Введение к работе
Актуальность проблемы. Гестоз остается важной проблемой современного акушерства (Сидорова И.С., Турина О.И., Чехонин В.П. и др., 2005; Ша-лина Р.И., 2007; Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008), так как по-прежнему продолжает занимать ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г., 2005; Токова 3.3., Мекоша Ю.В., 2005; Сидорова И.С, Зай-ратьянц О.В., Никитина Н.А., 2008; Серов В.Н., 2011; Duley L., 2005).
Согласно данным исследований последних лет, генетический компонент может составлять до 50% всех факторов, влияющих на развитие гестоза. Накоплены данные, что гестоз является мультифакториальным осложнением и имеет целый ряд генов предрасположенности (Arngrimsson R., Bjornsson S., Geirs-sonet R.T., 2003, Roberts J., Cooper D.W., 2001; Wilson M., Goodwin Т., Pan V., 2002; Seremak-Mrozikiewicz A., Drews K., 2007; Miitze S., Rudnik Schoneborn S., Zerres K., Rath W., 2008).
Поиск молекулярных маркеров, ассоциированных с развитием гестоза -важнейшая задача для понимания патогенеза, лечения и профилактики этого осложнения. Необходимо отметить, что результаты, полученные разными исследователями при изучении генетической предрасположенности к гестозу, зачастую, противоречивы. Принимая во внимание приоритетность эндотелиаль-ной дисфункции, нарушений сосудистой системы и гемостаза в генезе гестоза, мы предположили, что именно существование полиморфизма генов «сосудистой системы» и «эндотелиальной дисфункции», свертывания крови во многом сможет объяснить очевидные индивидуальные различия в отношении происхождения и течения осложнения. Выявление генов-кандидатов, предрасполагающих к развитию гестоза, может помочь в определении наиболее значимых групп риска и проведении эффективной профилактики этой тяжелой патологии.
Чрезвычайно важен генетический аспект гестоза для первобеременных и первородящих женщин, не имеющих отягощенного акушерского анамнеза и реальной возможности предугадать риск развития гестоза со всеми его осложнениями не только при настоящей, но и последующих беременностях.
В связи с этим целью исследования явилось изучение роли полиморфизма генов метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR-C677T, ангиотензин-превращающего фермента ACE-I/D, ангиотензиногена AGT-M235T, эндотелиальной NO-синтазы eNOS-E298D, 4a/4b в развитии гестоза у первобеременных женщин.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности течения гестоза у первобеременных, первородящих женщин.
-
Изучить полиморфизм генов метилентетрагидрофолатредуктазы -MTHFR-C677T, ангиотензин-превращающего фермента - ACE-I/D, ангиотен-
зиногена - AGT-M235T, эндотелнальной NO-синтазы - eNOS-E298D, 4a/4b у первородящих женщин, относящихся к группе риска развития гестоза.
-
Изучить генетический полиморфизм у первородящих женщин, имеющих гестоз различной степени тяжести.
-
Оценить уровень 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты - 5-mTHF, ангиотензин-превращающего фермента, ренина, ангиотензина, параметров гемостаза в изучаемых группах и наметить пути профилактики гестоза, исходя из полученных данных.
Научная новизна. Впервые изучен генетический риск развития гестоза с позиции оценки полиморфизма генов ангиотензиногена - AGT-M235T, ангиотензин-превращающего фермента - ACE-I/D, эндотелнальной NO-синтазы -eNOS-E298D, 4a/4b и метилентетрагидрофолатредуктазы - MTHFR-C677T у женщин, имеющих первую беременность и неотягощенных наследственными и генетическими заболеваниями. По полученным данным, мутантные варианты генов имеют 52,5% беременных группы риска гестоза (ожирение, гипертензив-ные состояния, пиелонефрит) с преобладанием мутации гена ангиотензин-превращающего фермента ACE-D/D у 27,5%, ангиотензиногена AGT-T235T - у 22,5%, нормальные гомозиготные и гетерозиготные типы исследуемых генов выявлены у 47,5% женщин. При развитии гестоза умеренной степени тяжести мутантные варианты генов встречаются в 64%, у 12% - сочетание двух мутант-ных типов. При гестозе тяжелой степени абсолютно преобладают мутантные гены с доминированием мутации генов ангиотензин-превращающего фермента ACE-D/D - у 68%, метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR-T677T - у 44%, эндотелнальной NO-синтазы - eNOS-D298D - у 44%, eNOS-4a/4a - у 44%. Со-четанные мутации в двух генах установлены у 72% беременных с тяжелым гес-тозом, в трех генах - у 28%.
Научно новым является установленный факт прогрессирующего снижения уровня 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты в зависимости от степени риска и тяжести гестоза. Уровень дефицита в группе риска составляет 16,7%, при умеренном гестозе - 63,3%, тяжелом течении - 74,7% от физиологической нормы. Снижение содержания фолата сопряжено с мутацией генов MTHFR-Т677Т и ACE-D/D, а также гетерозиготным вариантом MTHFR-C677T. Снижение уровня фолата коррелирует с основными симптомами гестоза и параметрами гемостаза, что позволяет предположить ключевую роль 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты в патогенезе гестоза. Установлена связь дефицита фолата с прогрессирующим повышением уровня ренина, ангиотензина и ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови беременных по мере прогрессирования гестоза. Увеличение этих показателей достоверно коррелирует с мутацией соответствующих генов. Результаты исследований с вычислением относительного риска развития гестоза и протективного эффекта комбинации генов позволили определить риск тяжелого гестоза у каждой второй беременной с хроническим пиелонефритом и гипертензивным синдромом, и у каждой третьей - с ожирением.
Практическая значимость. Практически важным является выявленный полиморфизм и.мутации генов ангиотензиногена, ангиотензин-превращающего фермента, эндотелиалыюй NO-синтазы и метилентетрагидрофолатредуктазы у беременных группы риска с хроническим пиелонефритом, ожирением, гипер-тензивным синдромом, развившимся гестозом. Мутация генов ангиотензин-превращающего фермента ACE-D/D и эндотелиальной NO-синтазы eNOS-D298D, 4а/4а, а также гетерозиготная форма полиморфизма eNOS-E298D, 4a/4b у беременных с патологией почек приводят к развитию гестоза у каждой второй женщины с пиелонефритом, увеличение частоты аллеля eNOS*D - у каждой второй женщины с ожирением и гипертензивным синдромом. Мутация исследуемых генов установлена у 64% беременных с гестозом умеренной степени тяжести и у абсолютного большинства - при гестозе тяжелой степени. В исследовании доказано, что самые тяжелые формы гестоза возникают при сочетании 2 или 3 мутантных вариантов генов. Практическая значимость определяется установленным фактом дефицита фолата как в группе риска гестоза, так и при развившемся гестозе, причем тяжесть дефицита фолата прогрессивно нарастает по мере утяжеления гестоза. Снижение уровня 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты сопровождается нарастающим увеличением содержания ренина, ангио-тензина и ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови беременных. Полученные данные определяют необходимость изменения доз фолиевой кислоты на этапах прегравидарной подготовки и лечения женщин с гестозом.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического и родильного отделений ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины - здоровье нации. Казанские чтения» (Казань, 2011), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 4 работы - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.
Струю-ура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы
собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 наименований, в том числе 75 отечественных и 151 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 50 рисунками. Положения, выносимые на защиту:
-
Генетическим риском развития гестоза у первобеременных женщин являются полиморфизм гена эндотелиальной нитрооксидсинтазы - eNOS-E298D, 4a/4b, мутантные варианты eNOS-D298D, eNOS-4a/4a, мутация гена ан-гиотензин-превращающего фермента ACE-D/D у 50% беременных при пиелонефрите, а также мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR-Т677Т у 35% и ангиотензиногена AGT-T235T у 25% женщин при ожирении и гипертензивных состояниях.
-
Развитие гестоза умеренной степени тяжести у первобеременных женщин обусловлено мутацией одного из генов: ACE-D/D, AGT-T235T, MTHFR-T677T, eNOS-D298D, 4а/4а в сочетании со снижением уровня 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты на 63,3% от нормы и повышением ангио-тензин-превращающего фермента в 1,8 раза, ренина и ангиотензина в 2,7 и 2,4 соответственно, по сравнению со здоровыми.
-
Тяжелая форма гестоза возникает при сочетанной мутации двух или трех исследуемых генов в различной комбинации с одновременным снижением содержания фолата в сыворотке крови на 74,7% по сравнению с физоилогиче-ской нормой, и повышением уровня ренина, ангиотензина и ангиотензин-превращающего фермента в 3,7; 3,2; 2,3 раза соответственно.
-
Снижение 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты у беременных с гес-тозом сопряжено с мутацией генов MTHFR-T677T, ACE-D/D и гетерозиготным вариантом MTHFR-C677T, повышение уровня АПФ - с генами ACE-D/D, АСЕ-I/D, AGT-M235T, eNOS-D298D, 4а/4а, увеличение содержания ренина и ангиотензина также генетически детерминировано и связано с мутацией и полиморфизмом генов ангиотензин-превращающего фермента, ангиотензиногена и эндотелиальной NO-синтазы.
