Введение к работе
Актуальность совершенствования диагностики и лечения трубной беременности (ТБ) определяется стабильно высокой встречаемостью данной патологии и тенденцией к ее возрастанию в последние десятилетия (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова МН и др., 1998). Средняя частота распространенности заболевания в индустриально развитых странах составляет 12-14 на 1000 зарегистрированных беременностей (Goldner Т.Е., 1993). Эта нозологическая форма занимает второе место в мире среди причин материнской смертности (Серов В.Н., Бурдули Г.М. Фролова О.Л. и др. 1997).
Ранняя диагностика заболевания имеет большое значение не только в целях предотвращения осложнений, представляющих утре ту для жизни, но и в плане сохранения репродуктивной функции, что особенно важно при уже существующих ее нарушениях (Кулаков В.И., Голубев В.А., Пиганова Н.Л., 1993). В данном аспекте резко возрастает роль органосохраняющих операций, но их успешная реализация возможна лишь в случае отсутствия глубоких морфологических изменен? й трубы (Чертовских М.Н., 2002), вызванных инвазией трофобласта, т.е. до 6 недельного срока (Милованов А.П., 1999).
Трубная беременность, в отличие от большинства заболеваний женской половой сферы, имеет весьма ограниченный период течения, предопределенный известными закономерностями развития плодного яйца в просвете маточной трубы (Глуховец Б.И., 1984). Широко представленные в литературе клинические и эхографические признаки ТБ, выявляемые у пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары, относятся в основном, к периоду развернутых клинических проявлений, иными словами -финальному этапу развития заболевания. Многочисленными исследованиями клиницистов и патоморфологов показано, что в большинстве (до 92%) случаев он наступает на 7-8 неделях менструального срока беременности (Niles J.H., Clark J F.J.,1969, Берек Дж., Адаши И., Хиллард П., 2002). На ранних стадиях развития ТБ большинство пациенток находятся вне лечебных учреждений, хотя, в пораженной трубе происходят значительные структурные изменения и, прежде всего, появляется морфологический субстрат - плодное яйцо. Это создает благоприятные условия для своевременной диагностики заболевания на догоспитальном этапе при помощи визуализирующих методов и, в первую очередь, эхографии.
Вместе с тем, до последнего времени частота обнаружения прогрессирующей ТБ составляет не более 5-12% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. и др., 1998, Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л. и др., 1997) Ни в одном из руководств по ультразвуковой диагностике не приводится описания эхографических признаков эктопически расположенного плодного яйца ранню, стадий развития (4-6 нед.), что, либо предполагает идентичность таковых с маточной беременностью, либо наводит на мысль о невозможности его выявления.
Цель и задачи работы
Цель исследования: Изучить особенности диагностики трубной беременности на догоспитальном этапе развития заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических проявлений трубной беременности,
информативность мочевых экспресс-тестов на ХГЧ и значимость косвенных
эхографических признаков заболевания при его диагностике на догоспитальном этапе.
Изучить структуру придатковых образований, как показателя особенностей течения ТБ на догоспитальном этапе.
Изучить эхографические характеристики эктопического плодного яйца ранних стадий развития для совершенствования топической диагностики и определения срока гестации ТБ. Установить оптимальные сроки проведения ультразвукового исследования при прогрессирующей ТБ.
Оценить информативность ЦДК и импульс ной допплерометрии для диагностики заболевания и оптимизации выбора методики оперативного лечения.
Оценить эффективность догоспитальной диагностики трубной беременности по ее влиянию на величину кровопотери и частоту пронедения органосохраняющих операций в общей группе обследованнных пациенток с трубной беременностью.
' І-ОСНЛаИвМАЛЬМАЛІ КИБЛ ПОТЕКА |
Научное значение и новизна исследования
Впервые показано влияние преимуществ амбулаторной диагностики ТБ на возможность проведения органосохраняющего лечения.
Впервые показано, что диагностическая ценность косвенных эхографических признаков ТБ, минимальна на ранних стадиях ее развития.
Впервые выявлено, что эхоструктура полости матки при ТБ представлена не одним, как описывалось в литературе, а тремя, эхографическими картинами, зависящими от клинических вариантов течения заболевания Предложено использование II типа эхоструктуры полости матки в качестве эхографического маркера ТБ.
Впервые описаны эхографические признаки плодного яйца в трубе в сроки от 4 до 6 недель.
Впервые показано, что изображение плодного яйца в маточной трубе, принципиально отличается от такового при маточной локализации и обосновано использование его наружного диаметра для определения срока ТБ ранних стадий развития Разработаны нормативные значения данного показателя
Впервые показано, что результаты ЦДК и импульсной допплерометрии объективно отражают процессы формирования и деструкции трубно-плацентарного кровообращения при прогрессировании и прерывании ТБ, что позволяет использовать их для оптимизации выбора методики оперативного лечения.
Впервые описаны случаи ультразвуковой диагностики, с применением ЦДК, персистенции трофобласта в трубе, как осложнения самопроизвольного трубного аборта, протекавшего без выраженной клинической симптоматики.
Практическая значимость работы
Диагностика ТБ до появления выраженной клинической симптоматики, с последующей своевременной госпитализацией позволяет полностью избежать возникновения угрожающих жизни осложнений заболевания, способствует выбору оптимальной методики оперативного лечения в благоприятной клинической ситуации и создает условия для выполнения органосохраняющих лапароскопических операций Исключение данной группы больных из числа поступающих в стационар в вечернее и ночное время облегчает оказание ургентной гинекологической помощи, анестезиологического пособия, сокращает до минимума необходимость проведения гемотрансфузий, снижает процент послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре.
Положения, выносимые на защиту
Догоспитальный этап диагностики ТБ характеризуется минимальной выраженностью клинических проявлений и минимальной значимостью большинства общепризнанных косвенных эхографических признаков заболевания, за исключением изображения полости матки.
Диагностика ТБ на догоспитальном этапе, в отличие от периода развернутых клинических проявлений, базируется, главным образом, на ультразвуковом обнаружении и идентификации непосредственного морфологического субстрата - эктопического плодного яйца Специфические характеристики плодного яйца при ТБ ранних сроков (размеры, форма, эхогенность и звукопроводимость) принципиально иные, чем при маточной локализации.
Результаты ЦДК, отражающие выраженность трофобластической инвазии в стенку маточной трубы, необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения.
Выявление ТБ до появления выраженной клинической симптоматики ведет к значительному снижению объема кровопотерь и росту процента органосохраняющих операций.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в работу гинекологического отделения Городского перинатального центра, Областного диагностического центра, гинекологического отделения и женской консультации медсанчасти ИАПО, гинекологического отделения городской больницы №8, кабинетов ультразвуковой диагностики женских консультаций г. Иркутска, лечебно-диагностического центра «Здоровье» г. Усолье-Сибирское. Полученные материалы используются на практических занятиях, лекциях л семинарах для врачей акушеров-гинекологов кафедры акушерства и f й*.««'Н*М1М',ЛИ »'„fs j
' «з* (1 ft. -
гинекологии ГИУВа, студентов Иркутского Государственного Медицинского Университета.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Апробация работы состоялась на межкафе^ральном заседании Иркутского ГИУВа 9 апреля 2003 г.
Основные положения работы и выводы доложены и обсуждены: на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Красноярск, шонь, 2001г.); на VII Съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковое диагностики в перинатологии и гинекологии (г. Астрахань, май, 2002г.); на городской и областной научно-практических конференциях (г. Иркутск, май 2003г.), конференцги молодых ученых (г. Иркутск, ноябрь 2003г.)
Структура и объем диссертации
