Введение к работе
Актуальность темы. Внематочная беременность на протяжении многих лет стабильно фигурирует в списке причин материнской смертности на территории Российской Федерации, составляя 4,5-6,6% от общего числа умерших женщин. Более того, внематочная беременность остается одной из главных причин внутрибрюшного кровотечения у женщин. Достижения современной медицины позволили существенно уменьшить частоту «тяжелых» клинических форм эктопической беременности, главным образом, благодаря совершенствованию методов диагностики этой патологии. Тем не менее, частота внематочных беременностей продолжает неуклонно расти. При этом возрастает частота так называемых «стертых» форм внематочных беременностей, когда клиническое состояние пациенток оценивается как «удовлетворительное», а диагноз приходится дифференцировать между эктопическими имплантациями, патологическим течением маточной беременности, воспалением матки и ее придатков, различными нарушениями менструальной функции (Гуриев Т.Д. и Сидорова И.С., 2007; Давыдов А.И. и др., 2011; Стрижаков А.Н. и др., 2011).
Особую актуальность приобретает возросшая частота "первых" внематочных беременностей, а также эктопических имплантаций у нерожавших женщин, поскольку после хирургического лечения более чем у 50% больных развивается стойкое бесплодие, а у 7-17% - повторная внематочная беременность (Давыдов А.И. и др., 2011; Okohue J.E. et al., 2010; Shaw J.L. et al., 2010).
Сегодня для диагностики внематочной беременности успешно используются высокочастотная трансвагинальная эхография, тестирование Р-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови (|3-ХГЧ), лапароскопия (Давыдов А.И., Клиндухов И.А., 2003; Стрижаков А.Н. и др., 2011; Подзолкова Н.М. и Глазкова Н.М., 2005; Торчинов A.M. и Умаханова М.М., 2010).
В то же время, не прекращается поиск новых маркеров эктопической нидации трофобласта, среди которых приоритет отводится неинвазивным методам. Учитывая особенности развития эктопического трофобласта, его избирательную
способность влиять на синтез различных биологически активных веществ представляется перспективным изучение потенциально важных биологических маркеров внематочной беременности, обнаруживаемых в крови женщин. Анализ данных литературы по этой проблеме установил, что помимо (3-ХГЧ, практическую ценность представляет изучение секреции ассоциированного с беременностью протеина-А плазмы (РАРР-А), ингибина А, активина А и креатининкиназы (КК) (Daponte A. et al., 2005; Develioglu O.H. et al., 2002; Florio P. et al., 2007; Hansen K.A., 2010; Home A.W. et al., 2010; Kirk E. et al., 2009).
Цель исследования - оценить клиническую и прогностическую значимость некоторых биологических маркеров ((3-ХГЧ, РАРР-А, ингибин А, активин А, КК) в комплексной диагностике трубной беременности, включающей клиническое исследование, высокочастотную трансвагинальную эхографию в режимах реального времени и цветного допплеровского картирования, а также видеолапароскопию.
В соответствии с основной целью, были поставлены следующие задачи:
-
изучить особенности течения «стертых» клинических форм трубной беременности в современных условиях;
-
определить вероятные и прогностические ультразвуковые критерии внематочной беременности, включая цветное допплеровское картирование и энергетический допплср, а также оценить их вариацию с учетом клиники заболевания и локализации эктопического трофобласта;
-
уточнить диагностическую ценность иммуноферментного тестирования Р-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови при подозрении на внематочную беременность, а также выделить "пограничные" для эктопической беременности численные значения этого гормона;
-
изучить прогностическое значение других (РАРР-А, ингибин А, активин А, КК) биологических маркеров беременности и определить их роль в комплексе диагностики трубного аборта;
-
на основании результатов неинвазивных исследований обосновать
показания, условия и противопоказания для диагностической
лапароскопии при подозрении на внематочную беременность и
определить частоту ее применения только как метода диагностики
эктопической беременности.
Методы исследования. В соответствии с поставленными целью и задачами
настоящего исследования проводилось общее клиническое обследование больных с
изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и
гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной
функций, клинического проявления основного заболевания. Комплекс
дополнительных диагностических мероприятий составили:
трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режимах реального времени и цветного допплеровского картирования;
иммунорадиометрическое тестирование р-субъединицы хорионического гонадотропина в плазме крови, а также других биологических маркеров беременности - ассоциированного с беременностью протеина-А плазмы, ингибина А, активина А и креатининкиназы;
диагностическое выскабливание эндометрия с гистероскопией;
лапароскопия;
макро- и микроскопическое исследование соскобов эндометрия, маточных труб, тканей эктопического трофобласта.
Научная новизна. Впервые разработан и систематизирован комплексный
подход к диагностике больных трубной беременностью с учетом конкретной
клинической ситуации и локализации эктопического плодного яйца. Определены
прогностические ультразвуковые признаки трубной беременности, включая
критерии, полученные в ходе цветного допплеровского картирования и
энергетического допплера. Изучена диагностическую ценность
иммуноферментного тестирования (З-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови при подозрении на внематочную беременность, выделены "пограничные" для эктопической беременности численные значения этого гормона.
Определено прогностическое значение других (РАРР-А, ингибин А, активин
A, KK) биологических маркеров беременности в комплексе диагностики трубного аборта, а также выполнен сравнительный анализ их ценности с таковой для Р-субъединицы хорионического гонадотропина. На основании результатов неинвазивных исследований обосновать показания, условия и противопоказания для диагностической лапароскопии при подозрении на внематочную беременность и определена частота ее применения только как метода диагностики эктопической беременности.
Практическая значимость. Разработана и внедрена в практическое здравоохранение система поэтапного обследования больных с подозрением на внематочную беременность, способствующая в кратчайшие сроки и с минимальным инвазивным вмешательством не только подтвердить или опровергнуть клинический диагноз, но и доказать целесообразность применения каждого последующего этапа. С практических позиций составлены рекомендации, касающиеся интерпретации трансвагинальных эхограмм больных с подозрением на внематочную беременность. Установлено клиническое значение тестирования Р-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови при подозрении на внематочную беременность, а также выделены численные значения этого гормона, "пограничные" для нарушенной маточной и эктопической беременностей. Определена практическая ценность тестирования ряда других биологических маркеров беременности (РАРР-А, ингибин А, активин А, КК) в диагностике трубного аборта. Определены показания, условия и противопоказания к гистероскопии с диагностическим выскабливанием слизистой тела матки при дифференциации клинического диагноза между нарушенной маточной и эктопической беременностью, а также установлена прогностическая ценность различных вариантов "внематочных" признаков биопсии эндометрия.
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")
