Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о малоинвазивнои хирургии в лечении гинекологических заболеваний у женщин пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 15
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования 64
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 64
2.2 Методы исследования 74
Глава III. Результаты собственных исследований 88
3.1 Клиника, диагностика и лечение больных с патологическими процессами эндометрия 88
3.1.1 Клиническая характеристика больных с патологическими процессами эндометрия 88
3.1.2 Инструментальная диагностика патологических процессов эндометрия 97
3.1.3 Клиническое значение оперативной гистероскопии в комплексном лечении больных с патологией эндометрия 127
3.2 Клиника, диагностика и лечение больных с субмукозной миомой матки 138
3.2.1 Клиническая характеристика больных с субмукозной миомой матки 138
3.2.2 Инструментальная диагностика субмукозной миомы матки 144
3.2.3 Методики трансцервикальной миомэктомии и их особенности ... 146
3.2.4 Результаты малоинвазивного хирургического лечения больных с субмукозной миомой матки 155
3.3 Клиника, диагностика и лечение больных с миомой матки и аденомиозом 158
3.3.1 Клиническая характеристика больных с миомой матки и аденомиозом 158
3.3.2 Инструментальная диагностика миомы матки и аденомиоза 165
3.3.3 Результаты малоинвазивного хирургического лечения больных с миомой матки и аденомиозом 170
3.4 Клиника, диагностика и лечение больных с доброкачественными опухолями яичников и СПКП 183
3.4.1 Клиническая характеристика больных с доброкачественными опухолями яичников и СПКП 183
3.4.2 Инструментальная диагностика доброкачественных опухолей яичников и СПКП ,. 187
3.4.3 Результаты малоинвазивного хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями яичников и СПКП 194
3.5 Особенности хирургической коррекции пролапса гениталий у больных пожилого и старческого возраста 201
3.5.1 Клиническая характеристика больных и методы исследования 201
3.5.2 Результаты хирургического лечения больных с пролапсом гениталий 212
Глава IV. Оценка медико-экономической эффективности применения малоинв азивных хирургических технологий в лечении гинекологических больных пожилого и старческого возраста 224
Глава V. Обсуждение полученных результатов 234
Выводы 269
Практические рекомендации 272
Список литературы 274
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Клиническая характеристика больных с патологическими процессами эндометрия
- Результаты малоинвазивного хирургического лечения больных с субмукозной миомой матки
- Результаты малоинвазивного хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями яичников и СПКП
Введение к работе
з
Актуальность исследования. По данным ВОЗ, в XXI веке ожидается значительный прирост числа людей пожилого и старческого возраста. На 100 мужчин 60 лет и старше наибольшее число (224) женщин приходится в России, где на 20% одиноких мужчин приходится 58% одиноких женщин (В.П. Сметник, В.И. Кулаков, 2001). В соответствии с прогнозами ООН (2008), численность людей старше 60 лет к 2025 г. превысит 1 млрд., а к 2030 г. количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что гинекологическая заболеваемость в постменопаузе не имеет тенденции к снижению, а частота неопластических процессов гениталий неуклонно растет, занимая второе место после рака молочной железы (Г.М. Савельева, 2005; Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко с соавт., 2001; Е. Cesare, J. Fabrizio, М. Polidoro, 2001).
Проблема внутриматочной патологии и маточных кровотечений остается актуальной из-за роста гиперпластических процессов и рака эндометрия, с одной стороны, и увеличения частоты инволютивно-атрофических изменений в постменопаузальном периоде, с другой (В.Г. Бреусенко и соавт, 2003; А.А. Попов и соавт., 2002; K.D. Burroughs, R. Fuchs, R. Young et al, 2000).
Пролиферативный процесс слизистой матки и кровяные выделения на фоне атрофии эндометрия часто сопровождаются опухолью и морфо-функциональными изменениями яичников. Последние являются одной из причин возникновения патологии эндометрия (Л.М. Каппушева, 2001; Г.М. Савельева, А.А. Соломатина и др., 2001; Я.В. Бохман, 2002; В.Г. Бреусенко, Н.М. Побединский, И.В. Кузнецова и др., 2007), угрожают возникновением рака и создают предпосылки неэффективной гормонотерапии и рецидива пролиферативных процессов эндометрия (В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева, 2001; В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова и др., 2003; И.Б. Манухин, М.М. Высоцкий, 2004; V.M. Jonger, Н. Hollema et al, 2003).
В современной гинекологии (как в России, так и за рубежом) хирургическое вмешательство считается методом выбора при первом выявлении гиперпластического процесса в постменопаузе (В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова и др., 2000; Г.М. Савельева, М.А. Курцер и др., 2005) и особенно при его рецидиве (Я.В. Бохман, 2002; J.L. Brim et al., 2000) в объеме пангисте-рэктомии из лапаротомического или липароскопического доступов (Л.М. Каппушева, 2001, 2003; Г.М. Савельева, О.В. Азиев, 2002; С.В. Штыров и соавт., 2002; С.В. Штыров, 2004; J. Donnez et al, 2002; К.М. Fram, 2002).
Развитие и усовершенствование эндоскопических технологий обеспечило качественно новый метод лечения - гистерорезектоскопию, - с развитием которого появилась возможность избегать как неоправданное применение экзогенных гормонов у пожилых пациенток, так и радикальное хирургическое вмешательство (В.Г. Бреусенко и соавт., 2000; В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2001; А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 2004; С.Э. Сарки-сов, 1999; М. В. Devid, A. Aharoni et al, 2000; J. Keckstein, 2000; W. Pinheiro, С Barbosa et al., 2000).
Несмотря на определенные успехи в лечении больных с доброкачественными опухолями яичников, вопросы операционного доступа и адекватности объема вмешательства при выраженной соматической отягощен-ности и других лимитирующих факторах остаются весьма актуальными.
С внедрением в клиническую медицину новых технологий пересмотрен ряд важных традиционных представлений о диагностике и лечении гинекологических заболеваний, в частности, внутриматочной патологии и доброкачественных новообразований яичников. За последние годы опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных проблеме малоинвазивной хирургии в гинекологии. Авторы убедительно доказали эффективность гистерорезектоскопии (Адамян Л.В. и Э.Р. Тка-ченко, 2000; Бреусенко В.Г. и соавт., 2000; Савельева Г.М. и соавт.,2000; Каппушева Л.М.,2001), инвазивной эхографии (Стрижаков А.Н. и Давыдов
А.И., 2001) и лапароскопии (Азиев О.В. и соавт.,2000; Штыров СВ., 2004; Т. Lyons, 2002).
Относится ли это к больным пожилого и старческого возраста, сказать сложно, поскольку, по данным литературы, этот вопрос недостаточно изучен. Ряд аспектов этой проблемы требуют уточнений и дополнений. Так, не полностью изучены вопросы их предоперационного обследования и предоперационной подготовки. Не конкретизированы показания и противопоказания к гистерорезектоскопии при отягощенном соматическом статусе. Не разработаны критерии их отбора для проведения традиционной или открытой лапароскопии, инвазивной эхографии, лапаротомии.
Отсутствует концепция системного и комплексного подхода к лечению возрастных соматически отягощенных пациенток с сочетанной гинекологической патологией, основанная на рациональном применении разных методов малоинвазивной хирургии.
Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения больных пожилого и старческого возраста с гинекологической патологией на основе применения современных малоинвазивных технологий.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру гинекологических заболеваний у женщин в пожилом и старческом возрасте на основе анализа первичной медицинской документации консультативно-диагностической поликлиники и стационара многопрофильной городской клинической больницы.
-
Изучить характер экстрагенитальных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста и определить их роль в индивидуальном подходе к выбору доступа и объёма хирургического вмешательства.
-
На основании изучения особенностей клинических проявлений гинекологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста установить значение ультразвукового исследования органов малого таза как скринингового метода диагностики.
-
Определить возможность выполнения различных гистероскопических операций у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от вида внутриматочной патологии и методики эндоскопической операции.
-
Оценить характер возможных осложнений применения малоинва-зивных лечебно-диагностических хирургических технологий у больных пожилого и старческого возраста и разработать пути их профилактики.
-
Изучить отдаленные результаты малоинвазивных эндохирургиче-ских вмешательств у больных пожилого и старческого возраста.
-
Определить медико-экономическую эффективность применения малоинвазивных лечебно-диагностических хирургических технологий в лечении больных пожилого и старческого возраста с доброкачественной гинекологической патологией.
Научная новизна исследования
-
Расширены представления об основных звеньях патогенеза доброкачественных гиперпластических процессов матки и яичников, пролапсе гениталий, структуре гинекологической заболеваемости у больных пожилого и старческого возраста.
-
На большом клиническом материале (3660 больных) представлены особенности клинической и гистероскопической картины различной внутриматочной патологии в постменопаузальном периоде, характер экстраге-нитальных заболеваний, определяющие возможность и выбор различных видов малоинвазивных вмешательств.
3. Впервые проведена комплексная оценка хирургических вмеша
тельств с использованием малоинвазивных технологий у возрастных сома
тически отягощенных больных с различной гинекологической патологией,
определены критерии выбора, оценка эффективности и технические осо
бенности гистерорезектоскопических и лапароскопичеких вмешательств с
учетом нозологических форм и имеющихся возрастных изменений.
-
Определена значимость электрохирургического лечения при рецидивирующем гиперпластическом процессе и предраковом состоянии эндометрия, субмукозной миоме матки и аденомиозе у больных пожилого и старческого возраста. Выявлена диагностическая ценность сочетанного применения у пожилых пациенток трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии в определении возможности проведения трансцервикальной и лапароскопической миомэктомии.
-
Впервые на большом количестве исследований изучены отдаленные результаты лечения пожилых пациенток, страдающих сочетанной гинекологической патологией и доказано, что комплексное использование малоинвазивных хирургических технологий является безопасным, малотравматичным, щадящим, непродолжительным по времени и ускоряет сроки реабилитации пожилых больных с различными гинекологическими заболеваниями.
-
На основании полученных результатов дано научное обоснование медико-экономической эффективности хирургического лечения различных доброкачественных гинекологических заболеваний у пациенток пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость
-
На основании результатов клинических наблюдений разработана и внедрена в практическое здравоохранение программа обследования и лечения пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочной патологией, миомой матки, доброкачественными опухолями яичников и гени-тальным пролапсом. Рекомендации по техническим особенностям малоинвазивных вмешательств у возрастных больных с высокой степенью хирургического риска способствуют повышению эффективности лечения, снижению периоперационных осложнений и улучшению качества их жизни.
-
Результаты настоящего исследования легли в основу разработки алгоритмов обследования и принципов выбора адекватных методов гисте-
рорезектоскопического малоинвазивного хирургического лечения различных видов внутриматочной патологии у этой категории больных и дифференцированному подходу к применению альтернативных технологий при сочетанной гинекологической патологии.
-
Разработанные методы интраоперационного трансабдоминального, трансвагинального и внутриматочного ультразвукового контроля за ходом эндохирургической операции у больных пожилого возраста позволяют контролировать эффективность и обеспечить необходимую безопасность её выполнения.
-
Полученные результаты дают основание рассматривать малоинва-зивные эндоскопические технологии, проявляющиеся меньшей хирургической агрессией, в качестве основного метода диагностики и лечения различной внутриматочной патологии в пожилом и старческом возрасте вместо радикальных органоуносящих хирургических вмешательств.
-
Доказаны преимущества гистерорезектоскопии и лечебной лапароскопии по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством. Обоснованы показания и противопоказания, определены условия и технические особенности проведения лечебной лапароскопии у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью хирургического риска.
-
Комплексный подход к выбору хирургической тактики и методу лечения больных пожилого и старческого возраста с патологией эндометрия, субмукозной и интрамурально-субсерозной миомой матки, аденомио-зом, а также пролапсом гениталий с учетом особенностей их клинической картины, соматической отягощенности пациенток подтвердил также высокую медико-экономическую эффективность применения у них методов малоинвазивной эндоскопической хирургии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и вытекающие из них основные рекомендации используются в практической деятельности гинекологических отделений ГКБ им. СП. Боткина и используются в лекционном курсе и при проведении семинаров с курсантами курса по эндохирургиии на кафедре общей хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и инновационного отделения малоинвазивных технологий в гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий». Подготовлены учебное пособие «Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургент-ной гинекологии» (М., 2002) и учебно-методическое пособие «Амбулаторная гистероскопия при внутриматочной патологии у больных пожилого возраста» (М., 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 54 научные работы, отражающие основные положения диссертации, из них 11 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 3 декабря 2009 года на совместной научной конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и инновационного отделения малоинвазивных технологий в гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и гинекологических отделений ГКБ им. СП. Боткина. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском форуме «Мать и дитя» (М., 2003); III Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (М., 2007); VI Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных технологий (проблемы и решения)» (М., 2007); XIII Me-
ждународной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (М., 2008); IV Всероссийском форуме «Здоровье нации -основа процветания России» (М., 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (М., 2008); Научно-практической конференции «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (С.-Пб., 2009); XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (М., 2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 312 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц и 29 рисунков. Указатель литературы включает 393 работы, из них - 253 на русском и 140 - на иностранных языках.
Клиническая характеристика обследованных больных
С учетом поставленных задач в основу работы положен анализ обследования и лечения 3660 больных в возрасте от 55 до 92 лет в ГКБ им. СП. Боткина г. Москвы в 2000 - 2007 гг.
Средний возраст больных составил 64,12±3,46 года. Их распределение по возрасту представлено в таблице 1 (рис. 1). Все пациентки находились в постменопаузальном периоде длительностью от одного до 38 лет. У 81,2% из них - от 5 до 15 (в среднем 8,17±1,68) лет.
У 894 больных изучены отдаленные от 6 месяцев до 5 лет результаты проведенного лечения.
Первая менструация до 12 лет отмечена у 7,29% больных, после 15 лет — у 8,15%, у остальных (84,56%) менархе наступило в 13-14 лет. Средний возраст наступления менархе составил 13,24±0,84 лет. Менструальный цикл у 76,34% больных длился 25-30 дней. Постпонирующий (более 32 дней) тип цикла отмечен у 11,4 %, антепонирующий (до 24 дней) — у 9,65% женщин. У 91,84% пациенток менструальное кровотечение длилось 3 и более дней, обильные и длительные менструации отмечали 23,24% обследованных, а у 36,23% — менструации сопровождались болью различной интенсивности.
Анализ репродуктивной функции показал, что беременности имели только 67,78% обследованных. Трудности в её наступлении отмечали 189 (5,16%) больных. Роды были у 61,56% пациенток, аборты — у 63,52%, из них 15,47% самопроизвольных выкидышей. Беременности чаще заканчивались медицинским абортом (61,42%), реже — родами (30,45%) и самопроизвольным выкидышем (6,24%). Эктопическая беременность встречалась в 1,89% всех беременностей (рис. 2).
Большинство (91,99%) обследованных отмечали в анамнезе различные экстрагенитальные заболевания, как в детском, так и в репродуктивном возрасте. У большинства (88,64%) больных было два и более экстра-генитальных заболевания (табл. 2).
Частота и выраженность сопутствующей экстрагенитальной патологии практически не отличались от таковой в общей популяции. У БПСВ первой и второй возрастных групп чаще встречалось сочетание таких заболеваний, как хронический холецисто-панкреатит, варикозная болезнь нижних конечностей, гипертоническая болезнь, ожирение, которые являлись противопоказанием или ограничивающим фактором гормональной терапии.
Степень ожирения определяли по классификации В.Г. Баранова (1979): 1 степень - 111-129% должной массы; 2 степень - 130-149% должной массы; 3 степень - 150-199% должной массы; 4 степень - 200% и более должной массы.
Каждая вторая (51,2%) пациентка имела избыточную массу тела. Первая степень ожирения наблюдалась у 33,5% больных, вторая - у 9,8% и третья - у 7,9%о больных (рис. 3).
56,72% женщин перенесли в прошлом воспалительные процессы матки и/или придатков, при этом хронический сальпингооофорит диагностировали ранее у 43,55%. Эндометриты, возникшие после родов или абортов, были у 24,67% пациенток, повторные выскабливания после искусственных абортов перенесли 8,65% обследованных. Деструктивные вмешательства по поводу доброкачественных изменений шейки матки бы ли у 39,76%. По поводу доброкачественных яичниковых образований оперированы 13,56% больных, в том числе по поводу эктопической беременности - 1,89%. По поводу опущения стенок влагалища, цисторектоцеле 1,03% обследованным выполнялись трансвагинальные вмешательства (передняя-задняя пластика стенок влагалища, манчестерская операция, КПЛП).
Клиническая характеристика больных с патологическими процессами эндометрия
В 2000-2007 гг. в гинекологических отделениях ГКБ им. СП. Боткина обследовали и лечили 1706 БПСВ с различными патологическими изменениями эндометрия: с полипами эндометрия — 1073, с гиперпластическими процессами эндометрия - 196, с хроническим эндомиометритом и синехиями в полости матки - 134, с атрофическим процессом эндометрия -ПО, с облитерацией цервикального канала и серозометрой — 52, с полипом слизистой цервикального канала шейки матки -133 и с ВМК в полости матки -8.У всех патология эндометрия выступала в качестве основного заболевания. Вместе с тем различные патологические состояния эндометрия часто сопутствуют миоме матки и внутреннему аденомиозу.
Принимая во внимание схожесть жалоб, клинических симптомов и методов диагностики в эту же группу включили 124 БПСВ с морфологически верифицированным раком тела матки, 45 больных с гистологически уточненным раком шейки матки и 14 пациенток с диагностированным се-нильным кольпитом.
Таким образом, общее количество больных с патологическими процессами эндометрия составило 1889 (51,6%) из 3660 БПСВ. Их возраст колебался от 55 до 92 лет (рис. 7). Все они находились в постменопаузальном периоде длительностью от 1 до 38 лет.
У 993 (52,6%) больных были жалобы на кровяные выделения из половых путей. 268 (14,1%) из 993 пациенток отмечали эпизодические скудные выделения, 389 (20,6%) - длительные скудные, 135 (7,2%») - периодические выделения длительностью более 10 суток и 38 (2,1%о) - контактные кровяные выделения. У 163 (8,6% ) пациенток кровотечение носило обильный характер, они были срочно госпитализированы. Не предъявляли спе цифических жалоб 896 (47,4%) пациенток. После скриннингового УЗИ малого таза их направляли на диагностическое выскабливание с подозрением на патологию эндометрия и полипы цервикального канала (табл. 9).
Внутриматочная патология лишь у половины поступивших больных имела клинические проявления в виде кровяных выделений. У 47,4% пациенток клиническая симптоматика практически отсутствовала, что подтверждает целесообразность скринингового УЗИ малого таза всем БПСВ независимо от их жалоб и самочувствия.
В программе клинического обследования БПСВ неотъемлемой составляющей являлась дифференциальная диагностика патологических маточных кровотечений с системными нарушениями и ятрогенными причинами кровотечений (табл. 10). Анализ особенностей менструальной функции установил, что средний возраст наступления менархе у этой части БПСВ составил 13,28±0,6 лет. Раннее (до 12 лет) начало менструаций отмечено у 6,9%, а позднее (после 15 лет) - у 6,8% обследованных. Преимущественное (82,4%) наступление менархе установлено в 13-14 лет.
Нормопонирующий тип менструального цикла был у 72,4% больных, постпонирующий (более 32-34 дней) - у 11,2% и антепонирующий (до 24 дней) - у 9,6%. Нерегулярность менструальных циклов отмечали 6,8% женщин. У 91,8% больных длительность менструальных кровотечений составляла от 3 до 7 дней, обильные и длительные менструации отмечали 22,2% обследованных, а у 34,6% — менструации сопровождались болью различной интенсивности.
Менопауза наступала в 47—55 лет, в среднем — 51,56±3,24. Постмено-паузальный период начинался в 49-57 лет, в среднем - 52,48±3,37. У 26,48% БПСВ имела место климактерическая дисфункция яичников в виде нарушения цикличности менструаций длительностью более 6 месяцев, а у 6,6% в перименопаузальном периоде отмечались кровотечения, потребовавшие экстренных диагностических выскабливаний, у большинства из них выполненных без гистероскопии.
Одну беременность имели 72,5% БПСВ, у 38,5% было две, а у 13,2% - более трех беременностей. Первичное бесплодие было у 4,2% больных, вторичное - у 5,6%. Беременности заканчивались родами у 67,4% больных, абортами - у 63,5%, из них 15,2% составили самопроизвольные выкидыши. Эктопическая беременность была у 1,7% обследованных. У 2,6% больных беременность осложнялась гестозом, у 5,4% — необходимостью кесарева сечения, а у 4,6% женщин производилось ручное отделение и удаление последа. Послеабортный период, осложнялся эндомиометритом у 18,7% больных. Послеродовые воспалительные осложнения были у 7,6%.
Результаты малоинвазивного хирургического лечения больных с субмукозной миомой матки
Отдаленные результаты трансцервикальной консервативной миомэк-томии нам удалось проследить у 308 БПСВ: у 202 — первой, у 92 — второй и у 14 - третьей возрастной группы. Период наблюдения составил от 6 мес до 6 лет. Каждые 3-6 мес наблюдаемые вызывались в КДЦ, где после оценки их самочувствия выполняли им гинекологический осмотр и УЗ-сканирование органов малого таза.
При наличии жалоб осуществляли внеплановое УЗ-сканирование, бактериоскопию мазков и цитологическое исследование аспиратов из полости матки. При необходимости больную повторно госпитализировали. Основным критерием эффективной операции считали купирование маточных кровотечений, отсутствие специфических жалоб и удовлетворенность перенесенной операцией.
Поскольку все БПСВ находились в постменопаузальном периоде, основными задачами консервативной миомэктомии были не столько орга-носохраняющий объем операции, сколько минимальная её инвазивность, снижение хирургического риска и гладкое течение послеоперационного периода.
Причины и сроки наступления рецидивов маточных кровотечений у пациенток после трансцервикальной миомэктомии с последующими исходами представлены в табл. 26.
Из данных табл. 26 видно, что рецидивы кровяных выделений, связанные с узлами другой локализации и аденомиозом, наступали обычно в первый год после гистероскопической миомэктомии. 7 из 8 повторных гистерэктомии выполнены по поводу множественных миоматозных узлов, а восьмая - в связи с рецидивом маточного кровотечения, обусловленного аденомиозом.
Рецидивы маточных кровотечений, обусловленные гиперпластическими процессами эндометрия, наступали через 2-3 года и только у БПСВ первой возрастной группы. Никому из них гистерэктомия не потребовалась. Эффект был получен от оперативной гистероскопии (полипэктомия, аблация/вапоризация эндометрия).
Рецидив субмукозной миомы матки спустя 3 года выявлен лишь у 2 (0,6%) из 308 обследованных. Им выполнили повторную гистероскопическую миомэктомию с аблацией эндометрия. Ранее обе пациентки перенеели трансцервикальную миомэктомию механическим методом в связи с «родившимся» узлом миомы.
Таким образом, из 308 БПСВ после трансцервикальной миомэктомии в сроки наблюдения от 6 мес до 6 лет у подавляющего большинства (86%) наступило клиническое выздоровление. У 43 (14%) больных возникли рецидивы маточных кровотечений, в том числе у 2 (0,6%) — рецидив субму-козного узла. Только 8 (2,6%) больным потребовалась повторная гистерэктомия, 6 из них она выполнена малоинвазивным лапароскопическим доступом. Группу риска в отношении рецидива маточных кровотечений составляли в основном больные первой и второй возрастных групп с адено-миозом и миоматозными узлами другой локализации.
Трансцервикальная резектоскопическая миомэктомия явилась достаточно безопасной и высокоэффективной операцией. Её выполняли соматически отягощенным пожилым больным с большим хирургическим риском. Являясь альтернативой гистерэктомии, такие вмешательства значительно оптимизируют стационарное лечение БПСВ.
По поводу миомы матки интрамурально-субсерозной локализации и аденомиоза обследовали и лечили 736 БПСВ: интрамуральной миома матки была у 330, субсерозная миома - у 91 и аденомиоз — у 315 пациенток.
Учитывая схожесть жалоб и клинических симптомов и частое сочетание миомы с аденомиозом или внутриматочной патологией даем общую клиническую характеристику этим больным. Их возраст колебался от 55 до 87 лет. Все находились в постменопаузальном периоде длительностью от 1 до 42 лет. В первую возрастную группу входило 70,5% (табл. 27).
Результаты малоинвазивного хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями яичников и СПКП
У больных данной категории в комплекс диагностических мероприятий входили: клиническое обследование, трансвагинальное ультразвуковое сканирование с цветным доплеровским картированием (ЦДК), диагностическая гистероскопия и хирургическая гистероскопия по показаниям.
При гинекологическом исследовании патологические образования яичников обнаружены у 182 (68,4%) больных и высказано предположение об их наличии ещё у 33 (12,4%). Клинически СПКП в области придатков матки (серозоцеле) диагностированы у 9 (3,4%), опухоли яичников - у 63 (23,7%) и зрелая тератома - у 4 (1,5%) больных. При гинекологическом осмотре у 89 (33,5%о) больных патологическое образование локализовалось в правом яичнике, у 79 (29,7%) - в левом и у 14 (5,3%) была двусторонняя их локализация.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. При трансвагинальном ультразвуковом сканировании патологические образования яичников обнаружены у 248 из 252 БПСВ с опухолями ячиников и у 14 - визуализировались акустические признаки СПКП. Серозные цистаденомы диагностированы у 161 (60,5%), папиллярные цистаденомы - у 34 (12,8%), муци-нозные цистаденомы - у 2 (8,6%), параовариальные кисты - у 8 (3,0%), эн-дометриоидные кисты — у 6 (2,2%), текома яичника - у 6 (2,2%), фиброма яичника - у 6 (2,2%), зрелая тератома - у 5 (1,9%), светлоклеточная (мезо-нефроидная) опухоль — у 2 (0,7%), опухоль Бреннера у 1 (0,4%) и серозо-целе-у 14(5,3%).
Двусторонняя локализация опухоли диагностирована у 11 больных первой возрастной группы (у 9 - папиллярные цистаденомы, у 2 — серозные цистаденомы), и у 3 - второй (папиллярная цистаденома).
Как известно, параовариальная киста - ретенционное образование, расположенное между листками широкой связки матки и исходящее из надъяичникового придатка. При ТВ УЗИ параовариальные кисты визуализировались как тонкостенные жидкостные образования с высокой звукопроводимостью. Яичники во всех наблюдениях выявлялись в виде отдельных анатомических образований.
Серозные цистаденомы на эхограммах имели вид однокамерных образований округлой формы с высоким уровнем звукопроводимости. Акустическая структура этих опухолей существенно не отличалась от других однородных жидкостных образований яичников. Однако, в отличие от ре-тенционных кист, для серозных цистаденом было характерно наличие плотной (до 7-8 мм) капсулы. Размеры этих опухолей колебались от 1,8 до 15 см, в среднем 6,5±1,3 см.
Патогномоничными ультразвуковыми признаками папиллярных цистаденом являлась визуализация пристеночных уплотнений (эхоструктуры неправильной формы с высоким акустическим импедансом, расположенные на одной из поверхностей опухоли) - отражения от сосочковых разрастаний. Последние имеют сравнительно большие размеры и содержат повышенное количество кислых гликозаминглюкуронгликанов, обладающих способностью поглощать ультразвуковые сигналы. На эхограммах папиллярные цистаденомы определялись в виде одно- или многокамерных образований округлой формы с плотной капсулой.
Размеры папиллярных цистаденом колебались от 3,0 до 11 см (в среднем 7,5±1,8 см). Чаще папиллярные цистаденомы локализовались в правом яичнике. Из-за малой величины папиллярных уплотнений различий ультразвуковой картины гладкостенных и грубососочковых цистаденом не обнаружено.
Эхографическими критериями муцинозных цистаденом являлись несколько большие в сравнении с другими доброкачественными опухолями размеры яичников (5-18 см, в среднем — 9,6± 1,8см), наличие плотной капсулы и множественных внутренних перегородок на фоне высокого уровня звукопроводимости. На сканограммах вязкое содержимое муцинозных опухолей отражалось появлением равномерно расположенных мелкоточечных эхо-сигналов.
Согласно классификации ВОЗ (2003), фибромы яичников представляют собой опухоли полового тяжа и стромальные опухоли, состоящие из веретенообразных клеток, продуцирующих обильное количество коллагена. На эхограммах фибромы яичников идентифицировали в виде образований круглой или овальной формы с нечетко выраженной капсулой и неоднородной внутренней структурой. Акустической особенностью внутреннего строения этих опухолей являлось чередование эхо-сигналов с диаметрально противоположными волновыми импедансами (признак «кружевного полотна») с превалированием компонентов с повышенной эхоплотно-стью. У 6 больных размеры фибром яичников не превышали 5 см. У всех опухоли были односторонние.
Выраженный морфологический полиморфизм зрелых кистозных тератом обусловливает разнообразие их эхографической картины. Акустический полиморфизм зрелых кистозных тератом обусловлен, как правило, неодинаковым соотношением плотного и кистозного компонентов опухоли. У 3 из 5 больных зарегистрировали преобладание плотного компонента. Яичник определялся в виде образования круглой или овальной формы с плотной капсулой и достаточно низким уровнем звукопроводимости. Отражение от кистозного компонента опухоли (эхонегативная структура) занимало незначительное пространство.
Когда превалировал кистозныи компонент (2 пациентки), внутренняя структура опухоли характеризовалась появлением многочисленных мелкоточечных эхопозитивных сигналов на фоне высокого уровня звукопроводимости, отражающих скопление волос, жировой жидкости. Плотный компонент был представлен разрозненными образованиями неправильной формы, сравнительно малых размеров и с высоким волновым сопротивлением. Следует отметить, что акустическими особенностями солидного компонента зрелых тератом являлись неправильная форма, неровные контуры и расположение в дистальных отделах опухоли, что, вероятно, обусловлено различием удельного веса биологических тканей тератомы.
Эхографическими критериями эндометриоидных кист являлись жидкостные образования средней и повышенной эхогенности с мелкодисперсной взвесью. Во всех наблюдениях эндометриоидные кисты располагались кзади и сбоку от матки. Четко визуализировалась плотная капсула кисты. На сканограммах содержимое эндометриоидных кист отражалось появлением равномерно расположенной мелкодисперсной взвесью.
У 14 (5,3%) пациенток диагностировали СПКП в области придатков матки. Данный диагноз основывался на следующих его признаках:
а) отсутствие четко контурируемой капсулы;
б) неправильная его конфигурация;
в) наличие внутренних перегородок;
г) флюктуирующая внутренняя структура (вследствие перистальтического движения кишечника);
д) идентификация яичников в виде отдельных анатомических образований.
Два последних критерия наиболее патогномоничны.
Сравнение патоморфологического диагноза удалённых опухолей и опухолевидных образований яичников с дооперационными результатами указанных методов диагностики послужили базой для получения данных с высокой степенью достоверности. Неверно интерпретированы эхограммы у двух больных фибромой яичника и у трех пациенток с текомой яичника, с опухолью Бреннера и светлоклеточной мезонефроидной опухолью. У них ошибочно диагностированы дермоидные кисты с преобладанием солидного компонента. У двух пациенток с грубососочковой цистаденомой отсутствие признаков папиллярных разрастаний послужило поводом для неправильного диагноза «Серозная цистаденома».
Ультразвуковое исследование позволило обнаружить опухоли и опухолевидные образования яичников в 98,5% случаев.
Наиболее точная нозологическая диагностика при трансвагинальном сканировании была у больных папиллярной цистаденомой — 94,1%, серозной (гладкостенной) цистаденомой - 93,6%, эндометриоидными кистами и тератомами - 88,9%. На четвертом месте оказалась диагностика муциноз-ных опухолей - 85,7%, на пятом диагностика паровариальных кист -83,3%. На последнем месте была диагностика теком, фибром, светлоклеточной опухоли, СПКП и опухоли Бреннера.
