Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста (литературный обзор) .9
1.1. Современные аспекты роста миомы матки .9
1.2. Современные методы диагностики миомы матки 17
1.3. Современные методы лечения миомы матки 21
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования .27
2.1. Клиническая характеристика больных 27
2.2. Методы исследования .40
Глава 3. Результаты обследования пациенток с миомой матки 47
3.1. Данные ультразвукового исследования и допплерометрии 47
3.2. Результаты гормональных и иммунологических исследований .56
3.3. Результаты лабораторных исследований 62
Глава 4. Тактика ведения пациенток с миомой матки 66
4.1. Предоперационная подготовка 66
4.2. Показания к операции, особенности хирургической техники 67
4.3. Данные гистологического исследования 79
4.4. Послеоперационная реабилитация 84
Глава 5. Отдалённые результаты .98
Глава 6. Обсуждение результатов .108
Выводы 141 практические рекомендации 143
Список литературы 145
- Современные методы диагностики миомы матки
- Клиническая характеристика больных
- Результаты гормональных и иммунологических исследований
- Данные гистологического исследования
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению преморбидного фона, патогенеза, диагностики и лечения миомы матки, многие вопросы остаются неуточненными, трактовка полученных результатов неоднозначной и даже противоречивой (Сидорова И.С., 2003).
По данным разных источников и повседневных клинических наблюдений, миома матки развивается у 20–77% женщин (Айламазян Э.К., 2005; Виницкий А.А. и др., 2013; Ищенко А.И. и др., 2010; Тихомиров А.Л., 2013; Charalampos P.S. et al., 2012; Dagassan P.H. et al., 2004; De Carolis S. et al., 2001; Donnez J. et al., 2012).
В настоящее время 80% женщин в возрасте 30–40 лет подвержены риску данного заболевания и каждая 4–5-я из них в мире больна миомой матки (Антропова Е.Ю. и др., 2006; Ищенко А.И. и др., 2010).
Возрастает количество женщин с сочетанием миомы матки и беременности или женщин с миомой матки, планирующих беременность. Последнее ставит вопрос об уточнении тактики ведения больных миомой матки вне и во время беременности (Краснопольский В.И. и др., 2008; В.А. Линде и др., 2010). Во взглядах на влияние миомы матки на течение беременности, родов и послеродового периода в литературе единства нет. Причины роста узлов во время беременности не изучены. До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать темпы роста узлов и их влияние на течение беременности и ее исход.
Возникновение и развитие миомы матки мультифакторно, что и объясняет столь частое ее распространение и разнородность самой опухоли как по морфогистохимическим особенностям, расположению, количеству узлов и характеру их роста, так и по клиническим проявлениям (Сидорова И.С., 2003). Актуальным и перспективным представляется изучение роли иммунных механизмов в патогенезе быстрого темпа роста опухоли.
Недостаточно изучены вопросы дифференциального диагноза клинико-морфологических вариантов миомы матки, которые в значительной степени определяют прогноз роста опухоли, тактику ведения больной на этапе прегравидарной подготовки.
Цель исследования: снизить риск гестационных осложнений путем разработки диагностических и прогностических критериев роста миоматозных узлов и оптимизации тактики ведения пациенток с миомой матки на этапе планирования беременности.
Задачи исследования
-
На основе проспективного анализа уточнить влияние миомы матки на репродуктивную функцию женщин.
-
Изучить особенности кровоснабжения миоматозных узлов различных размеров, локализации и темпов роста при помощи УЗИ и допплерометрии.
-
Определить морфогистоструктуру миоматозных узлов и установить особенности их корреляционной связи с размерами и темпами роста опухоли, типом кровоснабжения, процессом неоангиогенеза и иммунным статусом пациенток.
-
Конкретизировать показания для миомэктомии на этапе прегравидарной подготовки, оптимизировать хирургическую технологию и послеоперационное ведение.
-
Разработать алгоритм обследования и тактики ведения пациенток репродуктивного возраста на этапе прегравидарной подготовки, оценить отдаленные результаты.
Научная новизна исследования
На основании изучения особенностей кровоснабжения узлов, морфологических, иммунологических параметров, возраста пациенток, наследственности, размеров узлов, темпов их роста и локализации определены критерии, позволяющие прогнозировать быстрый рост миомы во время беременности. Разработан алгоритм диагностики и тактики ведения пациенток с миомой матки на этапе прегравидарной подготовки, определены показания к миомэктомии, оптимизирована хирургическая технология и тактика послеоперационного ведения.
Практическая значимость работы
Полученные при проведении работы данные позволили прогнозировать характер роста опухоли с учетом патогенеза и клинико-морфологических особенностей миомы матки, что позволяет своевременно определить выбор метода лечения, и таким образом уменьшить риск нарушения репродуктивной функции женщин с миомой матки.
Положения, выносимые на защиту
1. Факторами риска развития миомы матки в репродуктивном возрасте являются хронические воспалительные заболевания мочеполовой, сердечно-сосудистой системы, ДСТ, неоднократные выскабливания полости матки, отсутствие или малое число родов, возраст старше 35 лет. Важную роль играют наследственные факторы.
2. Причины роста узлов миомы мультифакторны. Предикторами темпов роста узла являются показатели внутриопухолевого кровотока. Высокая скорость внутриопухолевого кровотока коррелирует с показателями гуморального иммунитета (гиперреактивность) и активными процессами неоангиогенеза, при которых миома имеет «истинный» рост, гистоморфологически соответствует пролиферативной лейомиоме; низкий темп внутриопухолевого кровотока коррелирует с гипореактивностью иммунной системы и низкой активностью ангиогенеза, узлы имеют «ложный» рост за счет отека, гиперплазии и некроза опухоли. Достоверных изменений гормонального фона выявлено не было.
3. При планировании беременности у пациенток с миомой матки необходимо проведение прегравидарной подготовки, включающей УЗИ с допплерометрией, составление прогноза темпов роста узла при беременности в каждом конкретном случае, определение показаний к миомэктомии и характера предоперационной подготовки (санация очагов инфекции, лечение анемии). Проведение гормональной терапии вместо миомэктомии при планировании беременности неэффективно. При выполнении миомэктомии необходимо соблюдение хирургической технологии, позволяющей обеспечить благоприятные условия для формирования полноценного рубца на матке, профилактику спаечного процесса.
4. Включение в комплекс послеоперационной реабилитации агонистов гонадотропного рилизинг-гормона (3 инъекции) и в качестве add-back therapy изофлавонов (по 1 таблетке 1 раз в день в течение 3 месяцев), а также иммуномодуляторов клинически обосновано, позволяет предупредить быстрый рост новых узлов миомы и повысить фертильность пациенток. Неблагоприятные исходы беременности достоверно чаще отмечены у женщин с множественной миомой матки в сочетании с аденомиозом, сочетанные формы бесплодия, возраст старше 35–40 лет. Разработанная нами прегравидарная подготовка позволила улучшить репродуктивную функцию у 60,3% пациенток.
Личное участие автора в проведенном исследовании:
Автором лично проведены комплексное обследование и лечение 242 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, а также анализ анамнеза, клинических наблюдений и результатов исследования. Прослежены отдаленные результаты лечения за период с 2009 по 2013 годы.
Внедрение в практическое здравоохранение
Разработанная тактика ведения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки на этапе прегравидарной подготовки внедрена и повседневно используется в клинической практике отделения оперативной гинекологии ГБУЗ МО МОНИИАГ, НКО ГБУЗ МО МОНИИАГ, ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. Владимирского, гинекологических стационаров Московской области.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» 15 апреля 2014 года.
По результатам выполненных исследований опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 работ в научных изданиях и журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 164 страницах компьютерного текста. Состоит из ведения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, главы с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 213 источников, из них 128 отечественных и 85 зарубежных. Диссертация содержит 28 таблиц, 6 диаграмм, 23 рисунка и 1 алгоритм.
Современные методы диагностики миомы матки
В настоящее время каждая четвертая - пятая женщина в мире больна миомой матки и 80% женщин в возрасте 30-40 лет подвержены риску данного заболевания [9,47].
Триггерными факторами в развитии миомы матки являются травматическое, инфекционное, химическое, механическое воздействие, воспаление и эндометриоз, которые могут рассматриваться как звенья одного процесса [87,103,115].
Палитра экзогенных и эндогенных факторов этиологии и патогенеза миомы матки многообразна. Несомненно, надо учитывать и индивидуальную наследственную предрасположенность к развитию миомы матки, которая широко варьирует. Изучены десятки генотипов, полиморфизм которых сопряжен со степенью риска развития миомы матки [60,161].
Почти в каждой работе [87,103,188], посвященной изучению миомы матки, отмечается роль наследственных факторов в развитии данного заболевания. Известно, что у близких родственниц миома встречается в 2-3 раза чаще, чем в популяции [5,47].
В клетках доброкачественных миом матки выявляются следующие хромосомные аномалии: деления длинного плеча 7-й хромосомы с дефектом между 7q21 и 7q36; транслокация t(12;14) (ql5;q23-24); перестановка 6р21; трисомия 12-й хромосомы; перестановка 10q22; перестановка 13q21-22; деления 3q [47,115].
Описанные хромосомные аберрации, встречающиеся в лейомиомах, располагаются в различных областях генома, где расположены гены, вероятно, участвующие в патогенезе данного образования. По мнению зарубежных авторов, гены, расположенные в локусах 12 q и 14 q , могут играть важную роль в патогенезе миом. В связи с тем, что только 40% лейомиом имеют хромосомные аберрации, в остальных 60% генетические нарушения тоже должны присутствовать, но характер их пока не уточнён [116,200].
Помимо этого, среди миом с нарушенным кариотипом встречаются миомы, имеющие мозаичный тип нарушений, и, что интересно, миомы с мозаичным кариотипом тоже являются моноклональными. Подобные находки заставили исследователей прийти к заключению, что цитогенетические аберрации могут быть вторичными, а клональный рост лейомиомы может начинаться до появления хромосомных аберраций (Rein M.S., Powell W. et al., 1998) [115].
Известно, что различные хромосомные нарушения реализуют разные патологические механизмы. Исходя из этого, можно заключить, что, вероятно, рост и развитие миоматозного узла может протекать различными путями [115].
Различия в характере мутаций доброкачественных миом и лейомиосарком позволяют предположить, что развитие узла изначально идет по одному из двух гистологических путей, и этот принцип можно применить для ранней диагностики и прогнозирования роста опухоли (Cramer S.F., Patel A., 1992) [47].
Ещё в 1979 году И.А.Яковлева и Б.Г.Кукутэ, проведя анализ пролиферативной активности миоцитов в миоматозных узлах, выявили, что в большинстве миоматозных узлов (они составляют около 75% от всех случаев) строма преобладает над паренхимой, а митотическая активность миоцитов практически равна 0 (митозы отсутствуют), зато в других узлах миомы (их около 25%) - миогенные элементы более многочисленные, но не атипичные, и митотическая активность повышена [38,191].
По мнению авторов [38,210], именно вторая группа миом чаще клинически проявляет себя симптомом быстрого и множественного роста, что позволило выделить два клинико-морфологических варианта - простая и пролиферирующая миома матки. В своих работах Сидорова И.С. и соавторы [66,100,209] подтвердили целесообразность выделения этих двух клинико морфологических вариантов и выработали клинико-морфологические критерии их диагностики: очаги неоваскуляризации с низкорезистентным и высокоскоростным кровотоком, выявленные методом цветового допплеровского картирования в узлах пролиферирующей миомы и повышение пролиферативной активности миоцитов при иммуноморфологическом и плоидометрическом исследовании в этих же узлах, в отличие от узлов простой миомы.
По данным ряда проведенных клинико-морфологических исследований, простая миома матки является доброкачественной, неактивной, медленно растущей опухолью с преобладанием соединительнотканных элементов, фенотипической трансформацией миоцитов и снижением кровотока в миометрии и миоматозных узлах. Пролиферирующая миома матки является доброкачественной, активной, множественной, быстрорастущей опухолью с повышенным пролиферативным потенциалом и часто сопровождается пролиферативными процессами в эндометрии, опухолевидными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников [10,27]. Исследователи считают [47,140], что выделение двух форм миомы матки по особенностям гистогенеза имеет важное практическое значение, особенно при выборе врачебной тактики (Cramer S.F., Patel A., 1992).
Морфологическому изучению миомы матки как самой распространенной доброкачественной опухоли женской половой системы посвящено большое количество исследований [80,120,156,181]. Основной причиной, ведущей к увеличению объема комплекса матка-опухоль при миоме матки, является процесс выраженной пролиферации миоцитов как миомы, так и миометрия [47].
Клиническая характеристика больных
Иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов Human VEGF-A EZISA BMC 277 определяли содержание васкулоэндотелиального фактора роста (стимулятора ангиогенеза – VEGF-A, пг/мл) в сыворотке крови исследуемых пациенток.
Для оценки естественного иммунитета на основе ИФА-ЭЛИ-П; ООО “Биофарм-тест” в сыворотке крови обследованных женщин определяли содержание естественных аутоантител к белкам S100, МР – 65, ACBP и ОБМ. S- 100 (белок, участвует в регуляции миграции нейробластов головного и спинного мозга и их функциональной дифференцировки), МР-65 (мембранный белок, относится к суперсемейству интегринов, участвует в регуляции межклеточной адгезии),
АСВР 14/18 (кислый белок, прочно связанный с хроматином, участвует в регуляции экспрессии генов), ОБМ (основной белок миелина, участвует в регуляции созревания нервных волокон и в регуляции гемопоэтических клеток).
Количественная оценка выражалась в условных единицах, представляющих собой процентное отношение к уровню реакции эталонной контрольной сыворотки. Все постановки реакций осуществляли в режиме трёхкратного дублирования.
В качестве “внутреннего стандарта” использовали сыворотку клинически здорового взрослого донора, не имевшего признаков соматических, неврологических, эндокринных, инфекционных и воспалительных заболеваний.
Ультразвуковой метод исследования Ультразвуковое исследование органов малого таза было выполнено на аппарате ACCUVIX V-20 MEDISON с использованием датчиков трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального исследования с частотой датчика 4-9 МГц. Оценивались локализация, количество и размеры миоматозных узлов, их отношение к полости матки, внутренняя эхоструктура.
Проводилось цветовое допплеровское картирование ветвей маточных артерий и внутриопухолевых сосудов с последующей оценкой кривых скоростей кровотока. При цветовой допплерографии оценивался кровоток в периферических и в центральных отделах миоматозного узла. Допплерографическое исследование артерий интактного миометрия проводилось на уровне аркуатных артерий. Для оценки кривых скоростей кровотока применялись следующие показатели: ПСК – пиковая систолическая скорость (см/с), характеризует сократительную активность и эластичность исследуемого сосуда; КДС – конечная диастолическая скорость (см/с), характеризует сопротивление кровотока со стороны периферического сосудистого русла; С/Д – систоло-диастолическое отношение, отношение максимальной скорости кровотока в фазу систолы к конечной диастолической скорости. ИР – индекс резистентности, отношением разности максимальной и минимальной скоростей к максимальной скорости потока.
В послеоперационном периоде всем пациенткам проводился УЗ-контроль за состоянием рубца на матке на 5-7 сутки после операции, через 2 и 6 месяцев. В области послеоперационного рубца оценивались толщина миометрия, наличие или отсутствие деформаций, «ниш», гематом, отёка, соединительнотканных включений, жидкостных структур, участков втяжения со стороны брюшины и полости матки, кривые скоростей кровотока.
Гистологический метод исследования Удалённые миоматозные узлы у пациенток фиксировали в 10% формалине, затем для уплотнения заливали парафином, предварительно образцы обезвоживали. Из полученных парафиновых блоков на микротоме LEIC были приготовлены серии срезов, которые помещались на предметные стекла. Окраска предметных стёкол производилась гематоксилин-эозином и эозином по методу Ван-Газона, затем препараты обезвоживали, для удаления лишней краски просветления и обрабатывали канадским бальзамом, накрывали покровным стеклом. Микроскопирование выполнялось с использованием микроскопа ECLIPS-50 с видеоанализатором “SONY”, вмонтированным в персональный компьютер с использованием программ “MATH LAB” “GISTO WER-2”.
Методы статистической обработки Анализ и статистическую обработку цифрового материала проводили с использованием стандартных компьютерных программ. Все полученные данные анализировались на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel – 2007, SPSS v.18 for Windows.
Сведения о пациентах, включая анамнестические и катамнестические данные, полученные результаты лабораторных и ультразвуковых методов исследования были закодированы и введены в базу данных. Анализировали количественные и качественные параметры. Все количественные параметры (результаты измерений) были проверены на соответствие нормальному распределению (с помощью критерия Шапиро-Уилка), для каждого их них были рассчитаны: среднее значение (M), стандартное отклонение (), ошибка среднего (m), медиана (Me), 95% доверительный интервал и интерквартильный размах (25%-75%). Качественные показатели (заключения, диагнозы и др.) были закодированы условными символами, их подсчёт представлен в абсолютных и относительных величинах (%).
В основу математической обработки материала были положены как параметрические методы (t-критерий Стьюдента для нормально распределенных показателей), так и непараметрические методы прикладной математической статистики (U-критерии Манна-Уитни, Уилкоксона, Колмогорова-Смирнова, Фишера), которые позволяют оценить степень различия даже при малой численности групп, и не предполагают нормального распределения параметров.
Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод Хи-квадрат (2) с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления, которого прибегали к построению «сетки 2х2» и «3х2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок.
Статистически значимыми считались отличия при р 0,05 (95%-й уровень значимости) и при р 0,01 (99%-й уровень значимости).
Связь между изучаемыми параметрами определяли с помощью корреляционного анализа Пирсона (r) и Спирмена (R) с последующим установлением его значимости по критерию t. При этом считали умеренной зависимостью коэффициент корреляции от 0,3 до 0,7; сильной - более 0,7.
Результаты гормональных и иммунологических исследований
Показатели кривых скоростей кровотока в III группе пациенток, у которых произведено удаление деструктивно измененных узлов, достоверно выше, чем у женщин I и II групп. Анализируя, полученные статистические данные, мы пришли к выводу, что течение репаративных процессов в матке не зависит от характера роста удалённых миоматозных узлов.
Таким образом, для неосложнённого течения послеоперационного периода, в области формирующегося рубца на матке после миомэктомии, характерно повышение скоростей кровотока, С/Д и ИР, что соответствует нормальному кровотоку в интактном миометрии.
Ультразвуковое исследование в динамике через 2 и 6 месяцев после органосохраняющей операции всем пациенткам проводилось в I фазе менструального цикла, а именно на 5-7-ой день (Рисунок 17-21). Размеры матки в среднем составили 67,48±2,46 см3 после удаления множественных узлов, при единичной миомэктомии – 62,56±2,34 см3. Форма матки с чёткими ровными контурами была выявлена у 222 (91,7%) пациенток через 2 месяца и у 238 (98,3%) женщин через 6 месяцев. Неоднородная структура миометрия отмечена у 155 (64,0%) пациенток через 2 и у 110 (45,5%) женщин через 6 месяцев. Полость матки была деформирована у 38 (15,7%) женщин через 2 месяца и у 22 (9,1%) прооперированных через 6 месяцев. Визуализация послеоперационного рубца регистрировалась лишь у 8 (3,3%) обследованных в виде единичных гиперэхогенных включений через 2 месяца, через полгода после операции ни у одной пациентки рубец на матке не визуализировался. Толщина миометрия в области сформировавшегося рубца соответствовала толщине интактного миометрия во всех случаях как через 2, так и через 6 месяцев послеоперационного периода. Наличие «ниш» и деформаций отмечено не было. Размеры яичников варьировали в пределах нормативных значений с обычной неизмененной структурой с наличием фолликулярного аппарата. При эхографии шейки матки структурных изменений выявлено не было.
Показатели кровотока в области сформировавшегося рубца на матке после органосохраняющей операции в динамике представлены в таблице 25. Таблица 25 - Показатели кровотока в области сформировавшегося рубца на матке через 2 и 6 месяцев после операции, M±m.
Как видно, из таблицы 25, при оценке кровотока в динамике через 2 и 6 месяцев по сравнению с кровотоком в миометрии здоровых женщин достоверных отличий не выявлено, что было расценено нами как завершение репаративных процессов в области вылущивания миоматозных узлов.
Как и многие авторы [29,32,47,58,65,83,113,116], мы считаем, что одним из компонентов комплексной реабилитации является гормонотерапия с целью предотвращения рецидивов заболевания и подавления оставшихся зачатков роста, нормализации менструальной и восстановления генеративной функции.
Нами в качестве гормональной составляющей использовались следующие группы препаратов: агонисты гонадотропин рилизинг-гормона, и комбинированные оральные контрацептивы. Показаниями для назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде являлись наличие множественной миомы матки, сочетание миомы с аденомиозом, наличие бесплодия, а также в тех случаях, когда оперативное вмешательство сопровождалось вскрытием полости матки. Мы также считали показанием для назначения гормональной терапии наличие клеточной или митотически активной лейомиомы, без сопутствующих гинекологических заболеваний.
Из 242 обследованных нами пациенток, перенесших миомэктомию, как первый этап лечения миомы матки, 106 (43,8%) женщин в алгоритме лечения получали агонисты ГнРГ (Бусерелин Лонг 3,75 мг в/м, Золадекс 3,6 мг п/к и Люкреин-депо 3,75 мг в/м или п/к). Первая инъекция осуществлялась в 1-3 день первой менструации после операции, а далее с интервалом в 28 дней. Бусерелин спрей получали 20 (18,8%) пациенток. С 1-3 дня менструации по одному впрыскиванию в каждый носовой ход 3 раза (300 мг) в день через равные промежутки времени. Продолжительность лечения составляла не более 3 месяцев.
Из 242 женщин 71 (29,3%) оперированной по поводу множественной миомы матки, без выраженной формы аденомиоза и отсутствия бесплодия в анамнезе, мы назначали низкодозированные монофазные пероральные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивные препараты (Жанин и Ярина) по двум схемам. Жанин или Ярину с первого дня менструации по 1 драже в сутки в одно и то же время в непрерывном режиме в течение 63 дней получали 19 (26,7%) пациенток. Жанин или Ярину по контрацептивной схеме в течение 3-6 месяцев использовали 52 (73,2%) женщины.
В связи с негативным отношением пациенток к применению гормональных препаратов 65 (26,8%) женщин гормональную терапию не получали.
После введения первой инъекции синтетических а-ГнРГ в течение 2-3 недель наблюдается первоначальная стимуляция функции гипофиза (так называемый “эффект вспышки”), клинические проявления которой могут сопровождаться возобновлением симптомов аденомиоза, затем происходит длительная блокада секреции и выделения ГнРГ, приводящая к выраженной гипоэстрогенемии, что также значительно ухудшает качество жизни пациенток на время проведения лечения, и заставляет больных прерывать необходимую им терапию [58,128].
На фоне медикаментозной менопаузы у 67 (63,2%) женщин были отмечены клинические симптомы эстрогенной недостаточности на 3-4 неделе – у 23 (34,3%) пациенток, и на 5-6 неделе из 44 (65,6%) женщин, получавших а-ГтРГ.
Наиболее часто пациентки отмечали приливы – 82,7%, потливость 67,3%, головные боли 36,5%, повышенная утомляемость 48%, изменение настроения 63,5%, зябкость 28,8%, чувство онемения и ползания мурашек 19,2%, снижение работоспособности 44%, плаксивость 13,5%, снижение памяти 15,3%. Процентное соотношение больше, чем количество больных за счёт сочетания климактерических симптомом.
Данные гистологического исследования
По данным разных авторов [32,95,100], вторичные изменения в миоматозных узлах возникают в 32-65%. Не будет большим преувеличением считать, что со временем дегенерация в том или ином виде возникает в каждом узле миомы [17].
При эхографии у 48 (19,8%) пациенток нами были выявлены признаки дистрофических изменений в узлах в виде отёка, кистозной и жировой дегенерации, наличия кальцификатов и обызвествления.
Ультразвуковое исследование с применение цветного допплеровского картирования позволяет проводить неинвазивную, детальную оценку размеров, структуры органа или других образований, особенностей васкуляризации с оценкой в них качественных и количественных показателей кровотока, в том числе при динамическом наблюдении на протяжении менструального цикла или в процессе проводимого лечения с оценкой его эффективности [40].
В соответствии с поставленными задачами из 242 пациенток 163(67,4%) было произведено цветовое допплеровское картирование и допплерометрия кровотока в интактном миометрии на уровне аркуатных артерий и сосудов миоматозных узлов.
С появлением цветовой допплерографии стало возможным не только проводить исследование в главных артериальных сосудах, питающих органы, но и оценить состояние внутриорганного микроциркуляторного русла. Использование этого метода позволяет обнаружить в миоматозных узлах артериальный кровоток двух видов: периферический (представленный гипертрофированными сосудами собственно миометрия матки) и центральный (представленный новообразованными сосудами миоматозного узла) [121]. В литературе они встречаются под названием питающие и внутриопухолевые сосуды [178]. По данным литературы, вне беременности показатели резистентности для артерий по периферии составляют ПИ 1,06-1,20 [130,144] и ИР 0,59-0,64 [130,144,167], по данным других авторов ПИ 1,41±0,42, ИР 0,74±0,12 [121], а для артерий в центре узла ПИ 0,48-0,89 118 [130,178] и ИР 0,37-0,59 [102,130,178], по данным других авторов ПИ 1,4±0,40 и ИР 0,63±0,18 [121]. По результатам нашего исследования средние значения индексов имели более низкие значения как по периферии ПИ 0,9 и ИР 0,6, так и в узле ПИ 0,8 и ИР 0,5.
Мы провели сравнительную оценку полученных нами результатов кровотока узлов различной локализации, размера и характера роста с нормативными значениями допплерометрических измерений в артериях миометрия у здоровых женщин, представленных в литературе [85]. Мы сопоставили полученные данные с клинической картиной миомы матки, а именно с темпом роста узлов у обследованного контингента женщин, что позволило нам выделить три группы пациенток. В I группу были включены 32 (19,6%) женщины, параметры кривых скоростей кровотока которых соответствовали нормативным значениям кровотока в аркуатных артериях здорового миометрия, что соответствовало “стабильной” миоме матки по данным клинического течения. Во II группу вошли 97 (59,5%) пациенток, у которых по нашим данным показатели пиковой скорости кровотока были достоверно выше по периферии узла и достоверно ниже в центре опухоли, а показатели индекса резистентности и систоло-диастолическое отношение были достоверно ниже значений, характерных для аркуатных артерий у здоровых женщин, что соответствовало клинической картине быстрого роста узлов. К III группе были отнесены 34 (20,9%) обследованные, показатели пиковой скорости кровотока, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения которых были достоверно ниже, чем нормативные значения кровотока в аркуатных артериях, что соответствовало наличию деструктивных изменений в миоме.
При исследовании внутриопухолевого кровотока в миоме матки нами было выявлено, что показатели внутриопухолевого кровотока по периферии опухоли коррелируют с размерами миоматозных узлов, что совпадает с данными других исследователей [76,139,167,176,177,179].
Таким образом, полученные нами результаты позволяют считать, что прогностическим критерием быстрого роста узла является повышение ПСК по периферии узла, снижение ИР и С/Д по сравнению с нормативными значениями, характерными для здоровых женщин.
Результаты обследования позволили нам косвенно судить о характере роста и трофике имеющихся миоматозных узлов и позволили определить критерии прогнозирования выраженности процессов увеличения миомы и дистрофических изменений.
По данным литературы, в результате проведенных энцефалографических исследований у пациенток с миомой матки были отмечены генерализованные изменения электрической активности головного мозга, что позволило авторам предположить нарушения функционального состояния гипоталамо-гипофизарных структур при миоме. В связи с этим нарушается циклическая выработка гонадотропных гормонов клетками аденогипофиза и дополнительные пики лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), превосходящие овуляторные, могут наблюдаться в любой фазе менструального цикла [60]. По мнению Железнова Б.И., Брумштейна Л.М. (1990), изменение соотношений ЛГ и ФСГ у носительниц опухоли приводит к секреторной недостаточности жёлтого тела яичника, ановуляции и, как следствие, к нарушению репродуктивной функции. Другие исследователи считают, что разнообразные нарушения секреции ЛГ и ФСГ у пациенток с миомой матки, по-видимому, определяются особенностями функционального состояния репродуктивной системы, а не наличием опухоли [60].
