Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническое значение нейроспецифических белков плода в прогнозировании преэклампсии .14
1.1.Основные представления о причинах возникновения преэклампсии и эклампсии. Современные концепции 14
1.2. Роль эндотелиоза и эндотелиальной дисфункции в этиопатогенезе преэклампсии 26
1.3. Роль плода в развитии преэклампсии: концепция о возможной роли НСБ развивающегося мозга плода 27
1.4. Нейроспецифические белки развивающегося мозга плода и их особенности как возможная причина повреждения эндотелия при преэклампсии и эклампсии .30
Глава 2. Материалы и методы обследования 35
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 35
2.2. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с умеренно выраженной и тяжелой преэклампсией 43
2.3. Исследование прогностической значимости NSE в развитии преэклампсии 56
2.4. Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование .57
2.5. Методы исследования 59
2.5.1. Общее обследование .59
2.5.2. Специальные методы исследования 60
2.5.3. Методы статистического анализа 65
Глава 3. Результаты исследования 68
3.1. Результаты иммунохимического исследования NSE при преэклам-псии .68
3.2. Прогностическая значимость NSE в развитии преэклампсии 74
3.3. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования .79
Глава 4. Обсуждение результатов исследования .100
Выводы 118
Практические рекомендации .120
Список литературы .121
- Роль эндотелиоза и эндотелиальной дисфункции в этиопатогенезе преэклампсии
- Роль плода в развитии преэклампсии: концепция о возможной роли НСБ развивающегося мозга плода
- Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с умеренно выраженной и тяжелой преэклампсией
- Прогностическая значимость NSE в развитии преэклампсии
Введение к работе
Актуальность
Актуальность изучения клинического значения нейроспецифических белков плода (НСБ) в прогнозировании преэклампсии обусловлена тем, что ПЭ осложняет 2-8% всех беременностей и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в мире (Ghulmiyyah L.,2012; ВОЗ, 2012; World Health Organization, 2011). В России ПЭ встречается в 13-16% от общего числа родов, при этом частота тяжелых форм возросла на 6,9% (Милованов А.П.,2008; Макаров О.В., 2010; Росстат 2012). ПЭ представляет собой осложнение беременности, характеризующееся расстройством функций жизненно важных органов и систем, развивающееся после 20 недель беременности, клинически проявляющаяся артериальная гипертензией, возникшей во время беременности, протеи-нурией и отеками (Серов В.Н., 2002; Sibai B., 2005). В патофизиологии ПЭ основную роль играет недостаточность инвазии цитотрофобласта с последующим неадекватным ремоделированием маточно-плацентарных артерий, гиповаскуляриза-ция и ишемия плаценты, окислительный стресс, поражение эндотелия сосудов микроциркуляции с развитием системной эндотелиальной дисфункции, дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов, иммунологические нарушения (Ходжа-ева З.С.;2012; Петрухин В.А., 2009; George E.M.,2011; Lamarca B.,2012; Sezer S.D.,2012). До настоящего времени неизвестна непосредственная причина возникновения ПЭ и ее специфических особенностей ПЭ, согласно данным доказательной медицины, возникает только во второй половине беременности (после 20-22 недель), совпадает по времени с активным нейроонтогенезом, формированием коры головного мозга плода; у плодов и новорожденных от матерей с тяжелой ПЭ чаще всего имеют место гипоксически-ишемические повреждения головного мозга; ПЭ развивается только у человека с его высоко развитой ЦНС и не встречается в животном мире; ПЭ имеет только прогрессирующее течение (Сухих Г.Т., 2010; Uzan J.,2011). Учитывая патофизиологические изменения в головном мозге женщин и их плодов, развитие эндотелиальной дисфункции, сроки возникновения
(вторая половина беременности), совпадающие по времени с развитием ЦНС пло-
да, возникла необходимость изучения маркера повреждения нервной ткани, как причины развития ПЭ (Сидорова И.С.,2005). Этим маркером является НСБ-NSE (нейроспецифическая енолаза). НСБ - это биологически активные молекулы, характеризующиеся относительной специфичностью для клеточных структур нервной ткани органически связанных с обеспечением интегративных функций клеток мозга в целом. NSE является специфическим маркером повреждения зрелых дифференцированных нейронов (Чехонин В.П.,2000; Gultis A.D.,2006).
Цель исследования
Изучение роли нейроспецифической енолазы (NSE) развивающегося мозга плода в генезе и прогнозировании ПЭ для оптимизации ведения беременности.
Задачи исследования
1.Проанализировать преморбидный фон пациенток с преэклампсией, особенности клинического течения беременности и родов, а также перинатальные исходы при умеренной и тяжелой ПЭ для выявления наиболее значимых факторов риска ее развития.
2.Исследовать содержание NSE в сыворотке крови беременных, плодов и новорожденных при ПЭ, в том числе при ее сочетании с плацентарной недостаточностью.
3.Выявить основные патоморфологические и иммуногистохимические изменения у пациенток с тяжелой преэклампсией и эклампсией с помощью иммуновизуализа-ции NSE в органах-мишенях (почки, печень, плацента, головной мозг).
Научная новизна
Впервые доказано, что развитию ПЭ предшествует повышение NSE в крови плода (до 29,7±4,41 нг/мл) и крови матери (19,3±1,51 нг/мл). Увеличение концентрации NSE в сыворотке крови беременной и плода, начиная с 20-22 нед гестации, в 9 раз повышает риск развития преэклампсии по сравнению с беременными, у которых регистрируются нормальные значения этого белка, что можно расценить как
прогностический фактор. При ПН с ПЭ у новорожденных имеют место не только гипоксически-ишемические повреждения мозга разной степени выраженности, но и высокие уровни NSE в сыворотке крови (34,4±2,7 нг/мл), что свидетельствует о возможности их повреждающего действия на мозг ребенка.
Впервые сформулировано положение о том, что беременность, осложненная ПЭ, характеризуется синдромом, который правомерно назвать «синдром отторжения плода» как полуаллогенного трансплантата, о чем свидетельствуют плацентарная недостаточность более, чем у 80% (снижение МППК, ЗРП, маловодие), преждевременная отслойка плаценты, а также почти постоянная угроза позднего выкидыша и преждевременных родов.
Впервые выявлено, что плацентарная недостаточность при ПЭ связана не только со снижением инвазивных свойств цитотрофобласта, но и с присутствием в инвазивных клетках NSE.
Впервые с помощью иммунохимических исследований на наличие NSE выявлена пролиферация юкстамедуллярных и мезангиальных (ренинсодержащих) клеток, ассоциируемых с неконтролируемой артериальной гипертензией, а в печени-признаки нарушения элиминации NSE, которые в большом количестве накапливаются в ретикулоэндотелиальной системе печени при тяжелой ПЭ и Э.
Впервые с помощью иммуногистохимического исследования в сосудах коры головного мозга женщин, погибших от тяжелой ПЭ и Э, выявлено не только повреждение эндотелиоцитов, но и их тотальная отслойка от базальной мембраны, вплоть до полного слущивания эндотелиальной выстилки, при которой происходит потеря сосудистых рецепторов и фенотипических свойств сосудов мозга. Впервые обнаружено наличие NSE в поврежденном эндотелии мозговых капилляров, в де-сквамированных эндотелиоцитах, которые сгруппированы в просвете мозговых сосудов.
Практическая значимость
Полученные данные о роли NSE развивающегося мозга плода в генезе ПЭ, плацентарной недостаточности, повреждающего действия NSE на сосудистую систему матери и плода открывают новые возможности в понимании сущности про-
цесса эндотелиальной дисфункции, специфических особенностей преэклампсии, прогностической значимости и крайне осторожного подхода к симптоматической терапии у больных с преэклампсией. Повреждение эндотелия сосудов может быть разной степени, от чего зависит тяжесть течения и прогноз заболевания. Повреждение эндотелиоцитов, частичная их гибель, а также явление тотального слущи-вания эндотелиальной выстилки нарушает фенотипические свойства сосудов, обуславливает возможность неадекватной реакции на инфузионную терапию, на другие лекарственные препараты, полипрогмазию.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. К основным факторам риска развития ПЭ относятся: возраст женщины
старше 35 лет, первая беременность, сочетанные хронические экстрагенитальные
заболевания, которые можно отнести к микроангиопатиям, а также многоплодная
беременность, использование вспомогательных репродуктивных технологий, пре-
эклампсия в анамнезе. Беременность, осложненная преэклампсией, характеризует
ся синдромом «отторжения плода», проявляющимся хронической ФПН, прежде
временной отслойкой плаценты, почти постоянной угрозой позднего выкидыша и
преждевременных родов.
-
Увеличение концентрации NSE в сыворотке крови беременной и плода, начиная с 20-22 недель гестации в 9 раз повышает риск развития ПЭ по сравнению с беременными, у которых регистрируются нормальные значения NSE, что может являться прогностическим фактором в отношении развития указанного осложнения беременности.
-
У беременных с тяжелой ПЭ имеет место двукратное повышение концентрации NSE в сыворотке крови (28,4 ±1,47 нг/мл), достоверно превышающие те же значения у пациенток с умеренной ПЭ (16,9 ± 2,23нг/мл) и у здоровых беременных (6,2±2,11 нг/мл).
Максимальные уровни NSE у беременных регистрируются при ранней манифестации (22-26 нед) ПЭ (29,9 ± 1,63 нг/мл), при сочетании ПЭ с ПН (34,4 ± 1,84
нг/мл). Наиболее высокие уровни NSE отмечены у новорожденных с гипоксически - ишемическим повреждением головного мозга (34,4 ± 2,7 нг/мл).
4. При тяжелой ПЭ и Э во всех органах-мишенях имеют место резко выраженные признаки гестационного эндотелиоза с отложением NSE в эндотелиоцитах, субэндотелиальном слое, интерстиции и нарушением элиминации NSE печенью и почками.
Личный вклад диссертанта в проведенное исследование
Все клинические наблюдения, комплексное обследование беременных, формирование групп риска развития ПЭ, ведение беременности, родов и раннего послеродового периода у 147 женщин, забор и подготовка к исследованию биологического материала (сыворотки крови из локтевой вены беременных и из сосудов пуповины, компонентов последа) проведены лично автором. Дальнейший иммуно-ферментный и иммуногистохимический анализ образцов на содержание NSE был проведен с участием Рзаевой А.А.. Также автором был проведен ретроспективный анализ паталогоанатомических протоколов вскрытий с последующим патоморфо-логическим исследованием тканей органов-мишеней. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики. Степень достоверности основана на репрезентативном клиническом материале.
Внедрение результатов работы. Полученные результаты включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на III Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,2012 г.); V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва,2013 г.); ХХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2013 г.); I Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва,2013 г.); XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя»
(Москва,2013 г.). Апробация диссертации прошла на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, заведующий кафедрой профессор А.И. Ищенко. Протокол №4 от 27 ноября 2013 года.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 7 работ -в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих описание клинической характеристики обследованных женщин, материалов и методов обследования, результатов исследования, обсуждение полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 246 работ (94 отечественных и 152 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 29 рисунками.
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.01-«Акушерство и гинекология», охватывающей проблему этиологии преэклампсии и ее прогнозирования.
Роль эндотелиоза и эндотелиальной дисфункции в этиопатогенезе преэклампсии
Независимо от приверженности к той или иной теории развития преэклампсии , большинство ученых мира едины во мнении , что конечным звеном патогенеза является системная эндотелиальная дисфункция [99,160,176,207].
Первое предположение о ведущей роли повреждения эндотелия при ПЭ высказала J.N. Roberts с соавторами еще в 1989 году (теория «активации эндотелия»). В роли провоцирующих факторов чаще всего рассматривались продукты перекисного окисления липидов , свободные радикалы , атомарный кислород , продукты деградации фибриногена , микроворсины синцитотрофобласта. Однако , эти многочисленные субстанции скорее имеют вторичный характер или вообще не имеют этиологического значения [83].
Эндотелий, как известно, активный эндокринный орган, диффузно рассеянный во всех органах и тканях, обладающий высокой метаболической и биологической активностью. Общий вес эндотелия в организме взрослого человека составляет в среднем 1,6-1,8 кг, что превышает даже массу печени [55]. Эндотелий, выстилающий в виде монослоя все сосуды, является не только избирательным барьером между кровью и окружающими тканями, но и выполняет множество других функций, поскольку является частью регуляторной системы организма: контроль сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграцию клеток крови в сосудистую стенку, синтез факторов воспаления и их ингибиторов, барьерные функции. Фактры, синтезируемые и накапливаемые в эндотелии–это, по существу, агонисты и антагонисты, которые в норме находятся в состоянии тонкого баланса: тромбогенные – атромбогенные, ангиогенные - антиангиогенные, провоспа-лительные – противовоспалительные, активаторы адгезии лейкоцитов, тромбоцитов – их ингибиторы, вазоконстрикторы - вазодилататоры [111]. Многие факторы могут привести к срыву физиологического равновесия (гипоксия, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия,цитокины) с развитием эндо-телиальной дисфункции [41,54,55,73,74,83,111,177].
Эндотелиальная дисфункция регистрируется при многих соматических заболеваниях и патологических состояниях на очень ранних стадиях их развития – сахарный диабет, атеросклероз, сепсис, хронические почечные заболевания, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, заболевания печени, артериальная гипертензия, легочная гипертензия, а также в процессе естественного старения на фоне эстрогенного дефицита в позднем репродуктивном возрасте.
Если беременность развивается у больных женщин с исходной эндоте-лиальной дисфункцией, она сопровождается множеством осложнений в любом гестационном сроке: угроза прерывания во всех триместрах развития беременности, недостаточность гестационных преобразований маточно – плацентарных сосудов, плацентарная недостаточность, антифосфолипидный синдром и др..
Преэклампсия, развивающаяся на фоне предшествующей эндотели-альной дисфункции, начинается рано (до 32-34 недель беременности), сопровождается плацентарной недостаточностью и протекает особенно тяжело [29]. Преэклампсия может развиваться не только у больных, но и у практически здоровых женщин. В этом случае она чаще возникает в более поздние сроки беременности (после 34 недель), протекает менее длительно и менее тяжело. Исходы для матери и плода, как правило, более благоприятные [237].
Маточно-плацентарная ишемия и гипоксия являются следствием сниженной плацентарной перфузии, что служит стимулятором синтеза и секреции растворимого тирозинкиназного рецептора и снижение продукции сосудисто-эндотелиального фактора(VEGF). Гипоксическая плацента становится источником свободных радикалов, антифосфолипидных антител, высокоактивных цитокинов (TNF- , IL-6), что и повреждает эндотелий сосудов. Воспалительная реакция эндотелия и оксидативный стресс тесно взаимосвязяны в генезе преэклампсии [80,116,122,245].
Но все эти патогенетические звенья могут развиваться и в ранние сроки беременности (в I, II триместрах), не только у больных женщин, но и у практически здоровых.
Преэклампсия возникает только после 20 недели, во второй половине гестационного срока, не только при наличии соматической патологии, но и у практически здоровых женщин. Циркулирующие иммунные комплексы чаще определяются при хронической инфекции у матери и внутриутробном инфицировании плода, но инфекция не считается ведущим фактором развития преэклампсии. При наличии острой (обострения хронической) инфекции нередко наступает антенатальная смерть плода, прогрессирует плацентарная недостаточность инфекционного генеза, но частота преэклампсии в этой группе пациентов не возрастает больше, чем в общей популяции.
Логически связывая основные положения и специфичность преэклам-псии, а именно: возникновение только во второй половине беременности, наличие только у человека при живом плоде, можно предположить, что причиной возникновения феномена преэклампсии могут быть особенности внутриутробного развития мозга плода и повышенная продукция нейроспецифи-ческих белков, которые сопровождают вторую половину беременности. Во всех остальных органах каких-либо существенных и качественно новых изменений на границе первой и второй половины беременности не происходит ни у матери, ни у плода. Впервые эту концепцию предложила руководитель этой работы - профессор И.С.Сидорова.
Роль плода в развитии преэклампсии: концепция о возможной роли НСБ развивающегося мозга плода
Основное отличие первой половины беременности от второй заключается в том, что с 20-22 недель происходит интенсивный рост головного мозга, построение, организация, формирование высших структур ЦНС плода, а именно серого вещества коры головного мозга (в онтогенезе – «новой коры»). С образованием неокортекса реакции приспособления и компенсации у плода становятся более точными и целесообразными, повышается его способность к выживанию [9]. Структурное и функциональное созревание головного, спинного мозга, нервной системы в целом, формирование нейрональной сети происходит в течении всего внутриутробного периода, но не равномерно, а скачкообразно. Внутриутробное образование морфологических структур мозга включает эмбриональный гистогенез, когда из малодифференцированных клеток эмбрионального зачатка возникают все органы и системы (первые 8 недель беременности – период эмбриогенеза. Большинство нервных клеток, предназначенных для головного мозга, постепенно образуются до 20 недели беременности [48,62,63,64,65]. К срединному сроку гестационного роста плода в головном мозге имеется матрикс, белое вещество, межуточный мозг, произошла корковая закладка. Но еще нет коры головного мозга, без которой плод, рожденный слишком рано, жить не может. Прерывание беременности до 22 недели считается не родами, даже преждевременными, а выкидышем. Период беременности до 22 недель называется пренатальным (нежизнеспособным для рождения). Гестационный срок 22 недели считается перинатальным, пограничным, так как в структурно-функциональной организации головного мозга происходят качественно новые процессы. С 20 недели гестации происходит образование корковых высших структур головного мозга, цитоархитектоническая дифференцировка нейронов, миелинизация нервных волокон, формирование синаптических связей . В неокортексе выделяют шесть полей и областей, ха-28 рактерных для человека. Кора головного мозга и интенсивные процессы стратификации и синаптогенеза позволяют создать единую регуляторную систему, в которой объединились нейро-эндокринная, иммунная и сосудисто-гемостатическая системы, определяющие выживаемость плода с 22 недель его гестационного развития, раннее этого срока жизнь рожденного плода невозможна [9,92].
С 22 недель гестации, когда плод имеет массу тела менее 500г, прена-тальный период его роста меняется на перинатальный (выживаемый). Этот период именуется «пограничным», «критическим» периодом внутриутробной жизни. Рожденный в 22 недели гестации с массой тела не менее 500г плод может выжить, при соблюдении специальных режимов, максимально приближенных к условиям в матке. Процессы интенсивного роста головного мозга плода являются крайне важными для дальнейшего нервно-психического развития ребенка, сопровождаются продукцией нейроспецифических белков (НСБ) и других субстратов, необходимых для образования нейрональной сети. Доказана высокая пластичность мозга плода человека, которая определяется не столько числом нейронов, сколько множеством разнообразных межнейрональных связей [24,86]. Неблагоприятными факторами, нарушающими развитие мозга плода, являются длительная хроническая гипоксия, метаболические расстройства, внутриутробное инфицирование, артериальная гипертензия, токсическое воздействие. Все перечисленные заболевания характерны как фоновые факторы риска для преэклампсии [81,237]. Все сложные процессы образования ЦНС – коры головного мозга у плода, сопровождаютя экспрессией нейроспецифических белков (НСБ). Особенность НСБ развивающегося мозга плода человека являются интенсификация их продукции с 20-22 нед. гестации и позже, но не в первой половине беременности. НСБ продуцируется у любого плода человека, в том числе при нормальном развитии и при осложненной беременности. Но они далеко не всегда проникают через гематоэнцефалический барьер плода. НСБ обладают высокой иммуногенной активностью. Если они попадут в кровоток матери, необходима повышенная проницаемость гематоэнцефалического и плацентарного барьеров. Их строение в принципе имеет сходный характер [7,8,9]. У взрослого человека НСБ экспрессируется и проникает через ГЭБ в общий кровоток только при опухолях, травмах, инфекционных заболеваниях мозга. У плода экспрессия НСБ сопровождает образование высших структур (коры) головного мозга и это абсолютная норма, но они не должны попадать за пределы ГЭБ [167,171]. Если НСБ развивающегося мозга плода попадут в кровоток материнского организма, то образуются сложные иммунокомплексные соединения, содержащие НСБ (антигены), антитела к ним, активированный комплимент с различным набором комплиментарных белков. Действие НСБ мозга плода и взрослого неоднозначны. Плодовые НСБ, содержащие чужеродные компоненты отца, обладают высокой иммуногенностью [7,8,67]. Профессор И.С.Сидорова впервые предположила, что уникальность и специфичность преэклампсии возможно связана с особенностями развития высших структур головного мозга плода, совпадающее со сроками 20-22 недели гестации и до окончания беременности. Этот процесс сопровождается продукцией нейроспецифических белков.
Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с умеренно выраженной и тяжелой преэклампсией
У большинства пациенток основной группы течение настоящей беременности было осложненным. С целью детального изучения течения беременности и выявления начальных симптомов ПЭ мы рассмотрели течение беременности по триместрам её развития. Согласно нашим исследованиям, у беременных с умеренной ПЭ наблюдается более позднее начало этого осложнения беременности (после 35 недель). При развитии тяжелой ПЭ основные симптомы в 81,6% регистрировались до 30-34 недель беременности (табл. 5). Характер течения 1 триместра беременность у пациенток исследуемых групп представлен в таблице 6. В контрольной группе у 92,6% беременность в 1 триместре протекала без осложнений; у 25,9% диагностирована анемия легкой степени, в 14,5% - угроза прерывания беременности, требующая амбулаторного лечения и наблюдения. В основной группе неосложненное течение 1 триместра беременности отмечено только в 25,5%. Среди осложнений в эти сроки преобладали ранний токсикоз (34,1% в 1-й подгруппе и 30,8% во 2-й), угроза прерывания беременности (23,2% и 63,2% соответственно), а также анемия (26,8% и 39,4% соответственно). Однако четкой взаимосвязи между осложненным те-43 чением первого триместра беременности и дальнейшим развитием ПЭ у наблюдаемых нами пациенток выявлено не было. Течение 2 триместра беременности по группам представлено в таблице 7. Наиболее распространенными осложнениями II триместра в основной группе были манифестация симптомов ПЭ (у 18 (47,4%) женщин во 2 подгруппе); угроза прерывания беременности (у 46 (38,3%) пациенток); анемия (у каждой третьей - 35,8%). В подгруппе пациенток с тяжелой ПЭ обращает на себя внимания высокая частота угрозы прерывания беременности (65,8%), в 36,8% выявлены признаки фетоплацентарной недостаточности, у 7,9% отмечено обострение хронического пиелонефрита; у 1 (2,6%) – имела место антенатальная смерть плода, еще у 2 (5,2%) произошла отслойка плаценты.
НМППК выявлено у 19 (15,8%) пациенток основной группы, 11 из них – в подгруппе с тяжелой ПЭ (28,9%), 8 (9,8%) – в подгруппе с умеренной ПЭ. СЗРП во 2 триместре также зарегистрирован в большинстве наблюдений во 2 подгруппе (7,9%). Маловодие выявлено в 10,5% у беременных 2 подгруппы.
Третий триместр (табл. 8) характеризовался осложненным течением беременности у всех 120 (100%) женщин основной группы. В группе контроля в 81,5% беременность в эти сроки протекала без осложнений. У пациенток основной группы, кроме развития ПЭ, были выявлены такие осложнения, как анемия (28% и 47,4% в 1 и 2 подгруппе соответственно), угроза преждевременных родов (11% и 31,6% соответственно). У 2 женщин (5,3%) произошел приступ судорог (эклампсия во время беременности). Следует отметить, что у 97 (80,8%) женщин основной группы имело место сочетание нескольких осложнений. Кроме того, в основной группе достоверно чаще регистрировались такие осложнения, как СЗРП, НМППК, маловодие, отслойка плаценты. Так, нарушение кровотока в сосудах фетоплацентарного бассейна выявлено у 27 (32,9%) пациенток 1-й подгруппы: у 21(77,7%) - 1А степени, у 8 (29,6%) - 1Б степени. Во 2-й подгруппе нарушение кровотока выявлено у 32 (84,2%) пациенток: у 11 (34,4%) - 1А степени, у 8 (25,0%) - 1Б степени, у 10 (31,3%) - II степени, у 3 (9,3%) – III степени. В общей сложности частота выявления НМППК при ПЭ (в обеих группах) составила 49,2 % (59 беременных). В 1 подгруппе задержка роста плода не превышала 2-3 недели по сравнению с гестационным сроком и была выявлена у 2 (2,4%) пациенток (ас-симетричная форма). Маловодие выявлено у 23 (28%), многоводие - у 7 (8,5%) пациенток. Во 2 подгруппе ЗРП носила более тяжелый характер по сравнению с первой: 1-я степень тяжести выявлена у 17 (44,7%), 2-я степень - у 9 (23,7%) пациенток. У 8 (21,1%) пациенток имела место симметричная, у 18 (47,3%) – ассиметричная форма ЗРП. Маловодие отмечено у 11 (28,9%), многоводие – у 5 (13,2%) пациенток. В данной подгруппе в 3 триместре также имела место отслойка плаценты (у 2 женщин - 5,3%). Таким образом, течение беременности у пациенток основной группы достоверно чаще осложнялось угрозой прерывания беременности, анемией, ФПН (СЗРП, нарушения гемодинамики в сосудах фетоплацентарного комплекса, маловодие, отслойка плаценты, смерть плода). Выраженность основных клинических симптомов ПЭ у беременных основной группы представлена в таблице 10. Начальными признаками ПЭ в 44,8 % была гипертензия, в 54,1 % -патологическая прибавка веса и отеки, в 5,1 % - протеинурия. Систолическое, диастолическое, а также среднее артериальное давление в 1 подгруппе были достоверно ниже, чем во 2 подгруппе, т.к. данный критерий является одним из основных при оценке степени тяжести ПЭ. Величина протеинурии в 1 подгруппе в большинстве наблюдений не превышала 1 г/л (84,1 %), лишь у 13 пациенток (15,9%) – от 1 до 1,8 г/л. В подгруппе с тяжелой ПЭ количество теряемого с мочой белка оценивалось как массивное ( 3 г/л) у каждой 5-й беременной (23,7%), в 39,5 % протеинурия не превышала 1 г/л. Выраженность отечного синдрома в 1 подгруппе в 76,8% соответствовала локальным отекам (голени, стопы). Во 2 подгруппе генерализованные отеки (анасарка) отмечены только в 2,6%; в то же время почти у половины женщин (47,4 %) отеки также были локальными, что подтверждает недостаточную надежность использования данного критерия в оценке степени тяжести ПЭ.
Прогностическая значимость NSE в развитии преэклампсии
Для определения прогностической значимости нейроспецифического белка NSE в развитии ПЭ проведено проспективное когортное исследование, в которое включено 56 беременных группы риска по развитию ПЭ. Всем отобранным пациенткам по четким показаниям проводился кордоцентез в сроки от 18 до 22 недель беременности. Забор пуповинной крови плода проводился одновременно с забором крови из кубитальной вены матери. Полученные образцы крови центрифугировали, сыворотку крови замораживали при -80С. В дальнейшем проводилось иммунохимическое определение концентрации NSE (методом твердофазного иммуноферментного анализа ELISA) в сыворотке крови матери и плода.
После получения результатов генетического исследования в исследуемой группе осталось 48 пациенток без хромосомных аномалий развития плода, которые были разделены на 2 группы: в основную группу вошли 22 беременные, у которых в дальнейшем были выявлены симптомы ПЭ (в 1 подгруппу – с умеренной ПЭ, во 2 – с тяжелой); группу сравнения составили 26 пациенток без ПЭ. У 19 из 22 беременных, у которых в дальнейшем развивалась ПЭ, в сроки проведения кордоцентеза отмечены достоверно более высокие уровни NSE, чем в группе сравнения (таблица 23). При этом выявлена прямая корреляция между концентрацией NSE и тяжестью ПЭ: чем тяжелее протекала в последующем ПЭ, тем выше регистрировались уровни NSE. При развитии умеренной ПЭ средние значения NSE составили 13,6 ± 0,02 нг/мл, при тяжёлой ПЭ - 19,3 ± 0,05 нг/мл. Манифестация симптомов ПЭ регистрировалась через 3-6 и более недель после проведения кордоцентеза и определения патологических уровней NSE. В ходе проведённых исследований установлено, что исследуемый белок NSE в сыворотке крови беременных, у которых в дальнейшем не было зарегистрировано симптомов ПЭ, и их плодов в значимых концентрациях не определяется: уровни NSE в разные сроки гестации не превышали 6,5 нг/мл, что было принято нами за ее пороговый уровень. У здоровых небеременных женщин концентрация NSE в сыворотке крови также составила не более 10,0 нг/мл. Таким образом, уровни NSE у здоровых беременных достоверно не отличаются от здоровых небеременных женщин и остаются стабильными на протяжении беременности (таб.23). была диагностирована ПЭ, имел место достоверный рост сывороточных уровней NSE, мы рассчитали относительный риск развития ПЭ при патологических значениях указанного нейроспецифического белка (табл. 24) Риск развития ПЭ у пациенток с повышением концентрации NSE в сыворотке крови = 19/21 = 0,9 (90 %). Риск развития ПЭ у пациенток с нормальными уровнями NSE = 3/27 = 0,1 (10%).
Относительный риск развития ПЭ при повышении NSE = 0,9/0,1 = 9. Таким образом, риск развития ПЭ у беременных с достоверным повышением уровней NSE после 20-22 недель гестации в 9 раз выше такового среди пациенток с ее нормальными значениями. Исследование концентраций NSE в сыворотке крови плодов, полученной путем кордоцентеза, показало изменения, сходные с материнскими. Так, у плодов женщин группы сравнения средние уровни NSE не превышали пороговых значений, обнаруженных у здоровых небеременных и беременных группы сравнения (в среднем 6,2±2,11 нг/мл). Концентрации данного белка у плодов пациенток с ПЭ достоверно превышали те же показатели в группе сравнения; причем, чем тяжелее протекала в дальнейшем ПЭ у матери, тем выше регистрировались уровни NSE как в материнской, так и в плодовой крови (табл. 25). Максимальные значения NSE зарегистрированы у 5 плодов тех беременных, у которых ПЭ диагностирована до 28-30 недель гестации и имела тяжелое прогрессирующее течение (в среднем 29,7 ± 2,4 нг/мл).
Кроме того, отмечена прямая корреляция между концентрацией NSE в сыворотке крови плода и выраженностью симптомов плацентарной недостаточности. В частности, при развитии СЗРП и/или НМППК определяемые уровни NSE достоверно превышали те же показатели у плодов без явных признаков ФПН. Особенно высокие цифры NSE зарегистрированы у плодов при нарушении плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии (табл. 26).
