Введение к работе
з
Патологическое течение пери- и постменопаузы, а также некоторых гинекологических заболеваний, сопутствующих пери- и постменопаузе, в патогенезе которых большая роль принадлежит овариальной недостаточности, в целом остается актуальной и недостаточно изученной проблемой современной гинекологии. Отнюдь не последнюю роль играет равно как взаим-нонегативное, так и взаимнопозитивное влияние особенностей клинического течения этих заболеваний. Данные проблемы имеют не только чисто биологические или медицинские аспекты, но приобретают в настоящее время очень важное социальное значение, касаясь проблем трудоспособности и качества жизни миллионов женщин, находящихся в периоде социальной зрелости и желающих противостоять преждевременному физическому увяданию. Общеизвестно, что в последние 2-3 десятилетия основные усилия специалистов были направлены на разработку способов медикаментозной терапии патологического течения пери- и постменопаузы - в основном заместительной гормональной терапии, успехи которой в ликвидации болезненных проявлений этого периода жизни женщин очевидны. Правильно подобранная и во время начатая заместительная гормональная терапия позволяет нивелировать многие аспекты патологического течения пери- и постменопаузы, оказывает существенное саногенное воздействие на «зависимые» общесоматические заболевания, способствует продлению активной половой жизни, нормализации нервно-психического статуса, или, иными словами - улучшает качество жизни. Однако по мере накопления позитивного аспекта, в последнее время накапливаются и негативные моменты использования заместительной гормональной терапии в этом возрастном периоде. Выявлен довольно широкий спектр противопоказаний для приема используемых женщинами гормональных препаратов, установлено, что их длительное применение нередко ведет к \ ' \{\\\\\ limn M"ii illІІПДПД11 сано-
генных заболеваний, системных процессов, гормонозависимых гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы, часто сопровождается появлением признаков токсического воздействия на организм пациентки и активирует аллергические состояния. Неконтролируемое применение заместительной гормональной терапии у многих пациенток, имеющих клинико-морфологические проявления текущих гинекологических заболеваний, патогенез которых тем или иным способом связан с овариальной недостаточностью, не всегда оказывает ожидаемое положительное воздействие. С другой стороны, выявилось большое количество пациенток, у которых имелись гинекологические заболевания, неблагоприятно влияющие на течение пери-и постменопаузы, способствующие возникновению более тяжелых проявлений климактерического синдрома. Среди именно этих пациенток очень часто встречались те, у которых имелись либо прямые противопоказания для применения заместительной гормональной терапии, либо ее длительное применение способствовало обострению тяжести течения соматических заболеваний, что неизбежно приводило к прекращению приема гормональных препаратов. Парадоксально, но на сегодняшний день крайне мало публикаций, в которых сообщалось бы о возможности коррекции у больных патологических проявлений течения пери- и постменопаузы и сопутствующих патогенетически зависимых гинекологических заболеваний природными и преформированными физическими факторами. Между тем в курортологии накоплен уникальный опыт использования радонотерапии и минеральных вод для лечения многих гинекологических заболеваний, в том числе и с проявлениями овариальной недостаточности (Луговая Л.П., 1990-1995; Овсиенко А.Б., 1994-2003; Урвачева Е.Е., 1998-2000; Албасова А.В., 1998-2000). Именно этот положительный опыт стал материальной основой для проведения комплексных исследований целесообразности использования некоторых природных и преформированных физических факторов в терапии осложненного течения пери- и постменопаузы (климактерического синдрома) и некоторых гинекологических заболеваний, патогенетически
5 связанных с овариальной недостаточностью (генитальный эндометриоз, крауроз вульвы).
Разработка патогенетически ориентированной терапии
патологического течения пери- и постменопаузы (климактерический синдром) у пациенток, имеющих гинекологические заболевания, патогенез которых связан с овариальной недостаточностью (генитальный эндометриоз, крауроз вульвы) на базе использования природных и преформированных физических факторов (радонотерапия, лазеротерапия, минеральные воды).
1. Провести анализ клинико-патогенетической характеристики осложненного течения пери- и постменопаузы у пациенток, не имеющих текущих заболеваний гениталий, с использованием оценки анамнестических и клинико-лабораторных данных, состояния, половых органов (данных гинекологического осмотра, вульвоскопии, исследований биоценоза влагалища, состояния биологических мембран, перекисного окисления липидов и анти-оксидантной ферментной системы, исследований рецепторов к эстрадиолу в тканях влагалища), особенностей гормонального статуса и показателей ли-пидного обмена. Выявить основные факторы, определяющие тяжесть течения климактерического синдрома у больных данной категории.
2. Провести развернутый анализ клинико-патогенетической характеристики особенностей течения генитального эндометриоза и крауроза вульвы у женщин, находящихся в пери- и постменопаузе, с использованием оценки анамнестических и клинико-лабораторных данных, состояния половых органов (данных гинекологического осмотра, вульвоскопии, исследований биоценоза влагалища, состояния биологических мембран, перекисного окисления липидов и антиоксидантной ферментной системы, исследований рецепторов к эстрадиолу в тканях влагалища), особенностей гормонального
статуса, показателей липидного обмена. Определить характер влияния этих заболеваний на тяжесть течения климактерического синдрома.
Оценить терапевтические возможности использования радоновых вод, лазерного облучения и внутреннего приема минеральных вод при лечении климактерического синдрома у женщин как не имеющих, так и имеющих заболевания генитальной системы, в частности, генитального эн-дометриоза и крауроза вульвы. Оценить терапевтические возможности использования этих физических факторов для лечения указанных гинекологических заболеваний у пациенток, находящихся в пери- и постменопаузе.
Оценить влияние радонотерапии, радоно- и лазеротерапии, ра-доно-, лазеротерапии и внутреннего приема минеральной воды на клиническое состояние, гормональный статус, состояние половых органов и метаболические процессы больных климактерическим синдромом, генитальным эндометриозом и краурозом вульвы в пери- и постменопаузе непосредственно после курсовой терапии и в отдаленном периоде.
На основе комплексной клинико-патогенетической оценки особенностей течения климактерического синдрома и сопутствующих ему гинекологических заболеваний, в частности, генитального эндометриоза и крауроза вульвы разработать способы патогенетически ориентированной терапии указанных болезней состояния с использованием радоно-, лазеротерапии и внутреннего приема минеральной воды.
Разработать рекомендации по использованию физических факторов в лечении климактерического синдрома, генитального эндометриоза и крауроза вульвы у женщин в пери- и постменопаузе.
Впервые проведена комплексная оценка особенностей течения пери- и постменопаузы у больных, страдающих генитальным эндометриозом (ГЭ) и краурозом вульвы (KB). Выявлены четкие различия в особенностях клинического течения пери- и постменопаузы у пациенток, не имеющих текущей ги-
7 некологической патологии и у пациенток, страдающих генитальным эндометриозом и краурозом вульвы. Эти различия во многом связаны со степенью овариальной недостаточности, которая формируется в период наступления менопаузы, но на ее особенности оказывает влияние и преморбидный фон, а также особенности овариальной функции в период, предшествующий наступлению менопаузы. Уточнены системные механизмы развития патологических процессов в пери- и постменопаузе при климактерическом синдроме (КС). Показаны различия секреции гонадотропшюв и половых стероидных гормонов в пери- и постменопаузе в зависимости от сопутствующих пери- и постменопаузе заболеваний.
Разработана концепция влияния возрастных изменений женского орга
низма на течение ряда гинекологических заболеваний. Проанализирована за
висимость между клинической картиной заболевания, состоянием половых
органов, изменениями гормонального статуса и метаболическими наруше
ниями. Установлено усугубление тяжести течения крауроза вульвы в период
пери- и постменопаузы, что определяется более выраженной
гипоэстрогенией. Подтверждено улучшение, течения генитального эндометриоза в перименопаузе на фоне возрастной перестройки женского организма. Установлено усугубление тяжести течения патологических процессов, связанных с исходной гипоэстрогенией, что определяется потенцированием уже имеющейся гипоэстрогении характерными для пери-и постменопаузы возрастными изменениями в организме женщины.
Впервые на изучаемом контингенте больных уточнена роль природных и преформированных физических факторов на этапе курортной реабилитации. Выявлено комплексное саногенное воздействие на патологическое течение пери- и постменопаузы (климактерический синдром) и на клинические проявления генитального эндометриоза и крауроза вульвы у пациенток, находящихся в этом возрастном периоде, радоно-, лазеротерапии и внутреннего приема минеральной воды, получаемых при комбинированной терапии изучаемых патологических состояний в условиях радоново-
го курорта. Установлено, что для получения максимального терапевтического эффекта при лечении КС, ГЭ и KB оптимальным является комплексное воздействие физическими факторами, которое обеспечивает потенцирующее и суммирующее действие совокупности факторов.
Определена роль физических факторов в комплексном воздействии на организм женщин в пери- и постменопаузе. Показана универсальность действия радонотерапии (РТ) на уровень половых гормонов и гоиадотропи-нов и внутреннего приема минеральной воды (ВПМВ) на метаболические нарушения. Установлено, что в комплексном лечении климактерического синдрома физическими факторами РТ улучшает состояние вегетативной нервной системы, определяет оптимизирующее действие на секрецию половых стероидных гормонов и гонадотропинов, положительно влияет на состояние половых органов. Лазеротерапия (ЛТ), проводимая в ауторезонансном режиме (АРР), улучшает состояние тканей половых органов при локальном применении; способствует уменьшению размеров очагов эндометриоза. Внутренний прием минеральной воды способствует коррекции метаболии-ческих нарушений, что сопровождается изменением индекса массы тела у больных в пери- и постменопаузе.
Доказана патогенетическая обоснованность применяемых лечебных комплексов. Установлено, что комплекс РТ уменьшает тяжесть течения климактерического синдрома вследствие улучшения общего состояния, вегетативной реактивности, оптимизирующего влияния на уровни половых стероидных гормонов и гонадотропинов. Комплекс РТ и ЛТ, благодаря действию ЛТ, улучшает состояние половых органов, уменьшает визуально определяемые патологические изменения тканей вульвы у больных KB (сужение границ участков поражения, исчезновение ссадин, расчесов, телеангиоэктазий и петехий). При наличии ГЭ ЛТ способствует уменьшению размеров очагов эндометриоза. При комплексном применении РТ, ЛТ и ВПМВ к вышеуказанным положительным аспектам добавляется коррегирующее действие минеральной воды на имеющиеся метаболические нарушения. Эффектив-
ность физических факторов в терапии гинекологических заболеваний и метаболических расстройств в пери- и постменопаузе определяется положительной динамикой клинических проявлений заболеваний и данными объективного обследования. Влияние физических факторов в пери- и постменопаузе обусловлено как системными механизмами - воздействием на нейровегетативные и метаболические процессы, так и влиянием на половые органы.
Впервые установлена патогенетическая связь между клиническими проявлениями патологического течения пери- и постменопаузы и наличием у женщин данной возрастной группы некоторых гинекологических заболеваний, наличие которых во многом связано с овариальной недостаточностью (ГЭ, KB). Установлено, что на особенности овариальной недостаточности, развивающиеся у пациенток в пери- и постменопаузе, особенности овари-ально-гипофизарных взаимоотношений и проявлений клинического симп-томокомплекса, характерного для патологического течения пери- и постменопаузы и сопутствующей ей патологии существенное влияние оказывает общесоматическое состояние больных, в частности, особенности нейрове-гетативного статуса и липидного профиля. Впервые выявлено принципиально важное значение особенностей овариальной недостаточности при сопутствующих пери-и постменопаузе гинекологических заболеваниях, патогенез которых связан с определенным видом овариальной дисфункции, наблюдаемой у пациенток до вступления в пери- и постменопаузу. Это положение является теоретической базой для разработки индивидуализированного патогенетически ориентированного лечения всей системы болезненных проявлений как патологического течения самой пери- и постменопаузы, так и клинической манифестации изучаемых гинекологических заболеваний, в патогенезе которых играет важную роль именно характер овариальной недостаточности.
Выяснено, что применение разработанных комплексов применения фи-зических факторов включает однонаправленное воздействие каждого фактора как на общие, так и на местные патогенетические механизмы заболеваний, успешно способствует реабилитации состояния пациенток не только в период их воздействия, но и поддерживает оптимальное состояние больных длительное время.
Разработаны патогенетически обоснование методики лечения физиче-с к и м и факторами больных, находящихся в пери- и постменопаузе, при ряде гинекологических заболеваний - КС, ГЭ и KB, что позволяет повысить эффективность лечения на этапе санаторно-курортной реабилитации и увеличить сроки ремиссии во всех группах наблюдения. Максимальная терапевтическая эффективность выявлена при комплексном применении физических факторов в связи с потенцирующим саногенным действием каждого фактора в отдельности и суммирующим действием совокупности факторов на клиническое состояние больных и течение заболевания на этапе курортного лечения.
Разработанные методики лечения применяются в гинекологических отделениях Пятигорской и Ессентукской клиник ГНИИК, санаториях «Пяти-горье», «Ласточка», им. СМ.Кирова, Центральном военном санатории г. Пятигорска, МЦ UNESCO «Юнона» (г.Ессентуки), областной больнице "Лицовка" пос. Липовка Екатеринбургской области.
Материалы диссертации доложены на международном конгрессе по реабилитационной медицине (г.С.-Петербург, 1995), региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ (г.Пятигорск, 19 94), юбилейной конференции ГНИИК г.Пятигорска (г.Пятигорск, 1995), региональной научно-практической конференции (г.Лермонтов, 1996), межтерриториальной конференции врачей физиотерапевтов, курортологов и ре-
абилитологов (Пермь, 1996), на Российской научной конференции (Пермь, Ключи, 1996), на симпозиуме по санаторно-курортной реабилитации урогенитальных заболеваний (г.Железноводск, 1997), Юбилейной конференции, посвященной 30-летию лаборатории медицинского телевидения Пятигорского курорта (г.Пятигорск, 1998), на международных симпозиумах в рамках Российской Федеральной программы «Экология и здоровье нации» и медицинских программ UNESCO (1998, 1999, 2000, 2001), Всероссийских форумах «Здравница-2002» и «Здравница-2003», журналах «Сибирское медицинское обозрение», «Лазерная медицина», «Вопросы курортологии и физиотерапии», материалах международных симпозиумов (Тайвань, 2002), международной научно-практической конференции «ВУЗ. Здоровье. Интеллект». По теме диссертации имеется 30 публикаций, методические рекомендации (1), пособие для врачей (1), 4 заявки на изобретение.
Патологическое течение пери- и постменопаузы, клинически проявляющееся тяжестью течения климактерического синдрома и сопутствующих ему урогенитальных расстройств, определяется воздействием на организм женщины комплекса патогенных факторов: степенью выраженности овариальной недостаточности, в частности, уровнях гипоэстрогенемии, степенью выраженности нейровегетативных расстройств и метаболических нарушений, особенностями соматического статуса пациенток.
Клинико-морфологическая характеристика патологического течения пери- и потсменопаузы во многом определяется исходным состоянием больных перед наступлением менопаузы, в том числе состоянием органов репродуктивной системы, от чего зависит также и время наступления менопаузы. Есть все основания полагать, что специфические патогенные общие и локальные факторы, возрастной аспект, степень выраженности гипоэстроге-нии обуславливается не только генетически детерменированным механиз-
мом, но провоцируется теми или иными приобретенными факторами, оказывающими негативное воздействие на организм женщины в целом.
Генетически детерминированная возрастная гипоэстрогения, развивающаяся в периоде пери- и постменопаузы, оказывает заметное влияние на течение некоторых гинекологических заболеваний, в патогенезе которых овариальная недостаточность играет одну из главных ролей. Так, снижение концентрации эстрогенов в сыворотке крови у женщин с генитальным эндо-метриозом в пери- и постменопаузе оказывает благотворное воздействие на течение и клинические проявления генитального эндометриоза, и, наоборот, ухудшает клиническое течение крауроза вульвы и сопутствующих урогени-тальных расстройств.
Степень выраженности клинических проявлений генитального эндометриоза и крауроза вульвы в большой степени определяет выраженность климактерического синдрома: чем более выражена клиническая симптоматика гинекологического заболевания, патогенез которого связан с сохранением достаточно высокого уровня эстрогенов в сыворотке крови (ге-нитальный эндометриоз), тем легче протекает климактерический синдром, и наоборот, чем тяжелее клинические проявления на фоне выраженной гипо-эстрогении (крауроз вульвы), тем тяжелее протекает климактерический синдром.
Выявлена многофакторность патогенеза климактерического синдрома и его неоднозначные взаимосвязи с патогенезом и клиническим течением гинекологических заболеваний, развивающихся на фоне овариалыюй недостаточности, что диктует необходимость полидисциплинарного патогенетически ориентированного подхода к комплексной терапии этих патологических состояний, в том числе на этапе курортной реабилитации, основанной на использовании природных и преформированных физических факторов.
Разработан патогенетически ориентированный подход к терапии климактерического синдрома, генитального эндометриоза и крауроза вульвы в пери- и постменопаузе. Установлена универсальность, потенцирующее и
суммирующее действие применяемых физических факторов. РТ улучшает состояние вегетативной нервной системы, половых органов, оптимизирует секрецию гонадотропинов и половых стероидных гормонов. ЛТ, проводимая в АРР, улучшает состояние тканей половых органов при локальном применении; способствует уменьшению размеров эндометриоидных очагов, положительно воздействует на регуляторные системы организма. ВПМВ коррсги-рует метаболические нарушения, ИМТ.
7. Проведение патогенетически ориентированной терапии в условиях радонового курорта г.Пятигорска выявило наибольший положительный эффект при использовании комбинированного метода лечения, включающего радоно-, лазеротерапию и внутренний прием минеральной воды. Саногенпое воздействие на организм женщины предложенного комплекса физических факторов обусловлено их влиянием на нейровегетативные и метаболические процессы, системы регуляции общего и локального гормонального гомео-стаза, трофической потенции тканей генитальной системы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
