Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время растет число беременных, страдающих воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы, среди которых одним из наиболее распространенных является пиелонефрит, частота которого составляет 10-12% [Глыбочко П.В. и соавт., 2006, Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Le J. et al., 2004; Aust N.Z., 2007; Greer L.G., et al., 2008]. Нередко у данного контингента беременных развиваются железодефицитные состояния (ЖДС), в том числе и манифестный дефицит железа (МДЖ) [Серов В.Н. и соавт., 2009, Бурлев В.А. и соавт., 2010; Рукавицын О.А., Павлов А.Д., 2011; Breymann C. et al., 2010; Lee A.I., Okam M.M., 2011].
По сводным данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в среднем по стране с 2003 года по настоящее время частота МДЖ или железодефицитной анемии у беременных, колеблется от 39 до 43% и не имеет тенденции к снижению [Сухих Г.Т, Адамян Л.В., 2009].
МДЖ является крайней степенью железодефицитного состояния, развитию которой предшествует возникновение в организме латентного дефицита железа (ЛДЖ) [Бурлев В.А. и соавт., 2010; Bencaiova G. et al., 2012].
В настоящее время разработаны критерии диагностики ЛДЖ у беременных, а также установлено, что при данной стадии ДЖ его запасы достоверно снижаются, а уровень показателей транспортного и функционального фонда метаболизма железа находятся на нижней границе нормативных значений. Отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к манифестации заболевания у 65% беременных. В тоже время проведение селективной профилактики в 94% предупреждает возникновение МДЖ у беременных и тем самым существенно снижает частоту развития плацентарной недостаточности, задержки роста плода. [Коноводова Е.Н., 2008; Серов В.Н. и соавт., 2010; Бурлев В.А. и соавт., 2010].
По мнению ряда авторов, дефицит железа (ДЖ) у беременных не только в манифестных, но и латентных проявлениях неблагоприятно отражается на течении беременности и родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного. К последствиям ДЖ относятся: увеличение частоты угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, плацентарной недостаточности, отставания роста и развития плода; слабости родовой деятельности, частоты и объема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц [Серов В.Н. и соавт., 2009; Манухин И.Б. и соавт., 2012; Breymann C. et al., 2010]. Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, является одной из причин развития ДЖ и анемии у грудных детей [Хух Р. и соавт., 2007; Байбарина Е.Н., 2010; Allen L.H., 2000; Gordon N., 2003; Lozoff B., 2007; Scholl T.O., 2012].
Существенный вклад в увеличение частоты акушерских и перинатальных осложнений при МДЖ вносит сочетание ДЖ с инфекционно-воспалительными заболеваниями [Тютюнник В.Л., 2007; Smiroldo S. et al., 2008]. На сегодняшний день выявлено существование двух клинических вариантов МДЖ у беременных - типичного и атипичного. Атипичный клинический вариант имеет свои клинико-лабораторные особенности и развивается часто у женщин, имеющих заболевания, сопровождающиеся воспалением. При атипичном МДЖ по сравнению с типичным при беременности достоверно выше частота преждевременных родов, послеродовых инфекционных заболеваний, рождения недоношеннных и детей с признаками врожденной инфекции [Коноводова Е.Н., 2008; Серов В.Н. и соавт., 2009; Серов В.Н. и соавт., 2010; Бурлев В.А. и соавт., 2010].
По мнению ряда авторов, лечение препаратами железа беременных с МДЖ хотя и способствует улучшению у них лабораторных показателей, нивелирует симптомы ДЖ, однако не снижает частоту акушерских осложнений, обусловленных данной патологией [Хух Р. и соавт., 2007; Breymann C., 2010; Milman N., 2011; Milman N., 2012].
Лучшей профилактикой МДЖ у беременных, имеющих воспалительные заболевания почек, и связанных с ДЖ акушерских и неонатальных осложнений, является своевременная диагностика ЛДЖ и его адекватное лечение. Все стадии ДЖ у беременных с воспалительными заболеваниями почек, имеют свои клинико-лабораторные особенности, влияющие на диагностику и, соответственно, лечение данной патологии, которые до настоящего времени остаются неизученными.
Цель исследования
Оптимизация диагностики и лечения беременных с латентным дефицитом железа и хроническим пиелонефритом для профилактики развития манифестного дефицита железа и снижения частоты связанных с ним акушерских и перинатальных осложнений.
Задачи исследования
-
Выявить особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного у женщин с ЛДЖ с наличием или отсутствием хронического пиелонефрита.
-
Сравнить динамику показателей различных фондов метаболизма железа (функционального, транспортного, запасного и железо-регуляторного) у беременных с ЛДЖ с наличием или отсутствием хронического пиелонефрита при проведении селективной профилактики и без нее.
-
Оценить значимость определения растворимых рецепторов к трансферрину, ферритина и высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке для диагностики ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом.
-
Провести клинико-лабораторные параллели между активностью воспалительного процесса, частотой акушерских и перинатальных осложнений и эффективностью лечения ЛДЖ.
-
Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом.
Научная новизна
Проведено определение показателей различных отделов метаболизма железа (транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного) и выявлены их особенности у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом.
Впервые выявлено, что у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом имеется достоверно более высокий уровень высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина в сыворотке, по сравнению с таковыми у беременных с ЛДЖ. Обнаружена неадекватная продукция эритропоэтина у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом.
Установлено, что определение уровня растворимых рецепторов к трансферрину в сыворотке для диагностики ЛДЖ у беременных имеет высокую диагностическую значимость, особенно в случае наличия воспалительного процесса в организме, когда уровень ферритина сыворотки не отражает истинных запасов железа.
Проведена комплексная оценка и доказана высокая эффективность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом в профилактике манифестного дефицита железа и снижения частоты перинатальных осложнений.
Практическая значимость
Разработаны критерии диагностики ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом, включающие показатели различных фондов метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного.
Выявлены и охарактеризованы клинические варианты ЛДЖ при беремнности: «ЛДЖ у беременных» и «ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом».
Обоснована значимость определения растворимых рецепторов к трансферрину в сыворотке у беременных с хроническим пиелонефритом для диагностики ЛДЖ.
Показано, что отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию манифестного дефицита железа у 69,4% беременных с ЛДЖ и у 92,8% беременных с ЛДЖ в сочетании с хроническим пиелонефритом.
Доказана высокая эффективность лечения ЛДЖ в профилактике развития манифестного дефицита железа у беременных: от 70,9% до 93,5% случаев, в зависимости от клинического варианта. Выявлена зависимость эффективности лечения ЛДЖ от адекватности исходного уровня эритропоэтина.
Установлено, что проведение своевременного лечения ЛДЖ у беременных позволяет снизить частоту развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода по сравнению с таковой у беременных с не леченным ЛДЖ.
Разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, который позволяет оптимизировать диагностику и лечение данного контингента беременных и значительно улучшить исходы беременности у женщин с хроническим пиелонефритом, что вносит свой позитивный вклад в снижение частоты осложнений гестационного периода, родов, послеродового периода, а также частоты осложнений у плода и новорожденного, связанных с дефицитом железа.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Частота осложненного течения беременности, родов, послеродового периода, осложнений у плода и новорожденного существенно выше у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ. Лечение ЛДЖ у беременных препаратами железа предупреждает развитие у них манифестного дефицита железа и тем самым снижает частоту развития плацентарной недостаточности и задержки роста плода.
-
ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом характеризуется достоверно более высокими уровнями белков острой фазы (высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина в сыворотке крови) по сравнению с таковыми у беременных с ЛДЖ без пиелонефрита, что служит индикатором воспалительного ответа организма на хроническое тканевое повреждение в почках. Определение уровня растворимых рецепторов к трансферрину в сыворотке крови для диагностики ЛДЖ у беременных имеет высокую диагностическую значимость, особенно в случае наличия воспалительного процесса в организме, когда уровень ферритина не отражает истинных запасов железа.
-
Отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию манифестного дефицита железа у 69,4% беременных с ЛДЖ и у 92,8% - с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом. Эффективность селективной профилактики у беременных с ЛДЖ существенно выше (93,5%), по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (70,9%) и зависит от уровня эндогенного эритропоэтина. Применение разработанного алгоритма позволяет выявлять различные клинические варианты ЛДЖ («ЛДЖ у беременных» и «ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом»), проводить их своевременное дифференцированное лечение, предотвращать развитие манифестного дефицита железа, снижать частоту акушерских и неонатальных осложнений.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в практической деятельности акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России и ГУЗ Женская консультация №15 УЗ ЦАО г. Москвы.
Апробация работы Основные положения работы представлены на X Юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), Международном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике» (Москва, 2012).
Обсуждение диссертации состоялось на клинической конференции акушерского обсервационного отделения (23 апреля 2012 г.) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (14 мая 2012 года, протокол №9).
Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен набор и анализ клинического материала, обследование, лечение и родоразрешение пациенток, статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.
Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 294 работы цитируемых авторов, из них 88 на русском языке и 206 на иностранных языках.
Похожие диссертации на ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
-
