Введение к работе
Актуальность проблемы. По распространенности болезни щитовидной железы среди эндокринопатий занимают доминирующее место. Особую обеспокоенность вызывает тиреоидная патология и ее ежегодный рост у женщин репродуктивного возраста.
Главной целью акушерской науки и практики является обеспечение безопасности деторождения как для матери, так и для ребенка. Особенности течения гестационного периода и его исход во многом определяются состоянием материнского организма и, в том числе, состоянием щитовидной железы матери.
Исследованиями, проведенными в разных странах мира в последние годы, доказано, что средние показатели умственного развития детей в регионах с выраженным дефицитом йода на 15–20% ниже, чем в регионах без такового. По данным ВОЗ, в районах с тяжелой йодной недостаточностью у 1–10% населения встречается кретинизм, у 5–30% – умственная отсталость и неврологические нарушения, у 30–70% – снижение умственных способностей.
Для Дагестана с его различными климато-географическими поясами, этническим многообразием, своеобразным укладом жизни, характером питания исследование особенностей гестации у беременных с заболеванием щитовидной железы является одной из приоритетных проблем. По данным различных исследователей, распространенность эндемического зоба в Республике Дагестан (РД) колеблется от 50 до 79%, что можно расценивать как тяжелую степень эндемии.
Почти у 9–10% женщин, проживающих в РД, на фоне беременности развиваются заболевания щитовидной железы (ЗЩЖ), распространенные в йододефицитных районах (35,3–82,9%), которые усугубляют негативные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшихся на фоне пренатальной недостаточности йода. В этом плане, именно дисбалансу гормонов щитовидной железы во время беременности у матери отводят ведущую роль в психо-неврологическом развитии детей.
Проблема изучения клинических особенностей гестации у беременных с заболеваниями щитовидной железы находится в центре внимания исследователей. Это связано с осложненным течением беременности у этих женщин, необходимостью применения длительной корригирующей терапии из-за проявлений нарушения процессов адаптации новорожденного.
Установлено, что у женщин с патологией щитовидной железы наблюдаются различные осложнения в течение беременности и родов, в развитии плода и состояния новорожденного (преждевременные роды, недоношенность, врожденные уродства плода и др.). В последнее время отмечается увеличение частоты заболеваний гипотиреозом у женщин детородного возраста. Это увеличение вызвано, по-видимому, нарастанием частоты аутоиммунного тиреоидита и диффузного зоба. Гипотиреоз оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную систему женщины и является одной из наиболее частой причиной невынашивания беременности.
До настоящего времени не определены точные механизмы, позволяющие объяснить важность и необходимость нормального функционирования щитовидной железы матери для физиологичного протекания гестационного процесса и здоровья доношенного ребенка.
На основании вышеизложенного, изучение клинических особенностей течения беременности, родов и отдаленных последствий йододефицита для женщины и ребенка в зависимости от характера и степени изменения показателей функции гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с гипотиреозом является актуальной проблемой современной медицины.
С особенностями течения беременности и родов неразрывно связан характер лактационной функции. Лактация – сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности. Грудное вскармливание для ребенка младенческого возраста особенно необходимо в первые месяцы жизни, так как молоко обеспечивает его физиологические потребности и гармоничное развитие.
В женском молоке тонко сбалансировано содержание питательных веществ, ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других компонентов. Вместе с тем, совершенно не изученной осталась лактационная функция у женщин с патологией ЩЖ. Исходя из этого, изучение гестации и лактации у женщин с патологией ЩЖ, коррекция, профилактика осложнений нарушения лактационной функции является актуальной проблемой современной медицины.
Целью работы явилось снижение частоты осложнений для матери и новорожденного путем разработки принципов по оптимизации пренатальной подготовки, родоразрешения и грудного вскармливания у женщин с заболеваниями щитовидной железы в регионе, эндемичном по дефициту йода (Республике Дагестан).
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Оценить характер и частоту различных осложнений и исходов беременности у женщин с заболеваниями ЩЖ, проживающих в условиях умеренно выраженного йодного дефицита.
-
Проанализировать состояние свёртывающей системы крови, а также морфологическое и функциональное состояние фето-плацентарного комплекса у беременных с различными заболеваниями ЩЖ.
-
Оценить состояние антиоксидантной системы и интенсивность перекисного окисления липидов в организме беременных с различными заболеваниями ЩЖ.
-
Определить наличие антифосфолипидных антител и оценить их возможную связь с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ у беременных.
-
Разработать комплекс мер по выявлению и профилактике гестационных осложнений у беременных с декомпенсированным или впервые выявленным во время беременности гипотиреозом или тиреотоксикозом.
-
Оценить качественный и количественный состав молока у рожениц с различной патологией ЩЖ, проживающих в регионе умеренного дефицита йода.
-
Оценить влияние индивидуальной профилактики физиологическими дозами йода и гормональной коррекции на функцию ЩЖ, течение гестации и здоровье новорожденных у беременных женщин с патологией ЩЖ.
-
Изучить возможность и выработать принципы профилактики гипогалактии у женщин с заболеваниями ЩЖ.
-
Разработать концепцию прегравидарной и пренатальной подготовки беременных с патологией ЩЖ.
Впервые проведено детальное исследование особенностей течения беременности и родов при различных формах патологии ЩЖ в эндемичном по дефициту йода регионе – Республике Дагестан. При этом установлена высокая частота патологии беременности, которая наблюдалась в 2 раза чаще, чем у здоровых женщин, а также осложнений родового акта.
Впервые разработан объективный способ оценки иммунного статуса женщин с заболеваниями ЩЖ, выявлено повышение содержания цитокинов ИЛ-1 и ФНО и установлена положительная корреляция между степенью тяжести патологии ЩЖ и уровнем этих показателей.
Впервые разработан способ прегравидарной подготовки беременности у женщин с патологией ЩЖ. Установлено, что заболевания ЩЖ сопровождаются развитием анемии, что приводит к снижению кислородной обеспеченности органов и тканей. Включение лекарственной методики лечения ЩЖ стимулирует метаболическую перестройку, улучшает снабжение плода кислородом и сохраняет адекватный трансплацентарный барьер.
Доказана зависимость между степенью тяжести патологии ЩЖ, концентрацией пролактина (ПРЛ) и характером лактационной функции. Установлено, что включение в систему мероприятий по увеличению выработки ПРЛ гипофизом и плацентой новой медикаментозной терапии способствует коррекции осложнений гестации и лактации.
Впервые установлено, что патологии ЩЖ сопутствует наличие АФА и антител к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ), что объясняет высокую частоту угрозы прерывания беременности, гестоза и ФПН.
На основании оценки антиоксидантной активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) нами разработаны объективные способы диагностики и профилактики осложнений беременности и родов у беременных с патологией ЩЖ.
Впервые показано, что характер антиоксидантной активности зависит от степени тяжести тиреоидной патологии, при усугублении тяжести заболеваний ЩЖ отсутствует компенсаторное повышение активности противоокислительной системы – стадия истощения. При легких формах нарушений тиреоидного статуса – в стадии напряжения – происходит активизация антиоксидантной защиты.
Впервые изучено морфофункциональное состояние ФПС у беременных с патологией ЩЖ, выявлено снижение гормональной функции плаценты, нарушение кровообращения в маточно-плацентарном и плодово- плацентарном кровотоках, а также изменения КСК в срединной мозговой артерии плода. Вследствие этого обмен веществ между матерью и плодом ухудшается, что может способствовать рождению ребенка с худшими параметрами здоровья.
Разработана принципиально новая схема комплексного восстановления гипогалактии у женщин с заболеваниями ЩЖ, позволяющая учитывать особенности функциональных нарушений выработки пролактина гипофизом и плацентой.
Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического родовспоможения и неонатологии, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений гестации и лактации у женщин с патологией ЩЖ.
Возможна индивидуальная коррекция дефицита отдельных ингредиентов в грудном молоке путем дополнительного парентального питания новорожденных, особенно недоношенных и гипотрофичных, а также путем инфузии беременным и родильницам растворов, содержащих незаменимые аминокислоты. Для повышения защитных и антиоксидантных свойств материнского молока целесообразно использование иммуномодуляторов и антиоксидантов.
Разработанный метод ведения беременных с заболеваниями ЩЗ внедрен в практическую работу родовспомогательных учреждений (роддома № 1, 2, 3) г. Махачкалы. Разработаны новые наборы для профилактики гипогалактии у женщин с заболеваниями щитовидной железы и профилактики гипотиреоза у беременных, техническая новизна которых подтверждена патентами РФ на изобретения.
Исследование выполнялось в рамках республиканской целевой программы «Безопасное материнство у больных женщин». Материалы работы доложены и обсуждены на: различных региональных и Всероссийских научных форумах «Мать и дитя», на Всероссийских съездах акушеров-гинекологов, на 6-ом Международном симпозиуме (Сочи, 2002), на международной научной конференции «Новые горизонты» (Москва, 2002), на Всероссийском научном форуме с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2004), на научно-практической конференции детских врачей (Махачкала, 2005), на международной научно-практической конференции «Проблемы рационального использования природных ресурсов и охраны окружающей среды» (Махачкала, 2010).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА и акушерства, гинекологии ФПК и ППС.
Автор лично принимал участие в отборе 570 пациентов для включения в исследование, в проведении физикальных, лабораторных и инструментальных обследований пациентов и их лечении. Автором впервые установлено, что для женщин, проживающих в условиях йодного дефицита, крайне необходимо проведение скрининга в I триместре функции щитовидной железы (ТТГ, св.Т4, АТ-ТГ) не только на ранних сроках беременности, но и в период ее планирования. Для беременных женщин с различной патологией ЩЖ, осложненной гипогалактией, был разработан новый набор лекарственных препаратов, включающий эуфиллин, но-шпу, препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, свежезамороженная плазма, микродозы аспирина), энергетические препараты (глюкоза, актовегин), аминокислоты (метионин, глутаминовая кислота, галаскорбин), антиоксиданты, железосодержащие препараты (сорбифер-дурулекс, тардиферон) и витаминные комплексы, содержащие витамины А, Е, С. Профилактика разработанным набором обеспечивает благоприятный прогноз для матери и ребенка (Патент РФ № 2412703 от 27.02.2010 г.).
-
Беременные женщины с некомпенсированным тиреотоксикозом или гипотиреозом любого происхождения представляют собой группу повышенного риска по развитию осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода.
-
Развитие фетоплацентарной недостаточности у беременных с заболеваниями ЩЖ может прогнозироваться по совокупности гематологических, биохимических, гормональных, гемостазиологических, аутоиммунных нарушений. Результаты морфологических исследований подтвердили факт патологических изменений в плаценте.
-
Изменения, происходящие в организме беременных при патологии ЩЖ, приводят к нарушению лактационной функции, что выражается в снижении количества секретируемого молока, нарушении его химического состава.
-
Особую группу представляют беременные с аутоиммунным тиреоидитом, у которых повышен риск развития антифосфолипидного синдрома.
-
Индивидуальная йодная профилактика у беременных с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ в анамнезе безопасна для матери и потенциально благоприятна для ребенка. Коррекция функционального статуса ЩЖ на протяжении всей беременности способствует снижению частоты гестационных нарушений, нормализации лактационной функции, оптимизации качества грудного молока.
По материалам исследования опубликованы 63 печатные работы, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 2 патента РФ на изобретения.
Изданы две монографии: «Щитовидная железа и беременность» и «Особенности гестации и лактации у беременных с заболеваниями ЩЖ», а также методические рекомендации «Профилактика нарушений гестации и лактации у женщин с патологией ЩЖ».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
![Оптимизация диагностики дисгормональных дисплазий молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4369/200881.png "Оптимизация диагностики дисгормональных дисплазий молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями [Электронный ресурс] Черкасов Евгений Юрьевич")
