Оценить состояние биоценоза толстой кишки и урогенитального тракта при запорах у беременных.
4. Изучить состояние иммунного статуса беременных и родильниц, страдающих запорами, уточнить корреляционную зависимость дисбактериоза с нарушением иммунного гомеостаза.
5. Исследовать двигательную активность и выделить типы нарушения моторной деятельности толстой кишки.
6. Изучить состояние кишечного барьера у беременных страдающих запорами.
Научная новизна
Впервые проведена оценка моторной активности толстой кишки и состояния кишечного барьера у здоровых беременных и беременных страдающих толстокишечным стазом.
Изучены особенности микрофлоры толстой кишки и цервикального канала у беременных страдающих запором; выявлено отрицательное влияние толстокишечного стаза на микрофлору толстой кишки и генитального тракта беременной; определена корреляционная зависимость частоты акушерских осложнений от степени дисбиоза данных биотопов организма беременной и родильницы.
Доказана взаимосвязь выявленных функциональных нарушений с частотой и характером осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Практическая значимость
Для подтверждения диагноза запор и оценки степени его тяжести в акушерскую практику внедрён неинвазивныи инструментальный метод многоканальной электроколографии; доказана его информативность и безопасность. На основании проведенных исследований конкретизированы сроки дебюта и рецидивов запоров во время беременности; разработан и модифицирован алгоритм их диагностики.
Обоснована целесообразность исследования микрофлоры толстой кишки и цервикального канала с целью своевременной диагностики и коррекции дисбиотических процессов, негативно влияющих на здоровье беременной, родильницы и новорожденного.
Разработана оптимальная схема профилактики и лечения запоров у беременных. Доказана высокая эффективность добавления в курс лечения запоров слабительного препарата «Гатталакс», показано отсутствие побочных эффектов от его применения.
Подтверждена необходимость обязательной нормализации акта дефекации у беременных с запорами с целью снижения частоты осложнений беременности и послеродового периода.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Во время беременности функциональные и гестационные запоры имея схожую клиническую симптоматику, отличаются по длительности , тяжести течения и глубине связанных с ними микробиологических и иммунологических нарушений.
2. Включение в диагностический алгоритм метода многоканальной электроколографии, иммунологического исследования, а так же оценки микробиоценоза желудочно-кишечного и генитального тракта у беременных высокоинформативно и безопасно.
3. Устранение толстокишечного стаза с нормализацией микробиоценоза ЖКТ и генитального трата беременной должно проводиться комплексно с добавлением в систему лечебных мероприятий слабительного препарата и пробиотиков.
4. Разработанная система профилактики и лечения запоров у беременных позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде
Апробация диссертации Основные положения исследования доложены на семинаре «Гестоз: современные аспекты патогенеза, диагностики, профилактики и лечения», г. Москва, (27 мая 2003 г). Научно практические конференции для врачей северо-западного округа г. Москва, (июнь 2003) г. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и и ГНЦ клопроктологии МЗ РФ 5.11.2003 г.
Внедрение в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений 72-го роддома г. Москвы. Материал диссертации используется в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ из них 2 в центральной печати.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 161 странице. Состоит из глав введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 подглав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками. Список литературы включает 190 источников, из них 100 отечественных и 90 зарубежных.
Эпидемиология запоров и клиническая характеристика беременных
Сведения о запорах при беременности в литературе весьма ограничены и анализ, посвященный данному вопросу, не носил до этого масштабный характер. Наши исследования были проведены таким образом, чтобы показать эпидемиологию, особенности клинического проявления и течения запоров при беременности, а так же эффективность проведённого нами лечения по специальному протоколу.
Отдельная часть данной работы посвящена лабораторно-инструментальным методам исследования, некоторых ключевых параметров патогенеза хронического стаза кишечника при гестации у 85 беременных. Схема исследования в этой части построена в виде сравнительного анализа всех параметров на исходном этапе до лечения с данными, полученными в течение и после завершения специального курса лечения с обязательным условием полного и стабильного устранения запоров.
Общие вопросы запоров при беременности, такие как эпидемиология, клиника, схема лечения, результаты лечения изучали среди 128 беременных, из которых гестационной формой запоров страдали 68 (53,1%), функциональной формой - 60 (46,9%) беременных. Из этого числа на исходном этапе исследования по специальному протоколу курс лечения был начат у 88 женщин. Остальные 40 женщин не находились под нашим непосредственным наблюдением, лечение запоров им не проводилось по применяемой нами схеме с включением слабительного препарата «Гутталакс». С целью устранения запоров различные препараты ими применялись нерегулярно; не соблюдался комплекс и сроки лечения. Эти беременные нами были условно отнесены к группе «нелеченных». В эту же группу были включены 12 женщин, впервые обратившиеся за помощью в поздние сроки гестации (III триместр гестации). Обязательным критерием включения в данную группу было отсутствие результата лечения и продолжающиеся запоры, вплоть до родоразрешения.
В связи с нарушением условий протокола 5 женщин из 88 в дальнейшем были исключены из группы леченных и отнесены к группе нелеченных. Таким образом, из 128 беременных с запорами5 весь курс лечения по схеме был завершён у 83 (64,8%). На всём протяжении гестации у них были зафиксированы лишь короткие периоды рецидива запоров, которые устранялись повторными курсами лечения.
Все данные исследований у 128 беременных сравнивали с референтными данными контрольной группы из 50 практически здоровых беременных с физиологическим течением процесса гестации.
С целью выявления некоторых патогенетических параметров и сравнительного анализа корригирующего влияния лечения на них среди 85 беременных провели лабораторно-инструментальные исследования по специальной программе. Условия включения в данную группу были более ограничены. Критериями исключения из,этой группы являлось наличие таких генитальных, экстрагенитальных и фоновых патологий в анамнезе, этиологически не связанных с запорами, которые, безусловно, могли повлиять на результаты исследований. К этим критериям отнесены так же местная или системная антибиотикотерапия, проведенная после или незадолго до наступления беременности.
В группах леченных беременных устранение запоров начинали не позже двух недель после первого обращения. У 57 беременных на исходном этапе слабительное средство в комплекс лечения не было включено. Однако, в связи с отсутствием желаемого результата у 49 (86%) беременных был назначен препарат «Гутталакс». Полное устранение запоров на всём протяжении гестации без применения слабительного препарата было достигнуто лишь у 8 (14%) беременных с более лёгким течением запоров. При тяжёлом течении запоров у 26 женщин слабительное средство было применено с самого начала лечения.
Другие виды лечения такие как психотерапия, коррекция диеты, образа жизни, прокинетики, пробиотики и др. продолжались в течении всего периода гестации с различными интервалами.
Курс лечения слабительным предпринимался в течение 7-14 дней и при необходимости повторялся периодически до двух курсов в каждом триместре.
За положительный результат было принято считать учащение акта дефекации как минимум один раз в два дня, увеличение количества и смягчение консистенции каловых масс, устранение потуг с одновременным исчезновением диспептических явлений. Самым объективным показателем положительного результата являлась, согласно Римскому консенсусу, положительная самооценка субъективного статуса и улучшения качества жизни самой женщиной. Подобный статус в группе леченных беременных поддерживался в течение всего периода беременности. Нелеченные женщины страдали запорами практически весь период беременности. 2.4.Эпидемиология запоров и клиническая характеристика беременных.
Сравнительный анализ исходов родов у беременных с хроническими запорами на фоне проведённого лечения
При болях и неприятных ощущениях в анальной области, в особенности при акте дефекации (геморрой, трещины и т.д.) назначали болеутоляющие и спазмолитические свечи с анестезином, новокаином и др.
Психологическое воздействие на беременную заключалось во внушении о возможности устранения неприятного состояния путем выработки рефлекса регулярного акта дефекации ежедневно в определённое время суток.
Лечение дисбактериоза осуществляли в виде целенаправленного комплекса, который включал: регуляцию транзита кишечного содержимого, введение облигатной микрофлоры, конкурирующей с условно-патогенной микрофлорой- бифидумбактерии, колибактерин, лактобактерин, энтерол, прапараты, усиливающие колонизационные возможности индигенной микрофлоры (хилак-форте). В последнее время преимущественно использовали лактобактерин и бифидумбактерии нового поколения.
Бифидумбактерин-форте, содержащий иммобилизированые на угольном сорбенте, высушенные бактерии В. bifidum. Основным преимуществом данной лекарственной формы является введённый в её состав сорбент, который способствует более активному размножению и заселению бифидумбактерии в кишечнике и связывании токсических субстанций. Лактобактерин и Бифидумбактерин-форте назначали внутрь по 5 доз 2-3 раза в сутки в течение 20 дней при показаниях повторными курсами.
Одним из наиболее перспективных препаратов для применения в период гестации является слабительный препарат «Гутталакс»- производное триарилметана. Действие слабительного происходит на уровне толсто кишки. От молекулы натрия пикосульфата отщепляется сульфатный радикал за счёт деятельности живущих в толстой кишке сульфатазопроизводящих бактерий, и, препарат превращается в его активную форму -свободный дифенол. Он стимулирует рецепторы слизистой толстой кишки и усиливает его перистальтику. Слабительное действие развивается через 6-12 ч. после приёма. Слабительный препарат «Гутталакс» (Sodium Picosulfate) фирмы (№ регистрации в РФ 002828; дата регистрации 22.04.98). Форма выпуска 15 и 30 мл. во флаконах. 1 мл.-15 капель.
Учитывая факт беременности, лечение гутталаксом начинали с редуцированной для женщины дозы, а именно 5-6 капель с незначительным разведением водой 1 раз на ночь. Эта доза является минимальной по сравнению с рекомендуемой (10-20 капель- 5-10 мг. на приём). При отсутствии желаемого эффекта дозу увеличивали постепенно на 2 капли максимально до 15-16 капель в день. Препарат не представляет опасности не для плода и не для матери. Для достижения полноценного эффекта в 65,3% случаев являлось достаточным 8-10 капель в течение 7-10 дней. Необходимость в ежедневном приёме слабительного обычно отсутствовала. Лечение повторялось периодически до 2 курсов в каждом триместре. Все беременные находились под постоянным контролем, и каких- либо побочных эффектов на фоне применения слабительного препарата отмечено не было.
Как было сказано выше, эффект от применения специальной программы лечения без добавления слабительного препарата был достигнут лишь у 8 (14%) из 57 беременных с запорами, у которых лечение запоров на исходном этапе начиналось без применения слабительного препарата. Следует отметить, что из этих 8 беременных, не получивших в конечном итоге препарат гутталакс шестеро страдали гестационными запорами и лишь две функциональными. Желаемый эффект при назначении минимальных доз (5-6 капель) в течении 10-14 дней был получен у 5 (13,5%) из 37 леченных беременных с гестационными запорами и у двух (5,3%) с функциональными. Как видно из таблицы 9 количество капель слабительного препарата 8-10 капель оказалось достаточным у 27 (73%) беременных с гестационными запорами, в то время как данный показатель среди беременных с функциональными запорами был достаточен у 39,5 % женщин. Полное устранение запоров слабительным препаратом, в дозе 11-13 капель, было достигнуто у оставшихся 5 (13,5%) беременных с гестационными запорами без необходимости увеличения дозы, а среди беременных с функциональными запорами в 36,8% случаев. Необходимость же увеличения дневной дозы до 15-16 капель отмечалась у 18,4 % женщин при упорном течении функциональных запоров.
Состояние моторной функции толстой кишки у беременных с запорами
Биоценоз генитального тракта отличается большей вариабельностью количественных и качественных показателей по сравнению с другими биотопами организма. Существенные различия в составе и свойствах отдельных представителей микробной флоры часто выявляются как у одного индивидума, так и у разных женщин, в зависимости от возраста, социального статуса, этнической принадлежности и др. [62].
Понятие нормы еще более неконкретно в отношении микробиоценоза цервикального канала. В связи с этим, при интерпретации полученных нами результатов в подгруппах беременных с запорами исходили из сравнительных сопоставлений с данными собственной контрольной подгруппы.
Анализ исследований нижней трети цервикального канала во всех основных подгруппах показал, что дисбиотический характер выявленных изменений заключался в резком угнетении индигенной микрофлоры лакто-и бифидобактерий, в норме обеспечивающей колонизационную резистентность этого биотопа. На этом фоне установлено конкурентное замещение лакто-и бифидобактерий представителями факультативных условно-патогенных микроорганизмов. Самым существенным отклонением являлся дефицит или полное отсутствие лакто- и бифидобактерий как в первой подгруппе соответственно у 70% (lg(2,14±0,20)KOE/r) и 65%(lg(3,53±0,14)KOE/r), так и во второй у 60% (lg(2,08± 0,22)КОЕ/г) и 50%(lg(3,4±0,22)KOE/r. В контрольной подгруппе отсутствие этих представителей обнаруживалось достоверно реже- лактобактерий в 20%, а бифидобактерий всего в 6,7% случаев.
На фоне снижения частоты выделения индигенной микрофлоры нарастала частота выделения штаммов условно-патогенных бактерий. У 88,3% беременных из секрета цервикального канала выделяются микробные ассоциации из 3-4 представителей условно-патогенных бактерий. Чаще всего были верифицированы ассоциации эпидермального (реже золотистого) стафилококка с одним из представителей семейства энтеробактерий (чаще кишечная палочка) и грибами рода Candida. Эти ассоциации в количественном и качественном отношении носили дисбиотический характер (табл.17).
В отличие от толстой кишки нижняя треть цервикального канала гораздо реже колонизирована представителями семейства Enterobacteriaceae. Среди граммотрицательных энтеробактерий самым частым представителем была кишечная палочка. Она являлась единственным представителем из всех энтеробактерий, частота выделения которой в концентрации (lg(5,2±0,2)KOE/r) при функциональных запорах достигала 50% (Р 0,05). У беременных с гестационными запорами некоторое отклонение данного показателя (у 30% lg(4,5±0,22)KOE/r) является статистически недостоверным. В подгруппе функциональных запоров так же было обнаружено статистически достоверное (Р 0,05) повышение частоты выделения энтеробактер. Хотя количество случаев присутствия данного микроба в биоматериале составляет всего 4 случая, в контрольной же подгруппе данный микрорганизм не высеивался вовсе. Другие представители семейства Enterobacteriaceae, такие как цитробактер, клебсиеллы, гафнии, протей и др. практически не заселяют нижнюю треть цервикального канала.
В противоположность этому в отклонениях микроэкологии цервикального канала кокковая флора играла превалирующую роль. Хотя количественные колебания золотистого и эпидермального стафилококков у отдельных беременных контрольной подгруппы достигали нескольких порядков, тем не менее укладывались в. пределы принятых параметров. У здоровых беременных оба вида стафилококка во втором и третьем триместрах обнаруживались с равной частотой (по 20%). Аналогичные исходные показатели отмечены у беременных с гестационными и функциональными запорами более чем в два раза превышали контрольные цифры, а среди нелеченных беременных с обеими формами запоров в третьем триместре частота присутствия золотистого стафилококка в нижней трети цервикального канала достигала соответственно 60% и 66,7% (Р 0,05).
Таким образом, стафилококки оказались самими частыми представителями нижней трети цервикального канала. При этом превалировал золотистый стафилококк. Данный микроб высеивался из биоматериала у половины и более беременных с запорами. При функциональных- присутствие стафилококка 55% (lg(4,2±0,3)KOE/r) несколько выше по сравнению с гестационными запорами (50%(lg(5,27±0,23)KOE/r). Оба показателя статистически достоверно превышают норму (соответственно Р 0,001, Р 0,05).
Удельный вес эпидермального, в особенности сапрофитного, стафилококка в биоценозе цервикального канала является сравнительно низким. Самыми высокими показателями выделения эпидермального стафилококка в концентрации (lg (6,37±0,18)КОЕ/г) является (40%) при гестационных и (35%)(lg(7,28±0,18)KOE/r) при функциональных запорах. Эти І показатели практически не меняются в поздние сроки гестации даже среди нелеченных беременных (различия везде недостоверны). Является характерным то, что эпидермальный стафилококк чаще золотистого выделяется в ассоциации с другими микроорганизмами.
Результаты микробиологических исследований слизи цервикального канала
Таким образом, стафилококки оказались самими частыми представителями нижней трети цервикального канала. При этом превалировал золотистый стафилококк. Данный микроб высеивался из биоматериала у половины и более беременных с запорами. При функциональных- присутствие стафилококка 55% (lg(4,2±0,3)KOE/r) несколько выше по сравнению с гестационными запорами (50%(lg(5,27±0,23)KOE/r). Оба показателя статистически достоверно превышают норму (соответственно Р 0,001, Р 0,05).
Удельный вес эпидермального, в особенности сапрофитного, стафилококка в биоценозе цервикального канала является сравнительно низким. Самыми высокими показателями выделения эпидермального стафилококка в концентрации (lg (6,37±0,18)КОЕ/г) является (40%) при гестационных и (35%)(lg(7,28±0,18)KOE/r) при функциональных запорах. Эти І показатели практически не меняются в поздние сроки гестации даже среди нелеченных беременных (различия везде недостоверны). Является характерным то, что эпидермальный стафилококк чаще золотистого выделяется в ассоциации с другими микроорганизмами.
У беременных с любой формой запоров частота присутствия дрожжеподобных грибов в дистальной трети цервикального канала в первых двух триместрах беременности не превышают контрольных показателей в подгруппе гестационных запоров. Некоторое увеличение высеваемости грибов рода Candida в третьем триместре у нелеченных женщин с гестационными запорами так же является недостоверным. Статистически достоверное учащение выделения Candida из биоматериала цервикального канала было установлено в подгруппе функциональных запоров у 11(55%) беременных до лечения толстокишечного стаза и лишь среди всех нелеченных женщин в послеродовом периоде.
Устранение запоров в результате лечения слабительным препаратом и нормализация биоценоза кишечника явно отражается положительно на микробном составе цервикального канала (табл. 18). Самым важным является нормализация лакто-и бифидофлоры. Дефицит лактобацилл уменьшился в первой группе с 70% до 20% (Р 0,001), во второй подгруппе с 65% до 15% (Р 0,01). Дефицит бифидобактерий был устранён соответственно по подгруппам с 65% до 5% (Р 0,001) и с 50% до 10% (Р 0,01).
Статистически достоверное уменьшение частоты выделения отдельных представителей микрофлоры цервикального канала, касается только кишечной палочки, золотистого и эпидермального стафилококков. В связи с невысокими исходными цифрами степень статистической достоверности является минимальной.
Положительный эффект устранения запоров (табл.18) и коррекция дисбактериоза в толстом кишечнике благоприятно отражается на состоянии биоценоза урогенитального тракта беременной, в частности цервикального канала. Этот факт убедительно свидетельствует о наличии механизмов взаимозависимости состояния биоценоза в этих двух важных биотопах организма. При отсутствии лечения запоров дефицит лакто-и бифидобактерий с увеличением сроков гестации нарастает в одинаковой степени у беременных с гестационными и функциональными запорами и достигает 93,3% в обеих подгруппах (по сравнению с леченными беременными Р 0,001), а так же не уменьшается частота обнаружения кишечной палочки и энтеробактер (табл. 18). В результате же лечения кишечная палочка из секрета цервикального канала была выделена лишь у одной беременной с гестационным запором, и у 2-х с функциональными запорами. Данный показатель среди нелеченных составляет соответственно 7(46,7%) и 8(53,3%) (соответственно Р 0,01, Р 0,05 по сравнению с леченными запорами).
Также остаётся статистически достоверной (Р 0,05) частота обнаружения энтеробактер в обеих группах нелеченных женщин. У беременных первых двух групп достичь эрадикации золотистого стафилококка более сложно. Частота выделения данного микроба у леченных беременных, статистически достоверно ниже по сравнению с исходными цифрами. Присутствие золотистого стафилококка в секрете цервикального канала всё таки было установлено у 4 из 20 беременных в каждой подгруппе (по 20%). Более проблематичным является присутствие в цервикальном канале золотистого стафилококка в третьем триместре среди нелеченных беременных при гестационных и функциональных запорах (по 15 беременных). Частота их присутствия у 10 (66,7%) и 11(73,3%) соответственно по группам.
При отсутствии лечения запоров не происходит самостоятельного уменьшения частоты обсеменения цервикального канала грибами рода Candida. Различия в частоте выделения грибов из биоматериала у леченных и нелеченных беременных по группам составляет соответственно 45% (Р 0,01) и 37% (Р 0,05).
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")
