Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные представления о патогенезе, клинике и терапии нарушений климактерического периода 8
1.2- Психологические и психиатрические аспекты климактерического периода 16
1.3. Современные принципы лечения депрессивных расстройств в климактерическом периоде 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика больных с депрессивными расстройствами непроцессуального генезас КС 40
3.2. Пограничные психические нарушения у больных с климактерическим синдромом 56
3.3. Применение экспериментально-психологических методов в диагностике депрессивных расстройств при климактерическом синдроме 68
Глава 4. Эффективность, различных видов монотерапии депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС 75
4.1. Влияние гормональной терапии на динамику депрессивных расстройств у больных с климактерическим синдромом 77
4.2. Негормональная терапия депрессивных расстройств у больных с КС 87
Глава 5. Заключение 99
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Современные представления о патогенезе, клинике и терапии нарушений климактерического периода
- Психологические и психиатрические аспекты климактерического периода
- Клиническая характеристика больных с депрессивными расстройствами непроцессуального генезас КС
- Влияние гормональной терапии на динамику депрессивных расстройств у больных с климактерическим синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Возраст наступления менопаузы, в настоящее время остается относительно стабильным, и составляет 49-50 лет в России и 50-51 год в странах Западной Европы и США [В.П. Сметник, 1995; СТ. Fitzgerald, 1994]. По данным ВОЗ перименопаузальный период составляет около 7% жизни женщины, а постменопаузальный 33% [S.M. MacKinklay, 1994].
Климактерический синдром возникает у 40-70% женщин переходного возраста [В .П. Сметник, 1995; Т.Н. Колгушкина, 2000].
Развитие его происходит на фоне постепенного угасания функции половых желез и связано с наличием экстрагенитальной патологии и социальными факторами [М. Solignac, 1995; J. Нее, MacNaughton, М. Bangan, H.G. Burger, 1993].
Гормональные изменения в климактерии характеризуются значительным снижением концентрации эстрогенов в крови и повышением содержания гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) [Е.М. Вихляева, 1993; A. Collins, М. Landgren, 1995]. Типичный симптомокомплекс климактерического синдрома достаточно широко представлен в научной медицинской литературе. Наиболее характерными и ранними его проявлениями являются вегето-сосудистые нарушения [В.П. Сметник, 1995; N.E. Avis, 1991].
Помимо вышеуказанного, от 16% до 31% женщин в перименопаузе отмечают психоэмоциональные нарушения, ухудшение настроения, возникновение депрессий [Н.А. Тювина, 1990; T.F. Kirn, 2000; R.H. Glass, N.G. Kase, 1994]. Это может быть обусловлено, по мнению В.П. Сметник, Н.А. Назаровой (2001), прямым (геномным) действием гипоэстрогении так как рецепторы к эстрогенам обнаружены в преоптической области гипоталамуса, миндалине и гиппокампе. Кроме того, эстрогены-могут изменять концентрацию
и биодоступность нейротрансмиттерных аминов, таких как норэпинефрин и серотонин [S. Berg, М. Hammon, 1993].
В возникновении- депрессивных расстройств непроцессуального генеза, помимо физиологических, имеют значение социальные факторы [НгА. Тювина, 1992; L. Jaszman, 1969]. К этому периоду проявляется множество условно-патогенных психических травм, связанных со значительными изменениями в жизни женщины [М. Solignac, 1993]. Меняется ее социальная роль, возникают новые, вынужденные альтернативные функции, формирующие целый ряд психологических нарушений [В .Д. Менделевич, 1992]. В клинической практике часто'регистрируются астенические, ипохондрические, тревожно-депрессивные нарушения' с формированием- в дальнейшем соответствующих форм поведения [Н.А. Тювина, 1996].
Распространенность расстройств психоэмоциональной сферы в перименопаузальном, периоде, их значимость в социальной адаптации женщины;, а также их недостаточная изученность.и необходимость.коррекции этих нарушений в практической' работе врача-гинеколога обусловливает актуальность изучаемой проблемы.
Цель исследования;
Оптимизация* лечения депрессивных расстройств непроцессуального генеза у женщин с климактерическим синдромом.
Задачи исследования:
Изучить клиническо-анамнестические особенности климактерического синдрома у больных в перименопаузе.
Выявить клинические особенности и типологию депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС (климактерический синдром).
Разработать и обосновать схему психофармакотерапии депрессивных расстройств непроцессуального генеза при КС.
Оценить эффективность лечения депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС:
а) при применении ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин);
б) при заместительной гормонотерапии (фемостон).
Методы исследования:
Общеклинические: жалобы, анамнез, общий осмотр.
Гинекологическое обследование
Клинические анализы крови и мочи.
Биохимический анализ крови.
УЗИ органов малого таза.
Менопаузальный индекс Куппермана в модификации Уваровой.
Клинико-психопатологический метод.
Клинико-катамнестический метод.
Психометрические методы исследования:
а) шкала оценки депрессии Гамильтона (HDRS-21);
б) шкала оценки тревоги Гамильтона (HARS);
в) шкала общего клинического впечатления - тяжесть заболевания (CGJ-
Severity);
г) шкала оценки социального и профессионального функционирования
(SOFAS-DSM-IV 1994);
д) шкала минимальной оценки психического,статуса (MMSE).
Новизна исследования: На основании проведенного исследования будут выделены клинические особенности и типология депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС. Впервые планируется провести клинико-психопатологический и психометрический анализ легких, средних и, тяжелых форм депрессивных проявлений климактерического синдрома и разработать диагностические критерии аффективных расстройств непроцессуального генеза. Будут разработаны и обоснованы схемы терапии депрессивных расстройств непроцессуального генеза при КС, проведена сравнительная оценка
6 эффективности различных методов, лечения (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, 3FT).
Практическая значимость.
На основании диагностических критериев аффективных расстройств
перименопаузального- периода будут оценены клинические особенности,
типология, степень выраженности. депрессивных проявлений
непроцессуального генеза-у больныхс KG.
Сравнительный; анализ различны» видов монотерапии депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с KG позволит оценить и обосновать, эффективность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и заместительношгормональной терапии; Внедрение результатов работы в практику
Полученные- результаты внедрены, в; практику работы женской консультации5 родильного' дома- №26,.. женской^ консультации поликлиники №170", пограничного; отделения; 15-й городской; клинической:;психиатрической; больницы, г. Москвы- т работу- гинекологических отделений; ЇЇКБ, №13, ГКБ №51у FKB; №52 г. Москвы,, в педагогическую- и лечебную работу, кафедр акушерства и гинекологии стоматологического* факультета и кафедры психиатрии и наркологии МГМЄУ.
По материалам; диссертации; опубликовано 3 научные работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ;
Основные положения; выносимые на защиту : 1. Ведущимш формами- пограничной; психической патологии у обследованных пациенток оказались следующие состояния: дистимия (F34.1, МКБ-10);. смешанное тревожно-депрессивное расстройство (F41.2, МКБ-10) и рекуррентное депрессивное; расстройство, текущий депрессивный; эпизод средней, степени тяжести (F38;8; МКБ-10). Выявленные.нарушенияшриводят к снижению самооценки больных и уровня,их социальной адаптации.
2. Различные виды терапии: заместительная гормональная и
психотропная положительно влияют на. клиническое состояние больных, уменьшая выраженность аффективных расстройств, улучшая социальное и профессиональное функционирование.
3; Терапия? сертралином (селективным; ингибитором обратного захвата серотонина) эффектна при лечении пограничных психических расстройств при тяжелом климактерическом синдроме.
Личный вклад;
Личный вклад-автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии;в получении результатов, их анализе и обобщении. Все ' полученные результаты обработаны лично автором. Результаты; диссертационной; работы представлены, в научных статьях, доложены на* 3 Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации- в медицине: (Таиланд, 2005), конференциях сотрудников гинекологических отделений- І7КБ? №13, №52, №51, женской консультации родильного дома №26 и; поликлиники №170 г. Москвы.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании' кафедр акушерства^ и- гинекологии; стоматологического; факультета- и- психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава; 11 апреля- 2007 г.. Результаты диссертации представлены на 3-ем Всемирном Конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине, Таиланд (2005).
Структура и объем работы;
Диссертация-состоит из введения, 4 глав, заключения; выводов,
практических рекомендаций иуказателялитературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована; 24 таблицейи 8 рисунками. Библиография включает 217 литературных источников, из которых -116' на русском языке и 101 - на иностранных языках.
s ГЛАВА 1.
Современные представления о патогенезе, клинике и терапииг
депрессивных расстройств климактерического периода.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Физиологическое и патологическое течение
перименопаузалъного периода.
В жизни женщины, можно выделить два критических периода - это половое созревание и наступление менопаузы [21,26,169]. Переход в менопаузу занимает около 10 лет и характеризуется постепенным угасанием и прекращением функции яичников. Перименопауза включает период непосредственно перед менопаузой и 1 год после ее наступления, в среднем это 45-55 лет. Возраст наступления менопаузы в современной женской популяции составляет 48-50 лет, он зависит от ряда факторов, среди которых возраст менархе, паритет родов, продолжительность менструального цикла, курение. [125,207]. Термин «менопауза» в медицинскую литературу ввел Gardanne в 1816 году.
По определению ВОЗ, менопауза - это стойкое прекращение менструаций в результате утраты фолликулярной активности яичников. Естественная менопауза возникает после 12 последовательных месяцев аменореи в отсутствие очевидных патологических или психологических причин. Менопауза наступает с последней менструацией, которую на сегодняшний день можно определить только* ретроспективно через год после ее возникновения или в течение более длительного времени. Адекватных биологических маркеров для диагностики этого события не существует [12,25,63,83]. Возросшее внимание к проблемам перименопаузального периода следует считать оправданным. По данным исследований на сегодняшний день
большинство женщин доживают до возраста, в котором наступает менопауза. В
развитых странах доля женщин старше 50 лет за последние 100 лет увеличилась
втрое. Средняя ожидаемая продолжительность жизни у женщин возросла с 50
до 81,7 лет. Это*означает, что женщина проводит в постменопаузе более трети
всей своей жизни [92,173,196]. Немаловажное значение имеют и социально-
экономические аспекты, перименопаузальный период характеризуется высокой
социальной значимостью женщины, обусловленной накопленным опытом,
знаниями и трудовым стажем* [46,88,79,127].
Вместе с тем в этом возрасте постепенно прогрессируют такие процессы, как снижение иммунной защиты и повышение частоты аутоиммунных заболеваний, повышается неинфекционная' заболеваемость, снижается резистентность к колебаниям окружающей температуры и атмосферного давления, все это естественно отражается на производительности труда. [89,126,137].
Старение организма является генетически запрограммированным процессом. Однако в настоящее время развитые страны мира стоят перед серьезной социальной и медицинской проблемой - инверсией возрастной «пирамиды», что связано с увеличением продолжительности жизни (у женщин около 80 лет) [102]. Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. Это объясняется послевоенным бумом рождаемости и снижением этого показателя в последние годы. Мировая* популяция женщин постменопаузального возраста на сегодняшний день составляет 10%. По прогнозам ВОЗ ожидается, что к 2015 году 46% женщин будут старше 45 лет[87,102]. Продолжительность периода постменопаузы и старости остается достаточно стабильной (около 1/3 жизни). Следовательно, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Наступление менопаузы - это один из критических периодов в жизни женщины. Именно в. пери- и постменопаузальном периоде
появляется ряд соматических и психических заболеваний, которые существенно сказываются на качестве и общей продолжительности жизни[108,123]. Поэтому очень важно обеспечить хорошее состояние здоровья и самочувствия, достойное качество жизни женщин этого возраста.
Климактерий (от rpe4.climacter - ступень лестницы) - это физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы именно, в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением генеративной и менструальной функции. Климактерий - это ступень, это фаза в жизни женщины между репродуктивным периодом и старостью[102].
В 1980'году ВОЗ предложена классификация.климактерического периода, в которой выделены две основные фазы:
пременопауза и
постменопауза, которые разделены менопаузой[26,70].
Пременопауза - это период от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы. Эндокринологически этот период характеризуется снижением гормональной функции яичников, биологически - снижением фертильности, а клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, которые могут иметь следующий характер: регулярные циклы, чередование регулярных циклов с задержками, задержки менструаций (от недели до нескольких месяцев), чередование задержек менструаций* с метроррагиями. Продолжительность пременопаузы варьирует от 2 лет до 10 лет[102].
Менопауза - это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Возраст менопаузы устанавливается ретроспективно - через 12 месяцев отсутствия менструации. На возраст наступления менопаузы влияет
и иррадиация, голодание, аутоиммунные процессы, которые способствуют раннему наступлению менопаузы - около 40 лет. У курящих и злоупотребляющих алкоголем женщин возраст менопаузы наступает на 1-2 года раньше. И практически никакого влияния не имеют на возраст наступления менопаузы раса, география, число родов и абортов[26,89,102].
Постменопауза длится от менопаузы до почти полного прекращения функции яичников. Эта фаза предшествует наступлению старости. Постменопауза делится на:
раннюю постменопаузу (3-5 лет);
позднюю постменопаузу.
В связи с появлением системных изменений, обусловленных угасанием функции яичников, важное практическое значение в жизненном цикле женщины приобретает выделение и перименопаузального периода.
Перименопауза - это период возрастного снижения функции яичников, в основном после 45 лет (верхняя граница репродуктивного периода), который объединяет пременопаузу и 2 года после последней самостоятельной менструации, либо 1 год после менопаузы. Возраст перименопаузы колеблется между 45-55 годами [26,102].
В яичниках женщин репродуктивного возраста секретируются все три вида эстрогенных гормонов - 17Ь-эстрадиол, эстрон и эстриол. Несмотря на определенное структурное сходство, степень^ выраженности их сродства к специфическим рецепторным белкам в органах-мишенях различна, также как и реализация центральных и периферических эффектов в организме женщины. Наибольшей биологической активностью в организме женщины обладает 17Ь-эстрадиол. Снижение его секреции в яичниках начинается примерно за 5 лет до прекращения менструаций и вскоре после менопаузы достигает нулевых
значений. Основным эстрогенным гормоном, циркулирующим в периферическом кровотоке в постменопаузе, является эстрон[6,102].
Окончание репродуктивного периода связано со значительным; снижением и затем прекращением функции яичников. В результате^ женский организм в течение ряда лет функционирует в состоянии постоянно меняющегося эндокринного статуса, заканчивающегося-; переходом^ к новому гормональному гомеостазу, который резко отличается от такового: в фертйльном возрасте. Этот переход характеризуется' дефицитом» эстрогенов? и прогестерона с относительными преобладанием андрогенов. Снижение уровня секреции эстрогенов и прогестерона в» ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной; связи) синтеза; гонадотропинов, а также снижается продукция кальцитонина^ инсулинар7,36; 102]:.
Климактерический* синдром является; характерным для перименопаузы симтомокомплексом-,.и::его*наличие:часто осложняет физиологическое течение этого* периода: Причины, патологического течения' перименопаузального периода? можно/1 объединить в; следующие- группы: социально-экономические, бытовые: ш семейные трудности; нейропсихические: стрессовые: ситуации; генитальная; патология; экстрагенитальные заболевания; обменные нарушения; сочетания- нескольких факторов;. Частота климактерического синдрома, по данным: разных авторов, отмечается у женщин в 40-60% случаев[29^60;182,19;205]. В; Москве число женщин, страдающих климактерическим: синдромом;, составляет 42,4%[13].
Частота климактерического синдрома меняется* с возрастом женщин и длительностью* периода постменопаузы, так в пременопаузе; она составляет 20-30%, после менопаузьь35-60%, снижаясь за двадцать пять,лет после менопаузы, до 2-3%[12,89,110;119]. Климактерический синдром* может варьировать, по тяжести проявлений. По данным ряда авторов, при современном напряженном образе и ритме жизни климактерический синдром: имеет наклонность к
длительному течению и почти у каждой второй женщины продолжается свыше
15 лет после наступления менопаузы, большую долю занимают тяжелые и
среднетяжелые формы климактерического синдрома, которые могут
значительно ухудшать качество жизни и снижать
работоспособности 150,200,205].
При дефиците половых гормонов могут возникать так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени возникновения их принято делить на три группы, характеристики которых представлены в таблицах 1, 2\ 3[102].
Таблица 1* Климактерические расстройства.
I группа - ранние сиадптошы
Таблица 2. Климактерические расстройства. II группа -средкевременные'сммптомьг
Таблица 3. Климактерические расстройства. ИГ группа - поздние обменные нарушения
В настоящее время все больше внимания начинает уделяться изучению зависимости, между уровнем, половых стероидных гормонов и состоянием психики и когнитивных функций. Когнитивные функции представляют собой процессы и действия, связанные с приобретением и сохранением знаний. Известно, что эстрогены усиливают мозговое кровообращение у женщин в постменопаузе. Более того, в тканях мозга присутствуют как эстроген-, так и прогестерон-рецепторы[ 102,13 6] t
Таким образом, на фоне снижения и «выключения» функции яичников
возникает целая гамма изложенных выше расстройств. Поэтому женщины с
симптомами дефицита эстрогенов чаще обращаются к гинекологу, терапевту-
кардиологу, невропатологу, психиатру, а при появлении урогенитальных
симптомов - и к урологу. В связи с этим имеется необходимость в согласовании
единой тактики, ведения' больных с климактерическими
расстройствами[57,60,156,189].
Исследователи до сих пор не пришли к единому мнению в отношении вопроса - на каком уровне нейро-эндокринной системы возникают первичные патофизиологические изменения, обуславливающие развитие патологического симтомокомплекса. М.Л. Крымская в своих исследованиях показала, что снижение эстрогеновых влияний не является единственным патогенетическим фактором, приводящим к возникновению климактерического синдрома. Немаловажное значение в патогенезе климактерического синдрома отводится возрастным изменениям центральной нервной системы, а в частности лимбико-ретикулярному комплексу и его важнейшему звену -гипоталамусу[55,74,85,107,18]. Изменения* функции гипоталамуса в предменопаузальный период характеризуются снижением уровня и постепенным прекращением ритмичного синтеза и выброса рилизинг-гонадотропных гормонов, что усугубляет нарушение гонадотропной функции гипофиза и процессов стероидогенеза в яичниках. У женщин с патологическим
течением этого периода имеют место нарушения взаимодействиями активности (по типу гипо- или ареактивности) лимбико-ретикулярного комплекса, в том числе гипоталамических структур, координирующих деятельность жизненно важных систем; эмоционально-поведенческие реакции и механизмы терморегуляции. От выраженности этих нарушений зависит степень тяжести климактерического синдрома[37,119,136,161].
Клиническая картина многократно* описана различными авторами, все симптомы можно разделить на вегетативно-сосудистые, обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения[21,179,187].
Вегетативно-сосудистые расстройства проявляются приливами жара, лабильностью АД, потливостью, сердцебиением, приступами удушья и т.д., обменно-эндокринные - ожирением, тиреоидной дисфункцией, атрофией гениталий, а эмоциональные нарушения - это нарушения настроения, утомляемость, слезливость, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, изменения аппетита, сна [2,21,67,90].
В свете современных представлений, менопауза-это нормальный^ ожидаемый
период в жизни женщины, представляющий собой комплекс закономерных
возрастных, как функциональных, так и структурных изменений органов и
систем. В обширном исследовании, охватившем более 6 тысяч британских
женщин ві возрасте от 45 до 54 лет, 84 % опрошенных признали, что
испытывали, по крайней мере, один симптом менопаузы, но только половина из
этих женщин заявила, что симптомы представляли проблему[4,6,10,19,118,135].
Однако ряд работ, проводимых разными исследователями, показывает, что
большинство женщин считает менопаузу психосоциальным
расстройством[11,114,172,175,212]. В работах Т. Benedek показано, что корни таких рассуждений кроются, главным образом, в традиционном психоанализе, и процесс перехода в менопаузу описывается женщинами, как «резкое снижение органических возможностей или частичная смерть», что приводит к десексуализации и уменьшении интеграционной силы личности. По мнению
* 16
некоторых исследователей, немаловажное значение имеют сложившиеся
?
\ предубеждения относительно климакса[42,65,164,177,215].
1.2. Психологические и психиатрические аспекты климактерического
! периода.
Эстрогендефицитное состояние, развивающееся на фоне возрастного снижения и выключения функции яичников, которое характерно для женщин в постменопаузе, может сопровождаться развитием нейроэндокринных изменений, в частности, изменением функции гипоталамической и лимбической систем и секреции нейрогормонов. В состоянии постменопаузы изменяется выделение и активность нейротрансмиттеров, пластичность и синаптические связи нейронов[72,99,142]. В этом периоде увеличивается частота и выраженность аффективных нарушений (субдепрессивных, депрессивных, гипоманиакальных), когнитивных изменений (снижение концентрации внимания). Чаще обнаруживаются болевые ощущения различной локализации, нередко не имеющие в своей основе соматических нарушений, которые не диагностируются при тщательных клинических и инструментальных исследованиях. В^ подобных случаях одним из главных патогенетических механизмов возникновения болевого синдрома является серотонинергическая дисфункция [8 6,105,168,176].
В работах М.М. Weissman, R. Bland (1993) и в последующих работах D.L. Keefe и R. Watson* (1999) приводятся данные показывающие, что частота депрессии у женщин значительно выше в любом возрасте. В более поздних исследованиях показано, что риск развития* депрессии у детей обоих полов одинаков, но с возрастом этот риск повышается, становясь вдвое более высоким у женщин, по сравнению с мужчинами[191,202].
Величина коэффициента, отражающего соотношение распространенности дистимии - одной из форм хронической депрессии - среди женщин и мужчин, в общей популяции колеблется от 2 до 2,7 по данным проведенного
международного исследования с участием центров в Германии, Новой Зеландии, Канаде и США[118,135,188,204,206,216]. Следует отметить, что для максимальной объективизации^ это исследование проводилось с использованием идентичных методов постановки диагноза, одинаковых выборок по полу и возрасту, идентичных статистических методов обработки' результатов.
До сих пор не существует единого'мнения относительно связи депрессии с менопаузой. Данные, приводимые исследователями достаточно противоречивы. М.М'. Weissman, G.L. Кіегпшг и-U. Winokur (1993), занимаясь изучением* аффективнойшатологии , приводили данные, свидетельствующие об увеличении частоты депрессии в среднем возрасте; но в* то же время они же отмечают, что> депрессивная- симптоматика, во время менопаузы не является преобладающей по сравнению с другими периодами.
Депрессия, (от лат. depressio — подавление, угнетение)— психическое расстройство; характеризующееся, патологически сниженным настроением (гипотимией)с негативной, пессимистической оценкойхебя; своего положения в окружающей действительности и своего* будущего.. Депрессивное изменение настроения1 наряду с искажением» когнитивных процессов сопровождается-моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями: Депрессивная симптоматика, негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни[3,93]. Среди заболеваний, затрагивающих функции, центральной нервной системы, депрессия, является одним из наиболее распространенных психических расстройств, известных человечеству. Исследования приводимые K.W. Bridges и D.P: Goldberg (1985) показали, что в общей клинической практике депрессивные расстройства обычно наблюдаются на фоне соматических заболеваний и значительно реже встречаются в чистом виде [96,116,152].
Аффективные (депрессивные) синдромы у соматически больных по частоте сопоставимы лишь с нарушениями сна* и варьируют, по данным различных авторов, от 5 до 57% [42,71,93].
Представление о распространенности депрессий за последние десятилетия существенно изменилось, показав ее увеличение в несколько раз [5,9,124,155]. По свидетельству Всемирной организации здравоохранения депрессией страдают не менее ПО млн. человек, около 30% пациентов, обращающихся к врачу, имеют депрессию. Из них только 20% стремятся получить медицинскую помощь, а 2% нуждаются в госпитализации [16,52,75,100,117,132]. Примерно 60-80% депрессий не попадают в поле зрения психиатра и лечатся врачами других специальностей [3,8,163,171,199]. Около 15 % больных депрессией совершают суицид, а среди всех случаев самоубийств в 60% их причиной являются депрессии[1,Г4,20,53,93,112,195]. При депрессии увеличивается смертность, снижается активность во многих сферах деятельности. По оценкам некоторых авторов, депрессия в настоящее время- занимает 4-е место среди основных причин снижения продолжительности жизни с учетом трудоспособности, а к 2020 году переместится на 2-е место[<15,51,73,111,203]. В связи с этим, на протяжении последних десятилетий проблема депрессий занимает значительное место в работах многих зарубежных и отечественных клиницистов [8,21,24,25,471,51,56,206,216].
При исследовании эпидемиологии депрессий показано, что наименьшие диагностические трудности вызывают тяжелые депрессии, лечение которых проводится, как правило, в специализированном психиатриическом стационаре [22,34,43,58,71,134].Это так называемые госпитальные депрессии, они составляют менее 1%. Вторая группа - это внебольничные депрессии, специализированная помощь при которых оказывается амбулаторно, их около 5%. В третью группу входят депрессии, обозначаемые как внеинституциональные. Это самая большая группа, пациенты обычно обращаются к врачам общей практики, и предпочитают лечиться у специалиста
только в медицинском учреждении общего типа [28,40,59,149,167,201]. Одной из традиционных классификаций депрессивных расстройств, в основу которой положен нозологический принцип, является классификация P. Kielholz (1972). Им выделялись шизофренические, органические, невротические, реактивные, циклические и симптоматические депрессии.
В* работах отечественных психиатров систематика депрессий
основывалась на нозологической классификации и строилась по принципу
преобладания в картине депрессии* тех или иных психопатологических
расстройств. Депрессии выделяли в рамках таких форм психических
заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении
и др. Все депрессии подразделялись на простые и сложные (А.С.Тиганов,
1999), и в этих рамках рассматривались практически все психопатологические
варианты депрессивного синдрома, встречающиеся в клинической
практике[3,23,53].. Основные типы определялись в соответствии с
клиническими особенностями аффективных синдромов. К простым относили
меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические
депрессии, к сложным - депрессии с навязчивостями, с бредом. Среди
классических признаков депрессии выделяли: замедление течения ассоциаций,
чувство витальной тоски, первичное чувство вины, двигательную
заторможенность, суицидальные проявления[27,35,70,128,162,178]..
Современная классификация* психических расстройств (МКБ-10, ICD-10) более детализирована и отвечает требованиям не только врачей имеющих дело с госпитализированными пациентами, но и клиницистов, работающих в первичном здравоохранении, амбулаторной практике и в психиатрических кабинетах общесоматических учреждений. В эту классификацию включены варианты, учитывающие несколько аспектов клиники аффективных расстройств, которые рассматриваются психиатрами во многих частях света как клинически значимые, полезные.
Депрессивный эпизод (F32) занимает центральное место в систематике аффективной патологии.
Основные симптомы:
1. Снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту
нормой;
Отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
Снижение энергии и повышенная утомляемость, даже при незначительном усилии
Дополнительные симптомы:
Сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
Сниженные самооценками чувство уверенности в себе;
Идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);
Мрачное и пессимистическое видение будущего;
Идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;
Нарушенный сон;
Сниженный аппетит.
Для депрессивных эпизодов всех 3-х степеней тяжести, длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые.
Рекуррентное депрессивное расстройство (F33), характеризуется повторными эпизодами депрессий, длительность которых варьирует от 3 до 12 месяцев. В межприступном периоде обычно наблюдается полное выздоровление. Рекуррентное депрессивное расстройство может быть подразделено путем обозначения типа текущего эпизода, а затем
. 21
превалирующего типа прежних эпизодов.
. Устойчивые (хронические) расстройства настроения (F34), носят
хронический и обычно флюктуирующий характер, где отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы* можно было их определить вкачестве гипомании или легкой депрессии. Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного, они причиняют беспокойство)и могут привести к нарушению продуктивности в работе, учебе.
Циклотимия (F3410), характеризуется хронической нестабильностью настроения с многочисленными-эпизодамилегкой депрессии и легкой приподнятости: Эта нестабильность обычно развивается<в молодом возрасте и принимает хроническое течение; хотя;временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения обычно воспринимаютсячеловеком как не связанные с жизненными событиями.
Дистимия (F34il), это хроническое депрессивное настроение, которое в настоящее время не отвечает описанию рекуррентного депрессивного расстройства-легкой или умеренной тяжести ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов (хотя в< прошлом могли быть отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивного эпизода, особенно в начале расстройства).
Большую^ часть времени (часто месяцами) больные чувствуют усталость и
сниженное настроение. Все становится^ трудным, ничто не доставляет
удовольствие. Они склонны.к мрачным размышлениям и жалуются; что плохо
спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными
требованиями повседневной жизни[68,70,96,131].
Известно, что депрессивные расстройства у женщин неоедко связаны с репродуктивными событиями; и возникают перед менструацией, во время и после беременности, в перименопаузальный период. Подобная ассоциация отчасти может быть обусловлена изменениями баланса между эстрогеном,
прогестероном и другими^ гормонами; влияющими- на функцию нейротрансмиттеров:;в течение1 жизненного?цикла женщины [30;49,84,101,201]. G другой* стороны, они. могут быть- связаны с психологическими событиями, сопровождающими- эти важные.моменты в жизни женщины, или; обусловлены обоими;этими факторами одновременно; Ио мнению M-iSteiher, E.Dunn, L.Born, резкое повышение уровня эстрогенов при* достижении5 половой зрелости, способное изменить чувствительность, системы* нейротрансмиттеров, непрерывные колебания уровней; эстрогенов и прогестерона; в течение всего репродуктивного периода и последующий: спад уровней эстрогенов лежат в основе постоянных измененийїв системе нейротрансмиттеров, что вносит вклад вразвитие депрессии у взрослых женщин;
Многими» авторами»'отмечено;что менопауза сопровождается резким снижением? концентрации « циркулирующих эстрогенов- на фоне относительно стабильною концентрации? прогестерона [31,61,54,66^76,80=213;217]; Половые гормоны, в; известной; степени влияют на функционирование головного-мозга в течение всей жизни; Высокие когнитивныепоказатели-вщетствеассоциированы с более поздним возрастом; наступления менопаузы;. Существуют также некоторые свидетельства* того;; что5 менопауза сама посебе вызывает снижение когнитивных: функций; [44,48Ц45; 190*197].
К41 Современные принципы лечения депрессивных расстройств в климактерическом; периоде:
Несмотря на возможностисовременной медицины диагностика депрессии представляет определенные трудности. Обычно это связано с атипичным, течением депрессии; когда на первый план выступают соматические проявлениями5,209].. Часто депрессия развивается на фоне каких-то важных событий в жизни; и остается-при*этом незамеченной; Кроме TorOj многие-больные не готовы признать психический характер своих расстройств, ведь не секрет, что психиатрический диагноз воспринимается как стигма, своеобразное «клеймо».
Проблема оптимизации терапии депрессивных состояний занимает одно из центральных мест в научных исследованиях[5,75,93,104,121,140,129,210].. Для коррекции, аффективных и нейровегетативных нарушений, как правило, предлагается назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Однако лечебные подходы с использованием ЗГТ и психофармакотерапии до настоящего временифазработаны недостаточно.
Внедрение в клиническую практику современных антидепрессантов, лишенных выраженного побочного1 действия, присущего трициклическим антидепрессантам, и использование натуральных эстрогенов делают возможным решение на современном уровне проблемы терапии расстройств депрессивного спектра, развивающихся в перименопаузальныи период жизни женщины[69,81,109,146,130,154].
Женщинам в перименопаузе с депрессивнымирасстройствами легкой* степени, никогда ранее не наблюдавшимся у психиатра и при наличии выраженных вазомоторных симптомов, как первое лечебное средство может быть предложена заместительная гормональная терапия [26,103,113,211,214]. ЗГТ эффективна в отношении таких симптомов, как приливы, потливость по ночам, нарушения сна, сухость слизистойвлагалища. Уменьшение этих симптомов способствует улучшению настроения и повышению качества жизни у женщин в перименопаузе[32,33,78,82,97].
Если депрессивная симптоматика имеет более выраженный характер или на протяжении 2-4 недель проведения-ЗГТ депрессивные симптомы усугубляются, средством выбора является стандартная антидепрессивная терапия [17,45,77,91,107,151]. Появление серотонинергической концепции патогенеза депрессивных расстройств, связывающей возникновение депрессий с серотонинергической дисфункцикй и сложной дисрегуляцией норадренергической систем, позволило синтезировать препараты, селективно блокирующие обратный захват серотонина (СИОЗС) [41,186; 192].
Исследования, проводимые S.H'.Hamilton и L.S.Shneider (1997) показали,
что ЗГТ может повышать антидепрессивную отзывчивость на ингибиторы обратного захвата серотонина у женщин в постменопаузе. Выданном исследовании принимали участие 358 женщин с депрессией; те из них, которые сочеталиприем заместительной гормональной терапиис ингибиторами обратного захвата серотонина отмечали более значительное улучшение симптомов [ 15 7,15 8,201 ].
Исходя, из вышеизложенного, можно сделать некоторые выводы. Связь между тяжелой аффективной симптоматикой и. снижением уровня- эстрогенов убедительно не доказана. Скорее всего, с менопаузошассоциируются депрессии легкойїи средней тяжести. Заместительная гормональная терапия эффективна при коррекции депрессивных расстройств, легкой степени тяжести. Эффект ее с одной стороны может быть обусловлен тем, что гормональная, коррекция вазомоторных симптомов способствует улучшению настроения. С другой стороны, это можно объяснить способностью эстрогенов повышать* уровень серотонина в ЦНС путем усиления ингибирования активности моноаминоксидазы[38,50,56,64,94,95].
Использование ЗГТ как монотерапии неэффективно в лечении
депрессивных заболеваний от умеренной- до сильной степени тяжести. В этом
случае рекомендовано использование антидепрессантной терапии.
Исследования, посвященные комбинированию заместительной гормональной
терапии и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина,
немногочисленны, но можно предположить, что эта комбинация' может
ускорять эффект от лечения или давать более впечатляющие
результаты[39,98,106,120,133,141,153]. Наибольшее распространение в лечении
депрессий получила фармакотерапия, что обусловлено разработкой
нейробиологических гипотез этиопатогенеза депрессивных расстройств,
объясняющих механизмы их развития- патологическими изменениями в
биологических субстратах головного мозга[18]. Появление
серотонинергической теории, связывающей возникновение депрессий с
функциональным дефицитом серотонинергической и сложной дисрегуляцией норадренергическои систем, позволило, как уже указывалось, синтезировать препараты, селективно блокирующие обратный захват серотонина (СИОЗС). Отличительной особенностью подобных антидепрессантов является соответствие таким требованиям, как высокая эффективность, быстрое начало действия, простота применения (один раз в сутки; стартовая доза нередко оказывается и клинически эффективной), безопасность, определяемая минимумом побочных эффектов (прежде всего антихолинергических), снижающих качество жизни пациенток в период лечения, низкая токсичность при передозировке, отсутствие формирования лекарственной зависимости.
Однако при достаточном интересе к этой проблеме опыт применения современных антидепрессантов у женщин в перименопаузальном периоде отсутствует, как и данные сравнительного анализа различных методов фармакотерапии.
Современные представления о патогенезе, клинике и терапии нарушений климактерического периода
В жизни женщины, можно выделить два критических периода - это половое созревание и наступление менопаузы [21,26,169]. Переход в менопаузу занимает около 10 лет и характеризуется постепенным угасанием и прекращением функции яичников. Перименопауза включает период непосредственно перед менопаузой и 1 год после ее наступления, в среднем это 45-55 лет. Возраст наступления менопаузы в современной женской популяции составляет 48-50 лет, он зависит от ряда факторов, среди которых возраст менархе, паритет родов, продолжительность менструального цикла, курение. [125,207]. Термин «менопауза» в медицинскую литературу ввел Gardanne в 1816 году.
По определению ВОЗ, менопауза - это стойкое прекращение менструаций в результате утраты фолликулярной активности яичников. Естественная менопауза возникает после 12 последовательных месяцев аменореи в отсутствие очевидных патологических или психологических причин. Менопауза наступает с последней менструацией, которую на сегодняшний день можно определить только ретроспективно через год после ее возникновения или в течение более длительного времени. Адекватных биологических маркеров для диагностики этого события не существует [12,25,63,83]. Возросшее внимание к проблемам перименопаузального периода следует считать оправданным. По данным исследований на сегодняшний день большинство женщин доживают до возраста, в котором наступает менопауза. В развитых странах доля женщин старше 50 лет за последние 100 лет увеличилась втрое. Средняя ожидаемая продолжительность жизни у женщин возросла с 50 до 81,7 лет. Это означает, что женщина проводит в постменопаузе более трети всей своей жизни [92,173,196]. Немаловажное значение имеют и социально экономические аспекты, перименопаузальный период характеризуется высокой социальной значимостью женщины, обусловленной накопленным опытом, знаниями и трудовым стажем [46,88,79,127].
Вместе с тем в этом возрасте постепенно прогрессируют такие процессы, как снижение иммунной защиты и повышение частоты аутоиммунных заболеваний, повышается неинфекционная заболеваемость, снижается резистентность к колебаниям окружающей температуры и атмосферного давления, все это естественно отражается на производительности труда. [89,126,137].
Старение организма является генетически запрограммированным процессом. Однако в настоящее время развитые страны мира стоят перед серьезной социальной и медицинской проблемой - инверсией возрастной «пирамиды», что связано с увеличением продолжительности жизни (у женщин около 80 лет) [102]. Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. Это объясняется послевоенным бумом рождаемости и снижением этого показателя в последние годы. Мировая популяция женщин постменопаузального возраста на сегодняшний день составляет 10%. По прогнозам ВОЗ ожидается, что к 2015 году 46% женщин будут старше 45 лет[87,102]. Продолжительность периода постменопаузы и старости остается достаточно стабильной (около 1/3 жизни). Следовательно, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Наступление менопаузы - это один из критических периодов в жизни женщины. Именно в. пери- и постменопаузальном периоде появляется ряд соматических и психических заболеваний, которые существенно сказываются на качестве и общей продолжительности жизни[108,123]. Поэтому очень важно обеспечить хорошее состояние здоровья и самочувствия, достойное качество жизни женщин этого возраста.
Климактерий (от rpe4.climacter - ступень лестницы) - это физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы именно, в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением генеративной и менструальной функции. Климактерий - это ступень, это фаза в жизни женщины между репродуктивным периодом и старостью[102].
В 1980 году ВОЗ предложена классификация.климактерического периода, в которой выделены две основные фазы: - пременопауза и - постменопауза, которые разделены менопаузой[26,70].
Пременопауза - это период от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы. Эндокринологически этот период характеризуется снижением гормональной функции яичников, биологически - снижением фертильности, а клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, которые могут иметь следующий характер: регулярные циклы, чередование регулярных циклов с задержками, задержки менструаций (от недели до нескольких месяцев), чередование задержек менструаций с метроррагиями. Продолжительность пременопаузы варьирует от 2 лет до 10 лет[102].
Менопауза - это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Возраст менопаузы устанавливается ретроспективно - через 12 месяцев отсутствия менструации. На возраст наступления менопаузы влияет и иррадиация, голодание, аутоиммунные процессы, которые способствуют раннему наступлению менопаузы - около 40 лет. У курящих и злоупотребляющих алкоголем женщин возраст менопаузы наступает на 1-2 года раньше. И практически никакого влияния не имеют на возраст наступления менопаузы раса, география, число родов и абортов[26,89,102].
Постменопауза длится от менопаузы до почти полного прекращения функции яичников. Эта фаза предшествует наступлению старости. Постменопауза делится на: - раннюю постменопаузу (3-5 лет); - позднюю постменопаузу.
В связи с появлением системных изменений, обусловленных угасанием функции яичников, важное практическое значение в жизненном цикле женщины приобретает выделение и перименопаузального периода.
Перименопауза - это период возрастного снижения функции яичников, в основном после 45 лет (верхняя граница репродуктивного периода), который объединяет пременопаузу и 2 года после последней самостоятельной менструации, либо 1 год после менопаузы. Возраст перименопаузы колеблется между 45-55 годами [26,102].
Психологические и психиатрические аспекты климактерического периода
Эстрогендефицитное состояние, развивающееся на фоне возрастного снижения и выключения функции яичников, которое характерно для женщин в постменопаузе, может сопровождаться развитием нейроэндокринных изменений, в частности, изменением функции гипоталамической и лимбической систем и секреции нейрогормонов. В состоянии постменопаузы изменяется выделение и активность нейротрансмиттеров, пластичность и синаптические связи нейронов[72,99,142]. В этом периоде увеличивается частота и выраженность аффективных нарушений (субдепрессивных, депрессивных, гипоманиакальных), когнитивных изменений (снижение концентрации внимания). Чаще обнаруживаются болевые ощущения различной локализации, нередко не имеющие в своей основе соматических нарушений, которые не диагностируются при тщательных клинических и инструментальных исследованиях. В подобных случаях одним из главных патогенетических механизмов возникновения болевого синдрома является серотонинергическая дисфункция [8 6,105,168,176].
В работах М.М. Weissman, R. Bland (1993) и в последующих работах D.L. Keefe и R. Watson (1999) приводятся данные показывающие, что частота депрессии у женщин значительно выше в любом возрасте. В более поздних исследованиях показано, что риск развития депрессии у детей обоих полов одинаков, но с возрастом этот риск повышается, становясь вдвое более высоким у женщин, по сравнению с мужчинами[191,202].
Величина коэффициента, отражающего соотношение распространенности дистимии - одной из форм хронической депрессии - среди женщин и мужчин, в общей популяции колеблется от 2 до 2,7 по данным проведенного международного исследования с участием центров в Германии, Новой Зеландии, Канаде и США[118,135,188,204,206,216]. Следует отметить, что для максимальной объективизации это исследование проводилось с использованием идентичных методов постановки диагноза, одинаковых выборок по полу и возрасту, идентичных статистических методов обработки результатов.
До сих пор не существует единого мнения относительно связи депрессии с менопаузой. Данные, приводимые исследователями достаточно противоречивы. М.М . Weissman, G.L. Кіегпшг и-U. Winokur (1993), занимаясь изучением аффективнойшатологии , приводили данные, свидетельствующие об увеличении частоты депрессии в среднем возрасте; но в то же время они же отмечают, что депрессивная- симптоматика, во время менопаузы не является преобладающей по сравнению с другими периодами.
Депрессия, (от лат. depressio — подавление, угнетение)— психическое расстройство; характеризующееся, патологически сниженным настроением (гипотимией)с негативной, пессимистической оценкойхебя; своего положения в окружающей действительности и своего будущего.. Депрессивное изменение настроения1 наряду с искажением» когнитивных процессов сопровождается-моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями: Депрессивная симптоматика, негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни[3,93]. Среди заболеваний, затрагивающих функции, центральной нервной системы, депрессия, является одним из наиболее распространенных психических расстройств, известных человечеству. Исследования приводимые K.W. Bridges и D.P: Goldberg (1985) показали, что в общей клинической практике депрессивные расстройства обычно наблюдаются на фоне соматических заболеваний и значительно реже встречаются в чистом виде [96,116,152].
Аффективные (депрессивные) синдромы у соматически больных по частоте сопоставимы лишь с нарушениями сна и варьируют, по данным различных авторов, от 5 до 57% [42,71,93].
Представление о распространенности депрессий за последние десятилетия существенно изменилось, показав ее увеличение в несколько раз [5,9,124,155]. По свидетельству Всемирной организации здравоохранения депрессией страдают не менее ПО млн. человек, около 30% пациентов, обращающихся к врачу, имеют депрессию. Из них только 20% стремятся получить медицинскую помощь, а 2% нуждаются в госпитализации [16,52,75,100,117,132]. Примерно 60-80% депрессий не попадают в поле зрения психиатра и лечатся врачами других специальностей [3,8,163,171,199]. Около 15 % больных депрессией совершают суицид, а среди всех случаев самоубийств в 60% их причиной являются депрессии[1,Г4,20,53,93,112,195]. При депрессии увеличивается смертность, снижается активность во многих сферах деятельности. По оценкам некоторых авторов, депрессия в настоящее время- занимает 4-е место среди основных причин снижения продолжительности жизни с учетом трудоспособности, а к 2020 году переместится на 2-е место[ 15,51,73,111,203]. В связи с этим, на протяжении последних десятилетий проблема депрессий занимает значительное место в работах многих зарубежных и отечественных клиницистов [8,21,24,25,471,51,56,206,216].
При исследовании эпидемиологии депрессий показано, что наименьшие диагностические трудности вызывают тяжелые депрессии, лечение которых проводится, как правило, в специализированном психиатриическом стационаре [22,34,43,58,71,134].Это так называемые госпитальные депрессии, они составляют менее 1%. Вторая группа - это внебольничные депрессии, специализированная помощь при которых оказывается амбулаторно, их около 5%. В третью группу входят депрессии, обозначаемые как внеинституциональные. Это самая большая группа, пациенты обычно обращаются к врачам общей практики, и предпочитают лечиться у специалиста только в медицинском учреждении общего типа [28,40,59,149,167,201]. Одной из традиционных классификаций депрессивных расстройств, в основу которой положен нозологический принцип, является классификация P. Kielholz (1972). Им выделялись шизофренические, органические, невротические, реактивные, циклические и симптоматические депрессии.
В работах отечественных психиатров систематика депрессий основывалась на нозологической классификации и строилась по принципу преобладания в картине депрессии тех или иных психопатологических расстройств. Депрессии выделяли в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и др. Все депрессии подразделялись на простые и сложные (А.С.Тиганов, 1999), и в этих рамках рассматривались практически все психопатологические варианты депрессивного синдрома, встречающиеся в клинической практике[3,23,53].. Основные типы определялись в соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов. К простым относили меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические депрессии, к сложным - депрессии с навязчивостями, с бредом. Среди классических признаков депрессии выделяли: замедление течения ассоциаций, чувство витальной тоски, первичное чувство вины, двигательную заторможенность, суицидальные проявления[27,35,70,128,162,178]..
Клиническая характеристика больных с депрессивными расстройствами непроцессуального генезас КС
Образовательный уровень пациенток был достаточно высок: 35 (45,5%) из них имели высшее образование, 42 (54,5%) - среднее специальное образование. Анализ семейного анамнеза выявил, что средний возраст матери к моменту рождения пациентки составил 26,4±1,4 лет, отца 28,8±1,7 года. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Масса тела при рождении была в пределах нормы. Наследственность отягощена у 75% больных (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, рак желудка, рак молочной железы, миома матки). При изучении анамнеза было отмечено, что ближайшие родственники страдали различными психическими заболеваниями (депрессии, алкоголизм, эпилепсия, шизофрения) у 14 (23,3%) больных; мигренями у 12 (20 %). 11 (18,3%) обследованных женщин сообщали о наличии у матери или сестры предменструального синдрома, а 14 (23,3%) - патологически протекавшего климакса. Известно, что психологические особенности семейных взаимоотношений могут оказывать влияние на формирование пограничных психических расстройств. В связи с этим целесообразным представлялся анализ супружеских отношений.
Обращает на себя внимание, что полную семью к моменту обследования имели 71,4% пациенток, тогда как процент одиноких составил только 28,6 %, в том числе вдов - 5,2%.
При изучении преморбидного фона выявлено увеличение количества инфекционно-вирусных заболеваний по сравнению с популяционной группой [15]. При сравнении частоты детских инфекционных заболеваний с популяционными исследованиями установлено, что у женщин, страдающих выраженными формами климактерического синдрома, в 7 раз чаще наблюдалась коревая краснуха и в 3,5 раза - грипп (Таблица 5).
Спектр сопутствующих заболеваний у больных, страдающих КС, был достаточно широк. Наиболее частые экстрагенитальные заболевания, выявленные у обследованных больных, приведены в таблице 6.
Как видно из таблицы 6, в структуре соматической патологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринно-обменная патология. Заболеваниями органов гепатобилиарной системы страдали 15,6% больных, заболеваниями желудочно-кишечного тракта- 12,9%.
У 14,3% больных имелось заболевание вен нижних конечностей, у 6,5% -выявлен остеопороз. Аллергологический анамнез был отягощен у 28 больных (36,4%), при этом аллергическая реакция к медикаментозным препаратам отмечалась у 15 пациенток, а у 11 - пищевая аллергия.
При выявлении факторов риска развития КС анализировали акушерско-гинекологический анамнез, включающий в себя характеристики менструального цикла, предшествующих беременностей, сведения о заболеваниях половых органов и методах их лечения, приеме гормональных препаратов.
При ретроспективном анализе особенностей становления и характера менструальной функции у обследованных женщин отмечено, что возраст наступления менархе у больных с КС колебался от 11 до 16 лет (в среднем 13,5 ±1,1 лет), у 12 (15,6%) - до 12 лет и только у 3 женщин (3,9%) менструации начались с опозданием (15-16 лет). Все женщины имели регулярный менструальный цикл продолжительностью в среднем 28,2 ± 0,6 дней. Обильные менструации отмечались у 21 пациентки (27,2%), а синдром альгодисменореи был выявлен у 10 больных (12,9%). Средний возраст начала половой жизни у обследованных женщин составил 19,5 ±1,4 лет.
Нерегулярная половая жизнь у больных с КС наблюдалась в 26,7% случаев, редкая или ее отсутствие - у 21,7% больных. Причинами нерегулярной или отсутствия половой жизни были: снижение либидо, аноргазмия, диспареуния, психологическая несовместимость супругов.
Данные об оценке сексуальной функции в период, предшествующий обследованию, самими пациентками представлены в таблице 8.
При проведении анализа акушерского анамнеза установлено, что у 77 пациенток всего было 162 беременности, из них 69 (42,6%) закончились своевременными родами, 5 (3,1%) - преждевременными родами, самопроизвольные выкидыши произошли в 27 наблюдениях (16,7%), а медицинские аборты произведены в 61 (37,6%).
Осложнения беременности и родов (токсикозы I и II половины беременности, угроза прерывания беременности, аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение, антенатальная гибель плода, послеродовые кровотечения) отмечались у 19 (24,7%) женщин.
Относительно низкий процент родов в сравнении с высокой частотой абортов, очевидно, обусловлен низкой частотой и коротким периодом использования эффективных методов контрацепции. Наиболее распространенными средствами контрацепции у всех женщин в прошлом и на момент обследования были: мужские презервативы - в 48,3% наблюдений, внутриматочные контрацептивы - в 15 %, применение других методов механической контрацепции, а также местных химических противозачаточных средств наблюдалось реже - в 11,7 % случаев, без контрацепции или учитывая биологический метод - в 25 % наблюдений.
Гормональные препараты, с целью предупреждения беременности в прошлом использовали 28 пациенток (36;3%), но применение их было нерегулярным и кратковременным. Длительность приема у всех женщин не превышала 1-2 лет.
Анализируя анамнестические данные пациенток с КС выявлено, что из перенесенной патологии органов репродуктивной системы большинство обследованных имели указания на ранее перенесенные гинекологические заболевания. Данные о структуре перенесенных гинекологических заболеваний представлены в таблице 10.
Влияние гормональной терапии на динамику депрессивных расстройств у больных с климактерическим синдромом
Выбор методов лечения больных КС с выраженными психоэмоциональными расстройствами зависит от теоретических взглядов исследователей на его патогенез. Многие авторы считают патогенетически обоснованной терапию различными гормональными препаратами [63,118,184].
В связи с вышеизложенным, мы сочли целесообразным проведение 45 пациенткам I подгруппы гормональной терапии, средний возраст которых составил 48,7 ± 3,80 года.
У пациенток данной подгруппы выявлены следующие клинические формы пограничной психической патологии в соответствии с МКБ-10.
С целью коррекции аффективных расстройств использовался комбинированный эстроген/гестагенный препарат «Фемостон» («Solvay Pharma», Германия). Таблетированная форма в календарной упаковке с 28 таблетками, в состав которых входит 17в-эстрадиол (2мг) с 1 по 14 день (оранжевые таблетки) и комбинация 17в-эстрадиола (2 мг) и дидрогестерона (10 мг) с 15 по 28 день каждого цикла (желтые таблетки). Препарат принимался в непрерывном режиме в течение всего срока наблюдения.
В течение 3 месяцев препарат принимала 1 пациентка, 6-8 месяцев - 44 больных. При применении гормональных препаратов 14 больных (31%) отмечали, появление нагрубания и болезненности в молочных железах, что было наиболее выражено в первые три месяца терапии. 7 пациентки (15,5%) указывали на возникновение в первый месяц лечения межменструальных мажущих кровянистых выделений из половых путей. Оцененная в баллах выраженность нейровегетативных проявлений до лечения составила 27,07±5,39 баллов, через 2 месяца лечения в 2-2,5 раза уменьшалась частота и выраженность нейровегетативных проявлений, к 4 месяцу лечения у 66,7% больных они полностью исчезали, к 6 месяцу - частичный эффект отмечен у 13,4% пациенток.
Метаболические нарушения отсутствовали до начала лечения у 3 больных, у остальных они были выражены нерезко. На фоне проводимой терапии наблюдалось незначительное улучшение 2 месяца ЗГТ у 53% больных в 1,8 раз, через 4 месяца - у 33% больных в 3 раза, а к 6 месяцу ЗГТ - в 4 раза. Полное исчезновение проявлений климактерических расстройств к 6 месяцу до лечения
При исследовании психического статуса у 45 пациенток было обнаружено благоприятное влияние заместительной гормональной терапии на уровень депрессии. У больных выравнивалось настроение, исчезло ощущение подавленности, тоски, пессимистический взгляд на происходящие события, значительно уменьшилась плаксивость, улучшился ночной сон, пациентки становились более активными как в профессиональной, так и в семейной деятельности. При исходно достаточно высокой степени депрессии (18,7±1,65 балла), положительный эффект гормональной терапии отмечен уже ко второму месяцу терапии (9,21±2,5балла), эффект был более выражен к 4 месяцу ЗГТ -5,79±2,07 баллов, улучшение оставалось достоверным (р 0,001) после завершения полного курса лечения (4,0±1,2 балла) (рисунок 3). Положительная динамика отмечалась и при анализе тревожных расстройств. Пациентки становились спокойнее, уменьшилась раздражительность, гневливость, редуцировались тревожные опасения, переживания теряли эмоциональную насыщенность. Максимальный эффект заместительной гормональной терапии фемостоном в отношении тревожных проявлений был. достигнут к завершению полного курса лечения и характеризовался нормальной реакцией (от 0 до 8 баллов). Это касалось как соматической, так и психической тревоги (Таблица 22). Как видно из данных таблицы , наибольшая степень редукции средних баллов отмечалась по субшкале «тревога/соматизация». Это подтверждается и клиническими данными. Все пациентки указывали на уменьшение выраженности соматовегетативных проявлений климактерического синдрома, а именно: уменьшение частоты и выраженности приливов жара, головных и абдоминальных болей, кардиоваскулярных, дыхательных и гастроинтестинальных симптомов. 17 (37,8%) больных, после завершения полного курса гормонотерапии, отмечали улучшение сексуальной функции.
Так называемый «полный ответ» на гормонотерапию отмечен у 39 (86,7%) пациенток, что выразилось в редукции суммарных баллов по шкалам HDRS-21 и HARS на 50% и более от исходных баллов. Так называемый «частичный ответ» отмечен у 6 (13,3%) больных, что выразилось в редукции суммарных баллов по шкалам HDRS-21 и HARS в интервале 49-25%) от исходных баллов, зафиксированных до начала лечения.
На фоне заместительной гормональной терапии повысилась самооценка больных по всем характеристикам методики Дембо-Рубинштейн и приблизилась к показателям у женщин контрольной группы. Наибольшее улучшение, по оценке самих пациенток, отмечалось по характеристикам «настроение» и «здоровье».
