Содержание к диссертации
Глава 1. РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ И СТРУКТУРА
БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН В РЕГИОНЕ С ДЕФИЦИТОМ ЙОДА: 9
ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ (Обзор литературы)
Глава 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 31
Глава 3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ЙОДОМ ДЕТЕЙ, ДЕВОЧЕК-
ПОДРОСТКОВ И ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
В ИЗУЧАЕМОМ РЕГИОНЕ 42
Глава 4. СТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА
ДЕВОЧЕК И ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА 47
В ЙОДДЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ
Глава 5. БЕСПЛОДИЕ В БРАКЕ У ЖЕНЩИН ЧУВАШСКОЙ
РЕСПУБЛИКИ 56
Распространенность женского бесплодия в ЧР 56
Медико-социальные факторы риска развития бесплодия 57
Клиническая характеристика женщин, состоящих в бесплод- 77 ном браке
Показатели клинико-лабораторных исследований, функциональное состояние щитовидной железы у женщин, состоящих в бесплодном браке 81
Структура причин женского бесплодия 94
Алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном 100 браке
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ 105
ВЫВОДЫ 119
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 122
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АСАТ - антиспермальные антитела
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВМС - внутриматочная спираль
ВПР - врожденный порок развития
ВПГ - вирус простого герпеса
ГСГ - гистеросальпингография
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
К - кортизол
ЛГ - лютеинизирующий гормон
МЗ ЧР - Министерство здравоохранения Чувашской Республики
МКБ - Международная классификация болезней
ПКТ - посткоитальный тест
Прл - пролактин
«РПЦ» МЗ ЧР - «Республиканский перинатальный центр»
Т - тестостерон
ТЗ - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция
ЩЖ - щитовидная железа
ЭЗ - эндемический зоб
Э - эстрадиол
Введение к работе
Актуальность проблемы. В Российской Федерации продолжают сохраняться характеризующие репродуктивное здоровье женщины негативные тенденции, особенно тревожит снижение коэффициента рождаемости у женщин активного фертильного возраста, рост частоты бесплодия в браке [78, 79, 167 -169]. Низкий уровень рождаемости и высокий показатель общей смертности обусловливают отрицательный прирост населения (естественный прирост -1998г.--1,9, 2003 г.--5,0).
По данным экспертов ВОЗ (1995), в мире около 100 млн. супружеских пар бесплодны, их число с каждым годом увеличивается. В России 37 млн женщин репродуктивного возраста, из них 7 млн страдают бесплодием (мужчин с бесплодием в РФ - 4 млн) (Кулаков В.И., 2003). Наряду с увеличением бесплодных браков и повышением уровня жизни общества возрастает социальное значение этой проблемы. Ежегодно количество бесплодных супружеских пар увеличивается на 2 млн. Об актуальности проблемы бесплодия свидетельствуют рекомендации Европейской конференции по населению 1993 г. - правительствам стран региона при проведении социальной и семейной политики принимать меры, содействующие ликвидации бесплодия. Программой ВОЗ по репродукции человека предусматриваются работы по диагностике и лечению бесплодия в браке. В рамках этого направления необходимо осуществлять эпидемиологические исследования по определению частоты и этиологической структуры бесплодия, стандартизации обследования бесплодия, оценке существующих и разработке новых методов лечения. Каждый регион земного шара имеет экологические особенности, влияющие на здоровье граждан, проживающих, в этих условиях. Одной из главных экологических проблем в мире является природно-обусловленный дефицит йода в биосфере. В литературе имеется много данных о влиянии антропогенной нагрузки и йодного дефицита на становление репродуктивной функции.
Для России медико-социальное значение йоддефицитных состояний обусловлено тем, что практически вся территория, в том числе Чувашская Республика эндемична по зобу. В Чувашской Республике около 80% женщин проживают в условиях дефицита йода. В республике проводились исследования обеспеченности населения йодом (Сусликов В.Л., 1996; Краснов В.М., 1996, 1998), но они касались преимущественно детей 8-12 лет. Данных об обеспеченности йодом девушек подростков, женщин репродуктивного возраста и влиянии йодного дефицита на становление репродуктивной функции, распространенности и основных причинах женского бесплодия на территории Чувашской Республики мы не встретили.
Цель исследования: изучить становление репродуктивного потенциала, частоту, структуру и причины бесплодия у женщин в регионе с дефицитом йода для обоснования рекомендаций по профилактике и лечению женского бесплодия.
Задачи исследования:
Для достижения главной цели необходимо решить следующий комплекс взаимосвязанных задач:
Проанализировать статистические данные, оценив репродуктивное здоровье женщин Чувашской республики.
Дать оценку степени йодного дефицита и степени обеспеченности йодом девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста, проживающих на территории Чувашской Республики.
Изучить становление репродуктивного здоровья девочек, частоту женского бесплодия в Чувашской Республике по статистически данным, результатам анкетирования и углубленного обследования, выявить медико-социальные факторы, влияющие на уровень женского бесплодия.
Представить клиническую характеристику женского бесплодия, определить структуру причин женского бесплодия.
5. Разработать и внедрить научно обоснованные рекомендации по предупреждению женского бесплодия, раннему выявлению (формированию групп риска), улучшению диагностики и своевременному лечению женщин, страдающих бесплодием Научная новизна
Впервые в Чувашской Республике изучена частота женского бесплодия, выявлены медико-социальные факторы, влияющие на развитие бесплодия.
Впервые представлена структура причин женского бесплодия на территории Чувашской Республики.
Доказано, что среди причин первичного женского бесплодия первое место занимают наружный генитальный эндометриоз эндометриоз, эндокринные нарушения и воспалительные заболевания, среди причин вторичного бесплодия -хронические воспалительные заболевания, непроходимость трубы и эндокринные заболевания.
Впервые обоснованы принципы профилактики женского бесплодия с учетом региональных особенностей причин. Разработан протокол диагностики и лечения женского бесплодия. Практическая значимость
Выявлена распространенность женского бесплодия, установлены ведущие факторы риска, структура и причины женского бесплодия в Чувашской Республике.
Доказано наличие коррелятивной связи между йодным дефицитом и частотой воспалительных заболеваний, наружным генитальным эндометриозом, эндокринных нарушений, в том числе субклиническим гипотиреозом, необходимость проведения йодной профилактики и интенсивного лечения хронических воспалительных процессов репродуктивной системы для профилактики бесплодия. Разработан и предложен протокол диагностики, профилактики и лечения женского бесплодия.
Внедрение результатов исследования
Результаты научного исследования положены в основу программы профилактики бесплодия у женщин в Чувашской Республике, использованы в приказах МЗ ЧР " «О дополнительных мерах по профилактике йоддефицитных состояний в ЧР» №241/167 от 14.07.98, «О профилактике бесплодия в браке», при принятии постановлений №4 от 20.08.97 «О профилактике йоддефицитных состояний», приняты к внедрению Министерством здравоохранения республики. Результаты исследований использованы при подготовке 2 методических рекомендаций, 1 информационного письма.
Результаты исследований применяются в Республиканском перинатальном центре, Республиканском эндокринном центре, Республиканской клинической больнице МЗ ЧР и женских консультациях и детских поликлиниках г. Чебоксары. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, детских болезней, педиатрии, эндокринологии, кафедры внутренних болезней Чувашского госуниверситета, института усовершенствования врачей МЗ ЧР.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на научных конференциях Чувашского государственного университета (Чебоксары, 1998, 2002, 2003, 2004), научной конференции Архангельской государственной медицинской академии (Архангельск, 1998), форуме «Мать и дитя» (2000), на конгрессе педиатров России (Москва, 1998, 1999, 2003), научной конференции Бирского педагогического института (Бирск, Башкирия, 2000), 8, 9 съездах педиатров России (Москва, 1998, 2001). Основные положения, выносимые на защиту:
1. Некоррелированный йодный дефицит является одним из факторов
развития нарушений репродуктивного потенциала, формирования женского бесплодия.
Нарушения эндокринного статуса и хронизация воспалительных процессов на фоне йодного дефицита являются фактором риска развития женского бесплодия.
Обоснована необходимость проведения комплексного исследования для раннего выявления нарушений репродуктивного потенциала женщин и их реабилитации.
РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ И СТРУКТУРА БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН В РЕГИОНЕ С ДЕФИЦИТОМ ЙОДА: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ
ИХ РЕШЕНИЯ
(Обзор литературы)
Проблема плодовитости и ее нарушений во все времена привлекала внимание исследователей. В русской литературе первое упоминание о "бесплодии" мы находим в руководстве Амбодика (1784). Серия монографий посвящена бесплодию у женщин [7, 20, 25, 58, 101, 113, 117, 123]. Все авторы отмечали увеличение обращаемости в гинекологические клиники по поводу бесплодия, чаще вторичного.
Бесплодие в браке является проблемой, занимающей особое место в медицине, что связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, данное состояние определяется здоровьем обоих супругов; во-вторых, репродуктивное здоровье супружеской пары в значительной мере зависит от социальных факторов [4, 7, 19, 20, 25, 32', 33, 58, 63, 81, 86,105,111].
Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосексуальных отношениях в семье
Основой изучения характера нарушения репродуктивной функции является четкое представление о структуре бесплодного брака, так как эпидемиология и структура бесплодного брака в значительной мере отражают состояние здоровья популяции репродуктивного возраста, а также уровень и степень оказания медицинской помощи [123,130].
Об актуальности проблемы бесплодия свидетельствуют многоцентровые эпидемиологические исследования ВОЗ. Европейская конференция по населению (Найроби, 1993) указала на необходимость правительствам стран регионов
при проведении социальной и семейной политики принимать меры, содействующие лечению бесплодия.
Согласно определению ВОЗ, бесплодие - серьезная проблема репродук-тологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье [38, 39].
К социальным последствиям бесплодного брака относятся: снижение социальной активности наиболее работоспособной группы населения; резкое повышение числа разводов среди данного контингента населения; влияние частоты бесплодного брака на демографическую ситуацию в популяции и в государстве в целом.
Психическое неблагополучие, отмечающееся у пациентов с бесплодием, характеризуется: повышением лабильности нервных процессов, заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде, работе и жизни, формированием комплекса неполноценности, развитием тяжелых психосексуальных расстройств. Эти ситуации являются причиной неустойчивых семейных отношений.
Физическое неблагополучие предполагает, прежде всего, наличие у супружеской пары заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье. Это - 200-250 млн случаев сексуально-трансмиссивных заболеваний в год, возможно увеличение частоты опухолей репродуктивной системы у нерожавших женщин по сравнению с популяцией, и, наконец, это - отдаленные последствия эндокринной патологии репродуктивной системы и длительной гормональной терапии [78, 111, 131]. У данных пар риск внематочной беременности, самопроизвольного аборта и перинатальной смерти выше средних показателей и некоторые из них сталкиваются с реальностью бездетности [78, 123, 131].
При проведении эпидемиологических исследований следует четко различать такие понятия, как неспособность к зачатию (собственно бесплодие), невозможность доведения плода до жизнеспособного состояния (потерю плода) и
невозможность для новорожденного выжить (нежизнеспособность новорожденного). В демографии существует такое понятие, как "бездетный брак", в который входят следующие составляющие: нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей, бесплодный брак. Кроме того, существует такое понятие, как субфертильнность: недостаточность репродуктивной функции, т. е. пара не способна к зачатию вследствие вероятного снижения общей фертильности у одного или обоих партнеров. Частота этой патологии в экономически развитых странах составила 15 -20% [152]. В литературе принято использовать понятие об относительном бесплодии, когда женщина и мужчина до вступления в брак или после его расторжения способны иметь детей, в то время как при длительной совместной жизни их брак был бесплодным.
В настоящее время бесплодие у женщин принято подразделять на врожденное и приобретенное, первичное и вторичное, абсолютное и относительное, временное и постоянное [38, 39,107]. Диагноз первичного бесплодия, по определению научной группы ВОЗ по эпидемиологии бесплодия, ставится женщине, у которой не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение одного года без применения контрацептивных средств. Вторичное бесплодие - состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие стало невозможным [107].
Абсолютным считается бесплодие, если возможность забеременеть исключена (при врожденном отсутствии гениталий или их хирургическом удалении). В зависимости от того, являются ли причины бесплодия врожденными или приобретенными, можно говорить о врожденном или приобретенном бесплодии.
Бесплодие может быть физиологическим (детский и старческий возраст, период лактации) и патологическим (в результате пороков развития, хронических воспалительных заболеваний, повреждений половых желез и половых пу-
тей обоих супругов или одного из них, в результате эндокринных нарушений, психических или неврологических расстройств).
Установлено, что причинами бесплодия в браке могут быть только женские факторы, только мужские или сочетание мужской и женской патологии репродуктивной системы [124,149].
Анализ факторов бесплодия в браке по данным Научно-исследовательского Центра акушерства и гинекологии им. О. Отта (С-Петербург, 1990), показал, что бесплодие в 44,3% семей обусловлено заболеваниями органов репродуктивной системы женщины, в 19,4% семей - мужчины, в 34,2% семей - обоих супругов, у 2,1% супружеских пар причина бездетности остается невыясненной. По данным О. С. Филиппова (1995) по г. Томск: в 52,7% семей бесплодие обусловлено заболеваниями репродуктивной системы женщины, в 6,4% семей - заболеваниями репродуктивной системы мужчины, в 38,7 - заболеваниями репродуктивной системы обоих супругов; в 2,2% - причина бесплодия остается невыясненной [160]. По данным И.Е. Селезневой (1999) в городской популяции Центрального района Российской Федерации бесплодие в браке обусловлено нарушением репродуктивной функции женщин в 65,3%о случаев, мужчин - в 5,6%, обоих супругов - 27,7 %. Необъяснимое бесплодие выявлено у 1,4 % супружеских пар [130].
Согласно, унифицированным протоколам диагностики бесплодия в браке (ВОЗ, 1993), в настоящее время установлено, что 22 фактора вызывают женское бесплодней 16-мужское [33, 54, 123, 125,149, 161].
Женские факторы бесплодия в браке: сексуальная дисфункция, гиперпро-лактинемия, органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области, аменорея с повышенным уровнем ФСГ, аменорея с нормальным уровнем эстрогенов, аменорея с низким уровнем эстрогенов, олигоменорея, нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция, ановуляция при регулярных менструациях, врожденные аномалии половых органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз, приобретенная патоло-
гия шейки матки, приобретенная трубная патология, приобретенная яичниковая патология, туберкулез, бесплодие неясного генеза (не было лапароскопии), ят-рогенные причины, системные заболевания, отрицательный посткоитальный тест, отсутствие видимых причин бесплодия.
Мужские факторы бесплодия: психосексуальные расстройства, бесплодие неясного генеза, изолированная патология семенной плазмы, ятрогенные причины, системные заболевания, врожденные аномалии, приобретенное повреждение яичек, варикоцеле, инфекция придаточных желез, иммунологический фактор, эндокринные причины, идиопатическая олигозооспермия, идиопатиче-ская астенозооспермия, обструктивная азооспермия, идиопатическая азооспермия.
Согласно данным ряда авторов наиболее часто в клинике бесплодия у женщин встречается нарушение проходимости маточных труб (62 - 70 %) и эн-дометриоз (40 - 45 %); реже диагностируются эндокринные факторы (38-40 %), опухоли матки и яичников (12-20 %), врожденная и приобретенная патология шейки матки и яичников (5 - 12 %) [5, 8, 10, 24, 25, 33, 38, 85, 159, 162, 189, 193, 194,203, 209,218, 230].
Основными причинами мужского бесплодия являются: нарушение сперматогенеза и подвижности спермиев (в 15% - идиопатическая олиго-, астено-, те-ратозооспермия; в 11%- инфекции гениталий, в 7 - варикоцеле [40, 53, 58, 65, 68, 84]. Инфекционно-воспалительные заболевания и их последствия, проявляющиеся простато-везикулитами, орхитами, повышением агглютинации сперматозоидов, занимают видное место в структуре мужского бесплодия.
Согласно данным клиники сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦАГиП РАМН, среди факторов, возможно влияющих на репродуктивную функцию мужчины, значительное место занимает варикоцеле, которое выявляется в 38% случаев при нормоспермии и в 62 - при нарушении сперматогенеза [13, 66, 71, 76, 79, 90, 123, 153, 160]. В вопросе о роли варикоцеле, как причины бесплодия у мужчин, до настоящего времени нет единого мнения. Од-
нако данные клиники сохранения репродуктивной функции НЦАГиП РАМН, указывающие на возможность восстановления нормального сперматогенеза у 39% пациентов, оперированных по поводу данного заболевания, свидетельствуют о значении варикоцеле, сочетающегося с патоспермиеи, в происхождении бесплодия у мужчин.
Эндокринная патология у пациентов с бесплодием [4, 9, 12, 13, 29, 34, 42, 50, 55, 72, 106, 108, 119, 120, 126, 172, 174, 182, 196, 207] не превышает 2 - 10 %. Сравнительно также не велика доля врожденной и приобретенной патологии генитального тракта и иммунного фактора (1-2 %) [5, 48, 49, 71,135,143].
Формы бесплодия при азооспермии, терато- и астенозооспермии (Тер-Аванесов Г.В., 1996) практически бесперспективны с точки зрения восстановления репродуктивной функции [149,154, 158,160].
Общими факторами, вызывающими как женское, так и мужское бесплодие, являются психосоматические, ятрогенные и системные заболевания.
При наличии такого многообразия причин, приводящих к бесплодию, лишь 49 % обследованных супружеских пар имеют только одну причину бесплодия. У остальных пациентов отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов. Другой ситуацией, осложняющей как диагностику, так и терапию нарушений репродуктивной функции, является высокая частота сочетания мужского и женского бесплодия, составляющая 25 % [152,164,185,193,194, 211].
Сводные данные 33 сотрудничающих центров ВОЗ свидетельствуют о том, что наиболее частой причиной бесплодия в браке как у мужчин, так и у женщин являются последствия сексуально-трансмиссивных заболеваний [6, 11, 21, 31, 41, 46, 56, 59, 99, 140, 150, 219]. Среди бесплодных женщин сальпингиты сальпингоофориты хламидийной этиологии встречаются с частотой от 19 до 88 % [6, 21, 41, 46,189].
Результаты исследования, проведенного в Челябинске, показали, что у больных с бесплодием трубно-перитонеального и смешанного генеза имеются признаки резкого нарушения иммунологического гомеостаза, которые прояв-
ляются формированием как иммунодефицитного состояния, так и в иммунопатологических процессах, способствующих поддержанию хронического воспаления [62, 75, 89].
Согласно данным Belsey [185] среди женщин, обращающихся по поводу отсутствия беременности, преобладает первичное бесплодие, встречающееся в 1,5-2 раза чаще, чем вторичное. Считают, что значительная часть вторичного женского бесплодия (60 - 80 %) обусловлена осложнениями абортов [92, 104,113]. Важную роль в происхождении бесплодия играет нейро-эндокринная патология, сроки полового созревания [14, 22, 23, 51, 52, 109, 148, 165, 208, 210, 226, 228].
Пристальное внимание ученых в последнее десятилетие привлекают наименее изученные в клинической практике иммунные, психогенные, и так называемые идиопатические факторы бесплодия в браке. Имеются указания на особую роль стресса в развитии бесплодия. Исследованиями Дж. Шенкер (1993) доказано, что стресс усиливает деятельность симпатической нервной системы и мозгового слоя надпочечников, что приводит к повышению уровня адреналина и норадреналина и усиливает выделение АКТГ гипофизом. Автор пришел к выводу, что в результате эмоциональных перегрузок может возникнуть бесплодие, частота которого не более 5 % [166]. Психогенные формы бесплодия, возникая как чисто функциональные нарушения, в ряде случаев могут служить фоном последующего развития органической патологии. Примером этого могут служить гиперпролактиновые формы бесплодия, в 35 -40 % случаев возникающие после тяжелых потрясений [103, 106, 109, ПО, 251, 252].
Считают, что у значительной части пациенток так называемое идиопатиче-ское бесплодие тесно взаимосвязано с его психогенными формами. Menning описал состояние бесплодных пар как постоянную неудовлетворенность в связи с нереализованным родительским потенциалом (цит. по Дж. Шенкер). Длительное бесплодие может вызывать настолько выраженное стрессовое состояние, что делает необходимым вмешательство психиатра [171
Важнейшим и крайне негативным последствием бесплодного брака является высокий коэффициент разводов среди бесплодных супружеских пар. Пик распада браков приходится на первые четыре года супружеской жизни. Снижение частоты расторжения браков ввиду отсутствия детей отмечается к 10-му году совместной супружеской жизни [7, 8].
Согласно сводным данным литературы, частота бесплодия колеблется от 8 до 29 % [7, 8, 40, 61, 80, 94]. Показатель 15 % является демографически опасным и его следует считать серьезной проблемой здравоохранения. В настоящее время в Европе бесплодными являются приблизительно 10 % супружеских пар, в США-8-15 , в Канаде - около 17 [152].
В литературе встречаются и расовые различия частоты бесплодия. Так, среди белого населения Южной Африки бесплодие встречается у 15 %, среди туземцев - 2,3 % [70, 162, 251]. Частота бесплодного брака не определена ни в одной развитой стране мира. Есть данные ВОЗ о том, что в разных районах Судана этот показатель колеблется оті % до 42,5 %. Кроме того, выявлена разная распространенность бесплодия в отдельных социальных группах. Так, среди женщин-крестьянок этот показатель встречается реже, чем среди горожанок, и особенно представительниц интеллектуального труда [123, 130].
Отмечено, что в странах Европейского региона преобладает первичное женское бесплодие, на долю которого приходится 69-73 %, что, по-видимому, обусловлено относительно низкой частотой ИППЛ и абортов [159,160].
Уровень бесплодия неодинаков как в различных странах мира, так и среди различных слоев населения. Считают, что эта ситуация зависит от частоты распространения ИППП конкретно в данном регионе, от доступности медицинского обслуживания и адекватного лечения, обеспечения соответствующей акушерской помощью, а также от чистоты окружающей среды, условий питания, генетических факторов [36, 37,153,164,243,].
К серьезным последствиям ИППП относится развитие патологии маточных труб, которая, по сводным данным различных медицинских центров мира,
является главной причиной бесплодия в развивающихся странах [162]. Частота ИШШ колеблется от 16 до 49% соответственно в неафриканских и африканских странах [162]. Результаты эпидемиологических исследований ВОЗ показали высокую распространенность недобровольного бесплодия, особенно в Пакистане (54,7 %), Танзании (46,8 %), Камеруне (45 %). Уровень первичного бесплодия был ниже вторичного. Наиболее высокий уровень вторичного бесплодия (33 %) отмечен в Камеруне, который почти в 5 раз превышал уровень вторичного бесплодия в Индии (6, 5 %).
Во всех регионах, кроме Африки, большинство пар страдало первичным бесплодием. В Африке, в отличие от других регионов, намного чаще отмечались болезни, передаваемые половым путем, и осложнения предшествующих беременностей [76,113,161, 162, 246, 251]. Частота основных причин бесплодия в Африке существенно отличается от других регионов. Почти 2/3 женщин Африки имела патологию, которая могла быть обусловлена перенесенной гени-тальной инфекцией. В то же время эндометриоз был наиболее распространен у женщин стран Азии. В развитых странах чаще, чем в развивающихся, отмечался диагноз - "Невыясненная причина бесплодия". Частота трубного бесплодия в ряде развивающихся стран достигла 85 , тогда как в развитых странах она составила в среднем 36 %. Для всех регионов было характерно увеличение риска трубной патологии при наличии в анамнезе ИШШ, послеродовых и послеа-бортных осложнений [162].
Для выяснения особенностей структуры бесплодия в отдельных географических регионах мира имели большое значение клинические исследования, проведенные в 1979 - 1985 гг. в 33 центрах, находящихся в 25 странах (в 16 развитых и в 17 развивающихся). В СССР эта работа проводилась в Международных центрах ВОЗ в городах Москве, Ленинграде и Ереване. При анализе полученных таким образом данных было выявлено, что большинство мужчин и женщин, обратившихся за медицинской помощью в связи с бесплодием, находились в возрасте от 25 до 34 лет. Наиболее частыми причинами бесплодия
женщин являлись: патология маточных труб (40,6 %) и эндокринная патология (37,6 %), тогда как наиболее частым диагнозом у мужчин (48,8 %) являлся диагноз - "Невыясненная причина бесплодия" [38, 161, 162].
Частота этой патологии на ряде территорий РФ, странах ближнего зарубежья приведена в табл. 1.
Таблица 1 Частота бесплодных браков по данным различных авторов
На территории Российской Федерации, по данным отечественных авторов, частота бесплодных браков определена в пределах от 8 до 18 %. Эти данные приводятся по результатам обращаемости женщин в медицинские учреждения.
Из данных, представленных в табл. 1, видно колебание показателя частоты бесплодия в браке на территории РФ: в сельской местности она составляет от 1,8 (Дагестан) до 20,1 % (Ростовская обл.), в городах разброс составил от 4,3 (Дагестан),до 16,7% (г.Томск).
При проведении эпидемиологического исследования в г. Рязань учитывались случаи бесплодных браков у женщин, возраст которых на момент вступления в брак был не более 35 лет [7]. Из группы исследуемой брачной когорты выявлялись семьи, имеющие детей (на основании документов ЗАГСа), а также бездетные. Затем в группе бездетных по данным лечебно-профилактических учреждений были выявлены собственно бесплодные пары. Изучение сроков обращаемости в медицинские учреждения, по поводу бесплодия показало, что до двух лет обращается 62,8 % пациенток; 2 -4 года - 29,4; после 5 лет - 7,8. Причем эти данные были различны для первичного и вторичного бесплодия, составляя соответственно: до 2 лет - 72,7, и 24,6; через 2-4 года - 2,7 и 50,6; после 5 лет - 35,6 5 и 14,2 % [7].
Л. В. Анохин и О. Е. Коновалов (1995) показали, что каждая четвертая женщина, страдающая бесплодием, получала разные виды терапии в течение 2 лет и более [7]. В работе О. С. Филиппова (1995) проводилось клиническое обследование 2000 замужних женщин в возрасте 18-40 лет, проживающих в г. Томск. Список респонденток был составлен на основании книг регистрации избирателей. Из данного списка была выделена каждая 6-7 женщина, которой в дальнейшем предлагалось ответить на вопросы анкеты. При таком исследовании частота бесплодия в популяции составила 16,7 % [160].
По данным И. Ю. Селезневой, частота бесплодия в браке в городской популяции Центрального района РФ на основании сплошного эпидемиологиче-
ского исследования (в г. Троицк Московской области в 1994 - 1996 гг.) в возрастной группе 18 -49 лет составила 8,2 % [130].
Проведенные в последние десятилетия исследования отечественных авторов позволяют дать характеристику частоты бесплодия в Сибири и на Дальнем Востоке. Так, И. Н. Усоскин (1979) установил, что частота бесплодия в центральной полосе Сибири и на Крайне Севере почти одинакова [цит. 149]. Однако в период адаптации к новым условиям существования функциональное бесплодие на Крайнем Севере встречается в 2 раза чаще. И.И. Усоскин (1979), К. С. Шустров и соавт. (1982) выявили частоту бесплодия среди женщин малых народностей Хабаровского края в 4,6 % случаев, среди мигранток из других регионов - в 9,1 [153].
Известно, что более 1,6 млрд человек земного шара (118 стран) проживает в йоддефицитных регионах, 655 млн имеют эндемический зоб, около 43 млн эндемический кретинизм, более 50% территории РФ имеет выраженную недостаточность йода в окружающей среде и около 35-40% - легкой и средней тяжести йодный,дефицит. В настоящее время многие дети и взрослые РФ испытывают скрытый голод йода и по многим микроэлементам.
С дефицитом йода связана патология многих органов и систем, в первую очередь щитовидной железы от базедовой болезни до необратимых повреждений мозга. Значит, заболевания, связанные с недостатком йода, являются проблемой здравоохранения 118 стран мира [210, 225].
На территории Российской Федерации к йоддефицитным зонам относятся Центрально-Черноземный район, Поволжье, Урал, Сибирь, Юг России, Очаги значительной зобной эндемии имеются в государствах СНГ: Западной Украине, Белоруссии, Казахстане, Киргизии, Туркмении. Менее выраженные йоддефи-цитные зоны расположены в республиках Закавказья (Армения, Грузия, Азер-байджан). Йодный дефицит представляет угрозу интеллектуальному потенциалу населения. По данным ВОЗ, эндемический кретинизм диагностирован у 11,2 млн. лиц, а умственные нарушения разной степени выраженности имеют 43
млн человек.
Прекращение в конце 70-х годов плановой йодной профилактики ЭЗ в нашей стране обострило важнейшую медико-социальную и экологическую про-блему, связанную с ИДЗ. Мировое сообщество (более чем 90 стран мира) поставило целью ликвидировать ЙДЗ в глобальном масштабе к 2000 г., что записано в «Плане действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей.
Ликвидация ЙДЗ является приоритетным направлением деятельности таких авторитетных международных организаций, как ВОЗ, Детский фонд ООН (ЮНИСЗФ), Международный совет по контролю за ЙДЗ и др.
Йод является основным химическим элементом построения гормонов щитовидной железы, а рецепторы к тироксину и трииодтиронину имеются во всех клетках организма, и эти гормоны контролируют обменные процессы во всех клетках организма. Йодный дефицит ребенка в утробе матери и в постнаталь-ном периоде особенно сказывается на интеллектуальном развитии. Йодный дефицит является провоцирующим фактором широкого спектра расстройств здоровья детей, подростков, беременных и кормящих женщин, когда обменные процессы протекают более интенсивно. Последствия йодной недостаточности весьма разнообразны и до конца не изучены, особенно в зависимости от степени йодного дефицита [179,180,186,191,195,197, 204, 206].
Тиреоидные гормоны содержат в большом количестве йод. Так, тироксин (Т4) на 65, а трийодтиронин (ТЗ) на 59% состоит из йода, следовательно, дефицит йода сопровождается снижением синтеза тиреоидных гормонов, т.е. снижением функциональной активности ЩЖ. В норме суточная потребность йода составляет для взрослых 0,15 мг (150мкг), для детей грудного возраста - 50 , для детей от 2 до 6 лет - 90 и для детей от 7 до 12 лет - 120 мкг. Для беременных и кормящих матерей - 200мкг. В среднем около 60% йода поступает с растительной пищей, 30 - с пищей животного происхождения и 10 с водой и воздухом [167, 210]. В местностях, не благополучных по зобу, человек получает в десят-
ки, сотни раз меньше необходимого минимума. В норме ежедневно синтезируется ТЗ (трийодтиронин) в количестве 4-8 мкг, Т4 (тироксин) 80-100 мг, но они оказывают мощное действие на функциональное состояние почти всех органов. Общепризнано, что ключевым звеном реализации физиологического эффекта гормонов ЩЖ является взаимодействие ТЗ с высокоспецифичным ядерно-рецепторным комплексом каждой клетки [16-18, 77, 102, 200,202,205,212].
B.S. Hetzel et al. [216] к специфическим расстройствам здоровья, обусловленным дефицитом йода, относят ряд клинических проявлений. На этапе онтогенеза (плод) - это самопроизвольные аборты, мертворождения, врожденные аномалии, рост перинатальной смертности, рост младенческой смертности, неврологический кретинизм, умственная недостаточность, глухонемота, спастическая диплегия, косоглазие, микседематозный кретинизм, карликовость, умственная отсталость; у новорожденного - врожденный зоб, врожденный гипотиреоз, врожденные пороки развития; у детей и подростков - зоб, ювенильная струма, ювенильный гипотиреоз, ухудшение интеллектуальной функции, задержка физического развития, снижение работоспособности, плохая успеваемость, нарушение полового развития, высокая заболеваемость и склонность к хроническим заболеваниям; у взрослых - зоб и его осложнения, гипотиреоз, невынашивание беременности, бесплодие, снижение интеллектуальных возможностей [212, 216, 220, 223, 227].
В настоящее время накоплено много данных о том, что дефицит тиреоид-ных гормонов любой степени негативно влияет на детский организм. Доказано, что даже транзиторный гипотиреоз, возникающий на фоне зоба в критические периоды жизни: стресс, заболевание, токсическое и антропогенное воздействие, гормональная перестройка, - может сказаться на состоянии здоровья детей. Детский организм особо чувствителен к недостатку тиреоидных гормонов.
Эндемический зоб - это заболевание всего организма, встречающееся преимущественно в определенных географических местностях, вызываемое дефицитом йода в организме вследствие недостаточности йода в воде, почве, возду-
хе и пищевых продуктах, характеризующееся изменениями объема, массы и функции щитовидной железы, а также нарушением функций органов, деятельность которых связана с уровнем тиреоидных гормонов [223, 229, 231, 233, 235, 236, 240, 242]. На земном шаре нет такой страны, где бы не встречался эндемический зоб [209, 214, 217, 223]. Наиболее известные в мире очаги расположены в высокогорных районах Альп, Пиренеи, на склонах Гималаев, Тянь-Шаня, Кордильер. Большие очаги в Бразилии, Мексике, Конго, Бирме, Индии и др. странах.
В очагах умеренной и даже легкой эндемии высока частота ЭЗ у женщин репродуктивного возраста и у беременных женщин. По данным МЗ РФ с 1991 по 1997 гг. выросла заболеваемость болезнями ЩЖ в 3, 73 раза. После начала йодной профилактики во многих регионах заболеваемость, по данным УЗИ (72), значительно снизилась, до 30-40%.
По данным В.М. Краснова (2001), заболеваемость ЭЗ по данным УЗИ у детей составила 23,1%. Доказано, что некорригированный йодный дефицит на фоне экологического неблагополучия ведет к нарастанию тяжести зобной эндемии, нередко к развитию субклинического гипотиреоза до 30% у детей с ЭЗ [77]. Субклинический гипотиреоз является причиной возникновения расстройства здоровья, ассоциированного с зобом [195, 216,]. Тиреоидные гормоны у детей, особенно в раннем возрасте, являются важнейшими факторами, обеспечивающими правильное физическое, интеллектуальное, психомоторное развитие. Они играют важную роль в процессе роста и дифференциации тканей [104, 13,314, 332], в том числе мозговой ткани.
Воздействие тиреоидных гормонов на процессы роста связывают с влиянием на рибосомальную активность и стимуляцией синтеза РНК [187, 188, 192, 201]. Последний-стимулирует биосинтетический процесс, продукцию различных специфических белков, участвующих в процессе роста, а также в потенцировании действия тиреоидных гормонов на СТГ и в усилении продукции сома-
томедина[215, 221, 224]. При недостатке тиреоидных гормонов снижается резистентность к инфекциям [93, 134]. В литературе имеются работы [17, 77, 82, 222, 254] по изучению влияния ЭЗ на психосоматический статус детей. Н.В.Болотовой с соавт. [38] обследовано 56 детей в возрасте 9-14 лет, проживающих в эндемичном по зобу Хвалынском районе Саратовской области, и выявлено снижение функции в слухоречевом анализаторе памяти у 18, в зрительном анализаторе - у 17, общих мнестических способностей - 17 детей. В.В. Утениной и соавт. при изучении умственной работоспособности детей с ЭЗ, проживающих в йоддефицитном регионе, отмечено снижение умственной трудоспособности. Sunkor et al. выявили у детей школьного возраста в регионе с дефицитом йода нарушения моторной функции и интеллектуального развития.
В ряде работ доказано влияние тиреоидных гормонов на становление репродуктивной функции, менструальный цикл, сперматогенез [172, 173, 197,199]. Интересным является вопрос о состояния беременной, плода и новорожденного в условиях дефицита йода. Эти вопросы в отечественной литературе освещены плохо, имеются только единичные работы иностранных авторов [207,220,241,249].
Увеличение щитовидной железы объясняется ее компенсаторной гиперплазией в ответ на низкое поступление йода в организм, недостаточное для нормальной секреции тиреоидных гормонов. В ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов в крови наблюдается повышение секреции ТТГ, которое является причиной вначале диффузной гиперплазии железы, а затем и развития узловых форм зоба. Гиперплазии щитовидной железы способствует недостаточность внутриклеточной супероксиддисмутазы, которая снижается при недостаточном поступлении йода в организм. Кроме того, недостаточность функции щитовидной железы при йоддефицитных состояниях является тем метаболическим фоном, который удлиняет время жизни и деструктивного воздействия свободных радикалов. Повышение поглощения щитовидной железой радиоак-
тивного йода и преимущественная секреция ТЗ являются отражением адаптационных механизмов, развивающихся в условиях йодной недостаточности. Однако концентрация йода в щитовидной железе снижена. Если в норме в щитовидной железе приходится 500 мкг йода на 1 г ткани, то при йоддефицитном зобе -100 мкг йода на 1 г ткани [77, 244, 247].
Кроме йодной недостаточности усилению тяжести зобной эндемии на территории Чувашии, способствуют, по-видимому, дефицит кобальта, меди, цинка, марганца и других струмогенных факторов. Доказано, что дефицит меди препятствует синтезу тирозина через снижение активности йодиназы. В работах В.Л. Сусликова доказано наличие дефицита кобальта в почвах Чувашии, а его недостаточность, как известно, оказывает струмогенный эффект, снижая активность йодпероксидазы и синтез гормонов ЩЖ. В литературе имеются сведения о струмогенном эффекте дефицита молибдена, фтора, брома, марганца. Содержание этих микроэлементов в почве нашей республики также снижено [77]. Наряду с первичной йодной недостаточностью широко обсуждается вопрос о вторичной йодной недостаточности, связанной с нарушениями утилизации йода тиреоидной тканью, превращения йодида в органический йод, блокадой ферментных систем синтеза тиреоидных гормонов.
Причинами развития вторичной йодной недостаточности могут быть следующие факторы: 1) воздействие выбросов промышленных предприятий на щитовидную железу (содержат окись углерода, трицикличееские хлорсодер-жащие углеводороды, фенол, бензол и др., оказывающие токсическое действие на тиреоциты); 2) дисбаланс микроэлементов (недостаточное поступление в организм брома, цинка, кобальта, меди, молибдена и избыток кальция, хлора, фтора, хрома, марганца и др.); 3) употребление в пище продуктов, содержащих струмогены (тиоцианаты, перхлораты), а также овощей, содержащих струмо-генные вещества (репа, брюква, капуста, морковь, редис, шпинат, манго, соя, фасоль, арахис); 4) использование загрязненной питевой воды, содержащей мочевину (исходный материал для образования таких струмогенных факторов,
как тиомочевина, урохром, тиоурацил); 5) дефицит витаминов, белков животного происхождения (мяса и молочных продуктов). Анализ накопленных научных данных свидетельствует, что как поступление ряда веществ кадмия, свинца, цианидов, нитратов, сернистого ангидрида, ФОС, так и дефицит ряда микроэлементов способствуют вначале развитию гиперфункции, а затем гипофункции. В.В .Талантов считает также возможным стимуляцию тиреоидных структур с поступлением больших количеств микроэлементов, иногда являющихся решающим в гиперплазии ЩЖ.
Хотя основная роль в этиологии йоддефицитного зоба отводится йодной недостаточности, однако пермиссивное значение имеют и другие факторы.
В современных условиях сохранение жизни, охрана и укрепление здоровья детей и подростков, женщин репродуктивного возраста является одной из главных задач, решение которой зависит от разрешения взаимосвязанных с нею проблем, в том числе ликвидации йодного дефицита в организме детского и взрослого населения, проживающего в регионах природно-обусловленным дефицитом йода.
При оценке факторов, возможно влияющих на репродуктивную функцию, было отмечено, что возраст женщины играет важную роль в наступлении беременности.
Еще в 70-е годы Н. Николов, Б. Папазов (1971) писали, что беременность может наступить в течение всего периода половой активности женщины - от первой менструации до менопаузы. Но практически самый благоприятный возраст для наступления беременности - от 18 до 35 лет. Среди женщин более старшего возраста вероятность наступления беременности снижается в 2 - 2,5 раза. С увеличением возраста женщины увеличивается риск генетической патологии у плода, снижается способность синтезировать простагландини, что резко снижает имплантацию плодного яйца в полость матки, увеличивается частота самопроизвольных абортов в малых сроках беременности (Серов В.Н. При-лепскаяВ.Н., Пшеничникова Т.Я., 1993) [120,123,131].
Наряду с возрастными параметрами большое значение имеют такие факторы, как частота половых контактов, количество половых партнеров. Наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, уреа-плазмоз, вирус папилломы человека), паразитарные заболевания (токсоплазмоз, малярия), инфекционные заболевания (туберкулез, инфекционный паротит), ожирение, токсические агенты (табак, алкоголь, наркотики), лекарственные препараты, вызывающие нарушение сперматогенеза и приводящие к импотенции и бесплодию, физическая нагрузка (высокие температуры). Эти факторы оказывают влияние и на женщин, и на мужчин. У женщин, кроме того, играет роль наличие в анамнезе послеродовых и послеабортных осложнений [6, 7, 26, 80, 94-96, 139].
Опыт клиники сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦАГ и П РАМН и других международных сотрудничающих центров показал, что самые высокие результаты терапии могут быть получены при максимально точно диагностируемых видах эндокринной патологии: гиперпролактинемия (85%) и гипотонадотропная аменорея (80 %) [56, 103, 106]. Менее эффективной оказалась терапия бесплодия при малых формах эндометриоза (50 %) и при ги-перандрогенных состояниях (42 %). По данным Я. Т Туйчиевой. (1992) 48 % пациенток с воспалительным генезом заболевания не имеют острой клинической картины начала заболевания. Субклинические формы воспалительных заболеваний наиболее опасны с точки зрения возникновения бесплодия, так как с момента инфицирования до обращения по поводу бесплодия проходят годы, в течение которых заболевание не диагностируется и не лечится [15, 59, 64, 97, 118,170].
Большую отрицательную роль в возникновении трубно-перитонеальных форм бесплодия у женщин играют клинически необоснованные многочисленные гистеросальпингографии и гидротубации, от которых давно отказались все клиники мира. Значителен удельный вес оперативных вмешательств на органах малого таза, вызывающих возникновение спаечного процесса различной степе-
ни выраженности [1, 28, 43, 64, 97, 144, 146]. Значительный вклад в профилактику послеоперационных спаек у гинекологических больных внесли исследования О. А. Мынбаева (1996) [97].
Учитывая высокий процент образования послеоперационных спаек у жен
щин, оперированных по поводу внематочной беременности, В. М. Стругацкий
с соавт. (1996) рекомендуют раннее применение комплексного восстановитель
ного лечения, включающего превентивное применение антибактериальных
препаратов, рациональную психотерапию, диету, лечебную гимнастику, воз
действие переменным магнитным полем низкой частоты с возможностью ис
пользования вагинального индуктора с первых суток послеоперационного пе
риода, в т. ч. при кровянистых и сукровичных выделениях из половых путей
[145,146]. Особого внимания среди пациенток с эндокринными формами
бесплодия заслуживает группа с повышенным уровнем пролактина (Прл) в силу высокой частоты наличия у них микро- и макроаденомы гипофиза, составляющая 40 % от числа всех больных с эндокринными формами бесплодия [9, 12,51,106].-
В группе пациенток с нормальным уровнем пролактина наиболее часто факторами бесплодия является синдром поликистозных яичников (СГПСЯ), ги-перандрогенные состояния различного генеза, дисфункциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, гипогонадотропная аменорея.
Достаточно часто после внедрения в практику эндоскопических методов обследования пациенток с бесплодием стал выявляться генитальный эндомет-риоз, особенно его малые формы. Наряду с клиническими, бактериологическими и эндокринологическими методами исследования, позволяющими уточнить причины нарушения репродуктивной функции у женщин, большое значение имеет лапароскопия, которая показана всем пациенткам без исключения при регулярном ритме менструаций, так как у 70 - 85 % из них выявляется различная органическая патология женских половых органов [1, 2, 30, 43, 76, ].
В группе пациенток с эндокринными формами бесплодия лапароскопия
может быть рекомендована после 1,5 -2 лет безуспешного гормонального лечения. Это связано с тем, что у подавляющего большинства больных (75 - 80 %) с эндокринным бесплодием при адекватно проведенной терапии беременность наступает в течение этого периода. 20 - 25% пациенток, как правило, имеют сочетанную патологию и требуют после безуспешной гормонотерапии дополнительного обследования.
В настоящее время лапароскопия признана наиболее информативным методом оценки не только трубного фактора, но и состояния органов малого таза у пациенток с бесплодием, так как дает информацию о субклинических видах патологии, таких как "малые формы" эндометриоза, миома матки небольших размеров. Наличие перитубарных спаек позволяет оценить наличие или отсутствие овуляции, выявить поликистозные яичники, признаки хронического сальпингита при бессимптомном его течении. Хромогидротубация при лапароскопии позволяет визуально оценить функцию маточных труб и степень из проходимости. По рекомендации ВОЗ, диагноз бесплодия может считаться окончательно установленным лишь при проведении лапароскопического исследования, в противном случае идет под кодом "диагноз не установлен" [1, 127, 163,181,190].
Л. В. Анохин и О. Е. Коновалов (1995) на основе экспертных данных об уровне и структуре госпитализации по поводу бесплодия определили потребность в специализированных койках - 0,03 на 1000 жителей областного центра, что выше данных, приводимых в литературе (0,01%о). С учетом госпитализации жительниц сельских районов потребность в названных больничных койках для областных центров с численностью населения 500 тысяч человек равна 20, т. е. числу коек, при котором возможна организация самостоятельного отделения [7].
В связи с выше указанным были уточнены параметры оказания медицинской помощи пациентам с бесплодием:
лечение может быть начато только после установления диагноза у обоих супругов, план лечения должен быть согласован двумя специалистами: гинекологом и андрологом;
диагноз можно считать установленным только после проведения необходимого объема исследований, включая эндоскопию женщин, и определения содержания гормонов в плазме; сроки обследования не должны превышать 2-6 месяцев. Обследование супругов необходимо обеспечить консультациями сексопатолога, окулиста, невропатолога, терапевта и юриста;
лечение не может быть бесконечно длительным и продолжаться более двух лет, включая период послелечебного действия (например, 1 год после отмены гормональных препаратов, эндокоагуляции или хирургического лечения); средняя частота наступления беременности составляет около 35 -40%.
По истечении этого срока в случае отсутствия беременности диагноз должен быть пересмотрен, и при его подтверждении вопрос о терапии должен быть закрыт,- пациентам следует рекомендовать ЭКО и ПЭ или усыновление.
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время накоплен большой опыт, как в диагностике, так и лечении бесплодия в браке. Недостаточно изучены особенности становления репродуктивного здоровья. Отсутствуют четкие эпидемиологические данные о бесплодном браке: не уточнены частота и структура женского бесплодия в регионе с дефицитом йода, что необходимо для определения наиболее приоритетных направлений дальнейшего решения этой проблемы в нашей стране для йоддефи-цитных регионов.
