Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из перспективных направлений современной медицины являются репродуктивные программы, позволяющие эффективно преодолевать практически любые формы бесплодия Учитывая растущую потребность общества в использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), обосновано стремление специалистов-репродуктологов повысить результативность применяемых методов
Эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) определяется как качеством полученных эмбрионов, так и восприимчивостью эндометрия, которая неразрывно связана с его анатомо-функциональным состоянием (Psychoyos А , 1986, Bourgam С, 2003) Однако даже при переносе эмбрионов хорошего качества, все же встречаются неудачи имплантации, которые, по мнению некоторых исследователей, могут быть обусловлены патологическими процессами, развивающимися в полости матки и эндометрии, в числе которых хронический эндометрит, полип эндометрия, внутриматочные синехии (Корнеева И Е, 2003, Кулаков В И, 2005, Hinckley М, 2004) У женщин с внутриматочной патологией ухудшается восприимчивость эндометрия, и при этом нарушаются оптимальные условия, необходимые для имплантации эмбриона Поэтому роль состояния эндометрия и его вклад в исходы лечения бесплодия в программах ВРТ, особенно при нескольких безуспешных попытках ЭКО, всесторонне изучается (Лисина О Л, 1993; Корсак ВС, 2005, Glasser SR, 2002, Lessey В А ,2002, Barash А, 2003, Oliveira F G , 2003)
Таким образом, изучение частоты и структуры патологических изменений полости матки и эндометрия у пациенток с безуспешными попытками ЭКО представляется перспективным Необходимость совершенствования алгоритма диагностики и лечения внутриматочной патологии на этапе подготовки к программе ЭКО также является
актуальным Несмотря на активное изучение проблемы, в настоящее время в клинической медицине отсутствуют научно-обоснованные исследования, позволяющие убедительно и однозначно ответить на крайне дискуссионный вопрос «Какое количество неудачных попыток ЭКО является показанием для проведения гистероскопии и патоморфологического исследования эндометрия''» (Ohveira F G , 2003, Demirol А, 2004, de Sa Rosa e de Silva A, 2005, Doldi N, 2005)
Необходимо отметить, что оценка состояния эндометрия с использованием классического гистологического исследования по критериям R W. Noyes (Noyes R W et al, 1950) не дает полноценного представления о восприимчивости эндометрия и его способности к имплантации
Процесс имплантации - сложный диалог между эндометрием и эмбрионом, который находится под контролем эндокринных и паракринных факторов, комплексно оценгпь которые в настоящее время достаточно сложно Поэтому на данном этапе развития фундаментальной медицины интерес исследователей сконцентрирован на изучении отдельных факторов, обеспечивающих оптимальную восприимчивость эндометрия в период «имплантационного окна» (Агаджанова Л, 2004, Acosta А, 2000, Nikas G, 2000, Krussel J S , 2003, Home A W, 2005, Nardo L G , 2005, Achache H , 2006) В то время как критерии стимуляции овуляции и оценки качества эмбриона в программе ЭКО четко установлены, показатели, характеризующие восприимчивость эндометрия продолжают исследоваться, а клиническая значимость каждого из них всесторонне обсуждается (Кулаков В И , 2005, Lessey В А 2000,2002, Glasser S R, 2002, Cavagna М, 2003, Garguilo A R, 2004)
В связи с вышеизложенным, актуальным перспективным направлением является разработка критериев оценки восприимчивости эндометрия с позиции изучения молекулярно-биологических маркеров имплантации, исследование роли и регуляции экспрессии паракринных факторов, способствующих полноценной восприимчивости эндометрия, с помощью
иммуногистохимического метода Отсутствие единых взглядов на целесообразность комплексной оценки состояния эндометрия в программе ЭКО послужило обоснованием для проведения настоящего исследования
Цель исследования оптимизация подготовки эндометрия к проведению программы ЭКО
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
1 Изучить частоту и структуру внутриматочной патологии у пациенток с
безуспешными попытками ЭКО
2 Определить диагностическую ценность гистероскопии
и патоморфологического исследования эндометрия у данной когорты больных
Выявить факторы, позволяющие прогнозировать наличие патологии эндометрия в исследуемой группе больных
Провести иммуноморфологическую оценку состояния эндометрия на основании изучения экспрессии VEGF и GM-CSF у женщин с безуспешными попытками ЭКО
Проанализировать эффективность реализации программы ЭКО после комплексной оценки состояния эндометрия и его последующей подготовки у изучаемых женщин
С учетом полученных данных разработать алгоритм подготовки эндометрия пациенток с безуспешными попытками ЭКО к дальнейшему достижению беременности
Научная новизна
Изучена и проанализирована частота и структура внутриматочной патологии у женщин с безуспешными попытками ЭКО
Выявлена взаимосвязь между количеством безуспешных попыток ЭКО и наличием патологии эндометрия, обоснована целесообразность инвазивной
оценки состояния полости мать и и эндометрия с помощью гистероскопии и патоморфологического исследования после двух безуспешных попыток ЭКО
Для оценки функционального состояния эндометрия в период «имплантационного окна» у пациенток с безуспешными попытками ЭКО впервые изучено содержание VEGF и GM-CSF Выявлено, что эндометрий характеризовался нормальным содержанием GM-CSF и сниженным содержанием VEGF с отсутствием тенденции к усилению экспрессии VEGF от глубокого гистологического слоя к поверхностному Снижение уровня VEGF в эндометрии можно рассматривать как маркер неполноценной функциональной активности эндометрия в период его готовности к имплантации
Оценена эффективность программы ЭКО у женщин исследуемой группы, определен вклад комплексной подготовки эндометрия в успешную реализацию программы
Практическая значимость
Определена частота и структура патологических изменений в полости матки у пациенток с безуспешными попытками ЭКО
Выделены молекулярные факторы, значимые для оценки функционального потенциала эндометрия и прогнозирования успешности реализации программ ВРТ
Показано негативное влияние патологии эндометрия на результативность программы ЭКО.
Определено пороговое значение числа безуспешных попыток ЭКО, требующих проведение инвазивной диагностики внутриматочной патологии
Обоснована целесообразность комплексной оценки состояния эндометрия с использованием гистероскопии и патоморфологического исследования биоптатов и необходимость дифференцированной подготовки эндометрия у данного контингента больных, что повышает эффективность программы ЭКО в 1,6 раза
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Высокая частота наличия патологии эндометрия у пациенток с ранее безуспешными попытками ЭКО - в 58,2% случаев - обосновывает целесообразность включения в алгоритм подготовительного этапа программы ЭКО гистероскопии с патоморфологическим исследованием биоптата эндометрия
Отсутствие структурной патологии эндометрия, верифицируемой при патоморфологическом исследовании, не во всех случаях свидетельствует о его функциональной полноценности нарушение восприимчивости эндометрия в период «имплантационного окна» у пациенток с безуспешными попытками ЭКО проявляется дисбалансом клеточных факторов и формированием подпороговых функциональных нарушений
Дифференцированная подготовка эндометрия с учетом оценки структурных и молекулярно-биологических характеристик ткани у женщин с ранее безуспешными попытками ЭКО позволяет увеличить эффективность программы ЭКО в 1,6 раза
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на I Московском международном конгрессе ВРТ (Москва 2004г), II Московском международном конгрессе ВРТ (Москва 2005), XVI Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов -на Дону, 2006 г), IV Московском международном конгрессе ВРТ (Москва 2007г)
Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях межклинической конференции отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции (16 мая 2007г) и апробационной комиссии ФГУ НЦ АГиП «Росмедтехнологий» (21 мая 2007г)
Внедрение результатов работы в практику
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции, вспомогательных технологий в лечении бесплодия, научно-поликлинического отделения ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологии» Материалы работы используются для практических занятий и лекций для слушателей семинаров, аспирантов и клинических ординаторов ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологии»
Структура и объем диссертации
![Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс]](/i/i/4411/182675.png "Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс] Пряничникова Анна Вадимовна")
