Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о диагностике и лечении дисгормональних заболеваний молочных желёз у больных с гиперпластическими процессами эндо - и миометрия (обзор литературы) 10
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза ДЗМЖ 10
1.2. Современный взгляд на этиологию и патогенез ГПЭ иМ 18
1.3. Успехи, достигнутые в диагностике ГП репродуктивной системы 27
1.4. Методы терапии ГП репродуктивных органов 31
Глава II. Материалы и методы исследования 37
2.1. Материалы исследования 37
2.2. Методы исследования 42
Глава III. Результаты собственных исследований 51
3.1. Современные критерии диагностики ДЗМЖ при ГПЭ и М 51
3.2. Результаты везикального осмотра пациенток с ДЗМЖ при ГПЭ и М 56
3.3. Результаты функциональных методов диагностики ДЗМЖ у пациенток с ГПЭ иМ 61
3.3.1. Данные УЗИ молочных желез и органов малого таза у больных с ДЗМЖ при ГПЭ и М 61
3.3.2. Рентгеномаммографическое обследование пациенток с ДЗМЖ 66
3.4. Результаты цитологического и гистологического исследования при обследовании пациенток с ДЗМЖ при ГПЭ и М 68
3.4.1. Цитологическое исследование при обследовании пациенток с ДЗМЖ при ГПЭ и М 68
3.4.2. Результаты гистероскопии и гистологического обследования пациенток с ДЗМЖ при ГПЭ и М 72
3.5. Результаты микробиологического исследования флоры цервикального канала у больных с ГПЭ и М 75
Глава IV. Оценка сочетанного эффекта проведенной терапии ДЗМЖ при ГПЭ и М 78
4.1. Неспецифические и гормональные методы терапии ДЗМЖ при ГПЭ и М 78
4.2. Сравнительная характеристика сочетанного эффекта при терапии ДЗМЖ у пациенток с ГПЭ и М 100
Глава V. Обсуждение полученных результатов 102
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Современные аспекты этиологии и патогенеза ДЗМЖ
- Современный взгляд на этиологию и патогенез ГПЭ иМ
- Методы терапии ГП репродуктивных органов
- Неспецифические и гормональные методы терапии ДЗМЖ при ГПЭ и М
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы обращает на себя внимание учащение случаев выявления заболеваний молочных желёз (ЗМЖ). При этом показатели заболеваемости имеют угрожающую тенденцию к росту [81]. В популяции заболеваемость составляет 40—42%. Ежегодно отмечается значительный рост онкологических заболеваний молочных желёз, более чем на 3% в год. Диффузный гиперпластический процесс является фоном для возникновения рака молочных желез, а при локализованных формах этот риск увеличивается в 25-30 раз [55].
У пациенток с гинекологической патологией частота гиперпластических процессов молочных желез составляет 60-95%. При этом наиболее часто у больных с патологией молочных желез выявляются гиперпластические процессы внутренних половых органов (миома матки, гиперплазия эндометрия, эндометриоз) [59, 60].
Проведенные за последние годы исследования указывают на общность патогенеза патологии молочных желёз и дисгормональных заболеваний органов гениталий. По данным Л.М. Бурдиной [10, 11] развитие миомы матки и мастопатии происходит одновременно и вероятность сочетания этих процессов равна 76-87%.
Большой резонанс получили исследования, посвященные влиянию экстрагснитальной патологии на возникновение ГП органов гениталий и молочных желез. Работы последних лет посвящены оценке роли многочисленных экзо - и эндогенных факторов в этиопатогенезе гиперпластических процессов молочных желез. Л.Н. Сидоренко, Е.Н. Нарзуллаева, Д.А Ходжимурадова, СВ. Руднев указывают, что у 48,9% пациентов заболевания щитовидной железы и печени являются пусковым механизмом дисгормонального и обменного дисбаланса. По мнению ряда авторов, основными причинами развития заболеваний молочных желез
являются фрустирующие ситуации. В работах А.Б. Ильина [24, 25] у 60,8% пациенток с ДЗМЖ диагностируется астеноневротический синдром.
Принимая во внимание разнообразие факторов, приводящих к развитию мастопатии, вопросы терапии ГП остаются дискутабельными. В современной литературе нет четкости в последовательности диагностических методик, необходимости и этапности лечебных мероприятий при ведении пациенток с гиперпластическими процессами репродуктивных органов. В связи с этим обосновано проведение исследований, направленных на решение практических вопросов диагностики и лечения предопухолевых процессов органов репродуктивной системы.
Цель исследования: Оптимизация диагностики и обоснование терапии доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндо - и миометрия.
Задачи исследования:
Определить структуру доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эидо - и миометрия.
Изучить особенность преморбидного фона (ЭГЗ, микробный пейзаж цервикального канала, длительность лактации) у женщин с ГП молочных желез и органов гениталий.
Определить целесообразность применения различных методов диагностики для выявления и дифференциальной диагностики гиперпластических процессов молочных желез у больных с гиперпластическими процессами эндо - и миометрия.
Определить эффективность применения различных гестагенных препаратов (норкалут, оксипрогестеронкапронат, Депо-Провера), а также антигонадотропинов (Даназол) в комплексном лечении больных с
сочетанием доброкачественных заболеваний молочных желез и ГП органов гениталий.
Научная новизна.
Впервые изучена структура доброкачественных гиперпластических процессов молочных желез у больных с гиперпластическими процессами эндо - и миометрия у жительниц Таджикистана. На современном уровне с использованием ультразвуковых, рентгенологических, цитологических, гистологических методов обследования проведено изучение особенностей диагностики и лечения гиперпластических процессов репродуктивной системы. Доказано, что краевым фактором, предрасполагающим к развитию ГП молочных желез и органов гениталий, являются дисфункция щитовидной железы и печени, длительный период лактации (свыше 2 лет), а также высокая частота обнаружения ИППП и пиогенной инфекции.
Практическая значимость.
Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностических приемов, необходимых для обследования больных с сочетанием гипериластических процессов молочных желез и органов гениталий с целью определения тактики ведения.
Определена значимость ЭГЗ, микробного пейзажа цервикального канала и длительного периода лактации в формировании ГП молочных желез и органов гениталий.
Дано обоснование терапии доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия. Проведена сравнительная оценка эффективности различных гестагенных препаратов и антигонадотропинов в комплексной терапии доброкачественных процессов молочных желез в сочетании с гиперпластическими процессами органов гениталий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных гиперпластическими процессами эндо - и миометрия в
структуре доброкачественных заболеваний молочных желез ведущее место
занимает диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием
фиброзного компонента (37,9%), при этом 52,8% патологии приходится на
возрастную группу 35-45 лет.
2. Ведущее место среди факторов, предрасполагающих развитию
гиперпластических процессов молочных желез и матки у жительниц нашего
региона, занимает дисфункция щитовидной железы, установленная в 71,2%.
У 53,6% пациенток выявлены заболевания печени и желчевыводящих путей.
У 86,4% выявлены гинекологические заболевания, при этом на долю
воспалительных заболеваний приходится 67,2%, у 27,9%) пациентов
инициатором процесса является цитомегаловирусная инфекция.
3. Длительный период лактации (свыше 2 лет) так же в 62,4% явился
возможной причиной развития ГП молочных желез.
Внедрение результатов исследования в практику.
Комплекс разработанных методов диагностики и лечения больных доброкачественными гиперплазиями молочных желез и эндо - и миометрия применяется в практической работе гинекологического отделения НИИ АГиП, женских консультаций №2 и №6.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на научно-практической конференции Совета молодых ученых и специалистов Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (НИИ АГиП МЗ РТ) (г. Душанбе, 2000-2002 гг.), научно-практической конференции НИИ АГиП МЗ РТ (г.
Душанбе, 2003 г.), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Проблемы и новые достижения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Душанбе, 2004 г.) и на IV съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистана (2003 г.), на заседании ассоциации акушеров, гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2006 г.), на заседании Ученого Совета НИИ АГиП МЗ РТ (2006 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе изданы методические рекомендации.
Объем и структура работы.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 135 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками. Библиография включает 146 источников, из них 95 на русском и 51 на английском языке.
Современные аспекты этиологии и патогенеза ДЗМЖ
Заболевания молочных желез вне беременности, объединяемые общим термином «мастопатия», называют также «дисгормональными дисплазиями». Данный термин, не отличающийся точностью, отражает в какой-то степени патогенез и отчасти морфологические изменения.
По определению ВОЗ (1984), мастопатия- это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани. Регрессивные изменения представлены атрофией, фиброзом, образованием кист.
ФКБ является доброкачественным заболеванием. Однако данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска развития мастопатии и рака молочной железы во многом идентичны [1, 6, 8, 9, 81, 143, 145]. Рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез, а при явлениях пролиферации этот риск возрастает в 30-40 раз. [26, 31]. Общеизвестным является факт значительного (в 2-4 раза) преобладания частоты рака молочной железы у европейских женщин по сравнению с азиатскими (Япония, Китай), что сочетается с соответствующим различаем содержанием эстрогенов в крови и их экскрецией (жительницы Европы выделяют за сутки 153,0+15,0 нМ суммарных эстрогенов, жительницы Азии - 68,6±5,0 нМ) [7].
Различают пролиферативную и непролиферативную формы ФКБ. При этом риск малегнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации - 2,34%, при резко выраженной пролиферации- 31,4% [5, 14, 25, 41, 134].
Согласно классификации В.Н. Серова различают диффузную и узловую форму мастопатии [74]. Диффузная форма подразделяется на мастопатию с преобладанием кистозного, фиброзного компонентов, смешанную форму и склерозирующий аденоз. Степень выраженности этих процессов определяется условно, по соотношению соединительнотканного, железистого компонента и жировой ткани.
По данным других авторов [15, 40, 60] различают диффузную и локальную формы мастопатии. Диффузные формы подразделяются на кистозную, фиброзную и фиброзно-кистозную. Среди локальных форм различают узловую, кисту молочной железы, внутрипротоковую папиллому и фиброаденому.
Многочисленные клинические наблюдения подтверждают, что доброкачественные заболевания молочных желез в 70% случаев сочетаются с различными нарушениями в нейроэндокринной и репродуктивной системах [30, 49, 55, 64]. На общность дисгормональної! патологии молочных желез и ряда гинекологических заболеваний указывают многие авторы, которые единодушны в том, что среди многообразия экзо - и эндогенных факторов, определяющим в патогенезе доброкачественных заболеваний молочных желез, является нарушение ритма секреции гонадотропных гормонов, а возникающий при этом гормональный дисбаланс выражается в абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостатке прогестерона. Нарушение соотношения продукции эстрогенов и гестагенов - закономерный результат возрастного изменения организма и возникает обычно после 30 лет [26, 37].
Вместе с тем мастопатия нередко наблюдается у женщин с овуляторными циклами и ненарушенной репродуктивной функцией. В этом случае решающую роль отводят не величине гормонов в плазме крови, а состоянию рецепторов половых стероидов в ткани молочной железы [18, 29, 36].
Согласно мнению многих авторов в развитие ЗМЖ большую роль также отводят состоянию гипоталамо-гипофизарной системы [18, 38, 95]. Нарушение нейрогуморальної! составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах, в том числе и в тканях молочной железы, эндо - и миометрия. Они являются мишенью для стероидных гормонов яичника, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.
Исследования ряда авторов показали [18, 29, 36], что у 2/3 больных гормональные параметры менструального цикла не отличаются от соответствующих нормативных показателей. У больных с недостаточностью лютеиновой фазы и с ановуляторными циклами отмечаются изменения в содержании в крови ФСГ и ЛГ, зависящие в большей степени от функционального состояния репродуктивной системы. У больных с миомой матки в сочетании с мастопатией отмечается повышение уровня концентрации ЛГ в первую и вторую фазы цикла, повышение уровней эстрадиола во вторую фазу менструального цикла при сниженных или нормальных показателях прогестерона [26].
Самую значительную роль в развитии диспластических изменений в тканях молочной железы многие авторы отводят дисбалансу между эстрогенами и прогестероном. [59, 66, 100, 145]. Гостостимулирующие эффекты эстрадиола в молочных железах активно изучались на протяжении многих лет, предполагалось, что эстроген является основным фактором пролиферации [69, 88]. Напротив, эффекты прогестерона в молочных железах всегда считались «протективными» и расценивались как противодействие повреждающему влиянию эстрадиола. Это, как оказалось, ошибочное мнение основывается на известных протективных эффектах прогестерона, наблюдаемых в матке. На сегодняшний день существуют веские эпидемиологические и экспериментальные исследования, которые указывают, что прогестерон является не только «протектором» для молочной железы, но фактически обладает повреждающим действием. Эти данные расходятся с результатами исследования состояния ткани матки, где прогестерон показал свои защитные свойства. Таким образом, существуют значимые специфические различия в ткани матки и молочной железы, из-за которых прогестины по-разному влияют на эти ткани-мишени [6, 69, 88, 100].
Современный взгляд на этиологию и патогенез ГПЭ иМ
Гиперпластический процесс, развивающаяся в миометрии - миома матки. Миома матки - является доброкачественной опухолью.
Распространенность миомы матки колеблется в широких пределах. По данным ряда зарубежных авторов средняя распространенность миомы матки составляет около 30% [81, 111, 127, 133]. При патоморфологическом обследовании 100 умерших женщин различного возраста миома матки выявлена в 77%о случаев, причем в 84%о -это множественная миома [22, 24, 25]. Заболеваемость миомой матки повышается с возрастом. Ее пик приходится на период пременопаузы, достигая максимального значения в 45-50 лет. Именно на этот возраст приходится функциональное напряжение нейроэндокринной системы, регулирующей репродуктивную систему, снижение гормональной функции яичников, повышение продукции гонадотропных и кортикоидных гормонов [76].
По данным И.С. Сидоровой, пик заболевания приходится на 35-45 лет и обусловлен накоплением неблагоприятных факторов, внося туда и длительную неадекватную контрацепцию, стрессы, солнечную инсоляцию. По данным Е.М. Вихляевой средний возраст миомы матки составляет 32,8 года, а показания к активному хирургическому лечению возникают в возрасте 44,4 года. Следовательно, тенденция к росту опухоли возрастает в период, предшествующий и совпадающий с началом климактерия. В настоящее время имеется выраженная тенденция к омоложению опухоли. Известны случаи возникновения миомы матки у 20-летних пациенток [14]. И.С. Сидорова указывает 0,9-1,5% случаев - это, как правило, наследственная миома матки. Миома матки существенно повышает заболеваемость женщин, может вызвать бесплодие, маточные кровотечения, нарушение функции тазовых органов. До настоящего времени недостаточно изучено, относится ли миома к истинной доброкачественной опухоли или это так называемое опухолевидное образование по типу «регенераторного пролиферата», который образуется в участке поврежденного миометрия [68, 76]. Другие считают миому матки очагом гиперплазии гладкомышечных клеток [10, 17]. Сторонники этой точки зрения приводят ряд факторов в пользу «регенераторного пролиферата» - практически отсутствие в миоме митозов, хаотическое расположение гладкомышечных пучков с различным содержанием фиброзной ткани, скопление малодифференцированных миобластов. Согласно исследованиям Е.М. Вихляевой, патогенез миомы матки неоднороден.
Примерно у каждой четвертой больной первичные нарушения развиваются в гипоталамо-гипофизарном комплексе, что приводит к изменениям гонадотропно-овариалыюй функции. Они чаще всего возникают в более молодом возрасте, у женщин с семейными случаями миомы матки, с нарушенными гормональными соотношениями в пубертатном и в постпубертатном периодах, с инфантилизмом и первичным бесплодием. У этих женщин выраженные эндокринно-обменные нарушения предшествуют развитию миомы матки. Миома матки нередко развивается на фоне ненарушенной генеративной функции. Для преморбидного фона этих больных характерны повторные аборты, хронические воспалительные процессы гениталий, что может привести к нарушению содержания гормональных рецепторов в эндо - и миометрии [68, 83, 102, 121, 136]. По данным исследования ряда авторов, часто наблюдается сочетание патологии эндо - и миометрия, указывая на общность патогенеза их развития. Так миома матки сочетается с гиперпластическими изменениями эндометрия в пределах от 30,1 до 58% [129, 131, 132]. По данным других авторов в 29,6% случаев [44, 99, 134], с доброкачественными опухолями яичников в 8,1%, в 62% отмечено сочетание эндометриоза с миомой матки.
Е.М. Вихляева и ряд других авторов [79, 129] выделяют следующие факторы риска, способствующие возникновению мисмы матки - позднее менархе, обильные менструации, поздняя менопауза, высокая частота медицинских абортов, наличие экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний. По мнению ряда авторов, миома матки и ГП эндометрия в 2,5 раза чаще развиваются у пациенток, имеющих гинекологические заболевания [3,4, 123, 137, 141].
В литературных источниках приводятся данные о сочетании миомы матки с экстрагенитальными заболеваниями. Ожирение отмечается в 64% наблюдений, заболевания сердечно-сосудистой системы в 60%, нарушения со стороны желудочно-кишечного комплекса - 40%, гипертоническая болезнь у 19% больных, неврозы и неврозоподобные состояния в 11% и эндокринопатии в 4,5% наблюдений [38, 65]. В работах А.Б. Ильина 60,8% приходится на долю астеноневротического синдрома, заболевания гепатобилиарной системы выявлены в 37,6%, гипертоническая болезнь -12%о, патология щитовидной железы - 8,8%. При этом автор не акцентирует свое внимание на роли избыточного веса в патогенезе развития патологии молочных желез.
Г.А. Савицкий и соавторы указывают, что возможно, в патогенезе миомы матки большое значение имеет повышение уровня эстрогенных гормонов в крови сосудистого бассейна (местная гипергормонемия), локальные изменения холинергической иннервации.
Феномен местной гормонемии приобрел роль самостоятельного фактора патогенеза и характеризуется возникновением порочного круга со стимуляцией потребления по мере роста опухоли [13].
В настоящее время выделяют простые и пролиферирующие миомы матки [17, 36, 81, 86]. Последние встречаются у каждой второй женщины. Миогенные элементы в пролиферирующих миомах не атипичны, но более многочисленны в сравнении с миомами без признаков пролиферации. Отмечено, что в простых миомах митозы отсутствуют, а в пролиферирующих миомах митотическая активность повышена. В связи с этим авторы отмечают, что пролиферирующие миомы в два раза чаще встречаются у больных с быстрорастущими опухолями, чем при умеренном или замедленном темпе роста опухоли. Авторы считают, что выделение двух форм миомы матки по особенностям гистогенеза имеет важное практическое значение, особенно при выборе врачебной тактики.
Исследования последних лет показали, что большую роль в развитии ГПЭ и М играет их чувствительность к стероидным гормонам, то есть состояние рецепторного аппарата эндо - и миометрия. Содержание рецепторов стероидных гормонов при различных формах гиперпластических процессов, так же как состояние гормонального фона варьирует в широких пределах и нередко противоречиво [38, 41, 43, 89].
Ряд авторов утверждают, что содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в тканях неизмененного миометрия ниже, чем в тканях миомы [10,76].
Много работ посвящено изучению состояния гормонального фона у больных с ГПЭ и М. Содержание эстрогенов при миоме изучалось многими исследователями. Выводы, к которым они пришли, оказались противоречивы [114, 125, 133]. Одновременно с традиционным взглядом на дисгормональную природу миомы матки публикуются данные, что у 70-75% больных содержание эстрогенов и прогестерона находятся в пределах нормальных значений [76]. Ряд авторов наблюдали повышение уровня эстрогенов, другие приводят данные о нормальном их содержании, даже снижении уровня эстрогенов.
Методы терапии ГП репродуктивных органов
Развитие современной лекарственной терапии с предоставлением возможности целенаправленных воздействий на различные уровни иерархической регуляции репродуктивной системы женщины способствовало возобновлению внимания к данной проблеме и оценке перспектив восстановления нарушенной репродуктивной функции после того или иного терапевтического воздействия, как в рамках функциональной хирургии матки, так и при назначении сопутствующей терапии [13, 94].
Лечение ГПЭ и М должно проводиться с учетом состояния сопутствующей патологии молочных желез, учитывая возраст больной, причины и характер гиперплазии, клинические проявления, сопутствующие
Оптимальное лечение должно предусматривать комплекс мероприятий, воздействующих на нарушенные метаболические показатели, устраняющих ановуляцию, нормализующих массу тела. Исследования авторов доказывают более тяжелое течение и сложность лечебных мероприятий, направленных на устранение патологии молочных желез, у пациенток с гинекологической патологией, в частности с ГПЭ и миомой матки.
В ряде случаев положительный эффект можно достигнуть устраняя ЭГЗ и назначением микродоз йода, витаминов, корригируя диету устранением из рациона кофе, шоколада, прекращая курение [19, 41]. Однако исследования ряда авторов указывают на кратковременность получаемого эффекта. По данным Л.Н. Сидоренко, лечение должно проводиться длительно, повторными курсами. В.П. Сметник указывает на частоту рецедивирования заболевания равную - 34% на первый год и 62-67% на второй год.
Традиционно консервативное лечение основывалось на временном угнетение функции яичников, то есть воспроизведение медикаментозной менопаузы и/или индукции гипоэстрогении. На протяжении довольно длительного времени используют терапию гестагенами, основанную на антиэстрогенном эффекте препаратов на уровне ткани молочной железы и торможении гонадотропной функции гипофиза. Препаратами выбора являются норкалут, оргаметрил, дюфастон [24, 134, 144]. Однако результаты лечения были противоречивы. Исходя из прогестероновой гипотезы развития миомы матки, недостаточная эффективность терапии производными прогестерона вполне объяснима. Исследования ряда авторов указывают на увеличение объема опухолей матки при терапии чистыми прогестинами без использования микродоз этинилэстрадиола, объясняя увеличение массы опухоли за счет гипертрофии клеток миомы под действием прогестерона [69, 88].
Хотя в конкретных клинических случаях данный метод может быть эффективно применен у женщин репродуктивного возраста с размерами миомы до 8- недельной беременности при сочетании с ГПЭ - назначать в циклическом режиме. Женщинам пременопаузалыюго возраста в непрерывном режиме (с 5-го по 25-ый дни цикла) или используя иные производные прогестерона - 17-ОПК, Депо-Провера [55, 59, 68]. По мнению ряда авторов, проводя терапию гестагенами надо учитывать «повреждающий эффект» прогестерона на ткани молочной железы [69, 88]. По данным А.Б. Ильина положительный эффект в молочных железах от лечения норкалутом и оргаметрилом составил - 60,9% и 68,75% соответственно на первый год; на второй год этот процент составил - 65,8% и 85,4% соответственно. Ухудшение течения ГП среди пациенток, принимавших оргаметрил, не наблюдалось, тогда как среди пациенток, принимавших норкалут, это произошло в 5% случаев.
Оценивая эффект действия этих препаратов на состояние ГПЭ и М, А.Б. Ильин отмечает, исчезновение или значительное уменьшение процессов в 87% на норкалуте и 81,3% на оргаметриле. Однако через год клинические проявления вновь появились в 48,7% и 54,1% случаев соответственно [24].
В.П. Сметник, давая оценку результатам лечения ГПЭ и М гестагенами, указал на 76% эффективности лечения. При этом 24% пациентов в первые полгода имели рецидив заболевания.
Имеется достаточно много научных разработок касательно применения трансдермального введения прогестерона. Представителем такового является препарат - Прожестожель, применяемый при необходимости устранить клинические проявления мастопатии - в частности болевого синдрома, минуя системного воздействия [60, 83].
Все больше исследований проводятся на использовании в лечении гиперпластических процессов органов репродуктивной системы тамоксифеи-антиэстрогеп, механизм действия которого основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках органов -мишеней [9, 10, 60]. Эффективность этого препарата В.П. Сметник оценила в 81%.
Широкое применение в лечении диффузной фиброзно-кистозной мастопатии получили аитигонадотропныс препараты - даназол, гестринон. По данным ряда авторов эффективность даназола составляет - 65%, другие авторы дают 77% положительного результата [19, 92]. Препарат снижает частоту пульсирующих выбросов гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе, оказывает прямое действие на стероидогенез в яичниках, конкурентно связывает ряд ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов. Свойства даназола широко применяют в лечении миомы матки. Даназол дает значительное уменьшение размеров миоматозных узлов, сокращает продолжительность менструальной кровопотери, оказывает благоприятное воздействие на состояние эндометрия. Однако после отмены препарата у женщин репродуктивного возраста возможно возобновление роста опухоли, в пернменопаузальном возрасте подобного эффекта не наблюдается [68, 146].
По данным ряда авторов уменьшение объема матки и миоматозных узлов при использовании антигонадотропинов составила - 52%. Частота рецидивирования при этом составила-27-35% [142, 143, 145].
Неспецифические и гормональные методы терапии ДЗМЖ при ГПЭ и М
Принимая во внимание разнообразный преморбидный фон, единой модели патогенетической терапии мастопатии нет. Только комплексная патогенетическая терапия приводит к длительному клиническому выздоровлению. Терапия должна носить причинный характер, то есть быть направленной на фактор или на их совокупность, приведшие к развитию заболевания. Поскольку мастопатия сопровождается рядом хронических ЭГЗ и патологией половых органов, ее необходимо лечить годами и по мере обострения хронического процесса. При наличии заболеваний половых органов, приводящих к развитию овариалыюй дисфункции, течение заболевания характеризуется торпидностыо [74, 75].
Принимая во внимание обстоятельство, что с возрастом идет накопление суммы неблагоприятных факторов, являющихся пусковым механизмом в возникновении и течении ГП репродуктивных органов, терапевтические мероприятия должны быть индивидуальны.
Исходя из этиологических факторов мастопатии, всем больным была проведена терапия, направленная на нормализацию функции печени, щитовидной железы, терапия, корригирующая обменные процессы.
Всем пациенткам были назначены витамины А, Е, С. Витамин Е (назначался по 50-100 мг ежедневно) - является антиоксидантом, защищает различные вещества от окислительных изменений, стимулирует функцию яичников, что важно при их дисфункции. Витамин С (назначался по 100-500 мг в день) - стимулирует деятельность желез внутренней секреции, усиливает адаптационные возможности организма, является ведущим компонентом в тканевом обмене.
Улучшает антитоксическую функцию печени. Витамин А (назначался по 50000 ME х 2 раза в день) принимает активное участие во многих сторонах обмена веществ. Количество курсов витаминотерапии определялось индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений патологии молочной железы. В среднем количество курсов составило 3.
В рацион питания пациенткам с ГП молочных желез и органов малого таза было рекомендовано ввести продукты богатые вышеназванными витаминами - сливочное масло, молоко, белок яйца, рыба, печень, кукурузу, при этом ограничить употребление животных жиров.
Всем больным назначались седативные препараты, улучшающие эмоциональный фон (настойка пустырника по 25 капель х 3 раза в день, тазепам, седуксен по 1 таб. х 2 раза, бромкамфора по 0,25 х 3 раза в день), адаптогенные препараты (элеутерококк, пантокрин, настойка женьшеня 25-30 кап. х 3 раза), антиоксиданты (глицин по Ітаб. х 3 раза). пациенток с патологией щитовидной железы получили квалифицированную консультацию эндокринолога, по рекомендациям которых проводилась тиреотропная терапия. Дефицит йода восполнялся назначением йодсодержащих препаратов (йодомарин-200, йодактив, йодид-200 по 200 мг х 1 раз в день), L-тироксин по 50 мг. х 1-2 раза в день в течение месяца, при необходимости курсы повторялись. Критериями оценки эффективности лечения было устранение клинических симптомов дисфункции щитовидной железы, пальпаторное и тнреоэхогенное уменьшение размеров и объема щитовидной железы.
Для улучшения функции печени пациенткам рекомендовалась диета с исключением из рациона продуктов, являющихся источником эстрагенов -яичный желток, животные жиры, а также исключить из рациона кофе, шоколада, уменьшить курение и прием алкогольсодержащих напитков. Назначались гепатопротекторы - эссенциале форе по 1-2 капсуле х 3 раза в день, лив-52 по 1-2 таб. х 3 раза в день, а также препараты, улучшающие тканевой обмен в сочетании с желчегонными и ферментными средствами -аллохол по 1 таб. х 3 раза в день, травяные желчегонные средства -кукурузные рыльца по 1-2 ст. ложке во время еды, отвар шиповника, холосас по 1 -2 ч. ложке х 3 раза в день, фестал, мезим-форте по 1 таб. х 3 раза.
Курс лечения продолжался 1,5-2 месяца.
Принимая во внимание причинно-следственную связь между присутствием возбудителя воспалительного процесса и возникновением ГПЭ и М, в комплекс обязательных лечебных мероприятий входило проведение антибактериальной терапии, проведенной с учетом выявленного возбудителя и чувствительности. В экстренных случаях до выявления чувствительности возбудителя применялись антибиотики широкого спектра действия. Препаратами выбора были доксициклин (1 таб. (0,1г.) х 4 раз в день 1 день, далее по 1 таб. (0,1г.) х 2 раза в день - 7 дней), ципрофлоксацин (по 0,5 мг х 2 раза в день - 7 дней). С целью повышения специфической устойчивости организма применялись иммуномодуляторы - Тактивин, Циклоферрон, Виферон-3 по схеме. В числе противовирусной терапии использовался ацикловир, неовир, ганцикловир (по 1 таб. х 5 раз в день), амексин по 0,125г в день х 2 дня, далее через 48 часов. Проводилась неспецифическая противовоспалительная терапия (индометацин по 1 таб. х 4 раза в день или в свечах 2 раза в день, ибупрофен 1таб. (480 мг.) х 2 раза), а так же препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (аскорутин по 2 таб. х 3 раза, глюканат кальция по 1 таб. х 3 раза).
Динамика лечения оценивалась с периодичностью каждые 3 месяца в течение года наблюдения.
Критериями улучшения течения патологического процесса были нормализация самочувствия пациенток, эмоционального фона, устранение болезненности в молочной железе, пальпаторно - уменьшение, размягчения, устранения патологических очагов, тяжистости, устранение кистообразных расширений протоков желез. Оценка тяжести клинического течения мастопатии проводилась по степени нивелирования объективных и субъективных признаков, при этом соответственно менялась средняя оценка баллов.
