Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о роли магния в организме (обзор литературы) 9
1.1. Влияние магния на физиологические процессы в организме человека 9
1.2. Дефицит магния. Распространенность. Клинические проявления 12
1.3. Недостаточность магния и репродуктивная система 16
1.4. Дефицит магния и стресс 19
1.5. Влияние половых стероидов на элементный статус женского организма 23
1.6. Критерии диагностики и методы коррекции дефицита магния . 26
ГЛАВА 2. Объекты, дизайн и методы исследования . 30
2.1. Объекты исследования. 30
2.2. Дизайн исследования 30
2.3. Методы исследования 35
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 39
3.1. Клиническая характеристика женщин молодого репродуктивного возраста, заинтересованных в применении комбинированных оральных контрацептивов 39
3.2. Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования эффективности применения препарата магния и пиридоксина для профилактики побочных эффектов КОК у женщин молодого репродуктивного возраста. 45
3.3. Результаты оценки клинической эффективности применения препарата магния и пиридоксина для коррекции недостаточности магния у женщин молодого репродуктивного возраста на фоне приема КОК .. 54
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 65
Выводы 75
Практические рекомендации 78
Приложения 78
Список литературы 80
- Дефицит магния. Распространенность. Клинические проявления
- Критерии диагностики и методы коррекции дефицита магния
- Клиническая характеристика женщин молодого репродуктивного возраста, заинтересованных в применении комбинированных оральных контрацептивов
- Результаты оценки клинической эффективности применения препарата магния и пиридоксина для коррекции недостаточности магния у женщин молодого репродуктивного возраста на фоне приема КОК
Введение к работе
Актуальность темы
Гормональная контрацепция является одним из наиболее распространенных методов предохранения от нежелательной беременность (Макарищев Я.А. и др., 2012; Mansour D., 2014; Grindlay K. et al., 2014). Ежегодный рост доли женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы, обусловливает необходимость снижения риска побочных эффектов, при оценке которых не учитывается состояние витаминно – минерального комплекса (Громова О.А., 2013).
С 70-х годов XX века опубликовано большое количество работ по изучению влияния
гормональных контрацептивов на микроэлементарный состав женского организма, в которых
было доказано снижение уровня магния при приеме КОК (Goldsmith N.F, et al., 1970; Durlach J,
1970; Olatunbosun D.A, 1974; Goulding A, 1977). Результаты этих исследований были
подтверждены в более поздних исследованиях (Сухих Г. Т., Межевитова Е.А., Акопян А.Н. и др., 2007; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Лебедев В.А. и др., 2009; Stanton M.F., Lowenstein F.W., 1987; Blum M.. et a l, 1991; et al., 2001; James MF., 2010; et al., 2011; Labygina A.V,Suturina L.V., Kolesnikova L.I. et al., 2011).
Среди микроэлементов магний занимает второе место по содержанию в клетке и четвертое место среди катионов, присутствующих в организме человека (Чекман И.С., Горчакова Н.А., Николай С.Л., 1982; Святов И.С., 1999; Громова О.А., Кудрин А.В., 2001; Городецкий В.В., Талибов О.Б., 2003;). Нормальный уровень магния в организме признан основополагающей константой, контролирующей здоровье человека (Фофанова И. Ю., 2013). Распространенность дефицита магния в популяции составляет от 16 до 42%, при этом в России недостаточность магния среди патологий элементного статуса занимает лидирующую позицию наряду с дефицитом йода, кальция и цинка (Школьникова М.А., Чупрова С.Н., Калинин Л.А. и др., 2004; Громова О. А., 2006. Недогода С.В., 2009; Акарочкова Е.С., 2009; Engstrom A, Tobelmann R., 1983).
Женщины в норме имеют более высокие депонированные концентрации данного микроэлемента, это биологически целесообразно в связи с активным участием магния в реализации репродуктивной функции (Громова О.А., 2006). Однако, по имеющимся данным, 20-63% женщин в возрасте 18-45 лет имеют пограничный или умеренный дефицит магния, проявляющийся как биохимически, так и клинически (Schimatschek H.F., Rempis R., 2001; Roland J. Elin., 2006).
При снижении содержания магния могут развиваться нарушения в функционировании
сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной и других систем (Спасов А.А., 2000; Громова
О. А., 2006; Акарачкова Е. С., 2007; Торшин И.Ю., Громова О.А., Рудаков К.В., 2009). По
мнению ряда авторов, недостаточность магния лежит в основе развития синдрома
предменструального напряжения и дисменореи (Акарачкова Е. С., 2007; Громова О. А. Серов
В. Н. Торшин В. Ю., 2008). Имеются сведения, что 55-65% женщин, страдающих
предменструальным синдромом, имеют дефицит магния (Межевитинова Е.А., Акопян А.Н., 2007; Лебедев В.А., Пашков В.М., Буданов П.В., 2008).
Обращает на себя внимание, что наиболее часто встречающиеся побочные эффекты
применения КОК клинически идентичны проявлениям ПМС, в развитии которого роль
недостаточности магния доказана (Межевитинова Е.А., Акопян А.Н., 2007; Лебедев В.А.,
Пашков В.М., Буданов П.В., 2008; Derzko C. M., 1990; Luisi, A. F., 2003). Известно, что
пероральный прием эстрогенсодержащих препаратов может способствовать нарушению
абсорбции магния в кишечнике (Torshin I.Y., Gromova O.A.,2009), повышению активности паращитовидной железы с увеличением секреции паратгормона. Это провоцирует перемещение в кровь кальция, который является прямым антагонистом магния (Hoorn E.J., Zietse R., 2012). Установлено влияние эстрогенов на транскрипцию гена TRPM6, который является основным фактором, отвечающим за регуляцию транспортировки магния (Zheng F.F., Wu R.C., Smith C.L. et al., 2005; Groenestege W.M., Hoenderop J.G., Knoers N., Bindels R.J., et al., 2006; Moriarty K., Kim K.H., Bender J.R., 2006; Fu X.D., Cui Y.H., Lin G.P., et al., 2007).
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, около 80% населения нашей страны проживают в условиях хронического стресса, а женское население имеет особенно высокий риск его развития (Щербатых Ю. В., 2006). Хронический стресс является одной из основных причин, обусловливающих нарушение поступления и утилизации магния в организме (Cernak I., Savic V., Kotur J., et al., 2000; Gartside P.S., Glueck C.J., 2009). В этих условиях использование комбинированных оральных контрацептивов может усугублять имеющуюся недостаточность магния с дальнейшим снижением стрессоустойчивости.
В то же время отсутствуют убедительные доказательства эффективности применения препаратов магния для профилактики побочных эффектов гормональной контрацепции и коррекции клинических симптомов дефицита магния (Дадак К., 2013). Все вышеизложенное определило целесообразность проведения данного исследования.
Цель исследования:
Разработать эффективный алгоритм профилактики и лечения недостаточности магния у женщин молодого репродуктивного возраста, применяющих комбинированные оральные контрацаптивы для улучшения переносимости гормональной контрацепции.
Задачи исследования:
-
Определить частоту, факторы риска и клинические маркеры недостаточности Mg у женщин молодого репродуктивного возраста, заинтересованных в применении комбинированных оральных контрацептивов.
-
Оценить связь изменений стрессоустойчивости с недостаточностью магния у женщин молодого репродуктивного возраста.
-
Установить эффективность ежедневного применения комбинированного препарата, содержащего 200 мг магния в комбинации с 20 мг пиридоксина для профилактики побочных эффектов комбинированных оральных контрацептивов и развития дефицита магния на фоне гормональной контрацепции.
-
Определить клиническую эффективность применения комбинированного препарата, содержащего 400 мг магния и 40 мг пиридоксина для коррекции недостаточности магния у женщин молодого репродуктивного возраста, применяющих комбинированные оральные контрацептивы.
Научная новизна исследования.
Впервые показано, что магний-дефицитные состояния ассоциированы с увеличением частоты побочных эффектов гормональной контрацепции и повышением ситуативной и личностной тревожности у женщин молодого репродуктивного возраста.
На основании результатов открытого сравнительного рандомизированного исследования
доказано, что ежедневное применение у женщин молодого репродуктивного возраста
комбинированного препарата, содержащего 200 мг магния и 20 мг пиридоксина с 3 по 6 месяц после начала использования КОК способствует эффективному снижению частоты наиболее частых побочных эффектов гормональной контрацепции и предотвращает формирование магний-дефицитных состояний.
Получены новые данные о повышении стрессоустойчивости женщин, использующих на фоне гормональной контрацепции предложенную схему ежедневного профилактического приема препарата магния и пиридоксина.
Установлено, что использование комбинированного препарата, содержащего 400 мг магния и 40 мг пиридоксина в предложенном режиме у пациенток с доказанной недостаточностью магния, существенно улучшает переносимость комбинированных оральных контрацептивов и способствует снижению ситуативной тревожности.
Практическая значимость работы
Впервые дано обоснование необходимости раннего выявления недостаточности
магния у женщин молодого репродуктивного возраста, использующих комбинированные
оральные контрацептивы. Установлено, что такие сопутствующие заболевания, как: первичная
дисменорея, мастопатия, воспалительные заболевания органов малого таза, синдром
предменструального напряжения и гиперпролактинемия являются потенциальными
предикторами недостаточности магния у женщин молодого репродуктивного возраста,
планирующих применение гормональной контрацепции.
Предложены эффективные подходы к улучшению переносимости гормональной
контрацепции и повышению стрессоустойчивости молодых женщин на основе профилактики и коррекции недостаточности магния.
Методология и методы исследования
Обследование включало анализ медицинской документации, анкетирование,
психологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, щитовидной железы и молочных желез. Определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4 св), пролактина проводилось на ИФА-анализаторе анализаторе. Содержание магния в сыворотке крови и моче определялось на биохимическом анализаторе BTS-330 (Испания) с помощью коммерческого набора МАГНИЙ-ХВ (Biocon, Германия). Статистический анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.1.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. К факторам риска обнаружения дефицита магния у женщин молодого репродуктивного
возраста, планирующих гормональную контрацепцию, относятся: первичная дисменорея, воспалительные заболевания органов малого таза, синдром предменструального напряжения,
мастопатия и гиперпролактинемия; дополнительным клиническим критерием диагностики недостаточности магния является снижение показателей стрессоустойчивости.
2. Ежедневное использование на фоне приема КОК в течение 3-х месяцев препарата,
содержащего 200 мг магния в комбинации с 20 мг пиридоксина, обеспечивает эффективную
профилактику дефицита магния, предотвращение развития побочных эффектов гормональной
контрацепции (масталгии, головной боли, психоэмоциональных и мотивационных нарушений)
и способствует снижению ситуативной и личностной тревожности.
3. Применение 400 мг магния в комбинации с 40 мг пиридоксина в сутки при
использовании КОК у женщин с установленной недостаточностью магния позволяет к 6-9
месяцу приема эффективно корректировать побочные эффекты контрацепции, клинические
симптомы недостаточности магния и показатели ситуативной тревожности, но не обеспечивает
полной нормализации лабораторных показателей.
Степень достоверности
Научные положения и выводы обоснованы достаточным объемом выполненных исследований, с использованием современных методов, сертифицированного оборудования и реактивов, статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета современных статистических компьютерных программ
Апробация работы
Материалы исследования представлены и обсуждены на XIII и XIV Всероссийском
научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012, 2013); Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической и
экспериментальной медицины» (Чита, 2013); VI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2013)
Личное участие автора
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в получении исходных данных, апробации результатов исследования, обработке и интерпретации полученных данных, подготовке основных публикаций по выполненной работе, оформлении текста кандидатской диссертации.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работах, из них 3 в журналах и изданиях, рекомендованных к публикации ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы (108 отечественных и 81 иностранных источников). Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами и 26 рисунками в виде диаграмм, схем и графиков.
Дефицит магния. Распространенность. Клинические проявления
«Дефицит магния – это синдром, обусловленный снижением внутриклеточного содержания магния в различных органах и системах (Дроздов В.А., 2009). По Международной классификации болезней (МКБ-10) диагноз «Недостаточность магния» кодируется как Е61.3.
Распространенность дефицита магния в популяции составляет от 16 до 42 % (Школьникова М.А., Чупрова С.Н., Калинин Л.А. и др., 2004; Engstrom A., Tobelmann R., 1983).
Исследования показали, что даже население высокоразвитых стран получает на 30 % меньше магния, чем рекомендуется. Скрининговые исследования, проведенные в США, показали, что гипомагнезиемия (уровень сывороточного Мg2+ ниже 0,74 ммоль/л) встречается в 47,1 % жителей, а клинические признаки «дефицита магния» выявляются более чем у 72 % взрослых американцев (Wang H., 1994). Недостаточное количество магния с пищей получают до 25–30 % населения США (Dipalma J.R., 1990). Аналогичная ситуация сложилась и в других высокоразвитых государствах. По данным проведенного в Германии исследования, включившем 16 000 человек, распространенность гипомагнезиемии в общей популяции составляет 14,5 %, а субоптимальный уровень магния обнаружен у 33,7 % (Schimatschek H.F., Rempis R., 2001). По данным Nielsen F.H. (2010), 60 % взрослого населения в Соединенных Штатов не потребляют необходимого количества магния (Nielsen F.H., 2010).
В России недостаточность магния среди патологий элементарного статуса занимает лидирующую позицию наряду с распространенностью дефицита йода, кальция и цинка (Громова О.А., 2006). По данным эпидемиологических исследований, около 30 % жителей РФ получают в день менее 70 % суточной дозы магния, при этом дефицит магния манифестируется значительно чаще у женщин, чем у мужчин (Городецкий В.В., Талибов О.Б., 2006; Орлова С.В., 2009). Исследование, проведенное в городе Иркутске на базе ФГБУ НЦ ПЗСРЧ СО РАМН показало, что сниженное содержание магния встречается у 20,3 % женщин молодого репродуктивного возраста (Labygina A.V., Suturina L.V., Kolesnikova L.I. et al., 2011).
Содержание элементов в организме прежде всего зависит от их поступления извне. Хорошо известны заболевания, связанные с природным недостатком отдельных микроэлементов: йоддефицитные (эндемический зоб, кретинизм, микседема), селендефицитные (болезнь Кешана, Кашина – Бека), фтордефицитные (кариес), цинкдефицитные (болезнь Прасада), магнийдефицитные (Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., 1991;
Скальный А.В., 1999; Кудрин А.В., Скальный А.В., Жаворонков А.А. и др., 2000; Ребров В.Г., Громова О.А., 2003; Скальный А.В., Рудаков И.А., 2004). Риск гипомагниемии нарастает по мере обеднения почв и повышения степени загрязнения окружающей среды (Забелина В.Д., 2003). Кроме того, содержание магния значительно уменьшается после термической обработки пищи, а его усвоение из пищевых продуктов снижается с возрастом (Barbagallo M., Belvedere M., Dominguez L.J., 2009).
По этиологии выделяют первичный и вторичный дефицит магния (Городецкий В.В., Талибов О.Б., 2006).
Первичный (конституционный, латентный) дефицит магния (ДМ) – обусловлен дефектами в генах, ответственных за трансмембранный обмен магния в организме, клинически проявляется судорожным синдромом (спазмофилия), «конституционной тетанией» или «нормокальциевой тетанией» на фоне нормального содержания Mg2+ в сыворотке крови.
У больных с гипомагниемией встречаются генетические дефекты 602014, 9g22.2, HOMG, HSH, HMGX.p. Первичный ДМ чаще встречается в популяции больных с почечной патологией (Schlingmann K.P., Gudermann T., 2005), в районах с традиционно высоким потреблением поваренной соли (Скальный А.В., 2000; Спасов А.А., 2000).
Вторичный дефицит магния обусловлен социальными условиями и образом жизни, экологической обстановкой и особенностями питания, а также различными стрессовыми ситуациями и заболеваниями (Шилов А.М.,
Мельник М.В., Осия А.О. и др., 2008).
Наиболее полная классификация причин, приводящих к дефициту магния, приведена в монографии А.А. Спасова (Спасов А.А., 2000).
Критерии диагностики и методы коррекции дефицита магния
Вследствие широкой распространенности дефицита магния и серьезности сопутствующих патологий необходимы как пищевая, так и фармакологическая коррекции магния (Громова О.А., 2006).
По разным данным, нормальная концентрация магния в сыворотке крови колеблется в диапазоне от 0,7 до 0,95 ммоль/л (Ryzen E., Elbaum N., Singer F.R., Rude R.K., 1985; Feehally J., Floege J., Johnson R.J., 2007; Institute of Medicine…, 1997; Coates P.M., Betz J.M., Blackman M.R., 2010). Гипомагнезиемия – это снижение сывороточного магния ниже 0,75 ммоль/л, что соответствует умеренной недостаточности магния в организме (Chernow B., Bamberger S., Stoiko M. et al., 1989; Whang R., Ryder K.W., 1990). Уровень магния ниже 0,5 ммоль/л указывает на выраженную недостаточность ионов магния в организме, способный угрожать жизни человека (Saunders E., Wu A., 2006; Elin R.J., 2006). Некоторые исследователи говорят о том, что при концентрации магния ниже 0,80 ммоль/л, речь уже идет о его дефиците (Чекман И.С., Горчакова Н.А., Николай С.Л., 1982). В значительной степени гомеостаз магния в организме поддерживается почками. С мочой ежедневно выделяется 120 мг магния (Elin R.J.,2006; Gibson R.S., 2005). При магнийдефицитных состояниях происходит значительное снижение экскреции магния с мочой (Rude R.K., 2006). Снижение магния в суточной моче ниже 50 мг/сут. свидетельствует о дефиците магния (Fawcett W.J., Haxby E.J., Male D.A., 1999)
При идеальном состоянии желудочно-кишечного тракта, эубиозе флоры кишечника и отсутствии полиморфизмов генома, связанных с тяжелыми нарушениями обмена магния, суточную потребность в магнии можно обеспечить сбалансированным питанием. Текущая физиологическая суточная потребность в магнии для взрослых составляет около 400 мг/сут. (Elin R.J., 2006; Saris N.E., Mervaala E., Karppanen H. et al, 2000). Необходимое количество рассчитывается исходя из следующего показателя – 4,5–5 мг/кг/сут. Некоторым людям необходимо большее количество магния из-за значительных потерь. Детям требуется от 5 до 10 мг/кг/сут., беременным женщинам (или кормящим матерям) – 10–15 мг/кг/сут., женщинам с установленным дефицитом магния также требуется 10–15 мг/кг/сут. (Спасов А.А., 2000; Громова О.А., 2006; Дроздов В.А., 2009; Недогода С.В., 2009; Institute of Medicine..., 1997; Mervaala E., Karppanen H., Khawaja J.A., 2000).
Для подбора диеты следует учитывать не только количественное содержание магния в продуктах питания, но и его биодоступность. Так, свежие овощи, фрукты, зелень (петрушка, укроп, зеленый лук и т.д.), орехи нового урожая обладают максимальной концентрацией и активностью магния. При заготовке продуктов для хранения (сушка, вяление, консервирование и т.д.) концентрация магния снижается незначительно, но его биодоступность резко падает. Эпидемиологически доказано, что дефицит магния летом встречается реже (Федотова Л.Э., 2003). В одном и том же продукте концентрация магния и других типичных для данного продукта макро- и микроэлементов может значительно колебаться. Так, в пшеничных отрубях, выращенных на российских почвах (Скурихин И.М., Тутельян В.А., 2002), средние значения концентрации магния ниже (448 мг/100 г), чем в выращенных в Европе (590 мг/100 г) (Murrau, 1999). Определенное значение при проведении диетической коррекции имеет лечение минеральной водой с ионами и солями магния. Например, необходимое количество биометалла содержит вода Баталинская (Mg 1,5199 г/л), воды Донат, Словения (Mg 1,26 г/л), воды Лысогорской скважины, Пятигорска (Mg 0,647 г/л), воды курорта Кука (скважина № 27, Mg 0,2315 г/л), а также Крымский нарзан и Кисловодские нарзаны. Все остальные воды имеют очень низкое содержание данного микроэлемента (Громова О. А., 2006).
На сегодняшний момент существует большое количество препаратов магния, в виде различных форм, содержащих его в различные концентрации.
Поколение Композиция Примеры
1-е Неорганические композиции Окись магния, сернокислая магнезия, окись цинка, калия хлорид и т.д.
2-е Органические композиции Магния лактат, магния пидолат, цинка аспарагинат, хрома пикалинат и т.д.
3-е Минералы в комплексе с биологическими лигандами экзогенного природного (растительного и животного) и синтетического происхождения Витамины (магния лактат в комплексе с пиридоксином), аминокислоты, алкалоиды, биофлавоноиды, ферменты, пигменты, препараты растительного происхождения
4-е Минералы в комплексе сэкзолигандами, полными аналогами эндогенных лигандов, в том числе рекомбинантные формы. Ортокомплексы минералов с нейропептидами, аминокислотами, ферментами, полисахаридами, липидами Препарат крови, стволовые клетки, плазма крови, эритроцитарная масса, лейкоцитарная масса, Se-метионин, Zn-карнозин, Mg-креатининкиназа, Se-протеин, Zn-металлотионеин III, Mn-содержащая супероксиддисмутаза
Недостатками 1-го поколения препаратов являются не только низкие всасываемость и усвоение, но и слабое включение в метаболизм, побочные эффекты (металлический привкус во рту, тошнота и рвота). Органические соли магния не только значительно лучше усваиваются и переносятся больными, но и реже дают побочные эффекты со стороны ЖКТ, лучше восполняют дефицит элемента. Пидолат, цитрат, глюконат, аспартат магния обладают более высокой экскреторной способностью (с мочой), чем неорганические соли (Coudray C., Rambeau M., Feillet-Coudray C. et al., 2005). Поэтому за последние 20 лет прогрессивные фармакологические компании активно переходят на 2-е и последующие поколения препаратов (Громова О.А., Торшин И.Ю., Юргель И.С., 2009).
Цитрат магния – одна из органических солей, используемых для изготовления современных магнийсодержащих препаратов. Так как цитрат является органической и хорошо растворимой формой магния, это в значительной степени обуславливает его высокую биоусвояемость (Громова О.А., 2008; Ranade V.V., Somberg J.C., 2001; Sriboonlue P., Jaipakdee S., Jirakulsomchok D. et al., 2004; Coudray C., Rambeau M., Feillet-Coudray C. et al., 2005). Однако хорошая растворимость в воде далеко не единственная особенность цитрата магния, который также характеризуется рядом специфических молекулярных эффектов. Эти эффекты включают участие магния как центрального субстрата цикла Кребса (который даже имеет альтернативное название «цитратный цикл»), взаимодействия с белками-транспортерами дикарбоксилатов и физико-химические особенности самой молекулы цитрата. Следует подчеркнуть, что все метаболиты цитрата – эссенциальные эндогенные молекулы. Практически полная утилизация цитрата (превращение в углекислый газ и воду) делает его идеальным переносчиком магния (Громова О.А., Торшин И.Ю., Гришина Т.Р., 2010). Таким образом, наиболее оптимальным препаратом для профилактики и коррекции проявлений недостаточности магния, является препарат, содержащий современную формулу магния в сочетании с пиридоксином.
Клиническая характеристика женщин молодого репродуктивного возраста, заинтересованных в применении комбинированных оральных контрацептивов
Полученные фактические материалы в виде количественных и качественных клинических, регистрировались в компьютерной базе данных с помощью электронных таблиц Excel.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., США) (правообладатель лицензии - НЦ ПЗСРЧ СО РАМН) (Гланц С.А, 1999). Проводилось вычисление следующих показателей: М - средняя арифметическая, Me - медиана, т - средняя ошибка, о -среднеквадратичное отклонение, минимальные и максимальные значения. Были использованы различные методы параметрической и непараметрической статистики с критическим уровнем значимости равным 5 % (0,05).
Для анализа межгрупповых различий по качественным признакам использовался критерий (в ряде случаев - с поправкой Йетса), Z-критерий и критерий Макнамара применялся для зависимых или связанных групп, а в случае малого числа единиц наблюдений (п 10) - точный критерий Фишера (Ланг Т., Сесик М., 2011; Гланц С, 1999).
Для объективной оценки близости распределения признаков в выборке к нормальному закону использовались критерии согласия: Шапиро - Уилка (Shapiro-Wilk, W) и Лиллиефорса (Lilliefors) – модификация критерия Колмогорова – Смирнова (Реброва О.Ю., 2002; Бенержи А., 2007; Халафян А.А., 2008). Величина уровня статистической значимости (р) принята равной 0,05.
При нормальном распределении количественных признаков анализ межгрупповых различий и их дисперсий для независимых выборок проводили параметрическими критериями Стъюдента (t-критерий) и Фишера (F-критерий) (Реброва О.Ю., 2002; Петри А., Сэбин К., 2003; Зайцев В.М. с соавт., 2006).
При ненормальном распределении анализ проводили с помощью непараметрических критериев Манна – Уитни (Uest), Вальда – Волфовица (WWest) и Колмогорова – Смирнова (K-Sest).
С помощью критерия Манна – Уитни проверяется гипотеза о равенстве средних рангов. Uest основан на подсчете общего числа наблюдений, для которых значения признака в одной выборке превосходят значения признака в другой выборке (Реброва О.Ю., 2002; Зайцев В.М. с соавт., 2006; Халафян А.А., 2008).
Критерии Вальда – Вольфовица и Колмогорова – Смирнова проверяют нулевую гипотезу о том, что две независимые выборки извлечены из одной и той же генеральной совокупности (Реброва О.Ю., 2002). Уровень значимости критериев Стьюдента, Манна – Уитни, Вальда – Вольфовица, Колмогорова – Смирнова принимается равной 0,05.
Для установления значимости различий между количественными показателями в группах, в случае независимых выборок применялся t-критерий Стьюдента и U-критерий (Манна – Уитни), в случае связанных выборок – w-критерий (Уилкоксона).
В исследование вошли 137 женщин молодого репродуктивного возраста, заинтересованных в применении комбинированных оральных контрацептивов, средний возраст которых составил 19,8 ± 2,05 года.
Среди перенесенных заболеваний отмечены: детские инфекции у 29 (21,16 %) женщин, ОРВИ - у 24 (17,5 %), острый бронхит - у 4 (2,9 %), аппендэктомия - у 2 (1,5 %), герниопластика - у 1 (1,25 %) женщины. Характеристика соматических заболеваний представлена в таблице 7.
Как видно из таблицы 7 наиболее частыми соматическими заболеваниями являются хронический гастрит, хронический тонзиллит и хронический пиелонефрит.
Средний возраст наступления менархе составил 12,28 ± 0,46 года. Продолжительность менструального цикла составила 24-36 дней (29,8 ± 3,51 дня). Длительность менструальных выделений - 3-7 дней. Регулярный менструальный цикл до начала приема КОК имели 129 (94,16 %) женщин. Возраст начала половой жизни составил 17,45 ± 0,87 года. В роды анамнезе имелись у 4 (2,9 %) обследуемых женщин, медицинские аборты - у 12 (8,68 %), роды и аборты были у 2 (1,45 %) обследованных женщин, не имели беременностей 119 (86,86 %) женщин. Маточные кровотечения в анамнезе отметили 5 (3,58 %) женщин.
Результаты оценки клинической эффективности применения препарата магния и пиридоксина для коррекции недостаточности магния у женщин молодого репродуктивного возраста на фоне приема КОК
У 47 женщин выявлено снижение концентрации магния в сыворотке крови и суточной моче – 2-я группа исследования. Всем женщинам с гипомагнезиемией (n = 47) одновременно с назначением ГК было назначено 400 мг магния в сочетании с 40 мг пиридоксина. 12 женщин отказались от дальнейшего наблюдения. Таким образом, 2-я группа разделилась на 2 подгруппы:
подгруппа 2а – 17 женщин молодого репродуктивного возраста, применяющие КОК, которые получали 400 мг магния в комбинации с 40 мг пиридоксина.
подгруппа 2б – 20 женщин молодого репродуктивного возраста, применяющие КОК, отказавшиеся от применения препарата магния.
У всех женщин была проведена динамическая оценка побочных эффектов ГК и клинических проявлений дефицита магния. 28,7 % женщин с низким уровнем магния до начала приема ГК предъявляли жалобы на масталгию. В подгруппе 2а отмечено статистически значимое снижение частоты жалоб на масталгию – с 28 до 8 % соответственно. У женщин подгруппы 2б изменение частоты данного симптома не происходило.
На протяжении 9 месяцев наблюдения у женщин подгруппы 2б не отмечено изменений жалоб на головную боль. На фоне приема препаратов магния доля женщин с этим симптомом уменьшилась с 53% до 17 % (р 0,001) с последующим ее увеличением через 3 месяца после отмены препарата месяца до 41 %.
В группе женщин со сниженным уровнем магния, не принимающих препараты магния, произошло более значительное и раннее снижение либидо на фоне приема КОК при обследовании к 6-му месяцу (с 25 до 55 %) по сравнению с женщинами, принимающими препараты магния, у которых снижение либидо произошло к 9-му месяцу приема КОК (с 29 до 52 %).Как видно на рисунке 16, у женщин подгруппы 2а, принимающих препараты магния, отмечено снижение частоты жалоб на нервозность, раздражительность, беспокойство – с 53 до 18 % (p = 0,002), в подгруппе 2б данные симптомы не имеют статистически значимых изменений.
Как представлено на рисунке 17, в подгруппе женщин со сниженным уровнем магния, не принимающих препараты магния, частота выпадения волос статистически значимо не изменялась. В свою очередь, в подгруппе женщин, принимающих препараты магния, с 3-го месяца использования КОК произошло достоверно значимое снижение частоты жалоб на выпадение волос к 6-му месяцу приема КОК, без существенной динамики после отмены препаратов магния.
Как видно из рисунка 18, у женщин подгруппы 2б выявлено достоверно значимое увеличение частоты судорог в икроножных мышцах к 9-му месяцу приема КОК. Противоположные изменения отмечены у женщин подгруппы 2а: доля пациенток с судорогами в икроножных мышцах снизилась с 47 до 23 % (р 0,001).Как видно из рисунка 20, у женщин подгруппы 2а выявлено статистически значимое снижение жалоб на подергивание век к 9-му месяцу наблюдения – с 41 до 5 % соответственно. У женщин, не принимающих препарат магния (подгруппа 2б), изменения частоты данного симптома не происходило.
Как видно из рисунка 21, в группе женщин со сниженным уровнем магния, принимающих препараты магния, отмечено статистически значимое изменение жалоб на чувство жара.
В подгруппе 2а отмечено статистически значимое снижение жалоб на чрезмерную подвижность во сне к 9-му месяцу приема КОК (р = 0,002), тогда как у женщин со сниженным уровнем магния, получающих препараты магния, произошло более значимое изменение данного симптома уже к 6-му месяцу (р 0,001).
У женщин подгруппы 2а на фоне приема препаратов магния отмечено статистически значимое увеличение работоспособности (p = 0,002) через 6 месяцев наблюдения с последующим снижением работоспособности к 9-му месяцу у 17 % девушек. Как представлено на рисунке 23, у женщин подгруппы 2а уже к 6-му месяцу приема КОК происходило снижение жалоб на нарушение сна с 41 до 18 % (р = 0,01). В подгруппе 2б несмотря на отсутствие коррекции магниевого дефицита также отмечена положительная динамика, но лишь к 9-му месяцу.
![Коррекция пищевой непереносимости при профилактике и лечении железодефицитной анемии беременных [Электронный ресурс]](/i/i/4402/179530.png "Коррекция пищевой непереносимости при профилактике и лечении железодефицитной анемии беременных [Электронный ресурс] Алиева Мадина Саидовна")
