Клинико-лабораторные особенности осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс] Горленко Анна Валерьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Влияние ВИЧ - инфекции на течение беременности, ее исходы и состояние новорожденного - современный взгляд на проблему (обзор литературы) 13

1.1. Роль ВИЧ-инфекции в акушерской патологии 13

1.2. Характер фето-плацентарных взаимоотношений при ВИЧ-инфекции...21

1.3. Акушерская тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при ВИЧ-инфекции .28

Собственные исследования

Глава 2. Материалы и методы исследования 37

2.1. Клиническая характеристика пациенток 37

2.2. Методы исследования 50

Глава 3. Инфекционно-иммунологическая характеристика вич-инфицированных беременных 56

3.1. Показатели иммунной системы у ВИЧ-инфицированных женщин в прогнозе осложнений беременности и родов 56

3.2. Роль ИПШ1 в сочетании с ВИЧ-инфекцией в осложнениях беременности и

перинатальных исходах 63

Глава 4. Характер фетоплацеитарных нарушений при ВИЧ-инфекции и состояние новорожденных 70

4.1. Особенности фето-плацентарных нарушений при ВИЧ-инфекции 70

4.2. Влияние осложнений беременности и родов на состояние новорожденных при ВИЧ-инфекции 94

Обсуждение из

Выводы 126

Практические рекомендации 128

Список литературы 131

• Роль ВИЧ-инфекции в акушерской патологии
• Клиническая характеристика пациенток
• Показатели иммунной системы у ВИЧ-инфицированных женщин в прогнозе осложнений беременности и родов
• Особенности фето-плацентарных нарушений при ВИЧ-инфекции

Введение к работе

Разработанная в 90-е годы долгосрочная программа «Безопасное материнство» предполагает дальнейшее совершенствование системы охраны здоровья матери и ребенка, обеспечение детородной функции женщин с рождением здорового потомства. Одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности являются хронические инфекционные заболевания .матери [1, 42, 43, 44, 64, 111]. ВИЧ-инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В последнее время резко возросло число беременных женщин с ВИЧ-инфекцией [6, 57, 138, 145]. Проблема ВИЧ-инфекции у беременных актуальна и в том плане, что необходимо сохранить здоровье _ не только матери, но и плода, новорожденного и предупредить патологию периода детства и дальнейшей жизни ребенка:

Синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД), впервые в мире зарегистрированный в 1981 г. в США, на сегодняшний день выявлен уже во всех странах мира [40]. К началу 2004 г. по данным ВОЗ число людей, живущих с ВИЧ, в мире составило 45 миллионов человек. Согласно данным Программы развития ООН (United Nations Development Programme - UNDP), доля ВИЧ-инфицированных среди жителей Восточной Европы достигла 0,9 % и продолжает расти. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией имеет тенденцию к росту и в России, особенно среди лиц молодого возраста, которых болезнь в течение нескольких лет приводит к потере трудоспособности [53, 166, 170].

В.В. Покровский (1998) выделяет несколько этапов развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России. До 1988 года заболевание регистрировалось преимущественно среди иностранцев или лиц, имевших половые контакты с иностранцами. В 1988 - 1989 годах автором охарактеризованы внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции среди детей в ряде городов России (Элиста, Волгоград, Ростов). С 1990 по 1995 год отмечался медленный рост числа больных ВИЧ-инфекцией, зараженных половым путем (преимущественно в крупных городах). С 1996 года число ВИЧ . инфицированных значительно возросло, что в основном связано с распространением вируса среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. С 1998 года актуальность приобрела гетеросексуальная передача ВИЧ-инфекции. В 1982 г. соотношение мужчин и женщин, больных СПИДом, составляло в США еще 15: Г, в 1990 г. - 9:1, а в 1995 г. - уже 4:1 [Ruijgrok L.J., 1996; Surer D.M., 1996]. Хотя эпидемия ВИЧ-инфекции в первые 10 лет затронула в основном молодых мужчин, в последующие годы она становится также быстро растущей проблемой здоровья среди молодых женщин. С 1990 т. темпы увеличения числа пациентов с ВИЧ-инфекцией среди женщин выше, чем в любой другой определенной популяции..В настоящее время во всем мире ВИЧ-инфицированы 15 миллионов женщин [138]. Вместе с тем, растет и количество детей, рожденных ВИЧ-серопозитивными женщинами. С начала пандемии во всем мире было инфицировано 5,1 миллиона детей, при этом почти во всех. случаях заражение происходило от матери. По прогнозам специалистов, в ближайшие годы количество больных ВИЧ-инфекцией в России может превысить миллион человек., В РФ на май 2004 г. официально зарегистрировано 280,4 тысяч ВИЧ-инфицированных, причем около половины из них составляют женщины, находящиеся в возрасте от 15 до 24 лет [Павловский И.Г., 2004]. В Свердловской области с 1990 г. по ноябрь 2004 г. зарегистрировано более 23 тыс. человек с ВИЧ-инфекцией. В Екатеринбурге на 14.09.04 зарегистрировано 9121 ВИЧ-инфицированных, из них женщин 3021 (33,12 %).

По данным Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 2004 году в России у ВИЧ-инфицированных матерей родилось 12 % инфицированных детей.

ВИЧ-инфекция - это важнейшая политическая проблема [Покровский В.И., 2000]. Распространение ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С среди наркоманов приводит к переходу ее в другие группы населения, преимущественно при половых контактах [51]. Учитывая увеличивающееся число женщин, инфицированных этими инфекциями, можно ожидать и увеличения числа детей, заразившихся от больных матерей. Показательным является распространение ВИЧ-инфекции в Таиланде (так называемая теория «пяти волн»). Первоначально инфекция распространилась в среде внутривенных наркоманов, затем среди проституток, третья волна коснулась мужчин-клиентов проституток, обращающихся в клиники с ИГШП, четвертая волна эпидемии распространилась среди сексуальных партнерш мужчин, заразившихся от проституток, пятая волна появилась с момента регистрации первого случая заражения плода от матери [Weniger B.G., Limpakamjanarat К., Ungchnsak К., 1991]. Распространение ВИЧ-инфекции по таиландскому варианту может быть характерно для стран с высоким уровнем проституции и внутривенной наркомании. Помимо ВИЧ, не исключен вариант распространения таким путем вирусных гепатитов В и С. В России в настоящее время, по данным экспертов, зарегистрировано около 2 млн. лиц употребляющих наркотические и психотропные вещества. Треть из них составляет возрастная группа от 13 до 25 лет. В последние 4 года наряду с ростом наркомании регистрируется подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными, гепатитами В и С [40]. По данным UNAIDS, из 45 млн. человек инфицированных вирусом иммунодефицита человека, 1,7 млн. составляют дети в возрасте до 15 лет. Всего за 20 лет СПИД унес жизни 25 млн. человек. В некоторых . исследованиях зарубежных авторов на гетеросексуальный путь передачи ВИЧ-инфекции указывают более 70 % инфицированных, а 90 % инфицированных детей заразились в результате передачи от ВРТЧ-инфицированной матери [40, 88, 149, 170]. Другой проблемой является сочетания ВИЧ инфекции с вирусными гепатитами В и С, с инфекциями передаваемыми половым путем. В последние годы отмечается рост числа инфекционных заболеваний, в том числе передаваемые половым путем и вирусных гепатитов, которые представляют реальную угрозу не только для будущей матери, инфицированной этими инфекциями, но и для ребенка [27, 41, 57, 111, 171]. Во многих работах зарубежных авторов показано, что ИППП являются кофакторами ВИЧ инфекции [111, 121, 123, 145, 148]. ВИЧ-инфекция - одна-из эпидемий, начавшихся в 20 веке: Изменения образа жизни за последние 13 лет, ухудшение диспансерной службы в медицине РФ способствуют повышению: инфицирования вирусом иммунодефицита человека; Поэтому изучение тактики ведения беременности, родов и послеродового периода с позиций охраны здоровья ВИЧ-инфицированной матери и. предупреждение заболеваниям ребенка является-не только медицинской, но и, государственной задачей.

Цель работы.

Определить значимость . клинико-лабораторньїхі изменений при осложненном течении беременности и родов у ВИЧ-инфицированных, беременных и разработать алгоритм ведения беременных-, с целью профилактики осложнений у матери и новорожденного. •

Задачи исследования:

1. Изучить особенности осложнений беременности и родов на основании клинико-лабораторного обследования- беременных сЛ ВИЧ1 инфекцией. . •

. 2.-. Оценить показатели иммунной системы и инфекционного статуса в прогнозе осложнений беременности и родовпри ВИЧ-инфекции.

. : 3. Определить влияние фето-плацентарных нарушений при ВИЧ-инфекции на состояние новорожденных.

4. Разработать алгоритм ведения беременных с ВИЧ-инфекцией и практические рекомендации по профилактике осложнений беременности, выбору метода, родоразрешения, снижению частоты осложнений у новорожденных.V

Научная новизна

Изучено влияние непосредственно ВИЧ-инфекции . на осложнение беременности и родов.

Выявлены особенности показателей иммунной системы беременных с ВИЧ-инфекцией и оценена роль хламидийной, уреашгазменной, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции, в осложнениях беременности и перинатальных исходах при ВИЧ-инфекции. Определено влияние фето-плацентарных нарушений на состояние новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Обнаруженные морфологические особенности плаценты при ВИЧ-инфекции подтверждены морфометрическими данными.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены алгоритм и рекомендации по тактике ведения беременности и родов при ВИЧ-инфекции с целью профилактики фето-плацентарной недостаточности для снижения частоты осложнений беременности и родов, улучшения исходов для плода и.новорожденного.

Показано, что своевременная диагностика и профилактика фето-плацентарных нарушений позволяют улучшить состояние плода, снизить частоту осложнений у новорожденных и частоту вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У ВИЧ-инфицированных беременных выявлена повышенная частота осложнений беременности и родов: токсикоз I половины беременности, фетоплацентарная недостаточность с синдромом задержки развития плода различной степени тяжести, гипоксия плода, анемия беременных и кольпит. Адаптацию новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей утяжеляют такие факторы, как гипоксия, гипербилирубинемия, анемия, гипотрофия плодам

2. Характерными иммунными нарушениями у беременных с ВИЧ-инфекцией во II триместре являются: сниженное количество CD4+-лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса и снижение NK клеток, увеличенное количество СВ8+-лимфоцитов, что коррелирует с обнаружением цитомегаловируса.

3. Профилактическое лечение фето-плацентарной недостаточности у ВИЧ-инфицированных беременных снижает риск инфицирования внутриутробными инфекциями и улучшает адаптацию новорожденных.

Апробация работы

Основные материалы доложены и обсуждены на научно-практическом семинаре по теме «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, апрель 2003 г.), на научно-практической конференции «Перинатальные аспекты инфицирования новорожденных» (Екатеринбург, октябрь 2003 г.), на научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей» (Екатеринбург, апрель 2004 г.), на научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (Екатеринбург, май 2005 г.).

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 4 в центральной печати.

Внедрение результатов исследования

Разработанные рекомендации и алгоритм ведения беременности при ВИЧ-инфекции внедрены в учреждения службы родовспоможения г.Екатеринбурга: Городской центр СПИДа, Областной центр СПИДа, специализированный родильный дом МУ ГКБ № 40 по оказанию неотложной помощи беременным с ВИЧ-инфекцией. Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке студентов .4, 5, 6-го курсов, а также врачей-интернов и клинических ординаторов на: кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета и на кафедре инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками и 2 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав - материалы и методы исследования, изложение собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В списке использованной литературы указаны 172 источника, из них 81 — отечественных и 91 - зарубежных авторов.

Роль ВИЧ-инфекции в акушерской патологии

С каждым годом количество ВИЧ-инфицированных беременных возрастает, так в 2003 году в мире зарегистрировано 2,5 млн. беременных женщин с ВИЧ-инфекцией [107, 114]. Почти 600 000 детей инфицируются ежегодно вертикальным путем, более 1600 детей инфицируются каждый день [107].

Выделяют важные половые различия в течении ВИЧ-инфекции: - у женщин вирусная нагрузка ниже, чем у мужчин, при одинаковой стадии заболевания; - в целом более высокий уровень CD4 по сравнению с мужчинами; - женщины имеют тенденцию к более быстрому прогрессированию, чем мужчины, при более низкой вирусной нагрузке и высоком уровне CD4 [105]. Ввиду этого проблеме ВИЧ-инфекции у беременных уделяют очень большое внимание зарубежные исследователи [83, 86, 87, 91, 93, 95, 97, 105, 138, 145, 155, 160, 164] и единичные отечественные [5, 15, 24, 46, 48, 58, 79]. Одной из главных проблем является перинатальная передача ВИЧ-инфекции. Известно, что частота вертикальной передачи ВИЧ-инфекции колеблется в пределах 13-32 % в индустриальных странах и 25-48 % в развивающихся странах [98, 134, 135]. Отмечается более высокая вероятность инфицирования первого плода при двойнях (25 % против 8 %) [106]. Основные пути передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку известны [135]: 1. внутриутробно — инфекция проникает в кровь плода через плаценту; 2. во время родов — при контакте с инфицированной кровью; 3. при грудном вскармливании. Если у новорожденного в первые дни и недели жизни имеются признаки ВИЧ-инфицирования (ПЦР, серология), то, скорее всего, инфицирование произошло антенатально (около 50 %). При выявлении ВИЧ на 7-90 день жизни и отсутствии грудного вскармливания следует предполагать, что передача вируса произошла во время родов посредством инокуляции или заглатывания инфицированной крови или амииотической жидкости. . Выделяют факторы, влияющие на перинатальную передачу: - материнские: ВИЧ-1 РНК (вирусная нагрузка более 15000 копий/мл уровень трансмиссии 42 %), локальная вирусная . нагрузка в цервиковагинальном секрете и - в грудном молоке может быть важной детерминантой в вертикальной передаче; низкий уровень CD4+ (менее 600 в 1мл; соотношение CD4+/CD8+ менее 1,5); гепатит С, баквагинит, ЦМВ, другие инфекции передаваемые половым путем и факторы воспаления полового тракта; экстрагениталытые заболевания, витаминная , недостаточность (особенно витамина А), наркомания; недостаточная пренатальная профилактика ZDV; - вирусные: генотип и фенотип вируса (различные вирусные фенотипы различаются разным тропизмом к тканям, ВИЧ-2 реже передается, чем ВИЧ-1 [99]; - акушерские: длительность периода после разрыва плодного пузыря (амнионит), осложненные и длительные роды, способ родоразрешения, интранатальное кровотечение, инвазивные процедуры, эпизиотомия, перинеотомия, недоношенность ребенка, грудное вскармливание (риск увеличивается от 7 % до 22 % при наличии мастита, абсцессов молочных желез, трещин сосков у матери и стоматита у ребенка [167]. Проведенное в Зимбабве исследование показало, что 31 % кормящих грудью матерей имели трещины сосков и инфицировали своих детей [119, 120].

Если физиологическая беременность характеризуется снижением иммунной реактивности. матери, проявляющейся снижением уровня иммуноглобулинов и уровня комплемента в начале беременности и более значимым изменением иммунитета в течение беременности, формирующейся как под влиянием внутренней среды собственного организма, так и клеточных и гуморальных факторов плода, то при ВИЧ-инфекции поражается прежде всего иммунная система женщины и вирус заведомо препятствует развитию нормального иммунного ответа [6, 26, 45, 55]. Имеющиеся в литературе данные показывают, что ВИЧ-инфицированные беременные нуждаются в особо тщательном динамическом иммунном контроле для предотвращения критических ситуаций, связанных с тяжелыми осложнениями в период беременности, поэтому необходима оптимизация алгоритма, ведения беременных при ВИЧ-инфекции, который по данным литературы недостаточно разработан.

Развитие иммунологической толерантности является одним из механизмов, обеспечивающих защиту . плода, от иммунологического повреждения и отторжения как генетически чужеродной ткани (аллотрансплантат отторгается обычно на 7-12-е сутки). В процессе участвуют как генетические факторы, так и приобретенная специфика некоторых иммунорегуляторных механизмов. Исследование системы иммунитета у здоровой беременной выявляет. некоторую атрофию лимфоузлов, снижение количества Т-лимфоцитов, ослабление АТ-образующей функции, снижение реактивности к аллотрансплантату. Формируются специальные механизмы. подавления активности Т-звена иммунной системы- (происходит торможение активности Т-лимфоцитов, особенно Т-киллеров, участвующих в процессе отторжения тканей). По данным литературы общее содержание лимфоцитов и соотношение Т- и В-клеток в крови беременных женщин может соответствовать показателям, характерным для обычного физиологического состояния; Однако в популяции Т-лимфоцитов у беременных значительно преобладают Т-супрессоры. Количество Т-супрессоров увеличивается в разные периоды беременности и после родов по сравнению с этими показателями у небеременных женщин, в то же время беременность сопровождается уменьшением количества Т-хелперов. Несмотря на нормальное количество циркулирующих В-лимфоцитов, реакция их на антигены резко снижена. В то же время увеличено число В-лимфоцитов, спонтанно секретирующих Ig. Установлено, что ВИЧ без посредничества Т-клеток активирует В-лимфоциты (ИЛ6, ИЛ10), в результате чего развивается поликлональная гипергаммаглобулинемия (за счет роста концентрации IgG, IgM, IgA). Однако отбор специфических клонов, т.е. действующих на ВИЧ, сведен к минимуму [30, 70]. Усиление синтеза иммуноглобулинов сопровождается ростом концентрации аутоантител и. приводит в итоге к развитию аутоиммунной болезни. Поскольку клетки памяти Т- и В-лимфоциты при ВИЧ-инфекции не образуются, В-клеточный ответ постепенно истощается. Прекращается продукция специфических антител ко всем другим микроорганизмам. При ВИЧ не обладает протективным действием и клеточный иммунитет. К особенностям ВИЧ-инфекции относится выраженный тропизм вируса иммунодефицита к Т-лимфоцитам и другим клеткам с антигенной формулой ОКТ4 (CD4) - Т-хелперам, моноцитам, макрофагам. Это связано с тем, что мембранный белок лимфоцитов GD4 служит рецептором для ВИЧ.

Клиническая характеристика пациенток

Нами проведен анализ архивных историй родов 508 беременных, находившихся на родоразрешении в роддоме ГКБ №40 г. Екатеринбурга в период с 2000 по 2003 гг. 458 беременных были с ВИЧ-инфекцией. Наибольший удельный вес среди пациенток с ВИЧ-инфекцией составили больные вирусным гепатитом С - 20,08 %, доля больных вирусным гепатитом В составила 12,8%, вирусным гепатитом А - 0,4 %, микст-гепатитом В и С -12,8 %. На каждую пациентку родильного отделения заполняли стандартную. карту с указанием анамнеза заболевания, жизни, эпидемиологического анамнеза, клиники родов, результатов лабораторно-инструментального обследования.

В динамическое наблюдение и обследование, проведенное в отделении патологии беременности городской больницы № 40 (главный врач - к.м.н. Ф.И. Бадаев) являющейся клинической, базой кафедры акушерства и гинекологии леч-проф. факультета УГМА, и Городском центре профилактики СПИДа и инфекционных заболеваний, где пациентки с ВИЧ-инфекцией состояли на диспансерном учете, было включено 242 женщины, составивших 2 группы. 1 группа (п=142) - беременные с ВИЧ-инфекцией, II группа (п-100) — группа сравнения - беременные без ВИЧ-инфекции. Из 142 ВИЧ-инфицированных беременных гепатиты имели 54 (38 %) женщины: из них гепатит В был диагностирован у Н (5,6 %) беременных, гепатит С у 3 (26«7 %) беременных и микст гепатит В и С у 8 (5,6 %) беременных. Среди 100 беременных группы сравнения на долю гепатит В и гепатита С пришлось по 2 женщины, что составило 4 %. Микст-гепагитов в группе сравнения не встречалось. В изучаемых группах вес женщины были сопоставимы по сроку беременности, возрасту, сопутствующей патологии, паритету, акушерской патологии.

Беременные, вошедшие в исследуемые группы, были сопоставимы ПО основным антропометрическим параметрам. Средний рост жепшнн і группы составил ІбЗі-6,44 см, U группы - 1бб 5,88 см, р 0,05. Средний вес составил соответственно 64,7І- .И,68 кг и 74,97 i.10,23 кг соответственно В 1 и во И фушіе, р (Щ)5, средняя прибавка веса ча беременность составила 10,19 4,42 кг у беременных с ВИЧ-инфекцией и ! 3,52-Н.бЗ кг у беременных иеинфицированных ВИЧ, р 0,001, что говорит о более низком весе у беременных с ВИЧ-инфекцией, хотя среднее арифметическое значение прибавки веса за беременность укладывалось в норму, но имело тенденцию к снижению.

Возрастной аспект беременных представлен на рис.1. Большая часть беременных была в возрасте от І 9 до 23 лет.

Среди вредных привычек, курение ош.етшш 103 (72,5 %} ВИЧ-инфицированных беременных и 62 (62 %) беременные без ВИЧ-ивфекцш. Наркотики Й прошлом уштгребяядн 88 (62 %) пациенток с ВИЧ шфш$иеЙ; на последний прием наркотиков более года навд указало - 77 (54Д %) зшшзсш; внутривенные наркотшш до года использовали 46 (32,4 %) обследуемых, более года употребляло - 42 (29,6 %), тогда как в группе сравнения употребление иар штшсов отмечено не было. Ирм данной беременности наркотики не употребляла ш одна женщина щ двух групп.

Как видно из рис, 2 большинство беременных - 65 (45,7 %} тїфнцнроваяось ВИЧ в 2003 году. На другие года пришлось одинаковое количество жетшщи: 2000 г, » 23 16,2 %), 2001. г, - 20 (І4Д %}, 2002 г. - 1? (12%), 2004 г. »16(11,3%).

Средний срок первого вшита в центр СПИДа при данной беременности состашя 17 недель. Только 53 (37,3 %) жешщшы знали о своем ВИЧ-статусе до настоящей беременности.

Ажнрегровируенук терапию с целью профилактики вертикадышй передали ВМЧ-шіфекшш. & соответствии е приказом ГУЗО г. Екатеринбурга fe 532 от 19.1L2002 г во вреш беременности 53 (37,3 %} беремешшк с ВИЧ-шфекциеЙ, АЗТ (аздотимидни, зщовудшт, ретровир еишгетическии ингибитор обратной транекринтазы. нукяеазшшый аналог) получали. 41 (77,3 %) беременных; І 5 (36,6 %) беременных начинали принимать АЗТ в период с 17 по 28 неделю гестации, а 26 (63,4 %) пациенток с 30 по 35 неделю беременности.

Десять беременных (18,7 %) с ВИЧ-инфекцией получали никавир (фосфазид, ф-азт - синтетический ингибитор обратной транскриптазы нуклеазидный аналог), начало приема никавира было такое же как и у АЗТ, и две женщины (3,7 %) получали комбивир (комбинированный препарат, содержащий два нуклеазидных аналога - ретровир и эпивир) с 28 и 30 недели беременности. Последовательно 2 препарата (АЗТ затем никавир) были назначены 5 беременным с ВИЧ-инфекцией (в 18 недель беременности АЗТ, а с 34 недели гестации - никавир).

ВИЧ-инфекция у мужа была выявлена в 50 (35,2 %) случаях, а 57 (40 %) мужей ВИЧ-инфицированных беременных не. проверялись на ВИЧ-инфекцию.

Среди путей инфицирования ВИЧ-инфекцией 59 (41,5 %) женщин отметили половой путь заражения, 71 (50 %) женщина инфицировалась при использовании в/в наркотиков, в основном героина, и 12 (8,4 %) женщин не знали, как могли заразиться ВИЧ-инфекцией.

Показатели иммунной системы у ВИЧ-инфицированных женщин в прогнозе осложнений беременности и родов

При ВИЧ-инфекции поражается, прежде всего, иммунная система женщины, и вирус заведомо препятствует развитию нормального иммунного ответа [6, 26, 45]. В организме ВИЧ-инфицированной беременной женщины в результате репликации вируса вырабатываются в избыточном количестве растворимые белки ВИЧ, оказывающие как супрессивное, так и стимулирующее действие на ее иммунную систему [69].

Относительное содержание CD4H- -лимфоцитов у ВИЧ-позитивных пациенток и во втором, и в третьем триметре беременности было достоверно ниже, чемв контрольной группе (р 0,05 во 2 триместре, р 0,02 в 3 триметре). При сравнении темпов прироста CD4+ -лимфоцитов внутри групп по триместрам, выявлено, что в контрольной группе прирост достоверно был в 2 раза выше, чем в основной группе. При сравнении показателей иммунного статуса в разные сроки беременности обнаружено, что во втором: триместре сниженные значения CD4+ -лимфоцитов (меньше 0,5x10 /л) встречались достоверно чаще, нежели в конце беременности (р 0,05). Это может быть объяснено тем, что во II триместре беременности организм еще не успевает скомпенсировать развивающуюся физиологическую иммуносупресию, а к III триместру гестации эти . изменения компенсируются, происходит приспособление иммунной системы. Несмотря на то, что клинически у всех . женщин была установлена одна и та же стадия ВИЧ-инфекции - третья, т.е. латентная, у 99 (70%) пациенток количество CD4+ - клеток было 0,7х109/л, . что может коррелировать с повышенным риском передачи ВИЧ плоду. А при сравнении давности заболевания и уровня CD4+ - клеток корреляции не обнаружено, это показывает, что низкий уровень CD4+ лф не является показателем длительности заболевания.

Содержание Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+ - клеток), наоборот, в изучаемой группе было повышенным относительно контрольных показателей (р 0,001). При анализе по триместрам выявлено достоверное увеличение количества CD8+ - клеток в двух группах. Вследствие количественного изменения субпопуляций Т-лимфоцитов иммунорегуляторный индекс (CD4-/CD8+) оказался нарушенным.

Соотношение CD4+/OD8+, которое у здоровых беременных составляет больше 1,5, у 63 (44,3%) ВИЧ-инфицированных упало ниже 0,75. Особенно значимым является разрыв, в количестве CD4+, CD8+, соотношении CD4+/CD8+. Динамики. этого параметра в 3 триместре не произошло, что может говорить об истощении иммунной системы ВИЧ-инфицированных к концу беременности, по сравнению с группой контроля, где этот показатель стал еще выше. В связи с этим различия стали более выраженными.

По общему количеству лейкоцитов, а также по содержанию лимфоцитов и их основных популяций обнаружены достоверные различия. По мере прогрессирования беременности наблюдалось увеличение количества лейкоцитов в периферической крови беременных, особенно у ВИЧ-инфицированных пациенток (р 0,05). Но при сравнении общей численности лейкоцитов в периферической крови у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных пациенток отмечено, что у ВИЧ-инфицированных женщин количество лейкоцитов меньше, чем у ВИЧ-отрицательных, но различия были достоверны только для второго триместра (р 0,05), что может быть связано с ростом абсолютной численности нейтрофилов.

Содержание В-лимфоцитов (CD20+ -лимфоцитов) заметно ниже у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых беременных и прирост В-лимфоцитов во время беременности у ВИЧ-инфицированных женщин также незначительный (р 0,05), что нельзя сказать про контрольную группу (р 05001), хотя достоверные различия в приросте по триместрам выявлены только в группе контроля (р 0,001).

Количество №С+-клеток почти в 2 раза ниже (р 0,001) у ВИЧ-инфицированных беременных во 2 триместре гестации, что говорит о недостаточности противовирусного иммунитета. Снижение содержания натуральных киллеров, возможно, связано с уменьшением количества CD4+ -лимфоцитов, в результате замедления роста клонов зрелых Т-клсток и синтеза ИЛ-2 и ИФН. Так как МС+-клетки осуществляют быстрый цитолиз чужеродных пролиферирующих клеток, они являются важным фактором противоопухолевой и противовирусной защиты, особенно на ранних этапах иммунного ответа.

По сумме относительного содержания CD3+ , CD20+ , CD16+ -лф можно косвенно судить об экспрессии рецепторов на поверхности клеток. При анализе количества «двойных маркеров» выявлена достоверная разница между основной и контрольной группой, причем в основной группе отмечалась тенденция к уменьшению данного показателя. В норме сумма относительного содержания СОЗ+ CD20+NK+ равна 95-105 %. Снижение этой суммы менее 95% свидетельствует о «шеддинге» (сбрасывании) рецепторов с поверхности иммунных клеток или недоступности их для подсчета из-за «экранирования» какими-то молекулами или связывания аутоантителами. Это может приводить к занижению результатов исследования. Повышение этой суммы до более, чем 105% свидетельствует о наличии «двойных позитивов», т.е. о завышении количества клеток при подсчете.

Так, как основу противовирусного иммунитета составляют неспецифические факторы естественной невосприимчивости, эффективность которых в процессе инфицирования организма дополняется активацией Т-лимфоцитов, мы решили сравнить некоторые показатели иммунитета у ВИЧ-инфицированных беременных в зависимости от наличия других вирусных инфекций, передаваемых половым путем (ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа).

Особенности фето-плацентарных нарушений при ВИЧ-инфекции

Патологическое состояния фетоплацентарного комплекса чрезвычайно опасно. Однако компенсаторные изменения в плаценте чаще всего сдерживают развивающуюся патологию. Прогноз для исхода беременности и родов при диагностированной ФПН зависит от состояния адаптационыо-гомеостатичсских реакций плаценты [8].

Для оценки состояния фето-плапентарного комплекса нами были проведены следующие методы исследования: лабораторные (количественное определение трофобластического b 1 -гликопротеина (ТБГ) в сыворотке материнской крови), инструментальные показатели ФПН (допплерометрия сосудов плаценты и УЗИ фето-плацеитарного комплекса), морфологические особенности последа.

Так как у ВИЧ-инфицированных беременных часто встречаются ИППП - в 120 (84,5%) случаев, мы провели внутригруштовой анализ наличия ФПН и различных ИППП в двух группах, данные которых представлены в табл. 16.

Из данной таблицы можно сделать вывод, что ИППП играют одну из важных ролей в развитии ФПН у беременных обеих групп. Но, у ВИЧ-инфицированных беременных причиной развития ФПН чаще является ЦМВ, а в группе ВИЧ-отрицательных беременных - уреаплазма. При анализе корреляционных связей у ВИЧ-отрицательных беременных отмечена умеренная положительная связь между наличием ФПН и ИППП (г = 0,43, р 0,01).

При изучении информативности фетометрических показателей изменения были незначительные, что не позволяет расценивать фетометрию как. информативный диагностический критерий различия между ВИЧ-положительными беременными и ВИЧ-отрицательньши беременными. При УЗ-плацептографии в случаях с ВИЧ-инфекцией у 36 (25,3%) беременных отмечено ускоренное созревание плаценты по данным эхоскопии, по сравнению с 11 (11%) в случаях без ВИЧ-инфекции (р 0,05); кальцинаты и кисты были обнаружены в 35 (25%) и 12 (8,5%) соответственно, тогда как у ВИЧ-отрицательных беременных кальцинаты были найдены в 1 (1%) (р 0,005), а кисты в плаценте отсутствовали (р 0,05).

Анализ полученных кардиотокограмм дал следующие результаты (табл. 17). Кардиотокограммы, записанные у плодов ВИЧ-положительных беременных не отличались по базальному ритму от плодов ВИЧ-о фицательных беременных. Но по остальным показателям: амплитуде осцилляции ЧССП, частоте осцилляции ЧССП, количественной характеристике акцелераций и децелераций были выявлены достоверные различия (р 0,001). Так децелераций регистрировались достоверно чаще: 52 (36,6%) случая в сравнении с 18 (18%) у ВИЧ-отрицательных беременных (р 0,05). В. то же время только у 54 (37,8%) плодов ВИЧ-положительных беременных зарегистрировано 7 баллов по Фишеру. Двенадцать (22,2%) беременных с ВИЧ-инфекцией имели ИППП,;среди которых лидирующее место занимал ЇДМВ (66,7%). У остальных плодов была оценка КТГ в 8 баллов - у 85 (60%) и у 3 (2,1%) - в в 9 баллов. Более глубокий анализ КТГ представлен в табл. 17. Но в результате 74% точности балльной оценки данных КТГ они не всегда коррелируют с оценкой новорожденных по шкале Апгар. При внутригрупповом анализе данных КТГ,. в зависимости от. наличия у ВИЧ инфицированной беременной ИППП, достоверных отличий не обнаружено. Эффективность маточно - плацентарного кровотока определяется систоло-диастолическим отношением (СДО) и индексом сосудистой резистентности (ИРС). Оценка состояния кровотока в матке продемонстрировала однонаправленные изменения в правой и левой маточных артериях. При оценке кровотока в артериях пуповины методом допплерометрии у плодов ВИЧ-положительных женщин в 6 (4,2%) случаях имелись изменения в плодово-плацентарном кровотоке, в группе сравнения эти изменения встречались у 2 (2%) беременных (р 0,05), и в 4 (2,8%) случаях в маточпо-плацентарном кровотоке при отсутствии таких изменений в группе сравнения (р 0,05). При сопоставлении с обнаружением ИПГШ, выявлено, что у всех 10 (7%) ВИЧ-инфицированных пациенток с нарушениями кровотока фето-плацентарного комплекса имелись смешанные инфекции (одной из которых была ЦМВ или ВПГ 1 и 2 типа). Более подробные данные представлены в табл. 18. Согласно классификации Стрижакова А.Н. и соавт. (1991) гемодинамические нарушения относились к ТА и ІБ степени. При сравнительном анализе показателей кровотока в маточных артериях (МА) выявлены достоверные различия между исследуемой и контрольной группами, р 0,05. У беременных с ВИЧ-инфекцией СДО в МА было выше, чем у женщин без ВИЧ-инфекции.

Похожие диссертации на Клинико-лабораторные особенности осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс]

Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с ВИЧ-инфекциейМамедова Самира Рамиз кызы

Особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных у женщин с хроническим вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекциейБелопольская Мария Андреевна

Особенности течения индуцированной беременности и клинико-экспериментальное обоснование применения немедикаментозных методов терапии акушерских осложненийЛысая, Татьяна Николаевна

Особенности и роль психологических реакций беременных женщин в развитии осложнений беременности и родовКочнева, Марина Александровна

Клинико-эпидемиологические особенности папилломавирусной инфекции у молодых женщин.Шаргородская, Анна Витальевна

Клинико-эпидемиологические особенности папилловирусной инфекции у молодых женщинШаргородская Анна Витальевна

Клинико-диагностические особенности цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекциейКаратюк, Татьяна Ивановна

Комплексный анализ клинико-иммунологических особенностей при эктопии шейки матки ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, как основа оптимизации терапииПадруль Владислав Михайлович

Клинико-морфологические особенности патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста с микоплазменной инфекциейХан, Юлия Рафисовна

Клинико-иммунологические особенности течения беременности у женщин с герпетической(впг i,ii)инфекцией и тромбофилическими нарушениямиГафурова Дина Наилевна