Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8-35
1.1. Современные представления о проблеме пиелонефрита в перинатальном акушерстве 8-14
1.2. Современные представления о ЖДА 15-22
1.3. Значение грудного вскармливания 22-35
Глава II. Материал и методы исследования 36-54
Глава III. Результаты собственных исследований 55-116
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 117-142
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список использованной литературы 145-168
Приложение 169
- Современные представления о проблеме пиелонефрита в перинатальном акушерстве
- Современные представления о ЖДА
- Значение грудного вскармливания
Введение к работе
Актуальность.
Экстрагенитальная патология при беременности, по-прежнему, остается одной из важных проблем современного акушерства. ЖДА относится к широко распространенной среди беременных женщин патологии и встречается у 21- 80 % беременных в различных регионах мира.
В Дагестане ЖДА при беременности имеет черты краевой патологии и наблюдается у 80% женщин в период гестации. Увеличилась также доля инфекционно-воспалительных заболеваний в структуре экстрагенитальной патологии. Среди них значительный удельный вес занимают болезни почек, в частности, пиелонефрит, который встречается от 7-16% случаев при беременности.
Учитывая, что имеется тенденция к росту числа беременных как с ЖДА, так и с пиелонефритом, то становится очевидной актуальность изучения особенностей течения беременности, исходов гестации и лактационной функции у женщин с анемией на фоне пиелонефрита.
Цель исследования.
Целью нашей работы явилось усовершенствование комплексного метода профилактики осложнений гестации и лактации у женщин с анемией на фоне пиелонефрита.
Задачи исследования.
Изучить влияние ассоциированной экстрагенитальной патологии на течение гестации.
Изучить функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при сочетанной экстрагенитальной патологии.
Оценить качественный и количественный состав молока у родильниц с сочетанной экстрагенитальной патологией.
Усовершенствовать систему предупреждения осложнений гестации, лактации беременным с сочетанной экстагенитальной патологией и оценить её эффективность.
Разработать практические рекомендации.
Новизна исследования.
Впервые изучены особенности течения и исхода беременности у женщин при сочетании ЖДА и пиелонефрита и на этой основе усовершенствована методика профилактики осложнений гестации.
Впервые изучена лактационная функция у родильниц с сочетанной экстрагенитальнои патологией, изучен химический состав грудного молока, что позволило профилактировать нарушение лактации у них и осложнения у новорожденных.
Практическая значимость работы.
Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации и лактации у женщин с сочетанием ЖДА и пиелонефрита.
Комплексная предродовая подготовка позволила достоверно снизить частоту несвоевременного излития околоплодных вод (в 1,45 раза), аномалий родовой деятельности (в 3,7 раза), гипертензии в родах (в 1,8 раза), преждевременных родов (в 2,16 раза) и процент кесарева сечения (в 1,4 раза).
Превентивная профилактика нарушений лактации у женщин с ЖДА на фоне ПН позволила в 1.8 раза снизить частоту нарушений лактационной функции и улучшить композиционный состав молока, оптимизировать грудное вскармливание.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение.
Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.
Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ДГМА.
Апробация работы.
Основные положения работы и ее результаты были доложены на
очередном заседании ДНЦ РАМН (№4) 29 марта 2007г., а также на
совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики
Дагестан и сотрудников Научной проблемной лаборатории
«Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии (март 2007г). По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 168 листах машинописного текста, содержит 40 таблиц и 8 рисунков.
Указатель литературы включает 240 источников из них 179 отечественных и 61- иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Беременные с сочетанием ЖДА и пиелонефрита представляют
собой более высокую группу риска по развитию акушерской и
неонатальной патологии, чем при изолированных формах этих
заболеваний. Комплексная оценка гематологических, биохимических
показателей, функционального состояния почек и фетоплацентарного
комплекса позволяют достоверно оценить состояние матери и плода и
прогнозировать перинатальный исход у них.
2. Наличие сочетанной патологии является фактором риска развития
гипогалактии и негативных изменений качественного состава молока.
3. Комплексная предродовая подготовка позволяет достоверно
улучшить исходы гестации как для матери, так и для плода, а также
оптимизировать лактационную функцию у женщин с ЖДА и
пиелонефритом.
Современные представления о проблеме пиелонефрита в перинатальном акушерстве
В настоящее время на первое место среди экстрагенитальных причин материнской летальности выходят вирусно-бактериальные инфекции (гепатит, пневмония, пиелонефрит), которые составляют в структуре материнской смертности около 49% [13,165].
Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. Это самая распространенная патология почек в любых возрастных группах. В 75%) случаев заболевание возникает у женщин до 40 лет, у большинства из них - во время беременности [67,149,165,177,197].
В последние годы отмечается рост заболеваемости пиелонефритом у женщин-с 7% в 1999г. до 11,6% в 2006г. [149;152,196].
Инфекции мочевыводящих путей - самое частое осложнение беременности, перинатальные осложнения при котором порой настолько серьезны, что требуют создания специальных программ выявления и лечения этой патологии среди беременных [10,143,146,162,164,183].
К важным предрасполагающим факторам развития пиелонефрита, наряду с заболеваниями дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, исследователи относят патологию органов малого таза: сальпингоофорит [56,123], сакроилеит [155]. Результаты проведенных исследований указывают на высокую частоту анатомо-функциональных отклонений органов мочевыделительной системы у больных с воспалительными заболеваниями гениталий [123,140].
Развитию инфекции мочевыводящих путей, занимающей первое место в мире среди всех типов госпитальных инфекций, способствует наличие уретральных катетеров в мочевых путях. Это следует учитывать акушерам-гинекологам в связи с тем, что катетеризация мочеточников применяется в комплексе лечения пиелонефрита во время беременности.
Воспалительные заболевания гениталий часто являются дополнительными факторами, способствующими контаминации дистальной уретры и нарушению механизмов защиты мочевыделительной системы от восходящей инфекции [66].
В последние годы большое внимание исследователей уделяется вопросам состояния экосистем родового канала и кишечника, так как их нарушение может быть причиной роста тех или иных патогенных или условно- патогенных микроорганизмов [186].
У инфицированных хламидиями женщин клинические симптомы мочеполовой инфекции отмечены в 50% наблюдений. У пациенток с клиническими проявлениями уретритов хламидии выявлялись в моче в 18,8%, уреаплазмы - в 30,4%, генитальные микоплазмы - в 10%, другие бактерии - в 8% исследований [189], что требует при стерильной пиурии идентифицировать хламиди иную инфекцию [108,179,191].
Общепризнанно, что инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы (63%о) у беременных в большинстве случаев вызываются собственной флорой, проникающей в почку гематогенным, лимфогенным или восходящим путем [45,67]. За последнее время изменилась структура возбудителей инфекционной патологии у беременных, рожениц и родильниц, а также их плодов и новорожденных. Золотистый стафилококк утратил свои прежние позиции в качестве основного возбудителя, вместе с тем резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов (грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий), возбудителей ЗППП (хламидии, уреа-плазм, микоплазм), вирусной инфекции (ВПГ-2, ЦМВ), а также грибов [67,107,132,169].
Всеми исследователями конца 90-х отмечается преобладание смешанной флоры мочи в ассоциациях, которые могут быть бактериально-бактериальными, бактериально-вирусными, бактериально-кандидозными, бактериально-вирусно-кандидозными, доля которых различна и составляет 20-47% [48,108].
Имеются литературные данные о выделении ЦМВ в моче новорожденных от матерей с цитомегаловирусной инфекцией. Вирусная этиология пиелонефрита при цитомегаловирусной инфекции у детей обсуждается рядом отечественных и зарубежных авторов [21,74,75,113,142].
В хронической стадии воспаления при пиелонефрите микробный фактор утрачивает ведущее значение и важную роль приобретают различные функциональные нарушения, в том числе и аутоиммунные процессы [16,123]. Установлено, что у беременных при хроническом пиелонефрите в стадии ремиссии метаболические процессы на уровне клеточных мембран не нарушены, но значительно снижена иммунологическая реактивность организма [22].
Снижение общей и местной иммунологической защиты является пусковым механизмом в развитии инфекции мочевых путей [16,67,72,90,193]. Аноховой Л.И.,1992 г. [6], доказана значительная напряженность клеточного и гуморального иммунитета у беременных с пиелонефритом. Неблагоприятный фон, развивающийся при пиелонефрите, способствует возникновению различных осложнений гестационного процесса.
Современные представления о ЖДА
Анемии занимают стабильно одно из ведущих мест в современном акушерстве, оказывая неблагоприятное влияние на течение беременности и родов. Заболеваемость анемией подвержена значительным колебаниям в пределах популяций беременных женщин не только отдельных стран, но и даже отдельных географических и социально-экономических территорий. Частота этой патологии у беременных в различных странах колеблется от 15,3% до 32,7%, но в ряде развивающихся и экономически отсталых регионов она может достигать 70-90% [160,169,190,206,235]. При этом на долю железодефицитной анемии приходится от 27% до 95% всех анемий во время беременности [70,84,86,96,159,162,210]. По распространенности, прямому и косвенному влиянию на материнскую, перинатальную заболеваемость и смертность, а также по социально-экономическим последствиям, анемия беременных сохраняет свое значение, как одна из весьма актуальных проблем мирового здравоохранения [19, 38, 60, 115,116].
С ухудшением качества жизни, снижением показателей здоровья женщин в Российской Федерации значительно возросла частота анемии беременных [32,39,96]. К сожалению, по этим показателям многие регионы России оказались на уровне развивающихся стран. По данным МЗ РФ за последние 10 лет частота этой патологии увеличилась в 6,3 раза.
Анемия беременных представляет собой осложнение, подобное гестозу [13,24,30]. Под определением анемии беременных, следует понимать состояние, возникающее во время беременности, осложняющее ее течение и обычно прекращающееся вскоре после родов или после прерывания беременности.
Тяжесть клинического течения ЖДА принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови. По критериям Всемирной организации здравоохранения, нижней границей нормы гемоглобина для беременных женщин считается 103 г/л. Падение уровня гемоглобина ниже этой величины рассматривается, как анемия.
Диагностика состояния обмена железа в организме беременной женщины должна проводиться комплексно. В нормальных условиях запасы железа составляют, в среднем, 1000 мг и представляют собой соединения железа с белками, наиболее функциональным из которых является ферритин - комплекс трехвалентного железа и белка апоферритина. Показатель сывороточного ферритина ниже 20 мкг/л указывает на недостаточность запасов, а 12 мкг/л — на их истощение. При этом содержание сывороточного ферритина 12 мкг/л всегда сопровождается нормальной концентрацией гемоглобина. Указывается, что сниженный уровень сывороточного ферритина в начале беременности является прогностическим фактором возможного развития ЖДА. Для диагностики скрытого дефицита железа должны измеряться уровни сывороточного ферритина, которые изменяются раньше, чем уровни гемоглобина.
Наиболее информативными тестами в изучении обмена железа считают его плазменные показатели, ассоциированные с белкбвообразовательной функцией. Трансферрин — железопротеид, входящий в состав (3-глобулиновой фракции и составляющий около 4-6% общего количества белков сыворотки крови у беременных [139]. Общее содержание трансферрина в сыворотке крови здоровых пациенток, измеренное по максимальному количеству связанного с ним железа, находится в пределах 251,0-437,0 мкг% (44,9-78,2 мкмоль/л) и характеризует, в основном, общую железосвязывающую способность сыворотки крови [32,39,96].
Общее количество сывороточного железа равно 3-4 мг. В таком виде железо представляет собой пластический субстрат, непрерывно поступающий в костный мозг для синтеза гемоглобина, в ткани - для синтеза ферментов и миоглобина, либо в депо. Достоверно определить сывороточное железо можно только в случае, если беременная не принимала препараты железа в течение 72 часов и более.
Одной из причин уменьшения гемоглобина во время беременности является нарастание объема плазмы, что приводит к развитию физиологической анемии. При неосложненной беременности объем плазмы увеличивается от 1100 до 1500 мл (в среднем на 40%), эритроцитарная масса на 20-30%, объем циркулирующей крови на 30-40% [205,207,217].
Гематокрит у небеременных женщин в норме составляет 38-45%, но во время беременности нормальные показатели могут значительно снижаться (например, 34% при одноплодной и 30% при многоплодной беременности), даже когда запасы железа, фолиевой кислоты и витамина В12 адекватны. Эти более низкие показатели являются следствием физиологической гидремии при беременности и не означают снижения кислородно-транспортной емкости или развития истинной анемии [188,195,200,207]. В норме у беременных женщин имеется эритроидная гиперплазия костного мозга и умеренное повышение массы красных клеток; диспропорциональное повышение объема плазмы приводит к гидремии. Хотя в родах происходит значительная потеря крови, гематокрит обычно повышается в раннем послеродовом периоде.
Во время беременности потребность в железе повышается до 15-18 мг/сут. в связи с усилением эритропоэза и ростом плода [76,96,120,162]. Концентрация сывороточного эритропоэтина повышается в ходе нормальной беременности. Причем она достоверно выше до 24-й недели беременности [171,180].
Каждая беременность приводит к истинному дефициту железа, но его степень и проявления зависят от возможности организма осуществить относительную компенсацию. Вначале организм беременной удовлетворяет свои повышенные требования при помощи железа, сэкономленного за счет отсутствия менструации, затем мобилизует депо и, наконец, повышает резорбцию до 3 мг/сут.
Значение грудного вскармливания
В последние годы появился особый интерес к вопросам естественного вскармливания младенцев и в первую очередь, к научному обоснованию данной проблемы. Свидетельством этому является увеличивающиеся число исследований по изучению распространенности грудного вскармливания в различных регионах мира, углубленному изучению состава и свойств грудного молока [28, 41,56,89,123,125,143].
Лактация - это уникальное состояние женского организма, являющейся неотъемлемой составной частью репродуктивного процесса, а так же идеальным средством, обеспечивающим полноценное питание младенца.
Грудное вскармливание составляет неоценимую биологическую и эмоциональную основу для гормонального развития ребенка.
После рождения плацентарная связь ребенка с матерью прекращается, морфологическое и функциональное своеобразие органов и систем, новорожденных не позволяет им при искусственном вскармливании получать тот приток биологически активных веществ (гормонов, витаминов, антител и др.), который имеет место во внутриутробной жизни [56,76,89]. Этот дефицит покрывается только компонентами материнского молока [1,18,38,111].
Грудное вскармливание представляемый собой своеобразный этап, облегчающий переход к лактотрофному, а затем к обычному питанию [14,78,88].
Сам акт грудного кормления оказывает чрезвычайно важное психофизиологическое влияние на эмоциональное, поведенческое и интеллектуальное развитие ребенка.
Кормление грудью позволяет сохранять наиболее полные и интимные взаимоотношения между матерью и ребенком [51,69,122].
Исследования, проведенные, многими авторами показывают, что на лактацию у матери влияет ряд факторов [2,43,61,39,68,94].
Доминирующее значение для длительности лактационного периода имеет социальное положение матери [89,131]. Так, среди женщин развивающихся стран отмечено более раннее введение прикорма и снижение длительности естественного вскармливания, в то время как в
Индии и Бразилии отмечено более продолжительное грудное вскармливание среди белых слоев население [67]. По данным Dommrgues j.p [ 194] , в Италии вскармливание грудью более распространено в низкой социально-экономической среде.
Вместе с тем в последние годы в развитых странах Европы, Северной Америки, а также в Австралии отмечается рост числа детей, получающих материнское молоко до 6 месяцев [119,126].
Исследованиями ВОЗ (1983-1992) показано, что имеется определенная зависимость между частотой грудного вскармливания и местом проживания. Так, в Восточной Азии наиболее продолжительно кормление грудью в сельских районах [148,149].
По мнению некоторых авторов [51,135], в сельской местности высокая частота и продолжительность грудного вскармливания в значительной степени поддерживается неутраченной еще традицией и укладом жизни. Об этом свидетельствует тот факт, что 7,5% матерей в сельской местности предпочитает кормить ребенка грудью и после 12 мес.
Уровень образования в определенной степени отражается на лактационной функции женщин. Так, в Литве у женщин с высшим образованием грудное вскармливание в 2 раза длительнее, чем у матерей со средним и начальным образованием [77,84], что оказывает определенное влияние на лактацию матери. Ряд исследователей считает, что грудное вскармливание намного короче у молодых матерей [11,38,78,134]. Наиболее полноценная лактация наблюдается у женщин 20-30 лет. Установлено также влияние возраста на концентрацию молочного жира: наиболее высокие показатели отмечены у женщин до 20 лет, низкие - у женщин старше 30 лет [94,115].
Установлено влияние паритета родов на интенсивность лактации: повторные роды оказывают благоприятное воздействие на секреторную способность молочных желез [65,80,97]. У женщин с каждой новой лактацией образуется дополнительные альвеолы за счет недоразвитых структур предыдущих беременностей. Негативное влияние на лактационную способность матери оказывает рождение детей с задержкой внутриутробного развития и недоношенных за счет снижения гормональной регуляции секреции молока [3,71].
Имеются данные, что длительность лактации зависит от практики грудного вскармливания. Исключительное вскармливание ребенка грудью сопровождается более продолжительной лактацией [45,80].
