Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирус папилломы человека (ВПЧ) широко распространен во всем мире и наиболее часто поражает молодых сексуально активных мужчин и женщин уже в первый год после начала половой жизни (., 2007). В ряде работ было показано, что у молодых женщин примерно в 50% случаев происходит спонтанная элиминация вирусной ДНК в течение 12 месяцев и у 80-85% - в течение последующих 3-5 лет (Gilson R.J.S., 2001; Burd E.M., 2003; Moscicki A.B., 2001). Однако в ряде случаев инфекция сохраняется в организме длительное время и приводит к предраковым изменениям и, в конечном итоге, раку шейки матки (РШМ).
РШМ развивается менее чем у 1% инфицированных женщин. Тем не менее, данный вид рака занимает второе место после опухолей молочной железы по количеству летальных исходов (Lowy D.R et al, 2008). Риск развития РШМ связывают с такими факторами, как раннее начало половой жизни, количество и частота смены половых партнеров, наличие сопутствующих половых инфекций и иммунодефицитных состояний, курение, длительный прием экзогенных эстрогенов, наличие беременностей в раннем возрасте, тип ВПЧ и уровень вирусной нагрузки (Bosch F.X., 2002; , 2003). Наиболее часто тяжелые интраэпителиальные поражения и РШМ, обусловленные папилломавирусной инфекцией (ПВИ), встречаются в возрастной группе женщин старше 35 лет, а распространенность ВПЧ с возрастом снижается. В молодом возрасте отмечается обратная тенденция – высокая распространенность ПВИ и низкая частота тяжелых цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) и РШМ (Bruni L., Bosch X., 2010; Herrero R. et al., 2000).
Отсутствие четких рекомендаций по ведению молодых женщин с ВПЧ и ЦИН часто приводит к выбору неоправданно радикальных методов лечения, в особенности, при наличии сопутствующей эктопии цилиндрического эпителия на шейке матки (Роговская С.И. и др., 2011). С другой стороны, длительная персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ является наиболее неблагоприятным фактором развития тяжелых неоплазий в любой возрастной группе. Высокое распространение ПВИ среди сексуально-активной молодежи требует широкого внедрения знаний не только о рисках, связанных с этой инфекцией, но так же об особенностях клинических проявлений и мерах профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний, основанных на результатах крупных клинико-эпидемиологических исследований с учетом регионов, возрастных и социальных групп.
Исследованиями последних лет доказана причастность ВПЧ к возникновению злокачественных новообразований других эпителиальных органов, в частности анальной области, вульвы и влагалища, полового члена, ротовой полости и гортани (., 2004; Kreimer A.R., 2005; Watson M., 2009).
Показана прямая зависимость частоты ВПЧ-ассоциированных раков ротовой полости от увеличения числа партнеров, практикущих оральный секс (Gillison M.L, 2008). Многие исследователи показали высокий риск заражения ВПЧ в анальной области и считают эту зону более уязвимой, чем шейка матки (Palefsky J., Giraldo P., 2009). Данные о распространенности ВПЧ в ротовой полости и анальной области среди женщин с генитальной формой инфекции в России отсутствуют.
Клинико-эпидемиологические исследования позволяют обоснованно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики, профилактики и лечения изучаемых заболеваний с учетом физиологических, клинических и патогенетических особенностей группы. Знания о распространенности и особенностях клинических проявлений ПВИ среди молодых женщин необходимы для разработки рекомендаций по скринингу, наблюдению и лечению патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ у этой группы больных.
Цель исследования
Оптимизировать клиническую тактику у молодых женщин с ВПЧ-инфекцией гениталий путем анализа эпидемиологических и поведенческих характеристик при сопоставлении их с клиническими проявлениями инфекции в цервикальном канале, анальном канале и ротовой полости.
Задачи исследования:
-
Оценить распространенность вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в цервикальном канале у молодых женщин и изучить частоту выявления различных типов.
-
Проанализировать частоту выявления ВПЧ в анальной области и ротовой полости у женщин с генитальной папилломавирусной инфекцией (ПВИ), оценить корреляции с факторами риска.
-
Изучить особенности клинических проявлений ПВИ у молодых женщин, определить характер и частоту патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ.
-
Оценить частоту спонтанной элиминации вирусной ДНК в течение года среди ВПЧ-позитивных женщин и изменение характера клинических проявлений инфекции за этот период.
-
Изучить влияние препарата глицирризиновой кислоты на клинические проявления ПВИ у девушек с персистирующей инфекцией.
-
На основе полученных данных разработать рекомендации по профилактике, диагностике и тактике ведения ВПЧ-ассоциированных заболеваний у молодых женщин.
Научная новизна
Впервые в РФ проведен скрининг по выявлению ВПЧ одномоментно в трех локусах (цервикальный канал, анальный канал и ротовая полость) среди женщин репродуктивного возраста и установлена распространенность различных онкогенных типов ВПЧ в анальной области и ротовой полости у женщин с генитальной формой инфекции. Выявлены и описаны клинико-эпидемиологические особенности ПВИ у молодых женщин, показаны корреляционные связи между частотой интраэпителиальных поражений шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции и особенностями полового поведения.
Практическая значимость
На основе проведенного исследования разработаны рекомендации по ведению молодых женщин с папилломавирусной инфекцией, показана низкая специфичность кольпоскопического метода у молодых женщин с эктопией на шейке матки, предложена схема длительного применения препарата глицирризиновой кислоты у молодых женщин с персистирующей ПВИ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Каждая третья девушка-студентка инфицирована ВПЧ, наиболее распространены 16,39,51 типы. Выявляемость ВПЧ в анальном канале прямо коррелирует с наличием генитальной ВПЧ-инфекции (r=0,99) и практикой анальных половых контактов (r=0,816). Распространенность ВПЧ в ротовой полости (0,9%) не связана с практикой орального секса.
-
У ВПЧ-позитивных молодых женщин интраэпителиальные поражения легкой степени (LSIL) выявляется в 43,8% случаев, что коррелирует с факторами риска сексуальной активности (r=0,614), при этом цитопатологические изменения встречаются одинаково часто в мазках-отпечатках с шейки матки (56,3% ) и из анальной области (55,3%). Кольпоскопический метод диагностики у данного контингента малоспецифичен.
-
В течение 1 года у 38,7% молодых женщин происходит спонтанная элиминация вирусной ДНК по данным ПЦР, при этом цитопатологические изменения регрессируют медленнее. Препарат глицирризиновой кислоты оказывает противовоспалительное действие на эпителий, создает оптимальные условия для диагностики и элиминации ВПЧ.
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы консультативно-диагностического отдела ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, клинико-диагностического центра Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором лично было проведено клиническое обследование 460 пациенток, участвовавших в исследовании, систематизирован собранный материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.
Публикации
По теме настоящей диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 3-6 сентября 2011), II Международной конференции «Инфекции инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 23-26 мая 2012), V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 8-11 сентября 2012), международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 14-17 ноября 2012). Апробация диссертации состоялась на заседании учебно-методической конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатолгии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол №17 от 20.12.2012г.).
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 22 отечественных и 98 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 104 страницах машинописного текста, иллюстрированы 16 рисунками и 18 таблицами.
