Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы ВПЧ- ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий (обзор литературы)
1.1. Эпидемиологические аспекты предрака и рака шейки матки. Терминология. Классификация 12
1.2. Этиологическая природа цервикальных интраэпителиальных неоплазий 17
1.3. Патогенетические аспекты развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий 21
1.4. Современные диагностические технологии при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях 25
1.5. Современные подходы к лечению цервикальных интраэпителиальных неоплазий 39
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 46
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Медико-социальная и клиническая характеристика пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями 62
Глава 4. Результаты комплексного обследования пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями и прогнозирования 75
4.1. Оценка данных комплексного микробиологического исследования цервико-вагинального биотопа 75
4.2. Кольпоскопическая характеристика пациенток 81
4.3. Оценка результатов морфологического исследования... 88
4.3.1. Результаты цитологического и гистологического исследования 88
4.3.2. Результаты иммуногистохимического исследования цервикобиоптатов 92
4.4. Оценка уровня метаболитов эстрадиола 98
4.5. Результаты оценки уровня ИЛ-4 и интерферонового статуса 102
4.6. Прогностические критерии течения ВПЧ-ассоциированных СШ 108
Глава 5. Сравнительная характеристика результатов лечения у пациенток с ВШ-ассоциированным и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями 113
5.1. Дифференцированный подход к ведению больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями 113
5.2. Результаты клинической и микробиологической эффективности лечения 122
Обсуждение полученных результатов 130
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
- Эпидемиологические аспекты предрака и рака шейки матки. Терминология. Классификация
- Оценка данных комплексного микробиологического исследования цервико-вагинального биотопа
- Результаты оценки уровня ИЛ-4 и интерферонового статуса
- Дифференцированный подход к ведению больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями
Введение к работе
Актуальность исследования. Рак шейки матки, по данным ВОЗ, занимает второе место в структуре злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин без тенденции к снижению. Общепризнано, что ведущим фактором канцерогенеза является персистирующая папилломавирусная инфекция вследствие интеграции ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) в геном клетки и синтеза онкобелков Е7и Е6 [Киселев Ф.Л., 2000; Zur Hausen H., 1991; Dalstein V. et al., 2003]. В серии эпидемиологических исследований подтверждена причинная связь между папилломавирусной инфекцией и большинством случаев предрака шейки матки или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) [ R.E. et al., 2007; Jakobsson M. et al., 2010; Nielsen A. et al., 2010]. В связи с этим совершенствование диагностических технологий, направленных на детекцию ВПЧ высокого онкогенного риска, приобретает особую значимость у женщин с CIN. Наряду с ВПЧ-типированием при цервикальном предраке перспективна количественная оценка ВПЧ онкогенного риска ввиду возможной корреляции уровня вирусной нагрузки с наличием предрака или риском его развития [Куевда Д.А. и соавт., 2007; Carcopino X. et al., 2006; Botezatu A. et al., 2009]. Внедрение в клиническую практику терминологической системы Бетесда (2001), в том числе в России, позволяет на этапе цитологического исследования дифференцировать предрак на высокую степень плоскоклеточного поражения (HSIL) и низкую степень (LSIL). Сведения по характеру вирусной нагрузки при LSIL и НSIL нуждаются в уточнении с клинических позиций.
Наряду с прямыми методами, направленными на детекцию ВПЧ, определенную прогностическую ценность имеют косвенные методы, к которым относятся оценка экспрессии белка р16ink4, осуществляющего контроль клеточного цикла, и метаболитов эстрадиола, активирующих клеточную пролиферацию и синтез онкобелков ВПЧ в инфицированных клетках на фоне 16ОНЕ1[Аполихина И.А. и соавт., 2007; Манухин И.Б. и соавт., 2010; Sepkovic D.W. et al., 2009]. Мнение о р16ink4 как о маркере опухолевой и предопухолевой патологии шейки матки подтверждает взаимосвязь интенсивности его экспрессии с синтезом онкобелка Е7 ВПЧ. С другой стороны, лишь 22,7 – 60% образцов, позитивных к р16, содержат ВПЧ высокого онкогенного риска [ I. et al., 2006; R. et al., 2008]. Подтверждение значимости этого маркера при CINI нуждается в детализации его использования при HSIL (CINII, CINIII) [Рудакова Е.Б. и соавт., 2010; Коган Е.А. и соавт., 2010; G. et al., 2004]. Неоднозначно мнение относительно интерфероногенеза и необходимости использования иммуноактивных препаратов при цервикальной папилломавирусной инфекции ввиду доказанного супрессивного действия онкобелков Е6 и Е7 ВПЧ на продукцию интерферонов [Киселев В.И. и соавт., 2007]. Прикладное значение большинства из перечисленных методов, имеющих пока ограниченное применение в клинической практике, заключается в возможности выбора рациональной тактики ведения пациенток с CIN c позиции прогнозирования, с учетом существующей системы двойственного менеджмента при низкой степени эпителиального поражения [Минкина Г.Н., 2010]. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями на основании совершенствования диагностического подхода и тактики ведения пациенток с этой патологией.
Задачи исследования.
1. Определить клинические и микробиологические особенности течения ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) c оценкой типирования и вирусной нагрузки ВПЧ в зависимости от степени поражения.
2. Оценить значение клинико-кольпоскопического индекса при высокой и низкой степени эпителиальных поражений в зависимости от наличия цервикальной папилломавирусной инфекции.
3. Изучить клиническое значение уровня экспрессии р16ink4 в эпителии экзоцервикса при высокой и низкой степени эпителиальных поражений на фоне папилломавирусной инфекции.
4. Провести сравнительный анализ уровня метаболитов эстрадиола (16-ОНЕ1 и 2-ОНЕ1) и интерферонового статуса в зависимости от наличия папилломавирусной инфекции у больных с CIN.
5. На основании результатов сравнительных исследований и прогнозирования усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм при ВПЧ-ассоциированных CIN, оценить эффективность лечения больных с CINI при использовании инозина пранобекса.
Научная новизна. Получены новые данные о высокой частоте ВПЧ 16 типа и уровне вирусной нагрузки ВПЧ онкогенного риска (16,18 типы) в зависимости от степени эпителиального поражения, коррелирующей с величиной клинико-кольпоскопического индекса. Усиление экспрессии р16ink4 в экзоцервиксе имеет однонаправленный характер относительно степени поражения CIN при папилломавирусной инфекции, что было установлено на основании бальной оценки разработанного иммуногистохимического индекса. В отличие от здоровых и неинфицированных женщин с CIN, ВПЧ-ассоциированные CIN сопровождаются повышением уровня метаболита эстрадиола 16-ОНЕ1, при отсутствии существенных его изменений в зависимости от степени поражения. ВПЧ-ассоциированные CIN независимо от степени поражения не сопровождаются активацией интерфероногенеза. Доказано, что для прогнозирования течения ВПЧ-ассоциированных CINI наряду с анамнестическими признаками имеют значение уровень вирусной нагрузки ВПЧ 16,18 типов, клинико-кольпоскопического и иммуногистохимического индекса р16.
Практическая значимость. Показана значимость как социальных факторов (возраст, особенности сексуального поведения, курение), так и клинико-кольпоскопического анализа (М. Shafi and S. Nazeer, 2006) при ВПЧ-ассоциированной форме CIN в зависимости от степени поражения. Определено клиническое значение иммуногистохимического маркера р16ink4 в экзоцервиксе. На основании детализации особенностей экспрессии р16 с учетом интенсивности реакции, протяженности экспрессии и наличия ядерной метки разработан иммуногистохимический индекс р16 (в баллах), что позволяет усовершенствовать использование данного маркера в качестве прогностического при CIN. Выявлен пороговый уровень индекса р16, что имеет значение при выборе врачебной тактики. Разработана шкала прогностических критериев течения ВПЧ-ассоциированных эпителиальных поражений шейки матки, позволяющая осуществлять дифференцированный вариант ведения пациенток с CINI. Установлено увеличение клинико-микробиологической эффективности на фоне повышения функциональных возможностей клеток к синтезу ИФН- при использовании инозина пранобекса в лечении больных с ВПЧ-ассоциированными CINI в сравнении с традиционным лечением.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Преобладание ВПЧ 16 типа, установленное при эпителиальных поражениях шейки матки, сопровождается повышением уровня вирусной нагрузки при высокой степени поражения (CINII, CINIII) в сравнении с низкой степенью поражения (CINI) и коррелирует с величиной клинико-кольпоскопического индекса.
2. ВПЧ-ассоциированные эпителиальные поражения шейки матки протекают на фоне снижения соотношения метаболитов эстрадиола (2-ОНЕ1/16-ОНЕ1) и характеризуются повышением экспрессии р16ink4 в экзоцервиксе в зависимости от степени поражения и уровня вирусной нагрузки ВПЧ.
3. Лечение больных с ВПЧ-ассоциированными CINI предусматривает дифференцированный подход (деструкция или консервативная тактика) с учетом комплекса прогностических факторов, что способствует повышению клинической эффективности (70,0%), элиминации ВПЧ (83,3%) на фоне активации интерферонового ответа.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования используются в работе специализированного кабинета по патологии шейки матки женской консультации №1 г.Омска, в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (Омск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии диагностики и лечения в здравоохранении» (Омск, 2009), III Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010), X и XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009, 2010), Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ОмГМА (Омск, 2011) .
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них две в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 28 рисунками, содержит 34 таблицы. Библиографический указатель включает 103 отечественных и 174 иностранных источников.
Эпидемиологические аспекты предрака и рака шейки матки. Терминология. Классификация
В последние годы рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в структуре онкологических заболеваний репродуктивных органов у женщин как в России, так и во всем мире, уступая только раку молочной железы, при этом намечается тенденция к росту данного заболевания [2, 71]. По данным Международного агенства исследования рака (1АЯС) в 2002 г. в мире диагностировано 493000 новых случаев рака шейки матки, ежегодно от рака шейки матки умирают 273000 женщин. По мнению экспертов к 2025 году ожидается 719000 новых случаев рака шейки матки, то есть ожидаемый прирост составит 36%.
Заболеваемость раком шейки матки ниже в развитых странах и является очень высокой в развивающихся странах. В Африке и Центральной Южной Америке частота составляет 40 случаев на 100 тыс. женского населения. В Европе и Северной Америке его частота составляет 10-20 случаев на 100 тыс. женского населения. Минимальная частота отмечается в Ирландии, Испании, на Среднем Востоке, в Израиле [12, 69]. Заболеваемость раком шейки матки в России занимает промежуточное положение среди стран с высокой и низкой заболеваемостью и составляет 15-17 на 100 тыс. женского населения, запущенность - около 40% [71, 170]. Наиболее неблагоприятная ситуация в Сибири и на Дальнем Востоке, в Омской области заболеваемость на протяжении нескольких лет превышала 20 на 100 тыс. женщин. Заболеваемость РИТМ в 2007 и 2008 г. составила 19,4 и 15,3 соответственно, однако на фоне наметившейся тенденции к снижению заболеваемости, запущенность РШМ остается высокой - 57% в 2008 году [35]. Удельный вес больных III-IV стадией в 1990 году составлял 34,2%, в 1992 году - 37,1%; в 1995 году - 38,8%, в 2003 году — 39,7% [14]. С 2000 года наметилась тенденция к росту рака шейки матки в возрастной категории 25 - 45 лет и составила в среднем 30-32% от общего количества заболевших [97]. К сожалению, в нашей стране наблюдается негативная тенденция роста заболеваемости РШМ среди женщин в возрасте до 29 лет. Прирост этого показателя с 1993 по 2002 гг., по данным В.И. Чиссова, составил 150%. От рака шейки матки умирает 8,5% женщин моложе 30 лет. Следует отметить, что рак шейки матки занимает 1 место по количеству сокращенных лет жизни (примерно 24 года).
Выявляемость дисплазий разной степени выраженности и рака шейки матки ежегодно имеет тенденцию к росту. В соотношении дисплазий и рака шейки матки доля рака шейки матки также ежегодно растет. По данным О.Ю. Цыганковой по городу Омску и по Омской области больше всего выявляются дисплазии II степени (2003г. - 70%, 2005г. - 50%), затем дисплазии III степени (2003г. - 20%, 2005г. - 40%), наименьший удельный вес имеют дисплазии I степени (динамика не изменилась и составляет около 10% в год). CIN различной степени выраженности была выявлена у 23,1 - 26% женщин, инфицированных ВПЧ ВКР [7, 21].
Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-8 лет, еще 1015 лет проходит до развития микроинвазивного рака и перехода в распространенную форму [71, 176, 214].
К предраковым заболеваниям шейки матки относят плоскоклеточные интраэпителиальные поражения, цервикальную интраэпителиальную неоплазию или дисплазию. На сегодняшний день имеет место разнообразие терминологии предрака, что имеет исторический интерес. Термин «дисплазия» предложен в 1953 году J.W. Reagan для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки. Дисплазия, по определению J.W.
Reagan, включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS (карциномой in situ, внутриэпителиальной карциномой) и нормальным эпителием шейки матки [57, 101]. Дисплазия делится на 3 степени - легкую, умеренную и тяжелую в зависимости от степени атипии и выраженности клеточных изменений в эпителии.
Для обозначения морфологической непрерывности дисплазии и CIS (внутриэпителиальная карцинома) в 1968 году R.M. Richart предложил термин «ЦИН» - цервикальная интраэпителиальная неоплазия, CIN - cervical intraepithelial neoplasia. CIN подразделяют на 3 стадии: CINI включает недифференцированные клетки на протяжении одной трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия (соответствует слабой дисплазии); CINII - на протяжении двух третей этого расстояния (соответствует умеренной дисплазии), и CINTII - на протяжении более чем двух третей толщины эпителиального пласта (соответствует тяжелой дисплазии и CIS) [57]. Диагноз интраэпителиальной неоплазии базируется на семи морфологических критериях: увеличении размера ядра, изменении формы ядра, увеличении плотности ядерной окраски, ядерном полиморфизме, увеличении митозов, атипичных митозах, нарушении или отсутствии созревания [206].
В МКБ-10 (международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра) цервикальные интраэпителиальные неоплазии представлены в 2-х классах: В XIV классе «Болезни мочеполовой системы» они включены в рубрику N87 - «дисплазия шейки матки», за исключением карциномы in situ шейки матки; слабо выраженная дисплазия шейки матки, CINI степени - N87.0, умеренная дисплазия шейки матки, CINII CTeneHH-N87.1, резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках - N87.2, дисплазия шейки матки неуточненная - N87.9. Во II классе - «Новообразования» они включены в рубрику Д 06 - карцинома in situ (CIS) шейки матки, CINIII степени [МКБ - 10, 1995, переиздана в 2003].
Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложена М.Н. Schiffman (1995). На основании результатов вирусологических, патоморфологических и клинических исследований в настоящее время считается, что интраэпителиальная цервикальная патология, которая ранее рассматривалась как единый процесс, обозначенный CIN, представляет собой два различных биологических процесса: продуктивная ПВИ и предраковые состояния. С целью возрастания единогласия среди исследователей и для того, чтобы скорее отразить биологический процесс, чем подчеркнуть гистологические проявления, в 1988 г. для описания цервикальных мазков была внедрена новая классификация - Бетесда система (ТБС), последний пересмотр которой состоялся в 2001 году. ТБС разделяет плоскоклеточные интраэпителиальные поражения на две группы: - LSIL - low-grade squamosus intraepithelial lesion - низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL); ВПЧ-эффект; легкая дисплазия / CIN I; - HSIL - High-grade squamosus intraepithelial lesion - высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL); умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CIS / CIN II, CIN III.
Оценка данных комплексного микробиологического исследования цервико-вагинального биотопа
Интерпретация полученных результатов: менее 3 lg на 105 клеток — низкая, клинически малозначимая концентрация; от 3 до 5 lg на 105 клеток — средняя, клинически значимая концентрация; свыше 5 lg на 105 клеток — высокая, клинически значимая концентрация [75]. Микробиологическое исследование цервикального и вагинального отделяемого выполнялось в микробиологической лаборатории ЦНИЛ (зав. лабораторией - Л.И. Лазарева). Всем пациенткам выполнялся количественный бактериологический посев на микрофлору (на дисбиоз) и чувствительность к антибиотикам с количественным определением условно-патогенной (энтеробактерий, стафилококков, стпрепотококков, грибов) и нормальной микрофлоры влагалища (бифидо- и лактобактерий), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (значимая концентрация более 104 КОЕ/мл).
Культуральной диагностике предшествовало микроскопическое исследование мазков содержимого уретры, цервикального канала, влагалища для определения степени чистоты мазка. Микроскопическая картина позволяет провести предварительную оценку микрофлоры и относительные ее показатели. Единичные клетки в поле зрения соответствуют 104- 106 клеток/мл данных морфологических типов микроорганизмов.
Забор материала на дисбиоз влагалища (смыв со слизистой заднего свода влагалища) производили физиологическим раствором (5мл), или 0,1% пептонной водой. Материал помещали в стерильную посуду и доставляли в лабораторию. Смыв доставлялся в лабораторию не позднее, чем через 2 часа от момента забора материала. Транспортировка производилась в условиях, не допускающих переохлаждения материала. Количество микроорганизмов каждого вида после идентификации пересчитывалось на 1 мл отделяемого. Идентификация аэробных и анаэробных бактерий проводилась с использованием тест-систем производства Pliva Lachema (Чехия) с помощью компьютерной программы «Микроб-автомат». Чувствительность к антибиотикам определялась на среде Мюллера-Хинтона производства НИЦФ СПБ дисками с антибиотиками компании Becton Dickinson (США). Для количественного определения микоплазм и уреаплазм, их чувствительности к антибиотикам использовались питательные среды и тест-системы с антибиотиками производства НИИЭМ им. Пастера СПБ.
Гормональное исследование (зав. лабораторией - к.м.н. Т.В. Притыкина) включало количественное определение соотношения метаболитов эстрадиола 2-гидроксиэстрон/16-а гидроксиэстрон (2-OHE]/16a-OHEi) в моче и проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа (ESTRAMET 2/16 ELISA). Использовали первую утреннюю мочу, которую замораживали при и ниже в течение 48 часов. Тест-система «Estramet»
(Мираксфарм, Москва). Для расчета использовали компьютерную программу для иммуноферментного анализа «Genesis». Количество анализируемых метаболитов выражали в нг/мл.
Иммунологическое обследование (зав. лабораторией - д.м.н. Т.Ф. Соколова) включало оценку интерферонового статуса (уровня ИФН-а, ИФН-у спонтанного, ИФН-у стимулированного ФГА в культуре ткани, ИФН-у сыворочного) и уровня ИЛ-4 и проводилось методом ИФА («Вектор-Бест», Новосибирск). Детекция проводилась на оптическом ридере Multiscan EX Labsystems, Финляндия. Количество анализируемых интерф еронов выражали в пг/мл.
Статистические методы анализа и оценка результатов. Данные, полученные в результате клинических, лабораторных и морфологических методов исследования, заносились в разработанную стандартизированную карту обследования.
По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и среднее квадратичное отклонение (а) для количественных данных, имеющих нормальное распределение. Для описания распределения, не являющегося нормальным, использовали медиану (Me) и интерквартильный размах, указанный в виде 25% и 75% процентилей. Визуализацию распределения параметров в группах проводили с помощью соответствующих частотных гистограмм. Для качественных переменных рассчитывались абсолютные и относительные (%) величины.
В процессе статистической обработки данных применены методы описательной статистики, графического анализа данных, для сравнения двух независимых групп - критерий Манна-Уитни (U, z), для сравнения двух связанных групп - критерий Вилкоксона (Z), для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, использовался хи-квадрат (%2), точный критерий Фишера (Phi-square, ср). Причинно-следственные связи определялись в ходе корреляционного анализа Спирмена (rs). Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0, на основании рекомендаций ведущих авторов в области статистической обработки данных [18, 26, 77].
Полученные данные представлены в виде M±s, где M - это среднее значение, s — стандартное отклонение (при нормальном распределении) или в виде Р50 (Р25 - Р75) с указанием медианы (Р50) и верхнего и нижнего квартиля (Р25;Р75) (при распределении, отличном от нормального). Значимость результатов выражалась в виде р = 0,00... Статистически значимыми считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности 95% (р 0,05).
Результаты оценки уровня ИЛ-4 и интерферонового статуса
Нами установлено, что у больных с ВПЧ-ассоциированными HSIL (CINII- III) экспрессия р16 в эпителии шейки матки характеризуется более выраженной интенсивностью реакции, протяженностью окраски, большей частотой обнаружения множественной ядерной метки и соответственно величины иммуногистохимического индекса в сопоставлении с LSIL (CINI). Так, при HSIL отмечено 3-кратное повышение величины данного маркера в сопоставлении с LSIL.
Клиническое значение анализируемого маркера, на наш взгляд, заключается в возможности прогнозирования HSIL, а также в попытке выявления порогового значения р16. В частности, обнаружение у пациенток с LSIL признаков экспрессии pl6ink4a, свойственных для HSIL, не исключает пересмотра наблюдательной тактики. Установленная нами величина иммуногистохимического индекса, равная 4,72 балла, явилась тем пороговым уровнем, который может влиять на выбор врачебной тактики.
С другой стороны, среди больных с CIN установлены различия в экспрессии pl6ink4a в зависимости от наличия цервикальной ВПЧ-инфекции. Выявлена возможность экспрессии р16 у неинфицированных больных с CIN, а также прямая взаимосвязь между наличием ВПЧ, вирусной нагрузкой ВПЧ 16 типа и гиперэкспрессией pl6ink4a при ВПЧ-ассоциированных CIN. По аналогичным данным, полученным W. Yi (2008), высокая вирусная нагрузка коррелирует как со степенью CIN, так и уровнем экспрессии pl6ink4a. Некоторыми авторами не выявлено существенной корреляции между вирусной нагрузкой ВПЧ и уровнем р 16, в то время как степень CIN коррелировала с р16 [121,165,264].
Интерес к метаболитам эстрадиола продиктован взаимосвязью «агрессивного» по причине клеточной пролиферации метаболита 16aOHEi с экспрессией онкобелков Е6 и Е7 ВПЧ [31, 272].
В результате проведенного нами исследования у больных с ВПЧ- ассоциированными CIN выявлено преобладание уровня 16а-ОНЕь уменьшение соотношения уровня 2-OHEi/16aOHEi относительно группы контроля, в то время как у неинфицированных больных с CIN не установлено существенных изменений уровня метаболитов эстрадиола. Полученные данные подтверждают участие «агрессивного» метаболита эстрадиола в ВПЧ-зависимом канцерогенезе. Это находит подтверждение в работах О.Н. Асадчиковой (2009), В.И. Киселева (2004), Л.И. Мальцевой (2009), доказывающих индуцирование эстрогензависимого канцерогенеза.
Иммунологическое направление исследований при ПВИ лежит в основе разработки патогенетически ориентированной терапии, поскольку ее разрешение происходит при участии клеточного иммунного ответа. С этой целью проведено изучение наиболее информативных цитокинов (ИФН-у, ИЛ- 4), характеризующих вариант иммунного ответа, и особенностей интерфероногенеза при ВПЧ-ассоциированных CIN.
В результате нашего исследования выявлена корреляция степени поражения CIN с уровнем сывороточного ИФН-у (rs=0,45; р=0,04) при отсутствии изменений со стороны ИЛ-4. По аналогичным данным, полученным S.H.Song (2008), в отношении ИФН-у, его концентрация зависит от степени CIN и концентрации вируса, что может иметь прогностическое значение. По данным других исследователей происходит снижение концентрации ИФН-у в зависимости от степени CIN [107, 145]. Подобные противоречия на современном этапе являются подтверждением перспективы иммунологических исследований при данном заболевании. Несмотря на однонаправленный характер уровня ИФН-у от степени поражения, функциональный резерв к синтезу ИФН-у был ограничен как при LSIL, так и при HSIL. В частности, нами не выявлено активации интерфероногенеза in vitro в зависимости от степени поражения, что способно поддерживать персистенцию папилломавирусной инфекции и соответственно обосновывает целесообразность иммуноактивной терапии.
Для оценки прогноза развития CINI на фоне папилломавирусной инфекции были выявлены прогностические критерии течения заболевания, рассчитан диагностический коэффициент для каждого из признаков (анализ Вальда), что легло в основу усовершенствованного алгоритма для дифференцированного лечения больных. При выборе критериев учитывались достоверно значимые различия между двумя основными группами, к которым относились данные анамнеза (возраст пациенток, возраст начала половой жизни, а также интервал между возрастом менархе и началом половой жизни) и лабораторных методов обследования (вирусная нагрузка ВПЧ 16,18 типов, уровень клинико-кольпоскопического и иммуногистохимического индексов). Рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) для каждого из признаков в результате последовательного анализа Вальда. При сумме ДК выше «+13» битов вероятность перехода CINI в HSIL составляет 95%, если сумма ДК превышает «+19», то вероятность прогрессии CINI составляет 99%, при сумме битов менее «-13», вероятность благополучного исхода составляет 95%. Чувствительность разработанной диагностической таблицы (87,5%), специфичность (90,9%), прогностическая ценность положительного результата теста (89,2%) и отрицательного результата теста (95,2%) позволяет с высокой долей вероятности определить риск развития HSIL у пациенток с CINI и обосновать целесообразность деструктивного варианта лечения, либо консервативного ведения пациенток.
В нашем исследовании было проведено изучение эффективности лечения пациенток с ВПЧ-ассоциированными CINI с использованием противовирусного препарата инозин пранобекс (п=30) и без его применения (п=30) посредством рандомизации. В каждой из групп проводили деструкцию при наличии показаний (высокая вирусная нагрузка ВПЧ 16 и 18 типа (более 5 lg на 105 клеток); высокий иммуногистохимический индекс pl6ink4a (5 баллов и выше); неудовлетворительная кольпоскопия; отказ больных от тактики наблюдения). Через 6 месяцев после лечения оценивали контроль эффективности (по результатам повторной кольпоскопии, цитологического исследования, ВПЧ- тестирования), через 3 мес - интерфероногенез. В результате установлено, что при использовании инозина пранобекса в режиме монотерапии и комбинированного с деструкцией метода лечения у пациенток с ВПЧ- ассоцироваными поражениями низкой степени (CINI) получена высокая частота регресса CINI (70%), элиминации ВПЧ (83,3%) и снижения вирусной нагрузки на фоне активации интерфероногенеза (р 0,05). При традиционном ведении больных с СПЧ1 (наблюдение, деструкция) этиологическое и клиническое выздоровление наблюдалось в 40 и 36,6% соответственно.
Дифференцированный подход к ведению больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями
Иммунологическое направление исследований при ПВИ лежит в основе разработки патогенетически ориентированной терапии, поскольку ее разрешение происходит при участии клеточного иммунного ответа. С этой целью проведено изучение наиболее информативных цитокинов (ИФН-у, ИЛ- 4), характеризующих вариант иммунного ответа, и особенностей интерфероногенеза при ВПЧ-ассоциированных CIN.
В результате нашего исследования выявлена корреляция степени поражения CIN с уровнем сывороточного ИФН-у (rs=0,45; р=0,04) при отсутствии изменений со стороны ИЛ-4. По аналогичным данным, полученным S.H.Song (2008), в отношении ИФН-у, его концентрация зависит от степени CIN и концентрации вируса, что может иметь прогностическое значение. По данным других исследователей происходит снижение концентрации ИФН-у в зависимости от степени CIN [107, 145]. Подобные противоречия на современном этапе являются подтверждением перспективы иммунологических исследований при данном заболевании. Несмотря на однонаправленный характер уровня ИФН-у от степени поражения, функциональный резерв к синтезу ИФН-у был ограничен как при LSIL, так и при HSIL. В частности, нами не выявлено активации интерфероногенеза in vitro в зависимости от степени поражения, что способно поддерживать персистенцию папилломавирусной инфекции и соответственно обосновывает целесообразность иммуноактивной терапии.
Для оценки прогноза развития CINI на фоне папилломавирусной инфекции были выявлены прогностические критерии течения заболевания, рассчитан диагностический коэффициент для каждого из признаков (анализ Вальда), что легло в основу усовершенствованного алгоритма для дифференцированного лечения больных. При выборе критериев учитывались достоверно значимые различия между двумя основными группами, к которым относились данные анамнеза (возраст пациенток, возраст начала половой жизни, а также интервал между возрастом менархе и началом половой жизни) и лабораторных методов обследования (вирусная нагрузка ВПЧ 16,18 типов, уровень клинико-кольпоскопического и иммуногистохимического индексов). Рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) для каждого из признаков в результате последовательного анализа Вальда. При сумме ДК выше «+13» битов вероятность перехода CINI в HSIL составляет 95%, если сумма ДК превышает «+19», то вероятность прогрессии CINI составляет 99%, при сумме битов менее «-13», вероятность благополучного исхода составляет 95%. Чувствительность разработанной диагностической таблицы (87,5%), специфичность (90,9%), прогностическая ценность положительного результата теста (89,2%) и отрицательного результата теста (95,2%) позволяет с высокой долей вероятности определить риск развития HSIL у пациенток с CINI и обосновать целесообразность деструктивного варианта лечения, либо консервативного ведения пациенток.
В нашем исследовании было проведено изучение эффективности лечения пациенток с ВПЧ-ассоциированными CINI с использованием противовирусного препарата инозин пранобекс (п=30) и без его применения (п=30) посредством рандомизации. В каждой из групп проводили деструкцию при наличии показаний (высокая вирусная нагрузка ВПЧ 16 и 18 типа (более 5 lg на 105 клеток); высокий иммуногистохимический индекс pl6ink4a (5 баллов и выше); неудовлетворительная кольпоскопия; отказ больных от тактики наблюдения). Через 6 месяцев после лечения оценивали контроль эффективности (по результатам повторной кольпоскопии, цитологического исследования, ВПЧ- тестирования), через 3 мес - интерфероногенез. В результате установлено, что при использовании инозина пранобекса в режиме монотерапии и комбинированного с деструкцией метода лечения у пациенток с ВПЧ- ассоцироваными поражениями низкой степени (CINI) получена высокая частота регресса CINI (70%), элиминации ВПЧ (83,3%) и снижения вирусной нагрузки на фоне активации интерфероногенеза (р 0,05). При традиционном ведении больных с СПЧ1 (наблюдение, деструкция) этиологическое и клиническое выздоровление наблюдалось в 40 и 36,6% соответственно.
В литературе представлены данные по эффективности лечения ИП, основанные преимущественно на элиминации ВПЧ при единичных сведениях о динамике заболевания. Согласно данным литературы, элиминация ВПЧ после лечения ИП наступает в 65,5 - 98,4% в зависимости возраста, варианта патологии шейки матки, наличия или отсутствия деструкции и количества курсов ИП [30, 45, 67, 79, 83, 102]. Эффективность лечения С1№, СТЫЛ среди больных, которым проводилась деструкция в сочетании с ИП, колебался в пределах 88,6 - 98,4% [33, 79].
Заключая, мы полагаем, что комплексное изучение ВПЧ- ассоциированных цервикальных поражений расширило представления по ряду вопросов, включая усовершенствование диагностических подходов и дифференцированного подхода к проведению лечебных мероприятий у данного контингента пациенток.
![Клинико-лабораторные особенности осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4501/209561.png "Клинико-лабораторные особенности осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс] Горленко Анна Валерьевна")
