Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы - 10 -
1.1. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности - 10 -
1.2. Роль инфекций, передаваемых половым путем, в этиологии невынашивания беременности - 13 -
1.3. Роль кампилобактерной инфекции в этиологии невынашивания беременности - 24 -
Глава 2. Материалы и методы исследования - 32 -
2.1. Общие сведения об исследуемых группах женщин - 32 -
2.2. Методы исследования - 32 -
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение -38-
3.1 Оценка информативности различных способов диагностики кампилобактерной инфекции - 38 -
3.2. Клиническая характеристика женщин с невынашиванием беременности и выявленным кампилобактером - 47 -
3.3. Клинико-экономическое обоснование внедрения обследования женщин на кампилобактерную инфекцию - 60 -
Обсуждение полученных результатов - 68 -
Выводы -80-
Практические рекомендации - 81 -
Список литературы -82-
Приложение 102
- Медико-социальные аспекты невынашивания беременности
- Роль инфекций, передаваемых половым путем, в этиологии невынашивания беременности
- Общие сведения об исследуемых группах женщин
- Оценка информативности различных способов диагностики кампилобактерной инфекции
Введение к работе
Невынашивание беременности - один из основных видов акушерской патологии. Частота этого осложнения беременности- 15-20% от всех беременностей. В структуре невынашивания около 25% составляет привычный выкидыш, в основе которого лежит нарушение функций репродуктивной системы (Сидельникова В.М., 2002). В 30-40% случаев невынашивания не удается установить причины этого осложнения беременности (Сидельникова В.М., 2002; Радзинский В.Е. и со-авт., 2003; Cooper R., Goldenberg R., 1996; Klock S.C., 1997; James D.K., 2000).
Потеря беременности является одним из важных факторов, обуславливающих обострение проблемы демографического спада в России.
Гибель эмбриона обусловлена патологическим разделением зиготы, эмбриона, плода или плаценты. Большинство прерываний происходит в I триместре по типу неразвивающейся беременности. Среди причин гибели эмбриона/плода во П-Ш триместрах беременности, по мнению ряда авторов, ведущим фактором является инфекция (Мальцева Л.И., 1996, Мальцева Л.И., Зефирова Т.П., 2003; Сидельникова В.М., 2002; Радзинский В.Е. и соавт, 2003; Munday Р.Е., 1984; KrohnM.A., 1993; Gardner R., Suterland G., 1996).
Нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией инфекционного агента в эндометрии, связаны с развитием хронического эндометрита. Персистенция возбудителя в эндометрии и связанные с ней аутоиммунные нарушения приводят к нарушению развития эмбриона/плода, не оказывая прямого повреждающего действия на эмбрион/плод и вызывая прерывание беременности. Характерной особенностью микроценоза эндометрия у женщин с воспалительным генезом самопроизвольного аборта является наличие в них ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов (Сидельникова В.М., 2002; Donders G.G. et al., 2000).
При привычном невынашивании беременности выявлена персистенция уро-
генитальных инфекций (Айламазян Э.К., 1995; Abele-Horn М. et al., 1997). В эту группу входит и кампилобактерная инфекция (Минуллина Н.К., 2001).
Определенные штаммы кампилобактеров способны проникать через амнион, вызывая хориоамнионит, что указывает на возможность восходящей инфекции (Минуллина Н.К., 2001; Denton К J., Clarke Т., 1992).
Campilobacter jejuni вызывает тяжелый эндометрит и васкулит, обширные некрозы плаценты у беременных, пневмонит и многоочаговый некроз печени у плода (Чайка Н.А. и соавт., 1988; Farrell D.S., Harros М.Т., 1992). У беременных, инфицированных кампилобактером, чаще наблюдаются преждевременные роды или мертворождения; в случае рождения живого ребенка у него резко выражены признаки незрелости, в результате чего развивается кампилобактерный сепсис, при котором более 80% новорожденных погибают (Goh J., Flynn М., 1992).
Патогенез кампилобактерной инфекции у этих детей связан с бактериемией у матери и трансплацентарным перинатальным инфицированием плода (Чайка Н.А. и соавт, 1988; Lee A., Orourke J.L., 1986). У большинства женщин беременность прерывается на сроке 12-32 недели.
Несмотря на многочисленные работы, посвященные проблеме потери беременности и связанным с ней инфекционным фактором, в литературе имеются единичные указания на роль кампилобактерной инфекции в патологии беременности в сравнении с таковыми в ветеринарии (Александрова Н.З., 1988; Бондаренко В.З., 1988).
Актуальность темы объясняется высокой частотой потери беременности, что диктует необходимость оценки значимости микроаэрофильной и анаэробной флоры в половых путях женщины на примере кампилобактерной инфекции.
В известной литературе, посвященной изучению условий культивации кам-пилобактера, отсутствуют сведения о едином четком алгоритме диагностики этой инфекции (Головина М.А., Жуховицкий В.Г., 1990; Иванов В.П. и соавт., 1995; Коромыслов Г.Ф. и соавт., 1995; Воробьев А.А. и соавт., 2000). В связи с этим особое значение приобретает разработка алгоритма диагностики кампилобактерной инфекции у женщин с потерей беременности в анамнезе.
Среди существующих методов диагностики кампилобактерной инфекции наиболее широко известен бактериологический метод, так как он позволяет выделить и определить основные характеристики микроорганизма. В то же время общепринятый бактериологический метод недостаточно чувствителен для диагностики инвазивных форм кампилобактерной инфекции, когда патоген персисти-рует внутри клетки, а также из - за способности спиралевидных форм при определенных условиях трансформироваться в некультивируемую форму. Все это подтверждает важность проблемы повышения вероятности выявления кампилобактерной инфекции у женщин с привычным невынашиванием беременности и актуальность задачи разработки более информативной методики ее диагностики.
Цель исследования:
Оценить значение кампилобактерной инфекции в этиологии привычного невынашивания беременности. Изучить особенности клиники прерывания беременности у женщин с кампилобактерной инфекцией и разработать экономически обоснованную методику диагностики кампилобактера в различных его формах.
Задачи исследования:
Оценить различные способы диагностики кампилобактерной инфекции и ее частоту у женщин с потерей беременности в анамнезе.
Изучить результаты общеклинического обследования и особенностей выявления кампилобактерной инфекции у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе.
Разработать и апробировать модифицированную микробиологическую методику диагностики кампилобактерной инфекции у женщин с потерей беременности в анамнезе.
-7-Научная новизна
Впервые кампилобактерная инфекция рассматривается как самостоятельный этиологический фактор привычного невынашивания беременности, проведена оценка значимости этой инфекции среди причин самопроизвольных абортов инфекционного генеза, изучены особенности клинического течения прерывания беременности у женщин с кампилобактером.
Предложен способ (авт. заявка № 2006137092 от 19. 10. 2006 г.) и на его основе разработана методика микробиологической диагностики кампилобактерной инфекции у женщин с самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами и мертворождениями в анамнезе.
Предложенная методика диагностики кампилобактерной инфекции основана на применении стабильной газовой среды, практически оптимальной для высева культуры кампилобактера. Эта методика более эффективна (характеризуется более высокой вероятностью выявления инфекции в различных ее формах) и имеет экономические преимущества перед общепринятой бактериологической методикой и ПНР- диагностикой.
Практическая значимость
Внедрение модифицированной методики микробиологического исследования позволит выявлять кампилобактерную инфекцию с достоверной частотой независимо от условий проведения исследования, что может привести к снижению числа осложнений беременности.
Разработанный метод диагностики кампилобактерной инфекции у женщин с невынашиванием беременности апробирован и может быть применен в родовспомогательных учреждениях поликлинического и стационарного профиля.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в лечебную работу акушерского и гине-
кологического отделений родильного дома КМУ, женской консультации № 9 г. Казани, лаборатории клинической микробиологии РКБ МЗ РТ № 1 и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2003); 36-м ежегодном Международном конгрессе «Общество по изучению патофизиологии и беременности. Организация гестоза. Российская ассоциация гестоза» (Москва, 2004); на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 1000-летию г. Казани (Казань, 2005); научно-практическом семинаре «Современные возможности выявления Helicobacter pylori и кампилобак-терий в лабораторной практике» (Казань, 2005); XIV научно-практической конференции Поволжского региона (Казань, 20 апреля 2006 г.), внутрибольнич-ной конференции родильного и гинекологического отделений клиники КМУ, женской консультации № 9 (Казань, 2003).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, подана авторская заявка № 2006137092 от 19.10.2006 г., оформлено и зарегистрировано рационализаторское предложение «Экономическое обоснование бактериологического обследования женщин с невынашиванием беременности» 1201/15 от 7.07.2005 г.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Модифицированная методика микробиологического исследования является высокоинформативным диагностическим методом при обследовании жен-
щин с привычным невынашиванием беременности, с помощью которого можно повысить частоту выявления кампилобактерной инфекции, осуществлять контроль лечебного процесса и оценить его эффективность.
У женщин с привычным невынашиванием беременности кампилобактерная инфекция обнаруживается у 19,1% пациенток, обследуемых по общепринятой бактериологической методике, и у 40% пациенток, обследованных по методике, модифицированной автором.
При привычном невынашивании беременности на фоне кампилобактерной инфекции развивается децидуит или происходит непосредственное инфицирование плодного яйца с последующей гибелью эмбриона.
Проведение комплексной этиологической и патогенетической терапии, направленной на элиминацию кампилобактера начиная с 20 недель, способствует снижению осложнений, пролонгированию беременности и уменьшению перинатальных потерь.
Медико-социальные аспекты невынашивания беременности
Невынашивание беременности - это нарушение ее нормальной продолжительности, которое приводит к досрочному прекращению беременности (самопроизвольному выкидышу и преждевременным родам) (Аржанова О.Н., Кошеле-ва Н.Г., 2004; Kashanian М., et al., 2006). К привычному аборту относится двухкратное самопроизвольное прерывание беременности (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2004). Если самопроизвольные выкидыши повторяются, этот факт можно рассматривать как одну из разновидностей бесплодия. Частота самопроизвольных выкидышей, по данным различных авторов, достигает 13 - 15% (Цидаева Т.Н., 2004; Rodler L. et al., 1998; Berkowitz RS., 1999).
В ЗО - 40 % случаев не удается установить причину, ведущую к невынашиванию беременности (Газазян М.Г., Гуман Л.П., Зуев В.В., 2003; Власова Л.С., 2005; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2004; Тихомиров А.Л., Сарсания СИ., 2006).
Мало меняющаяся частота потери беременности, практически не зависимая от качества оказываемой медицинской помощи, высокая перинатальная смертность недоношенных детей, большие трудовые и экономические затраты на их выхаживание, по мнению ряда авторов (Фролова О.Г. и соавт., 1996; Крюков П.М. и соавт., 2005), определяют медико-социальную значимость этой проблемы (Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 1995: Кулаков В.И., Сидельникова В.М., 1996; Кулаков В.И., 1999; Мамедалиева И.М., 1991; Cooper R., Goldenberg R., 1999).
Заболеваемость недоношенных детей в 3 - 5 раз, а смертность в 35 раз выше по сравнению с доношенными. Значительная часть инвалидов с детства и больных с хронической патологией формируется из недоношенных детей, родившихся живыми (Фролова О.Г,. и соавт. 1996; Крюков П.М. и соавт., 2005).
Недоношенность представляет собой одну из важнейших проблем здраво охранения в мире. Стоимость выхаживания маловесных новорожденных очень высока. Средние затраты стационара в день составляют около 1000 $ (Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 1995). Авторами регистрировалась высокая заболеваемость среди недоношенных детей, родившихся живыми, в период от рождения до 1 года жизни. За время пребывания в акушерском стационаре у каждого ребенка зарегистрировано в среднем 3,4 случая заболевания. Ведущими видами патологии были неврологические нарушения (29%) и перинатальные поражения ЦНС, обусловленные асфиксией при рождении (23,5%). Заболеваемость остается высокой на протяжении первого года жизни. У каждого третьего ребенка в будущем сохраняется неврологическая патология, у 80% регистрируются частые ОРЗ (Фролова О.Г. исоавт., 1996).
Недоношенные дети в значительной мере определяют перинатальную смертность (в России более 60%) (Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 1995). В странах Европы 2/3 случаев смертности в перинатальном периоде приходится на недоношенных детей, причем половина их них - на рожденных при сроке гестации менее 32 недель (Виктор В.Х., Вуд Э.К., 1991; Радзинский В.Е. и соавт., 2003; Крюков П.М. и соавт., 2005).
В структуре причин перинатальных потерь на долю инфекций плода и новорожденного приходится 42,8 - 65% (Анкирская А.С. и соавт., 1991; Мальцева Л.И., Зефирова Т.П., 2003). Г.В. Немцевой (1998) отмечена высокая инфекционная заболеваемость детей, рожденных от женщин с привычным невынашиванием беременности в первый год жизни.
По мнению И.В. Родионовой (1990), Н.К. Тетруашвили (2003), главное и основное место в структуре привычного невынашивания беременности занимают заболевания женской половой системы: хронические воспалительные процессы гениталий (98,9%) и нарушения менструальной функции (70,6%) (Бескровный СВ. и соавт., 2004; Качалина Т.С., 2004; Комаров Е.К. и соавт., 2005); значительно реже наблюдаются генитальный инфантилизм (1,8%), адрено - генитальный синдром (2,8%), внутренний эндометриоз (2,8%), миома матки (1,7%) (Серова О.Ф., 2005) и другие заболевания (Панова Т.В., Качалина Т.С., 2005).
Согласно современным представлениям (Бицадзе В.О., 2003; Гинзбург Б.Г. и соавт., 2003; Ковалевская Т.С. и соавт., 2003), среди причин привычного невынашивания беременности около 7% приходится на хромосомные аномалии (Gardner R., Suterland G., 1996; Aby-Heija A.T., El-Jallad F., 1999), около 10% на анатомические и около 15% - на гормональные факторы (Фадеев В.В., 2004; Перминова С.Г., 2006; Yen S.Jaffe R., 1998); примерно 6% привычных невынашиваний обусловлены дефектами коагуляционных протеинов или тромбоцитов — ан-тифосфолипидным синдромом (Сидельникова В.М. и соавт., 1994; Богданович Р.Н. и соавт., 2004; Радзинский В.Е. и соавт., 2005; James D. К., et al., 2000).
По данным других авторов (Агаджанова А.А., 2003; Рыбина И.В. и соавт., 2004; Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2004; Wilson W. А., 2001), частота антифосфо-липидного синдрома в генезе невынашивания составляет 27 - 42%. Угрожающие спонтанные аборты обусловлены иммунологическими причинами в 5 - 30% случаев (Васильева О.А., 1997; Борисова А.В., 1998; Овсянникова Т.В., 2004), при этом привычное невынашивание беременности наблюдается в 40 - 50% (Харченко Т.В. и соавт., 2003; Рыбина И.В. и соавт., 2004). В.В. Гнипова, В.М. Сидельникова (2003) считают, что ключом к объяснению этиопатогенеза самопроизвольных выкидышей является привычный выкидыш, поскольку в этом случае речь идет о биологически детерминированном аборте в результате повторяющихся причин (Thorn D.H. et al., 1992; Ananth C.V. et al., 1997; Hendricks M.S. et al., 1999).
В работах последних лет указывается, что развитие оплодотворенного яйца, самопроизвольные выкидыши и привычное невынашивание беременности зависят от функционального состояния эндометрия (Газазян М.Г., Гуман Л.П., Зуев В.В., 2003; Радзинский В.Е. и соавт., 2004; Бапаева Г.Б., Мамедалиева И.М., 2005; Демидова Е.М. и соавт., 2005; Taylor V.M. et al., 1993).
Роль инфекций, передаваемых половым путем, в этиологии невынашивания беременности
Многочисленные проведенные исследования показывают, что большинство самопроизвольных выкидышей происходит на 2 - 3 месяце беременности, что обусловлено повышенной чувствительностью зародыша к повреждающим факторам. При этом эмбриотоксический эффект может возникнуть даже при небольшой интенсивности воздействия (Munday Р.Е., 1984), тогда как на более поздних сроках онтогенеза этот агент не оказывает отрицательного влияния на процессы развития организма. Среди причин невынашивания одно из первых мест занимают инфекционные заболевания матери (Родионова И.В., 1990; Грибань А.Н., 1990; Милованов А.П., 1999; Захаренкова Т.Н., 2004). Одной из причин преждевременного прерывания беременности являются хронические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы (Магакян B.C., 1993; Мальцева Л.И., 1996; Омаров С.-М. А. и соавт., 1996; Заварзина Л.П., 1998; Башмакова М.А., Савичева A.M., 1998; Кашталинская СВ., 1998; Демидова Е.И. и соавт., 2005).
Независимо от вида возбудителя в плаценте, в органах плода и соскобах из полости матки выявляется обсеменение их инфекционными агентами (Омаров С-М.А. и соавт., 2000). Установлены факты длительного сохранения возбудителя в эндометрии после выкидыша и инфицирование последа тем же микроорганизмом при повторной беременности (Сидельникова В.М., 2000; Ходжаева З.С., Давтян Е.Л., СидельниковаВ.М., 2002; Старостина Т.А. и соавт., 2004).
У женщин с привычным невынашиванием в анамнезе вне беременности диагноз хронического эндометрита, по данным Н.К. Тетруашвили (2003), гистологически верифицирован в 73,1% случаев, а в 86,7% наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. На ранних этапах гестации не столь значимо воздействие инфекционных агентов непосредственно на развивающийся эмбрион, сколь велика роль инфекции в развитии иммунологических нарушений в эндометрии, создании неблагоприятных условий для имплантации, что ведет к ограничению роста и инвазии трофобласта (Сельков С.А., 1996; Евтушенко И.Д. 1996; Тетруашвили Н.К., 2003; Рыбина И.В. и соавт., 2004).
В своих исследованиях Н. Fox (1991) в случаях невынашивания беременности обнаружил признаки преждевременного старения плаценты: мелкие ворсины, недостаточную васкуляризацию, облитерацию и обызвествление сосудов ворсин хориона, фиброз стромы, дистрофические процессы. К.Г. Серебренниковой и соавт. (2003), О.В. Павлова и соавт. (2003), при самопроизвольных выкидышах в 80% выявлены различные дегенеративные и воспалительные изменения плаценты. Как установлено авторами, первичные нарушения проявлялись в поражении сосудистой сети (недоразвитие или аномалии развития сосудов ворсин хориона).
Сниженный маточно-плацентарный кровоток, отставание в формировании котиледонов и плодово-плацентарного кровообращения являются первичными звеньями в патогенезе плацентарной недостаточности (Серов В.Н., 2002). Преждевременное созревание плаценты приводит к срыву адаптационных реакций и возникновению угрозы прерывания на любом сроке гестации (Сидельникова В.М., 1999). О.Ф. Серова, А.П. Милованов (2003) считают, что сосудистые изменения в месте нидации эмбриона являются главным этиологическим фактором ранних выкидышей.
Компенсаторная реакция организма при наличии инфекции проявляется увеличением удельного объема сосудистого русла и протяженности синцитиоэн-дотелиальных мембран (Грибань А.Н., 1990). Плод развивается в условиях хронической гипоксии, и ребенок рождается с выраженными признаками задержки внутриутробного развития, чаще симметричного характера (Сидельникова В.М., 1999).
В норме плацентарный барьер непроницаем для высокомолекулярных соединений (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986). Не могут проникнуть через плаценту Ig А и Ig М (Alvrech О.М. et al., 1994). Н. Fox (1991) считает, что возможно прохождение через плацентарный барьер вирусов без повреждения синци-тиотрофобласта, а по мнению А.В. Цинзерлинга (1993), инфицирование плаценты любым возбудителем увеличивает ее проницаемость. При этом резко повышается риск инфицирования плода на любом сроке беременности (Кукушкина И.П., 1990; Цинзерлинг А.В., 1993; Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., 2005; Fox Н., 1991; Newton E.R., 1993;KrohnM.A., 1993).
Несмотря на текущий инфекционный процесс, иногда в плаценте происходят изменения, которые обеспечивают развитие зародыша настолько хорошо, что ребенок имеет нормальные росто-весовые показатели и сохраненную адаптацию (Грибань А.Н., 1990). И вместе с тем, при инфекционном поражении плаценты может возникнуть развитие острой недостаточности ее функций, приводящей к гибели плода (Милованов А.П. и соавт., 1995).
Привычное невынашивание сопровождается плацентарной недостаточностью в 47,6 - 77,3% наблюдений (Сидельникова В.М., 1999).
Беременность с привычным невынашиванием в анамнезе осложняется хронической гипоксией в 48% случаев. Гипоксия задерживает созревание структур стволовых отделов мозга у эмбриона уже с 6 - 11 недель развития, с последующим образованием органической патологии ЦНС (Сидельникова В.М., 1999).
По данным В.М. Сидельниковой (1999), при привычном невынашивании плацентарная недостаточность всегда первична, так как обусловлена сосудистой и ферментативной недостаточностью вследствие нарушения гормональной функции яичников, изменений в эндо- и миометрии после частых предыдущих выскабливаний или генитального инфантилизма, наличия воспалительной реакции в миометрии, а также коагулопатических изменений при аутоиммунных процессах.
Среди факторов, неблагоприятно влияющих на исход беременности, одно из первых мест принадлежит бактериальным инфекциям (Демидова Е.М. и соавт, 1998; Милованов А.П., 1999; Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., 2005). Инфекция, по мнению авторов, может стать причиной гибели плода, неразвивающейся беременности, самопроизвольного выкидыша. Обычно эту патологию связывают с бактериальной инфекцией, перенесенной женщиной в период беременности (Грибань А.Н., 1990).
К безусловным антенатальным возбудителям, обладающим эмбриотоксиче-ским и/или тератогенным действием, относятся вирусы краснухи, простого герпеса, Коксаки, гепатита В, цитомегаловирус 7, ВИЧ (Кузьмин В.Н., 1996; Ледина А.В., 1996; Нисевич Л.Л. и соавт., 1999; Сидельникова В.М., 1999; Нежданов И.Г., 2000; Tobiash Е. Et al., 1994), а также бактерии - листерии, трепонемы, микобак-терии, хламидии и некоторые виды условно-патогенной флоры - стрептококки и стафилококки, Escherihia Coli, клебсиеллы (Ледина А.В., 1996; Шарыпова Л.В., Долгих Т.И., 1997; Милованов А.П., 1990, 1999).
При гематогенном инфицировании, более характерном для вирусов, мико-плазм, хламидии, трепонем, возбудители попадают в плаценту с током крови матери из очага вне матки, что предопределяет локализацию воспалительных изменений последа и органов плода: преобладают васкулиты в области Lamina, parietalis и в составе плацентарного ложа матки (Милованов А.П., 1999; Dudly D. et al., 1996).
Общие сведения об исследуемых группах женщин
Под наблюдением находились 134 женщины фертильного возраста. Основную группу составили 113 женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. Контрольная группа составлена из 21 женщины без самопроизвольных абортов в анамнезе, которым был проведен медицинский аборт, обследованных по модифицированной автором методике. На предварительном этапе исследования была проведена оценка информативности способов диагностики кампилобактерной инфекции.
Необходимость обоснования наиболее результативного метода диагностики кампилобактерной инфекции привела к разделению основной группы на три подгруппы:
1 подгруппа - составлена из 73 женщин, в обследовании которых использовалась общепринятая методика с применением газпаков;
2 подгруппа - сформирована из 20 пациенток, обследованных по общепринятой и модифицированной методикам (для сравнения достоверности и объективности методов исследования);
3 подгруппа - набрана из 20 пациенток гинекологического стационара в момент самопроизвольного прерывания беременности, обследованных только по модифицированной автором методике.
Для выявления возможной причины прерывания беременности в соответствии с задачами исследования был осуществлен сбор анамнеза по анкете разработанной автором (прил.1).
Для исключения патологии шейки, тела и придатков матки проведены фи-зикальные методы исследования. Исследования гинекологического статуса проводились для выявления гинекологической патологии.
Для диагностики кампилобактеров в ходе проведения работы нами применялись следующие методы (проводились на базе клинической бактериологической лаборатории РКБ №1 МЗ РТ): 1. Морфологический (бактериоскопический) метод - обнаружение бактерий в мазках. Метод малоинформативен, так как позволяет обнаружить бактерии при значительной обсемененности - 105 - 106 КОЕ/мл и выше. Как правило, морфоло гический метод используется как второй этап бактериологического метода, на этапе выделения чистой культуры бактерий (Поздеев O.K., 2003). Забор материала проводился из цервикального канала. Полученный материал равномерно наносился на предметное стекло. Мазки высушивали при комнатной температуре, а затем окрашивали по Граму (Минуллина Н.К., 2001). 2. Бактериологический метод. В работе предложена методика, схема кото рой включает последовательность действий, обусловленных необходимостью вы явления кампилобактерной инфекции в половых путях: особенность отбора проб материала, их сохранение, а также методы оценки результатов.
У больных с невынашиванием беременности материалом для бактериологического исследования служили: содержимое цервикального канала (подгруппы 1, 2 и контрольной группы), ткани эмбриона или плода, соскоб из полости матки (подгруппы 3 и контрольной группы). Забор материала проводился не позднее 30 минут после прерывания беременности, чтобы исключить токсическое действие кислорода воздуха на кампилобактер.
При проведении исследования в данной работе отбор пробы содержимого цервикального канала у внутреннего зева производили щеткой Cervix-brash для ПЦР-диагностики, так как ватные тампоны оказывают токсическое действие на микроорганизмы (Башмакова М.А., Савичева A.M., 2006). Посев отобранного материала осуществляли стерильной калиброванной диаметром 5 мм бактериологической петлей полуколичественным методом (Поздеев O.K., 2003) на плотную питательную среду - селективный кампилобакагар (производства Hi Media Индия), содержащий смесь антибиотиков. Стерильность петли достигалась прокаливани- ем и остужением. Посев производили в течение 1-2 минут после забора материала из цервикального канала. При замораживании материала в транспортной среде при t до -20 С допускалась отсрочка посева до 48 часов. Посевы культивировали в микроаэрофильных условиях: чашки с посевом помещали в герметичный микроанаэростат. После помещения в них посевов проводили откачивание воздуха вакуумным насосом до создания разрежения - 1 атм. Затем подавали в микроанаэростат газовую смесь до давления 1 атм. С целью обеспечения однородности газового состава по объему эксикатора эту процедуру повторяли 2-3 раза. Газовая смесь имела следующий состав: 83 - 85% азота, 15 - 13% углекислого газа и 2% кислорода - была изготовлена на ОАО «Балашихинский кислородный завод». Посевы инкубировали в микроаэрофильных условиях в термостате при t +37 С0 и t +43 С0 72 ч. с ежесуточным просмотром чашек и последующим воссозданием микроаэрофильных условий инкубации для получения чистой культуры.
До использования газовой смеси микроаэрофильные условия создавали с помощью газпаков «Апаег» производства bio Merieux (Франция).
Через 48 - 72 ч. после инкубации посевов просматривали рост кампилобак-тера с помощью оптических средств, позволяющих получить трехкратное увеличение, также проводили подсчет колоний по секторам для определения степени обсемененности исследуемого материала. В процессе оценки определяли рост на плотных питательных средах, подвижность и морфологию бактерий, каталазную, оксидазную и уреазную активность.
Изучали характер роста на плотных питательных средах. По данным Н.А. Чайки и соавт.,(1988) кампилобактеры образуют два типа колоний. Первый тип встречается наиболее часто. Это крупные плоские, округлые, растекающиеся в виде «лужиц», колонии неправильной формы, 2-8 мм в диаметре, бесцветные или светло- серые, прозрачные, напоминающие капли конденсационной воды колонии без гемолиза. Второй тип колоний - напоминающие «росинки» - в диаметре 1 - 2 мм, круглой правильной формы, с ровными краями, с блестящей, гладкой поверхностью, выпуклые, прозрачные, без гемолиза, встречается реже.
Из колоний, характерных для кампилобактеров, готовили мазки для даль- нейших исследований: а) окрашенные по Граму для микроскопии с иммерсией общепринятым спо собом с целью изучения морфологии микроба и оценки чистоты выделенной культуры; б) «раздавленную каплю» в физиологическом растворе для оценки способ ности выделенной культуры к активному движению - тест на подвижность. Кам пилобактерам свойственна высокая подвижность: движение его носит стреми тельный, мечущийся из стороны в сторону характер, «штопорообразно» ввинчивающийся в окружающую среду. Материал культуры кампилобактера рас ценивался как способный к активному движению, если в 10- 12 изученных полях зрения обнаруживалась хотя бы одна активно движущаяся бактериальная клетка. В окрашенном мазке обнаруживали мелкие спиралевидные, изогнутые вокруг продольной оси извитые формы палочек, располагающихся одиночно, парами или в виде крыльев чайки. Подвижность определяли при фазовоко-контрастной микроскопии с масляной иммерсией объективом 90 и фазовым кольцом 90 или в сухой системе с объективом 40, окуляром 10.
Оценка информативности различных способов диагностики кампилобактерной инфекции
Высокая частота невынашивания беременности, практически неизменная в популяции, доминирующее влияние инфекционного фактора в генезе данного осложнения обусловили необходимость проведения данного исследования, расширяющего спектр возбудителей, вызывающих потерю беременности. В настоящее время, согласно данным литературы, лидирующую позицию в невынашивании занимают ИППП, а также неспецифическая анаэробная и микроаэрофильная флора половых путей (Сидельникова В.М., 2002). Исследуемая кампилобактерная инфекция - микроаэрофильная, имеет пути передачи, характерные для ИППП (Минуллина Н.К., 2001).
Так как в процессе выполнения работы была проведена модификация классической микробиологической методики исследования на кампилобактерную инфекцию, каждая подгруппа основной группы была обследована по одной из них: 1-я - по общепринятой; 2-я - по общепринятой и модифицированной; 3-я - по модифицированной автором методике (авт. заявка № 2006137092 от 19.10.2006 г.). Сравнительный анализ бактериоскопического и бактериологического методов выявления кампилобактерной инфекции, проведенных последовательно, показал значительную разницу в частоте выявления искомой инфекции из цервикального канала у пациенток 1-й подгруппы соответственно - 26 (35,6%) и 14 (19,1%). Учитывая то, что факт выявления кампилобактера считался достоверным при использовании данных микробиологического анализа и имеющиеся недостатки названных методик - бактериоскопической и бактериологической с применением газпаков, а также возможные ограничения в диагностике, связанные с их последовательным применением, решено было отказаться от применения микроскопического метода в качестве скрининг-анализа. Сравнительный анализ данных литературы, посвященных проблеме хронического эндометрита анаэробной гии и связанного с ним невынашивания беременности, и собственные относительно низкие результаты выявления кампилобактерной инфекции (32,8% - по данным литературы (Сидельникова В.М., 2002) и 19,1% - собственные результаты) побудили нас к внесению изменений и дополнений в бактериологическую методику (авт. заявка № 2006137092 от 19.10.2006 г.), по которой исследован клинический материал - содержимое цервикального канала во 2-й подгруппе основной и контрольной группы, а также абортный материал в подгруппе 3 и контрольной.
Исследования, проведенные по измененной методике с применением газовой смеси, показали истинную частоту распространенности кампилобактерной инфекции в цервикальном канале у 9 (45,0%) женщин 2-й подгруппы, а также подтвердили персистенцию кампилобактера в эндометрии у 7 (35,0%) женщин с самопроизвольными абортами (в 3-й подгруппе), доказав тем самым значение непосредственного контакта инфицированного эндометрия с плодным яйцом в ге-незе потери беременности.
У женщин контрольной группы случаев выявления кампилобактера не отмечено.
Для сравнения значимости методов выявления и идентификации кампилобактерной инфекции при работе с материалом от женщин 2-й подгруппы и контрольной группы в качестве скрининг-метода применялась ГШР - диагностика. Использовалась диагностическая тест-система для выделения термофильной группы Campylobacter jejuni. Тест-система выявляла штаммы термофильных кампилобактеров и давала отрицательный результат на штаммах Campylobacter fetus (не относящихся к термофильной группе) и Helicobacter pylori. С ДНК других организмов перекрестных реакций обнаружено не было, специфичность составила 100%.
Положительный результат ГЩР был выявлен в 3 (15,0%) случаях во 2-й подгруппе и расценен как Campylobacter jejuni у 6 (30,0%) женщин, культура Campylobacter дала отрицательный результат по ПЦР и была определена как Campylobacter fetus. При обследовании больных 3-й подгруппы применение ПЦР-методики было затруднительно, так как в клиническом материале этой подгруппы было большое количество жидкой крови и/или ее сгустков.
В 1 (5,0%) случае в 3-й подгруппе Campylobacter jejuni выявлен методом ПЦР из жидкой питательной среды Кита - Тароцци без параллельного роста на селективной твердой питательной среде.
В данной подгруппе, так же как и во второй, метод ПЦР применялся для подтверждения видовой принадлежности выделенной чистой культуры к Campylobacter jejyni —1 (5,0%) случай во2-й подгруппе и 2 (10,0%) в 3-й подгруппе. Отрицательный результат ПЦР у женщин названных подгрупп расценивался как Campylobacter fetus (табл. З.1.).
ПЦР независимо отбактериологическогометода не проводился 1 (5,0%) 2(10,0%) Бактериоскопический метод исследования даетдостоверные результаты лишь при обсемененности исследуемого материала 105/мл материала, при более низком уровне обсемененности частота ложноотрицательных результатов оказывается неприемлемо высокой (Поздеев O.K., 2003).
Чувствительность микроскопического метода ограничена разрешением иммерсионного микроскопа и считается, что один микроорганизм в поле зрения примерно соответствует 105 - 10б КОЕ/мл исследуемого материала. При обсеме -41 ненности мазка менее 105 — 106 КОЕ/мл исследование микроскопическим методом дает ложноотрицательный результат. На основании этого во 2-й и 3-й подгруппах основной группы и контрольной группе применяли непосредственный посев материала на питательные среды для повышения высеваемости кампилобактера и чувствительности способа.. Поэтому бактериологический метод считается «золотым стандартом» для диагностики кампилобактериоза.
Количественную оценку обсемененности исследуемого материала кампило-бактером определяли при исследовании роста колоний на твердой питательной среде согласно расчетной таблице (Поздеев O.K., 2003).
В процессе нашего исследования отмечен рост кампилобактера в 106 - 107 КОЕ/мл. Особых различий в степени обсемененности материала из разных подгрупп не выявлено.
Культуры Campylobacter были типичны по морфологическим свойствам: мелкие грамотрицательные извитые палочки в виде крыльев чайки, переходящие в ко кковидную форму на 3 - 4 сутки культивирования. В «раздавленной капле» имели характерную винтообразную подвижность, образовывали колонии второго типа - мелкие, круглые, бесцветные, прозрачные колонии на кампилобакагаре на основе Колумбийского агара, поливитаминных и антибиотических добавок (фирмы Hi Media) (рис. 3.1).
