Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Анатомо-физиологические особенности тазового дна у женщин 8
1.2 Этиология и патогенез стрессового недержания мочи 16
2.1 Современные методы диагностики стрессового недержания мочи у больных страдающих опущением половых органов с сопутствующим недержанием мочи при напряжении 27
2.2 Уродинамика мочеполовых путей у женщин со стрессовым недержанием мочи 34
3.1 Современное представление о лечении различных форм недержания мочи у женщин 39
3.2 Свободная синтетическая петля (TVT) у женщин, страдающих недержанием мочи...57
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Особенности клинических проявлений у больных, страдающих опущением половых органов с сопутствующим недержанием мочи при напряжении 65
2.2 Методы обследования больных 71
2.3 Методы лечения больных 85
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Результаты обследования до операции 87
3.2 Данные оперативного лечения 97
3.3 Данные наблюдения после операции 100
Глава 4. Обсуждение результатов 112
Выводы и практические рекомендации 124
Список литературы 128
- Анатомо-физиологические особенности тазового дна у женщин
- Современное представление о лечении различных форм недержания мочи у женщин
- Особенности клинических проявлений у больных, страдающих опущением половых органов с сопутствующим недержанием мочи при напряжении
- Данные оперативного лечения
Введение к работе
Опущение половых органов занимает ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости. От 10 до 20% больных среди пациенток гинекологического стационара проходят лечение по поводу опущения половых органов (2,14,16,33,37,118). По данным Национального Центра Статистики Здоровья в США, в 1988 году было произведено по меньшей мере 303000 оперативных манипуляций, связанных с опущением половых органов (78). По данным литературы опущение матки и стенок влагалища встречается у 5-30% женщин, а в структуре гинекологической заболеваемости составляет 1,7-28% (24,50,78,90,111,126). Несмотря на повышение качества акушерской помощи приблизительно у 50% всех женщин, рожавших в срок, отмечаются опущения половых органов различной степени выраженности (18,20,60,82,139). У женщин старше 50 лет данная патология встречается в 57-78% случаев (11,132).
Наиболее частым осложнением опущения матки и стенок влагалища является недержание мочи при напряжении. По данным литературы его частота составляет 17-80% (16,33,70,91), По мнению ряда авторов почти в 80% случаев недержание мочи связано с опущением гениталий (5,37,55,107). Так, по данным обследования 328 больных с опущением половых органов, проведённого Walter и соавт., 172 (52,3%) женщин страдали недержанием мочи при напряжении (141).
Сегодня именно недержание мочи при напряжении у женщин всех возрастов представляется одним из основных вопросов охраны здоровья женщин (3,19,26,32,40,79,102,135,138,143). Подтекание мочи потеснило такие проблемы здоровья женщин, как избыточная масса тела, артериальная гипертензия, связанные с менопаузой проблемы (38,87). Так в Российской Федерации симптомы подтекания мочи отмечают 38,6% женщин (33,34). По данным международной статистики этим недугом страдает от 38 до 45% женского населения (40,50,84,100,105,109).
В целом большинство исследований указывает на возрастание частоты недержания мочи при напряжении с возрастом или на пик заболевания в период перименопаузы (1,4,6,13,23,35,64,78,92,137). Было доказано, что в настоящее время недержание мочи является одной из частых проблем у пожилых женщин (9,22,57,79,100,102,135). По данным одного из исследований из 227 пожилых (средний возраст 81,8 года) женщин 57% из них отметили подтекание мочи, при этом 38% больным ранее уже проводилась терапия по поводу данной патологии (39). Свыше 10 миллионов взрослых американцев страдает от недержания мочи, включая от 15 до 30% женщин, находящихся на службе и работе, и свыше 50% больных женщин, получающих уход на дому (58). По результатам канадских исследователей около 20% пожилых женщин этой страны испытьшают подтекание мочи (113). Среди пожилых женщин, посещающих семейного врача, в Швеции у 44% отмечены эпизоды подтекания мочи (129). В Японии подтекание мочи у пожилых женщин также стоит на одном из первых мест. На основе обследования 1448 женщин старше 65 лет у 11,3% из них обнаружилось подтекание мочи, а среди женщин, получавших уход на дому, эта цифра оказалась ещё выше - 23,2%. При этом недержание мочи при напряжении диагностировано у 46,3% из них (100). По данным опроса 730 пожилых в Тайване у 16,2% отмечено подтекание мочи, причём доля подтекания мочи при напряжении составила около 40% (92).
Проблема опущения половых органов и недержания мочи при напряжении является, тем не менее, актуальной и для женщин репродуктивного возраста (14,19,26,28,29,39,70,90,113,143). Несостоятельность мышц тазового дна, включающая опущения половых органов и недержание мочи при напряжении, является чрезвычайно частой патологией, наблюдаемой почти у одной трети женщин репродуктивного возраста. (62). Интересны результаты опроса 563 женщин, служащих в армии США. 31% из опрошенных отметили, что часто испытьшают подтекание мочи при выполнении служебных заданий и тренировок в такой степени, что это мешает выполнению работы и социально их ограничивает (64).
Несмотря на публикации многочисленных руководств, которые призваны улучшить выявление и лечение недержания мочи, проблема остаётся широко распространённой и не диагностированной у пожилых: врачи не спрашивают, больные не говорят. По данным опроса Американской ассоциации врачей около 60% врачей при сборе анамнеза не задают вопрос об удержании мочи (57).
Свыше 50% опрошенных отметили влияние подтекания мочи на их жизнь, а у 7,9% социальная активность была значительно ограничена. Однако, только 8,8% ранее обращались за медицинской помощью, и 30% только собирались за ней обратиться (79,92,100,129,135). Доказано, что недержание мочи при напряжении приводит к социальной изоляции в среднем 8-10% больных. Страдающие этой патологией женщины предпочитали жить в одиночестве и 81,5% из них не посещали врача (62). По мнению исследователей из Дании основной причиной необращения к специалистам явилось отсутствие веры в положительный исход терапии (102). Во многих случаях качество жизни можно улучшить с помощью сравнительно небольших операций. Однако на практике это удается редко. По данным одной из работ 25% из 515 45-летних женщин отметили недержание мочи при напряжении, и только 3% из них выразили желание провести лечение этой патологии (87), По данным опроса 384 женщин 46% отметили эпизоды подтекания мочи при напряжении, и только 13% из них согласились бы консультироваться по этому поводу с врачом (90,113,137). Поэтому в большинстве случаев при обращении к врачу заболевание имеет длительный анамнез и требует проведения операции, при этом частота выполнения операций по поводу опущения половых органов и недержания мочи оказалась связана и увеличивалась с возрастом, достигая к 80 годам 11,1% (7,20,23,123).
Помимо медицинских и социальных аспектов проблема опущения половых органов и подтекания мочи имеет и экономический. Так в США денежная стоимость лечения больных с недержанием мочи оценивается по умеренным подсчётам в 10,3 биллионов долларов ежегодно (58). В Канаде стоимость лечения пациентки с недержанием мочи составляет от 3000 до 10000$ в год при стоимости препаратов и средств ухода в 1000$, а стоимость только подкладных, используемых больными, составляет в год 150 миллионов долларов (62).
Недержание мочи при напряжении является только одним из проявлений несостоятельности мышц тазового дна, и для избежания рецидивов лечение его должно быть выполнено в комплексе (4,9,19,22,35,103,126). Нарушение функции тазового дна, включая недержание мочи, опущение органов таза, наблюдается чрезвычайно часто, встречаясь у каждой третьей взрослой женщины (50). По мнению многих в настоящее время наблюдается недостаток исследований, посвященных проблеме опущения тазовых органов и сопутствующему недержанию мочи при напряжении (16,26,36,70,91,111,131).
В лечении опущения половых органов, недержания мочи при напряжении ведущую роль играет оперативное лечение (3,6,18,21,25,37,47,51,84,107,125). В настоящее время известно свыше 200 модификаций антистрессовых операций, предложены как радикальные так и органосберегающие операции при опущении матки (1,5,11,28,29,40,55,95,103,132,145). TVT является минимально инвазивным, высокоэффективным методом хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин. Уникальность метода заключается в том, что в ней отсутствует жесткая фиксация - благодаря оригинальному материалу петля удерживается за счет высокого трения с тканями. Операция TVT позволяет сочетать коррекцию недержания мочи при напряжении с лечением другой гинекологической патологией. Однако, внедрение комбинированных операций в клиническую практику требует уточнения показаний и противопоказаний, чёткого определения контингента больных, у которых именно этот тип операции с учётом анатомических и функциональных изменений, окажется наиболее эффективным. Актуальными остаются вопросы усовершенствования техники операций с целью повышения их эффективности.
Всё вышеизложенное диктует необходимость изучения клинических проявлений у больных с опущением матки и стенок влагалища при сопутствующем недержании мочи при напряжении, создания алгоритма обследования таких больных, разработки оптимальных комбинированных хирургических методов лечения и изучения результатов операции.
Перед настоящим исследованием была поставлена ЦЕЛЬ - изучить роль и место TVT в комбинированном оперативном лечении при опущении половых органов с сопутствующим недержанием мочи при напряжении.
Определены следующие задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических проявлений у больных, страдающих опущением половых органов с сопутствующим недержанием мочи при напряжении.
2. Определить показания к оперативному комбинированному лечению с использованием свободной синтетической петли
3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты комбинированных операции с использованием TVT.
4. Проанализировать и сравнить результаты комбинированного оперативного лечения с использованием свободной синтетической петли, слинговой операцией и влагалищной уретропексией.
Анатомо-физиологические особенности тазового дна у женщин
От состояния мышц и фасции тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки главным образом зависит положение матки и яичников в малом тазе, а также влагалища и смежных органов. Тазовое дно имеет огромное значение удержании внутренних половых органов в нормальном положении. При повышении внутрибрюшного давления шейка матки опирается на тазовое дно, как на подставку; мьппцы тазового дна препятствуют опусканию половых органов и внутренностей.
Тазовое дно с помощью воображаемой линии, соединяющей два седалищных бугра, разделяют анатомически на две треугольные области: спереди- мочеполовая область, сзади- анальная область. В центре промежности между заднепроходным отверстием и входом во влагалище имеется фиброзно-мышечное образование, называемое сухожильным центром промежности. Этот сухожильный центр является местом прикрепления нескольких групп мышц и фасциальных слоев (19).
Мочеполовая область. В мочеполовой области между нижними ветвями седалищных и лобковых костей находится мышечно-фасциальное образование, которое называется «мочеполовая диафрагма». Через эту диафрагму проходят влагалище и мочеиспускательный канал. Диафрагма служит основанием для фиксации наружных половых органов. Снизу мочеполовая диафрагма ограничена поверхностью беловатых коллагеновых волокон, образующих нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы, которая делит мочеполовую область на два плотных анатомических слоя, имеющих важное клиническое значение,- поверхностный и глубокий отделы, или карманы промежности.
Поверхностный отдел промежности. Поверхностный отдел находится над нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и содержит на каждой стороне большую железу преддверия влагалища, ножку клитора с лежащей сверху седалищно-пещеристой мышцей, луковицу преддверия с лежащей сверху луковично-губчатой (луковично-пещеристой) мышцей и небольшую поверхностную поперечную мышцу промежности. Седалищно-пещеристая мышца покрывает ножку клитора и играет значительную роль в сохранении его эрекции, так как прижимает ножку к седалшцно-лобковой ветви, задерживая отток крови из эректальной ткани. Луковично-губчатая мьшща начинается от сухожильного центра промежности и наружного сфинктера заднего прохода, затем проходит сзади вокруг нижней части влагалища, покрывая луковицу преддверия, и входит в перинеальное тело. Мышца может действовать в качестве сфинктера для сжатия нижней части влагалища. Слабо развитая, имеющая вид тонкой пластинки поверхностная поперечная мышца промежности начинается от внутренней поверхности седалищной кости около седалищного бугра и идет поперечно, входя в перинеальное тело. Все мышцы поверхностного отдела покрыты глубокой фасцией промежности.
Глубокий отдел промежности. Глубокий отдел промежности находится между нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и неотчетливо выраженной верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. Мочеполовая диафрагма состоит из двух слоев мышц. Мышечные волокна в мочеполовой диафрагме в основном располагаются поперечно, отходят от седалищно-лобковых ветвей каждой стороны и соединяются по средней линии. Эта часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности. Часть волокон сфинктера мочеиспускательного канала поднимается дугой над мочеиспускательным каналом, тогда как другая часть расположена вокруг него циркулярно, образуя наружный сфинктер уретры. Мышечные волокна сфинктера мочеиспускательного канала также проходят вокруг влагалища, концентрируясь там, где располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Мышца играет важную роль в сдерживании процесса мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре и является произвольным сжимателем мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности входит в перинеальное тело позади влагалища. При билатеральном сокращении эта мышца поддерживает, таким образом, промежность и висцеральные структуры, проходящие через нее. Вдоль переднего края мочеполовой диафрагмы сливаются две ее фасции, образуя поперечную связку промежности. Спереди этого фасциального утолщения находится дугообразная лобковая связка, проходящая вдоль нижнего края лобкового симфиза. Заднепроходная (анальная) область. Заднепроходная (анальная) область включает в себя задний проход, наружный сфинктер заднего прохода и седалищно-прямокишечную ямку. Сфинктер заднего прохода состоит из поверхностной и глубокой частей поперечнополосатых мышечных волокон. Подкожная часть является самой поверхностной и окружает нижнюю стенку прямой кишки, глубокая часть состоит из круговых волокон, которые сливаются с мышцей, поднимающей задний проход. Поверхностная часть сфинктера состоит из мышечных волокон, идущих в основном вдоль анального канала и пересекающихся под прямым углом впереди и позади заднепроходного отверстия, которые затем попадают спереди в промежность, а сзади - в слабо выраженную фиброзную массу, называемую анально-копчиковым телом, или анально-копчиковой связкой. Задний проход внешне представляет собой продольное щелевидное отверстие, что объясняется, возможно, переднезадним направлением многих мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода (23). Седалищно-прямокишечная ямка представляет собой клиновидное пространство, наполненное жиром, которое снаружи ограничено кожей. Кожа образует основу клина. Вертикальная боковая стенка ямки образована внутренней запирательной мышцей. Наклонная супрамедиальная стенка содержит мышцу, поднимающую задний проход. Седалищно-прямокишечная жировая клетчатка позволяет прямой кишке и анальному каналу расшириться во время дефекации. Ямка и содержащаяся в ней жировая клетчатка располагаются кпереди и глубоко кверху до мочеполовой диафрагмы, но ниже мышцы, поднимающей задний проход. Эта зона называется передним карманом. Сзади жировая клетчатки в ямке проходит глубоко до большой ягодичной мьшщы в зоне крестцово-бугорной связки. Латерально ямка ограничена седалищной костью и запирательной фасцией, покрывающей нижнюю часть внутренней запирательной мышцы. В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинномозговые нервы. Волокна симпатической части вегетативной нервной системы, иннервирующие половые органы, берут начало от аортального и чревного («солнечного») сплетений, направляются вниз и на уровне 5 поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение. От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения. Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому сплетению.
Современное представление о лечении различных форм недержания мочи у женщин
В настоящее время оперативное лечение сохраняет ведущую роль в лечении пациенток с опущением половых органов и недержанием мочи при напряжении. Тем не менее необходимо отметить, что разработаны и существуют так же методы консервативной терапии: упражнения для мьшщ тазового дна, тренировка мочевого пузыря, гормональная терапия, биологическая обратная связь, электростимуляция мочевого пузыря и медикаментозное лечение.
Лечебные мероприятия у больных с гиперактивностью детрузора можно разделить на два направления: медикаментозное и немедикаментозное. Необходимо отметить, что при сочетании гиперактивности и инфравезикальной обструкции в первую очередь необходимо восстановить нормальный отток мочи из мочевого пузыря и только затем проводить лечение собственно нестабильности детрузора (Abrams Р.Н., 1985).
Медикаментозное лечение гиперактивности направлено на уменьшение сократительной активности детрузора и увеличение емкости мочевого пузыря. С этой целью применяют антихолинергические препараты, спазмолитики с антихолинергаческой активностью, реже антагонисты кальция и трициклические антидепрессанты. Наиболее эффективным среди этих препаратов являются средства с антихолинергическим действием.
Среди немедикаментозных методов лечения гиперактивности детрузора наиболее часто используется методика «тренировки мочевого пузыря» (bladder training). Больному предписывается мочиться «по плану», то есть через определенные, заранее согласованные с врачом промежутки времени. Тем самым достигается изменение патологического стереотипа мочеиспускания и нормализация режима опорожнения мочевого пузыря. Одним из наиболее эффективных препаратов для лечения гиперактивности мочевого пузыря является дриптан (оксибугинина гидрохлорид). Его эффект обусловлен блокированием постганглионарных парасимпатических М-холинорецепоторов гладких мышц мочевого пузыря, активация которых индуцирует сокращения детрузора. Помимо холинолитического действия, дриптан оказывает выраженное папавериноподобное спазмолитическое действие на гладкие мьшщы. Группа учёных под руководством С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмина проводили исследования. Под наблюдением находились больные с гиперактивностью в возрасте от 26 до 72 лет. Всем больным назначали дриптан в начальной дозе 2,5 мг дважды в день (5 мг в сутки). При недостаточной эффективности дозу препарата увеличивали до 2.5 мг трижды в день (7.5 мг в сутки). Одновременно с медикаментозной терапией начинали тренировку мочевого пузыря. С этой целью больным рекомендовали соблюдать согласованный с врачом режим мочеиспускания. В начале курса лечения заданный интервал равнялся 1,5 часам, через 1 месяц увеличивался до 2 часов, а ещё через месяц - до 2,5 часов. Продолжительность лечения составляла 3 месяца. Переносимость дриптана определяли по субъективной оценке пациентом и наличию побочных эффектов. Комплексная — медикаментозная и немедикаментозная- терапия гиперактивности мочевого пузыря показала свою высокую эффективность даже при использовании малых доз дриптана. Примененная методика лечения позволила добиться полной или частичной редукции симптомов нестабильности детрузора у 91,3% больных. Однако при назначении холинолитической терапии больным с гиперактивностью детрузора необходимо исключить наличие у них инфравезикальной обструкции, а в процессе лечения контролировать сократительную способность детрузора по данным урофлоуметрии и путем оценки количества остаточной мочи. Неэффективность лечения 8,7% больных связана, по-видимому, с выраженным снижением растяжимости мочевого пузыря из-за дегенеративных процессов в детрузоре. Дриптан не следует назначать больным при наличии инфравезикальной обструкции. Кроме того, при проведении лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря необходимо контролировать показатели эвакуаторной функции мочевого пузыря по данным урофлоуметрии и количеству остаточной мочи (15). Лечение пациентов с обструктивным мочеиспусканием функционального характера сводилось к применению препаратов типа оксибутинина, комплексу упражнений, направленному на расслабление мышц тазового дна и обучению приёмам самокатетеризации (8). В настоящее время применение альфа-блокаторов в целом довольно хорошо освещено в медицинской литературе прежде всего у мужчин, страдающих гиперплазией простаты. Селективные альфа-1-блокаторы нейтрализуют действие альфа-рецепторов в зоне шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, способствуют нормальному сокращению детрузора и, следовательно, устраняют явления функциональной обструкции. Наиболее известные из этой группы препараты - это теразозин, дальфаз, кардура (5).
Особенности клинических проявлений у больных, страдающих опущением половых органов с сопутствующим недержанием мочи при напряжении
Используя длинную иглу, дополнительно вводят по 10 мл. Маркаина с каждой стороны под апоневроз прямой мьшщы живота с продвижением иглы в паравезикальные пространства непосредственно над лонными костями. - Спустя некоторое время, используя длинную иглу, парауретрально вводят по 10 мл. Маркаина со стороны влагалища. Игла продвигается паравезикально кверху, что обеспечивает обезболивание в зоне последующего проведения игл с петлей.
В просвет катетера Фоли устанавливается зонд — проводник, с помощью которого при проведении игл с петлей мочевой пузырь отклоняется в сторону, во избежание его травмы мочевого пузыря. - Ручка соединяется с иглой и устройство TVT готово для проведения из влагалища в надлобковую область. - Проведение игл начинают парауретрально, и продолжают паравезикально перфорируя тазовую диафрагму и апоневроз прямой мышцы живота выводят иглы в надлобковые раны. - После проведения иглы, выполняют цистоуретроскопию с целью исключения возможной перфорации мочевого пузыря. В случае обнаружения игл в мочевом пузыре производят их извлечение в зону влагалищной раны и проводят снова. Целесообразно использовать оптику 70 градусов для полной визуализации боковых стенок мочевого пузыря. - После успешного проведения петли в кожухе мочевой пузырь наполняют до 170 - 200 мл. - Без всякого натяжения, петлю в полиэтиленовым кожухе подтягивают и располагают в зоне средней части мочеиспускательного канала. Больную просят кашлять до исчезновения непроизвольного выделения мочи из уретры. - Окончательный этап операции - удаление игл и полиэтиленового кожуха над лоном. Иглы отрезают от петли, а на края кожуха накладывают зажимы и легким подтягиванием за концы кожух удаляют из надлобковых ран. Одновременно с этим ассистент следит за правильным расположением петли из пролена, недопуская ее натяжение с помощью бранш ножниц или ручки пинцета установленного между задней стенкой уретры и петлей. Благодаря особым свойствам Пролена петля фиксируется к парауретральным тканям самостоятельно. - Необходимо помнить, что сильное затягивание петли приводит к выраженным нарушениям мочеиспускания в послеоперационном периоде. - Переднюю стенку влагалища восстанавливают отдельными швами из Викрила № 3/0. - Надлобковые раны ушивают одним швом по обычной методике. - При необходимости можно установить катетер Фоли в мочевой пузыря на несколько часов или активизировать больную сразу, не используя катетер вообще. Послеоперационное ведение больных: - Всем больным в течение в среднем 5 суток назначают антибиотики широкого спектра (обычно Ципрофлоксацин 1000 мг в сутки или Цефотаксим 3 гр. в сутки) действия во избежание развития гнойновоспалительных осложнений. - Спустя 1 час после операции больных активизируют. Катетер Фоли удаляют через 1-2 часа, после чего больным вьшолняются измерения остаточной мочи после каждого мочеиспускания. - При нормальном мочеиспускании и минимальном объеме остаточной мочи (не более 50 мл) больная может быть выписана из стационара в день операции. - Всем больным рекомендуется половое воздержание в течение одного месяца с момента операции. Пациентки повторно осматриваются спустя одну неделю с момента операции. Контрольное обследование включает беседу с больной, и ультрасонографическое исследование органов малого таза и мочевой системы. Отсутствие симптомов инконтиненции через 2 года после операции отмечается в среднем у 86,6% пациенток (44). К возможным осложнениям следует отнести перфорацию мочевого пузыря, послеоперационную дизурию, формирование ретросимфизарной гематомы, повреждение запирательного нерва и тромбоз тазовых вен. Другим существенным осложнением операции TVT является создание избыточной обструкции данное осложнение отмечается у 3—5% оперированных пациенток. В ряде случаев, когда задержка мочи носит продолжительный характер, производят рассечение проленовой ленты, однако наиболее целесообразным в данной ситуации это выполнение бужирования мочеиспускательного канала и интермиттирующей катетеризации в сочетании со стимуляцией сократительной активности детрузора. Нельзя не упомянуть и о неврите запирательного нерва - довольно редком осложнении операции TVT. По данным литературы, оно встречается в 8% случаев (40). Несмотря на эффективность операции TVT, в некоторых случаях она не приводит к устранению недержания. Причины отрицательных результатов исследовали различные авторы, они сводились к субъективным и объективным. Причины рецидивов должны быть систематизированы и могут проявляться как возвращением симптоматики, так и появлением других типов недержания или других расстройств мочеиспускания (нестабильность детрузора, уретры, дизурия). К сожалению, нельзя отрицать тот факт, что эффективность оперативного лечения НМПН снижается с течением времени. Необходимо отметить, что неукоснительное соблюдение правильной методики выполнения вмешательства позволяет свести риск осложнений к минимуму. Следует подчеркнуть, что окончательным критерием положительного результата оперативного лечения НМПН считается восстановление адекватного акта мочеиспускания, отсутствие остаточной мочи и признаков рецидива основного заболевания. На сегодняшний день усилия ученых направлены на минимизацию и упрощение техники операционных вмешательств, что позволяет сократить длительность операции, уменьшить объем хирургической травмы, добиться быстрой социальной адаптации пациенток. Однако в настоящее время стало бесспорным, что создать универсальную операцию для всех типов недержания мочи невозможно (11,12,40).
Данные оперативного лечения
При анализе данных видно, что ранние послеоперационные осложнения встречались во всех группах, но наиболее часто и более широко представлены в контрольной группе, что оказалось статистически достоверным. В основной группе ранние послеоперационные осложнения встречались у 3(6%) пациенток. Приводим описание двух случаев осложнения течения раннего послеоперационного периода.
Больная Л., 52 лет поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: Аденомиоз., Миома матки., Гиперменструальный синдром., Постгеморрагическая анемия. В ходе обследования поставлен диагноз: Множественная миома матки с центрипетальным ростом одного из узлов. Постгеморрагическая анемия (в анамнезе). Спаечный процесс в брюшной полости. Стрессовое недержание мочи при напряжении. Узловой зоб 2ст. Эутиреоз.
Из анамнеза: Миома матки обнаружена в 1975г.(5-6 нед.бер-ти), в течении 5-ти последних лет отмечает постепенный рост миомы. В 1999г. размеры матки соответствовали 12 нед.беременности. В течении 1,5 лет отмечает изменения характера менструаций (обильные.ацикличные), постгеморрагическая анемия со снижением НЬ до 70г/л, в апреле 2001г. производилась гемотрансфузия. В 1999г. и июле 2001г. гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, гистологическое заключение: полип эндометрия, Аденомиоз. При гистероскопии: полость матки деформирована интерстициалъным узлом в а -3,5см. В течение последних 1,7 лет отмечает подтекание мочи при напряжении (кашель, смех). Обследована урологом. Произведено комбинированное уродинамическое обследование — рекомендовано оперативное лечение с использованием метода ТУТ. В анамнезе в 1975г. лапаротомия по поводу гнойного сальпингита, перитонита. Произведена двусторонняя тубэктомия. В плане предоперационной подготовке больная обследована: - Клинико-лабораторные данные в пределах нормы (НЪ-125г/л) - Тело матки увеличено до ІЗнед. беременности, плотная, бугристая. Справа, блиоісе к ребру матки определяется плотный узел в d-бсм. Справа область придатков свободная, слева - невыраженная тяжистость. -Аспират из полости матки - мелкие обрывки эндометрия - Мазки-отпечатки с поверхности шейки матки, соскоб из цервикалъного канала — клетки цилиндрического эпителия с признаками пролиферации и слабой дисплазии. - ЭКГ, Рентген органов грудной клетки — без патологии. - Уродинамическое исследование - нормотонус детрузора, признаки сфинктерной недостаточности. - Группа крови О (1), Rh(+) положительный. - Консультирована терапевтом, анестезиологом - противопоказаний для оперативного лечения нет. Больной планировалось выполнить операцию в объеме: Надвлагалищная ампутация матки, вопрос о яичниках решить интраоперационно, и операцию ТУТ. Под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом больной выполнена операция: Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением старого рубца. Надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками, вторым этапом - операцию ТУТ. Два этапа проходили типично, оперативное вмешательство затруднялось выраженным и массивным спаечным процессом. В раннем послеоперационном периоде на 2 сутки, у больной отсутствовал позыв к самостоятельному мочеиспусканию, что привело к необходимости назначить иглорефлексотерапию, электростимуляцию мочевого пузыря, паравертебралъную блокаду, катетеризацию мочевого пузыря катетером Фоли. Под контролем объема мочеиспускания и контроля остаточной мочи. На 10 сутки все явления купировались, при динамическом наблюдении диурез адекватен, количество остаточной мочи -0мл. На 14 сутки проведенная кашлевая проба - отрицательна. Принимая во внимание положительную динамику, восстановление адекватного самостоятельного мочеиспускания больная было выписана на 16 сутки послеоперационного периода. Больная П., 48 лет поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: Миома матки. Менометроррагия. В ходе обследования поставлен диагноз: Множественная миома матки (14 нед.бер-ти) Опущение передней стенки влагалища. Стрессовое недержание мочи. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Нарушение жирового обмена. Из анамнеза: В течении последних 3 лет отмечает появление обильных менструации со снижением НЪ до 96 г/л. В июле 2001г. обратилась к врачу женской консультации, диагностирована миома матки (14-15 нед. беременности). Кроме этого отмечает стрессовое недержание мочи в течение 15 лет. В плане предоперационной подготовки больная обследована: - Клинико-лабораторные данные в пределах нормы. - УЗИ органов малого таза: тело матки размерами 143 х 124 х 140 мм неоднородной эхоструктуры, имеется множество миоматозных узлов в d от 20 до 73 мм, выполняют все стенки матки, деформируют полость преимущественно по задней стенке. В области придатков объемных образований не определяется. Заключение: множественная миома матки больших размеров. Значительная деформация полости матки узлами. - Мазки отпечатки с поверхности шейки матки — без патологии. - Колъпоскопия: патологии не выявлено. - Комбинированное уродинамическое исследование. Заключение: нормотония детрузора выралсенная сфинктерная недостаточность. - ЭКГ, Рентгенография органов грудной клетки — без патологии. - Консультирована терапевтом, анестезиологом — противопоказаний к оперативному вмешательству нет. - Группа крови А (2), Rh(-) отрицательный. Больной планировалось провести операцию в объеме: Надвлагалищная ампутация матки без придатков лапаротомическим доступом. Операция ТУТ. Наркоз эндотрахеалъный. Первым этапом больной была выполнена операция: Ниоюнесрединная лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков, вторым этапом — Операция TVT. Два этапа операции проходили типично, без технических затруднений.
