Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современное представление о железодефицитной ане мии беременных 10
1.2.Особенности течения беременности, родов, состояние плода и новорожденного при ЖДА 18
1.3. Современные представления о пиелонефрите при бере менности 23
1.4.0собенности гестации и ее исходы при беременности, осложненной пиелонефритом 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 .Клинико- статистические методы исследования 39
2.2.Гематологические исследования 41
2.3. Биохимические исследования 42
2.4.0пределение функционального состояния почек 42
2.5.Гормональные исследования 44
2.6. Методы исследования в системе мать- плацента-плод 45
2.7.Статистическая обработка материала 52
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 54
Методика пренатальнои подготовки у беременных с сочетанием ЖДА и ПН 63
Глава 4. Результаты собственных исследований 78
4.1. Особенности течения гестации в обследованных груп пах 78
4.2.Исходы беременности и родов у беременных с сочетанием ЖДА и ПН 99
Глава 5. Эффективность превентивной подготовки у обследо ванных женщин 108
Обсуждение результатов исследования 119
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Современное представление о железодефицитной ане мии беременных
- Современные представления о пиелонефрите при бере менности
- Методы исследования в системе мать- плацента-плод
- Особенности течения гестации в обследованных груп пах
Введение к работе
Анемия относится к широко распространенной среди беременных женщин патологии. По частоте, прямому и косвенному влиянию на материнскую, пренатальную заболеваемость и смертность анемия все еще сохраняет значение одной из наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения во всем мире.
Частота анемии подвержена значительным колебаниям не только в пределах одной страны, но даже административной территории и при массовом обследовании стандартными методами заболевание выявляется у 20-80%, а при обследовании нестандартными методами (процент насыщения трансферина, фолатов и др.) у 40-90% беременных женщин в различных регионах мира.
С ухудшением качества жизни, снижением здоровья женщин в России значительно возросла частота анемии у беременных (С.-М. А.Омаров, 1993г., Н.Н. Ваганов, 1996г., Н.С.-М. Омаров, 1997). В структуре алиментарных анемий у беременных ведущее место занимает железодефицитная, наблюдающаяся от 75 до 95% среди больных анемией беременных. Возрастает частота тяжелой анемии, составляя в структуре ее до 20% (Н.С.-М.Омаров, 2000 г.).
Многие аспекты этой проблемы достаточно глубоко освещены отечественными и зарубежными исследователями (С.-М. А. Омаров, 1965, С.Х. Хакимова, 1971, А.А. Кадырова 1975, Л.Ф. Чепелева 1977, А.В. Мустяце, 1980, Н.С.-М. Омаров, 1997г., B.Bailey 1983, World Hefeth Organisation, 1992, 1993).
Высокая частота гестационных осложнений у женщин с железодефи-цитной анемией объясняется наличием у них нередко различных фоновых заболеваний. Среди различных видов экстрагениталыюй патологии значительный удельный вес занимают болезни почек, в частности, пиелонефрит.
6 Пиелонефрит у беременных встречается часто и занимает 2-ое место среди экстрагенитальной патологии, составляя от 7-16%, и представляет серьезную опасность для нормального развития гестационного процесса и плода. Степень риска зависит от давности заболевания, выраженности поражения почек, наличие гипертензивного синдрома, азотемии, анемии.
ЖДА в сочетании с пиелонефритом у беременных является непростым сложением двух патологий, а имеют взаимоотягощающее влияние, которое значительно ухудшает исход беременности, как для матери, так и для плода. Исходя из этого, изучение перинатальных осложнений у женщин с ЖДА и пиелонефритом, коррекция и профилактика их нарушений является актуальной проблемой.
Цель работы:
Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения, улучшение исходов гестации для матери и плода при сочетании ЖДА с пиелонефритом.
Задачи исследования:
Определение частоты сочетанной патологии (ЖДА и ПН).
Изучение влияния сочетанной патологии на гестацию.
Изучение влияния сочетанной патологии на плод.
Изучение состояния новорожденного при сочетанной патологии.
Разработка системы пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с сочетанной патологией.
Научная новизна исследования.
Впервые изучена гестация при сложной сочетанной патологии (ЖДА и ПН).
Впервые разработан алгоритм обследования при сочетании ЖДА и ПН у беременных.
Впервые изучено влияние сочетанной патологии на плод и новорож-
денного.
Впервые разработана система пренаталыюй подготовки и родоразре-шения женщин с сочетанной патологией.
Практическая значимость.
Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного у женщин с сочетанием ЖДА с пиелонефритом.
Показано, что, разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у женщин с сочетанной патологией (ЖДА и ПН) и может быть применена в повседневной практике.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение.
Основные положения работы внедрены в практическую деятельность
родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.
Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов ГОУ ВПО «Дагестанской государственной медицинской академии» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы.
Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№10) 22 декабря 2004г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов РД, сотрудников
Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродукто-логии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета ГОУ ВПО «Дагестанской государственной медицинской академии» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию как апробационной комиссии от 17 марта 2006г.
По метериалам диссертации было опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Анемия и пиелонефрит при беременности».
Основные положения, выносимые на защиту.
Беременные с сочетанием ЖДА и пиелонефрита представляют собой более высокую группу материнского и перинатального риска, чем изолированные формы патологии. Комплексная оценка гематологических, биохимических показателей, а также функционального состояния почек и фетоплацентарного комплекса позволяют достоверно определить состояние матери и плода и прогнозировать перинатальный исход у них.
В связи с взаимоотягчающим характером сочетания ЖДА и ПН целесообразно оценить степень риска беременности и родов у них на порядок выше.
Современный уровень медицинской науки и практики позволяют свести к минимуму риск неблагоприятного исхода гестации как для матери, так и для плода при сочетанной патологии. Пренатальная подготовка - это синтез мероприятий, применяемых при ЖДА и ПН.
С учетом современных перинатальных технологий наиболее рациональным методом родоразрешения при сочетанной патологии является программированный вариант родов.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 10 рисунков.
Указатель литературы включает 233 источника, 177 - на русском и 56 -на других языках.
Современное представление о железодефицитной ане мии беременных
Анемия - собирательное понятие, объединяющее гетерогенную группу заболеваний красной крови (эритрона), отличающихся по этиологии, патогенезу, клиническому течению, но имеющих идентичные проявления патологического процесса: снижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов в единице объема крови [88].
Анемии, встречающиеся среди беременных женщин, этиологически относятся, в основном, к группе алиментарных и развиваются на почве дефицита четырех основных питательных веществ, определяющих процесс гемо-поэза: железа, фолиевой кислоты, витамина В12 и белка. Соответственно этому в структуре анемий у беременных ведущее место занимает ЖДА - дефицит железа является причиной анемии во время беременности [87, 90, 136].
По данным экспертов ВОЗ, в мире насчитывается около 2 млрд. людей всех возрастов с анемией, из которых 95% страдают ЖДА. Дефицит железа чаще всего обнаруживается у женщин репродуктивного возраста, особенно у беременных [22, 55, 94, 205, 218].
В РФ за последнее 10-летие отмечается значительное увеличение частоты ЖДА у беременных, что обусловлено ухудшением социально-экономической ситуации в стране [147, 156, 207].
Дагестан относится к региону с повышенной заболеваемостью населения анемией [49, 92].
Частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49-99% - по уровню сывороточного железа. В слабо развитых странах частота ЖДА у беременных дос 11 тигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8-20% беременных. [78, 152, 214, 215].
Поэтому проблема имеет и медицинский и социальный характер. Известно, что при ЖДА у беременных в разных органах и тканях развиваются патологические и компенсаторные изменения, которые приводят к снижению работоспособности, повышают количество осложнений в родах, материнскую и перинатальную смертности [25, 73, 171,217, 226].
Выделяют следующие сочетания беременности с анемией [89]:
1. беременность развивается на фоне анемии и усугубляет ее тяжесть;
2. развитие анемии случайно совпадает по времени с беременностью;
3. беременность способствует переходу преморбидного состояния в манифестную форму;
4. развитие анемии причинно обусловлено беременностью.
Степень тяжести ЖДА принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови [89, 178, 184]. Нижней границей нормы гемоглобина для беременных женщин считается ПО г/л; соответственно легкая степень характеризуется снижением гемоглобина от 110-90 г/л; средняя - от 89-70 г/л; тяжелая - от 69-50 г/л; экстремальная анемия - ниже 49 г/л.
Рост частоты ЖДА беременных, отмечающийся в последние годы, возможно, обусловлен отрицательным влиянием экологических и социально-биологических факторов, которые нарушают баланс железа в организме за счет влияния на процесс всасывания и утилизации, повышенного использования на потребности плода или недостаточного поступления железа с пищей [9,18,38,69,220,229].
ЖДА характеризуется недостаточностью в организме железа, необходимого для построения молекулы гемоглобина, в частности его железосодержащей части - гема [153, 190, 224].
В развитии недостатка железа можно выделить две стадии: латентный дефицит железа - характеризуется полным истощением запасов железа в депо, уровень ферритина и насыщение трансфер-рина уменьшены, повышена ОЖСС, уровень гемоглобина соответствует норме, клинические признаки дефицита железа отсутствуют (уровень сывороточного ферритина менее 12-15 мкг/л) [87, 163,221];
ЖДА (клинически выраженный дефицит железа) - заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, ко стном мозге и депо; в результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. При этом известно, что латентный дефицит железа встречается в 2,5-3,5 раза чаще, чем ЖДА [205, 231].
Различают два вида железа:
экзогенное (алиментарное) - в организм поступает только с пищей;
эндогенное железо, которое содержится в организме (в гемоглобине, миоглобине, в тканевых ферментах, в плазме, органах: печени, селезенке, костном мозге) [99, 223].
В организме взрослого человека среднего веса содержится 4,5-5 г. железа. Роль железа в первую очередь определяется его активным участием в тканевом дыхании, являющемся непременным условием жизненного процесса. Железо входит в состав бслков-хромопротеидов, обеспечивающих перенос электронов в цепи биологического окисления. К числу таких белков-хромопротеидов относятся цитохромоксидаза - фермент дыхательной цепи, непосредственно взаимодействующий с кислородом, а также цитохромные компоненты, локализованные в мембранах митохондрий и эндоплазматиче-ского ретикулума [41, 78, 209,230].
В составе гема железо является одним из компонентов гемоглобина -универсальной молекулы, обеспечивающей связывание, транспорт и передачу кислорода клеткам различных органов и тканей, а также миоглобина — гемосодержащего белка мышечной ткани. Кроме того, железо участвует в ряде других биологически важных процессов, протекающих на клеточном и молекулярном уровне, в частности, в процессах деления клеток, биосинтезе ДНК, коллагена, синтезе иммуноглобулинов, влияет на количество и функциональную активность Т-лимфоцитов, входит в состав нервных клеток и т.д. [20, 37, 42, 99, 147, 222].
Около 60-65% из общего запаса железа в организме содержится в гемоглобине, 2,5 % в костном мозге, 4-10% - в миоглобине, 0,1-0,5% - в железосодержащих ферментах и 24-26% - в виде депо железа в форме ферри-тина и гемосидерина [78,225].
Известно, что содержание железа в организме зависит, главным образом, от его всасывания, которое происходит преимущественно в начальной части тонкой кишки. Важно отметить, что чем больше дефицит железа в организме, тем больше зона его всасывания в кишечнике, при анемиях в процессе всасывания участвуют все отделы тонкой кишки [38, 41, 78]. Из слизистой оболочки кишечника в кровь железо транспортируется с помощью активных транспортных механизмов клеток. Этот процесс осуществляется только при нормальной структуре клеток слизистой, которую поддерживает фолиевая кислота. Транспорт через клетки слизистой оболочки кишечника осуществляется как путем простой диффузии, так и при участии специального белка-носителя. Этот белок наиболее интенсивно синтезируется при анемии, что обеспечивает лучшее всасывание железа. Белок переносит железо только один раз, следующие молекулы железа несут новые молекулы белка-переносчика. На их синтез нужно 4-6 ч, поэтому более частый прием препаратов железа не увеличивает его всасывания, а увеличивает количество не-всосавшегося железа в кишечнике и опасность возникновения побочных эффектов [18, 78].
Современные представления о пиелонефрите при бере менности
Пиелонефрит (ПН) - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы, является самым распространенным заболеванием почек в любых возрастных группах. В 75% случаев заболевание возникает у женщин до 40 лет, у большинства - во время беременности [67, 167, 182,195,213].
ПН занимает одно из ведущих мест в патологии беременности среди тяжелой экстрагенитальной патологии матери, причем в последние годы отмечается тенденция к росту этого заболевания до 11,6% [109, 167, 168, 170, 199,208].
В последние десятилетия скрининговым методом диагностики острого ПН является УЗИ, что позволяет выявить также сопутствующую урологическую патологию, дать объективную информацию о размере, структуре и топографии почек, об интенсивности почечного кровотока [40, 65, 75, 95, 115, 162,185,194,203].
Дополнительным достоинством метода является его относительная простота, безопасность, что делает возможным выполнение повторных исследований для оценки эффективности проводимой терапии у беременных [158, 173, 175, 193].
В течение многих десятилетий на страницах научной печати основную роль в формировании почечной патологии, в частности, правостороннего гестационного пиелонефрита, отводили ротации беременной матки вправо и, в связи с этим, механическому сдавлению мочеточника с нарушением пассажа мочи и соответствующими последствиями. При помощи УЗИ впервые обнаружено, что причиной развития пиелонефрита является латеральное расположение хориона, а затем и плаценты, обеспечивающее локальную асимметричную концентрацию гормонов плаценты и маточного кровотока, что способствует асимметричной патологии [47].
К важным предрасполагающим факторам развития пиелонефрита, наряду с заболеваниями дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, исследователи относят патологию органов или связочного аппарата малого таза: сальпингоофорпт [58, 136], сакроилеит [174]. Результаты проведенных исследований указывают на высокую частоту анатомо-функциональных отклонений органов мочевыделителыюй системы у больных с воспалительными заболеваниями гениталий - 63% [136, 159]. Выявлена высокая частота заболеваемости пиелонефритом лиц, перенесших хирургические абдоминальные вмешательства [165] и различные инвазивные урологические обследования [66, 67]. Отмечено влияние неблагоприятного течения беременности у матерей (нефропатия, угроза прерывания беременности) на формирование пиелонефрита у детей [54, 64], возможность развития пиелонефрита у ребенка на фоне внутриутробного инфицирования при остром пиелонефрите у матери [103], при дисбалансе половых гормонов у девочек в пре- и пубертатном возрасте [128].
Общепризнанно, что инфекциошю-воспалительные заболевания мочевыделителыюй системы у беременных в большинстве случаев вызываются собственной флорой, проникающей в почку гематогенным, лимфогенным или восходящим путем [17, 51, 67, 76, 80]. За последнее время изменилась структура возбудителей инфекционной патологии у беременных, рожениц и родильниц, а также их плодов и новорожденных. Золотистый стафилококк утратил свои прежние позиции в качестве основного возбудителя, вместе с тем резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов (грамотрица-тельных аэробных и анаэробных бактерий), возбудителей ИППП (хламидий, уреаплазм, микоплазм), вирусной инфекции (ВГТГ-2, ЦМВ), а также грибов [67,124,149,180,188,196].
Всеми исследователями конца 90-х отмечается преобладание смешанной флоры мочи в ассоциациях, которые могут быть бактериально-бактериальными, бактериально-вирусными, бактериалыю-кандидозными, бактериалыю-вирусно-кандидозными, доля которых различна и составляет 20 7%. [54, 96, 127, 199].
Развитию инфекции мочевыводящих путей, занимающей первое место в мире среди всех типов госпитальных инфекций, способствует наличие уретральных катетеров в мочевых путях [65]. Это следует учитывать акушерам-гинекологам в связи с тем, что катетеризация мочеточников применяется в комплексе лечения пиелонефрита во время беременности.
Воспалительные заболевания гениталий часто являются дополнительными факторами, способствующими контаминации дистальной уретры и нарушению механизмов защиты мочевыделителыюй системы от восходящей инфекции [68, 97].
В последние годы большое внимание исследователей уделяется вопросам состояния экосистем родового канала и кишечника, так как их нарушение может быть причиной роста тех или иных патогенных или условно- патогенных микроорганизмов [172, 202]. У пациентов с пиелонефритом обнаружены нарушения качественного и количественного состава кишечной и влагалищной микрофлоры, нарушения анаэробного компонента микрофлоры, отсутствие или снижение количества лакто- и бифидобактерий и преобладание кандидозной флоры. Это объясняется как широким и бесконтрольным применением антибиотиков у части этих больных, так и следствием иммуно-дефицитного состояния этих пациенток [36,132]. Обращает на себя внимание факт совпадения микробной флоры влагалища и мочи в 58-80% случаев [127, 150, 197].
Снижение общей и местной иммунологической защиты является пусковым механизмом в развитии инфекции мочевых путей [21, 67, 74, 102, 206].
При исследовании содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови беременных с пиелонефритом выявлено снижение иммуноглобулинов М и G, коррелирующее с обострением заболевания, и повышение иммуноглобулина А [102]. Выделены два типа иммунного статуса беременных женщин с хроническим пиелонефритом, характеризующиеся различным комплексом и динамикой изменения иммунологических параметров [152]. Доказана значительная напряженность клеточного и гуморального иммунитета у беременных с пиелонефритом [8].
В хронической стадии воспаления при пиелонефрите микробный фактор утрачивает ведущее значение и важную роль приобретают различные функциональные нарушения, в том числе и аутоиммунные процессы [21, 136]. Установлено, что у беременных при хроническом пиелонефрите в стадии ремиссии метаболические процессы на уровне клеточных мембран не нарушены, но значительно снижена иммунологическая реактивность организма [30]. Предложено было использовать изменения структурно-функционального состояния клеточных мембран нейтрофилов и нефрона в качестве диагностических критериев оценки активности пиелонефрита и степени тяжести заболевания [96].
Одним из наиболее основных показателей неспецифической резистентности организма является интерфероновый статус [45]. Выявлено снижение уровня а- и у- сывороточного интерферона при остром гестационном или обострении хронического пиелонефрита и снижение этих интерферонов при латентной форме пиелонефрита у беременных с ИППП [83, 90, 216].
Методы исследования в системе мать- плацента-плод
Эхографические и допплерометрические исследования проводились при помощи ультразвукового диагностического прибора «Aloka-1700», сканирующего в реальном масштабе времени и снабженного пульсирующим допплерометрическим датчиком (частота 3,5 мегагерц), позволяющим проводить селективную регистрацию спектров кривых скоростей кровотока сосудов, располагающихся на различной глубине с одновременной их визуализацией. Исследования проводились у всех женщин 1-3 раза при сроке беременности 37-41 неделя.
При ультразвуковом обследовании беременных для определения положения и предлежащей части плода, измерения основных фетометри-ческих параметров (БПР и ЛЗР головки плода, средний диаметр и окружность живота плода, длина бедренной кости плода); выявления локализации, толщины и стадии структурности плаценты, а также оценки количества околоплодных вод производили серию продольных и поперечных сканирований. Помимо этого оценивали внутренние органы плода (сердце, легкие, почки, печень и др.)
Измерение головки плода проводили по общепринятой методике, на поперечных скапограммах четко изображалось М-эхо: БПР измеряли как расстояние от наружного до внутреннего контура теменных костей, ЛЗР -как расстояние между наиболее отдаленными точками соответствующих костей черепа. Измерение размеров живота проводили на уровне пупочной вены или симметричной локализации почек плода. За длину бедренной кости принимали расстояние между наиболее дистально расположенными точками кальцифицированной части диафиза. При несоответствии биометрических показателей нормативным выделялись асимметричная и симметричная формы внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП). Для оценки биофизического профиля плода использовали шкалу, где наряду с общепринятыми параметрами - реакция сердечнососудистой системы в условиях нестрессового теста, дыхательные движения плода, двигательная активность и тонус плода, объем околоплодных вод и степень зрелости плаценты (по методике предложенной в 1983 году Vintzileos A.M.). Мы также учитывали соответствие гестационному сроку степени зрелости плаценты, ее толщину и структуру, а также соответствие биометрических показателей плода нормативным, не учитываемые по данной методике. Для снижения ложноотрицательных результатов при оценки биофизического профиля плода (БФПП) учитывали наличие повышенной дыхательной и двигательной активности плода, увеличение количества околоплодных вод, также не учитываемые по шкале Vintzileos. Для снижения ложноположительных результатов при доношенной или почти доношенной беременности III степень зрелости плаценты оценивали как физиологическое явление. .
Дыхательные движения плода регистрировали как характерные смещения грудной клетки и живота плода кпереди относительно чередующиеся с периодически возникающими периодами апное, продолжительностью не более 15 мин. Учитывали только эпизоды постоянных ДДП с интервалом менее 6 сек.
Тонус плода оценивали по его активной способности во время движений разгибать и возвращать в сгибательное положение туловище и конечности. Симптом «открытой ручки» (разжатая кисть и вытянутые пальцы) свидетельствовали об отсутствии мышечного тонуса независимо от наличия или отсутствия генерализованных движений плода.
Двигательную активность регистрировали только при наличии выраженных генерализованных движений тела плода.
Объем околоплодных вод считался нормальным, если при ультразвуковом сканировании удавалось визуализировать 2 и более жидкостных «кармана» с вертикальным и горизонтальным размерами более 1 см. Наличие одного «кармана» околоплодных вод с перпендикулярными размерами 1 см. и менее расценивали как маловодне. Многоводие определялось при обнаружении 2 и более «карманов» околоплодных вод с перпендикулярными размерами более 5 см.
Оценка структуры и толщины плаценты, соответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку является важной составной частью определения БФП плода и имеет особое значение при осложненном течении беременности и экстрагенитальных заболеваниях. Ультразвуковое исследование плаценты начинали с определения ее локализации в матке, толщины и степени зрелости плаценты, учитывающие изменения в трех ее зонах: хори-алыюй пластине, паренхимы плаценты, в базальном слое (R. Grannum et al, 1979).
0- плацента однородной структуры с ровной хориальной пластиной и неидентифицируемой базалыюй частью;
I- наличие в плаценте на фоне однородной структуры отдельных эхо генных зон, хориальная пластина становится извилистой, базальный слой остается неизменным;
II- наличие углублений, исходящих из хориалыюй пластины, но не достигающих базального слоя. Эхогенные включения в паренхиме плаценты становятся более выраженными и многочисленными. Вдоль базального слоя также располагаются линейные эхопозитивные включения;
III- хориальная пластина остается волнистой; углубления, отходящие от нее, достигают базального слоя, плацентарная ткань разделена на эхонегативные зоны, принимает выраженное дольчатое строение. В области базального слоя располагаются мно жественные эхопозитивные включения.
Измерение толщины плаценты проводилось по общепринятой методике. При физиологическом течении беременности толщина плаценты к 36-37-й неделе достигает 3,5 см, а к концу беременности несколько уменьшается, составляя в среднем 3,3 см.
Особенности течения гестации в обследованных груп пах
Мы изучили исходы беременности и родов в следующих группах:
1 группа - основная, которая в свою очередь делится на 2 группы:
1а- 60 беременных женщин с сочетанием ЖДА и ПН, получившие разработанную нами комплексную превентивную подготовку; 16-55 беременных с сочетанием пиелонефрита и ЖДА, не получившие пренатальной подготовки в должном объеме, поступившие в Перинатальный центр за 1-2 недели до родоразреше-ния или непосредственно на роды;
2 группа - 50 беременных с ЖДА;.
3 группа - 50 беременных с пиелонефритом;
4 группа - здоровые беременные - 30 женщин.
В данной главе проанализированы исходы беременности и родов в группе, 2 и 3 группах и в 4 - контрольной группе.
Сравнительный анализ гематологических и феррокинетических показателей у женщин в обследуемых группах представлен в таблице 9.
Полученные данные свидетельствуют о том, что в основной группе и в группе сравнения с ЖДА значение показателей содержания гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов в периферической крови достоверно ниже аналогичных параметров у здоровых беременных.
Из таблицы 9 видно, что у обследованных беременных отличался дефицит содержания ферритина, возрастала общая железосвязывающая способность. У беременных выявлены низкие величины сидеремии, сопровождающиеся повышением концентрации трансферрина в сыворотке крови с одновременным снижением процента насыщения белка железом. Уровень трансферрина в сыворотке коррелирует с тяжестью анемии и содержанием гемоглобина в эритроцитах крови. Снижение процента насыщения трансферрина железом в организме беременной женщины ограничивает поступление железа в костный мозг для нужд эритропоэза, и является естественным результатом повышенного биосинтеза этого белка в печени при одновременном снижении уровня железа в сыворотке.
Нарушение статуса железа у женщин с анемией и пиелонефритом связано не только с недостаточным поступлением этого микроэлемента с пищей, но и нарушением процесса его депонирования в печени, изменением белко-вообразователыюй функции печени.
Все полученные данные свидетельствуют о большей вероятности ге-мической гипоксии плода у беременных с ЖДА и ПН по сравнению со 2-й и здоровой группами и высоком риске развития задержки внутриутробного развития плода.
Поскольку основную группу исследования составляют женщины с ЖДА и ПН, уместно привести для сравнения основные гематологические и феррокинетические показатели у беременных с ПН без анемии.
Как видно из приведенных в таблице данных, основные гематологические показатели у женщин с ПН находились в пределах физиологических констант. При анализе феррокинетических показателей выявлено некоторое снижение ферритина и увеличение ОЖСС, поскольку в этой группе имелись многорожавшие женщины, у которых, как известно, нередко имеет место полное истощение депо железа в организме.
При оценке гематологических и феррокинетических показателей во всех группах, наихудшие показатели оказались в группе с сочетанной патологией, что еще раз доказывает правильность того, что неблагоприятные факторы при сочетанной патологии умножаются.
Последние десятилетия в мире активно изучают роль эритропоэтина (ЭПО) в развитии анемического синдрома. ЭПО, вырабатываемый почками гормон, играет важную роль на этапе развития будущих эритроцитов.
Единственным стимулом для синтеза ЭПО является гипоксия, поэтому снижение уровня гемоглобина в периферической крови при анемии сопровождается повышением концентрации ЭПО в сыворотке с последующей активацией эритрона.
Однако, когда заболевание почек поражает почечные канальцы, секреция ЭПО нарушается, следствием чего является развитие анемии.
В целях оценки адаптационных возможностей организма беременных произведен сравнительный анализ лейкоцитарной формулы у обследованного контингента по методике Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой (1979) с учетом показателей периферической крови: числа эозинофилов, лимфоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитарно -сегментоядерного коэффициента, общего числа лейкоцитов.
В крови у беременных с сочетанной патологией и с ЖДА наблюдалось увеличение числа лейкоцитов, снижение числа лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов. При исследовании мазка крови - анизоцитоз, пойкилоцитоз, мик-роцитоз.
С целью выявления гемодинамических и гемостазиологических нарушений у обследованных беременных произведено, в динамике, определение биохимического состава крови.
Результаты исследования биохимических показателей крови у обследованных женщин приведены в таблице 14. 84
Общий белок у женщин с сочетанной патологией составил 58,6±0,42г/л и достоверно отличался от аналогичных показателей в остальных группах (61,6±0,38; 61,8±0,12; 67,2±0,4 соответственно).
Анализ протеинограммы подтвердил, что при сочетании ЖДА и ПН, по сравнению с женщинами с ЖДА и с ПН, более выражена диспротеинемия, преимущественно за счет альбуминовых фракций. Имеется увеличение уровня глобулинов за счет фракций аир, что указывает на изменение иммунологического статуса организма беременной по литературным данным (84).
Выраженная гипопротеинемия является причиной появления отеков у беременных с ЖДА и ПН.
Снижение белков можно объяснить не только нарушением функции печени, но и использованием белков матери для возрастающих потребностей плода, повышенной потерей с мочой, а также недостаточным поступлением с пищей.
Средние величины билирубина и креатинина, ACT, A JIT в 1-ой группе незначительно превышали аналогичные показатели в остальных группах и, в основном, также зависели от тяжести анемии и пиелонефрита.
Общепризнанно, что у здоровых беременных постепенно возрастает коагуляционный потенциал и одновременно активизируется фибринолитиче-ская система гемостаза, т.е. не нарушается динамичное равновесие между свертывающими и противосвертывающими факторами.
Проведенные нами исследования выявили нарушения в системе гемостаза, проявляющееся в первичном повреждении сосудисто-тромбоцитарного звена.
