Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
І.І. Диагностика заболеваний молочных желез 9
1.2.Факторы риска развития заболеваний молочных желез 18
1.3 . Методы лечении гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе и состояние молочных желез 26
1.4.Лечение доброкачественных заболеваний молочных желез в перименопаузе 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1 Оценка состояния молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе 58
3.2 Факторы риска развития заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном пероиде 76
3.3 Варианты терапии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе и состояние молочных желез 89
3.4 Лечение доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе 100
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 107
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 132
- Диагностика заболеваний молочных желез
- Методы лечении гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе и состояние молочных желез
- Оценка состояния молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе
- Факторы риска развития заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном пероиде
Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы обусловлена частым сочетанием патологии половых органов и молочных желез в любом периоде жизни женщины (Т.Е.Самойлова 1987, Е.М. Вихляева 1987, В.Н. Прилепская 1991; 2000, Л.М. Бурдина 1993, В.Е. Радзинский 2001, М.С. Габуния 2001, Л.Х. Хас-ханова 2003, Т.Л. Колосова с соавт. 2005 и др). Статистические данные свидетельствуют о росте не только злокачественных, но и доброкачественных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ) как в Российской федерации так и во всем мире (Н.Н.Трапезников, Е.М.Аксель 1999г; В.Е. Радзинский и соавт.2003, В.Т.Харченко, Н.И.Рожкова 2005; В.П. Летягин и М.И. Давыдов 2007г., Harmer V., соавт.2001 и др). Большинство из ДЗМЖ не расцениваются как облигатные предраковые состояния, однако на их фоне частота возникновения рака 3-5 раз выше, чем в популяции в целом, а при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации злокачественные поражения молочных желез встречаются в 30-40 раз чаще (В.Ф.Семиглазов 1992; В.В. Летягин с соавт. 1997 В. П. Харченко 2005 и др.).
Своевременное выявление изменений в молочных железах и их терапия способствует профилактике рака молочной железы. В настоящее время признается всеми специалистами взаимообусловленность заболеваний молочных желез и гениталий. Согласно данным Л.М.Бурдиной (1998), И.С. Сидоровой (1995,2000), Г.М. Савельевой, М.С. Габуния (2000), В.Е. Радзинского (2003), Л.Х. Хасхановой (2003), С.Г. Силенко (2004) определенно, что больные с гиперпластическими процессами внутренних половых органов, в том числе и эндометрия, составляют группу наиболее высокого риска развития патологии молочных желез. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ)'могут встречаться в любом возрасте, но частота этого заболевания значительно возрастает к периоду перименопаузы. Пик заболеваемости ДЗМЖ приходится на возраст 41-50 лет (Е.Ф.Кира, соавт. 2001; D.S. Marchant, 2002 , М.Л.Медо, 2006.), а средний возраст заболевших раком молочной железы по данным МЗ РФ в Рос-
сийской Федерации в 2002 году составил 55-57 лет. Таким образом, важность правильного выбора тактики лечения и ведения больных с ДЗМЖ в перимено-паузе, как при самостоятельном их развитии, так и при сочетании с гиперплазией эндометрия, трудно переоценить.
Число научных работ, относящихся к диагностике и лечению гиперпластиче
ских процессов эндометрия свидетельствует о достаточной изученности дан
ной проблемы (В.Г.Бреусенко с соавт. 1997, 1998, Л.М. Каппушева 2001, Г.М.
Савельева с соавт. 1997,1998,1999,2005, А.Н. Стрижаков с соавт. 1997, И.Д.
Хохлова с соавт. 1996, G. Bacsko 1997, G.Gubbini 1999, C.G. Trop 1999 и др.) За
кономерно также обилие публикаций по вопросам маммологии (З.М. Бененсон
с соавт. 1998, Е.Б. Кампова-Полевая с соавт. 2006, Н.В. Заболотская с соавт.
1997, В.Ф. Левшин с соавт. 1992, Л.Д. Линденбрантен с соавт. 1997, М.И. Да
выдов, В.П. Летягин 2007, В.П.Харченко с соавт. 2005, 2007 и др.). Одновре
менно имеются исследования отечественных ученых-гинекологов
(Г.М.Савельева, М.С. Габуния 2000; В:Е.Радзинский 2001, 2003, В.И. Кулаков с
соавт. 2003, Л.Х. Хасханова 2003, Т.И.' Бугрова 2004 и др.) по разработке так
тики ведения больных с сочетанными гиперпластическими процессами матки и
молочных желез.
Несмотря на большое число исследований, касающихся изучению состояния молочных желез в аспекте гинекологической практики, многие вопросы, касающиеся принципов лечения и ведения больных с сочетанными гиперплазия-ми двух гормонально зависимых структур, методов предупреждения развития онкологических заболеваний и тяжелых форм мастопатии у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы освещены недостаточно.
Цель настоящего исследования: разработать систему лечебных и профилактических мероприятий по оздоровлению женщин с сочетанными гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез в перименопаузе.
Задачи исследования:
Изучить состояние молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия перименопаузального периода.
Определить необходимость и последовательность применения! дополнительных методов исследования молочных желез в формате скрининга пациенток перименопаузального периода.
Уточнить факторы, способствующие возникновению и развитию наиболее тяжелых заболеваний молочных желез у обследуемых больных в периме-нопаузе.
Изучить влияние различных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия (гормональная терапия, аблация. эндометрия, гистерэктомия) на состояние молочных желез.
Определить лечебную тактику при выявленных доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы.
Научная новизна.
Впервые нами проведено сопоставление гиперпластических изменений в эндометрии и молочных железах в зависимости от характера патологии и от стадии перименопаузы, в которой находились обследованные пациентки. Уточнены дополнительные факторы риска развития заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы. Определена необходимость и последовательность применения дополнительных методов исследования в оценке состояния молочных желез у гинекологических пациенток перименопаузального периода. Анализ результатов наблюдений за состоянием молочных желез в процессе гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия позволил определить и систематизировать критерии подбора гормональных препаратов в зависимости от исходного состояния молочных желез. Изучено состояние молочных желез у пациенток
после аблации эндометрия и гистерэктомии. Выявлены факторы, способст-
вующие возникновению пролиферативных осложнений со стороны молочных желез после оперативных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия. Обоснована необходимость обследования и динамического наблюдения за состоянием молочных желез в процессе применения различных методов лечения патологии эндометрия. Разработана тактика лечения доброкачественных заболеваний- молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы.
Практическая значимость исследования.
Разработанный алгоритм обследования молочных желез способствует улучшению диагностики заболеваний молочных желез у пациенток перимено-паузального периода. Учет дополнительных факторов риска возникновения доброкачественных заболеваний молочных желез дает возможность разработать более четкие показания к проведению комплексного обследования их. Разработанные критерии подбора гормональных препаратов, применяемых с целью лечения патологии эндометрия, позволяет осуществлять патогенетически обоснованную- терапию антагонистами половых гормонов и синтетическими прогестинами при сочетанных гиперпластических процессах в эндометрии и молочных железах. Рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием молочных желез после оперативных методов лечения патологии эндометрия (гистероскопические операции, гистерэктомия) с целью своевременного выявления и терапии пролиферативных изменений со стороны молочных желез.
Внедрение результатов исследования в практику: полученные результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений Центра планирования семьи и репродукции города Москвы и ГКБ №ЗГ. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Своевременное выявление и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы способствуют профилактике возможной их малигнизации. Сочетание патологии эндометрия с заболеваниями молочных желез в этом возрастном периоде состовляет 73,5%.
2.Скрининговым методам исследования молочных желез должны подвергаться все пациентки с гинекологическими заболеваниями перименопаузального периода. Основным скрининговым методом диагностики в этом возрастном периоде является рентгенологическая маммография.
3.Факторами риска развития заболеваний молочных желез у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе являются: наличие кистозно измененных яичников, генитального эндометриоза, а также изменения в щитовидной железе, дискинезия желчных путей, артериальная гипертензия, ожирение 2-3 степени, наличие менее 2-х родов, лактация менее 6 месяцев. 4.Гормональная терапия у пациенток с сочетанными^ гиперпластическими процессами эндометрия требует комплексного подхода и должно проводиться с учетом как гинекологического, так и маммологического статуса. 5.После проведения полипэктомии и/или аблации эндометрия с гистероскопическим доступом и гистерэктомии с сохранением яичников требуется тщательное наблюдение за состоянием молочных желез.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ 28 марта 2008 года на базе ГКБ №31 г. Москвы.
Объем" и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав посвященных описанию собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 12 рисунками. Библиография включает 245 ли-
тературных источника, в том числе 121 отечественных и 124 зарубежных авторов.
Диагностика заболеваний молочных желез
Известно, что при первичном скрининге максимальное число выявленных больных раком молочной железы составляет 30-42%. Динамический скрининг в течении 12 лет приводит к выявлению 68% больных раком молочной железы в популяции и снижает смертность от этого заболевания в разных возрастных группах на 24-46%.
До настоящего времени около 90% больных РМЖ обнаруживают опухоли при случайном самообследовании, что нередко свидетельствует о поздней диагностике заболевания (143). А между тем, не менее чем в 85% случаев карциному удается выявить современными средствами, среди которых основную роль играют методы лучевой диагностики.
Мы приводим краткое описание существующих методов диагностики заболеваний молочных желез: клиническое обследование, традиционное рентгенологическое обследование, интервенционные рентгенологические лечебно-диагностические вмешательства, стандартная сонография с инвазивными вмешательствами и без них, доплеросонография и пр. Реже используется рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Быстрыми темпами внедряется цифровая маммография (111).
Рентгенологическое исследование молочных желез. Наиболее важным методом объективной оценки состояния молочных желез- является рентгено-маммография, которая позволяет своевременно диагностировать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев (36,52,54,107,124,139,160,210 и др.). По литературным данным, процент достоверности маммографического исследования» составляет от 75 до 95% (52,54).
В настоящее время во всем мире общепринято (ВОЗ, 1984)начиная с 35 лет проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года (при отсутствии показаний для более частого обследования), после 50 лет-1раз в год (86).
Этот метод остается по информативности вне конкуренции, несмотря на все технические достижения.
Основными преимуществами маммографии: возможность получении полипозиционного изображения молочной железы, самая высокая информативность при исследовании молочной железы, возможность визуализации непальпируе-мых образований с различными проявлениями: в виде узла, в виде скопления микрокальцинатов размерами от 50 микрон, в виде локальной тяжистой перестройки структуры, рак внутри протока размером в 1-2-Змм, дифференциальная диагностика узловых и диффузных заболеваний; возможность применять широкий спектр неинвазивных и инвазивных методик, осуществляющих одновременно диагностику и лечение-ряда заболеваний; проведение дуктографии - ис-скуственного контрастирования млечных протоков с точностыо выявления причин патологической секреции в 96% случаев, возможность проводить контролируемую пункцию кист (пневмокистографию) с диагностической целью и одновременно склерозирования их, контролируемая пункция патологических солидных образований с возможностью получения цитологического и гистоло гического материала, рентгенография удаленного сектора для оценки полноты хирургического вмешательства, предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемых образований, оценка степени распространенности процесса. Маммография- это единственный метод дифференциальной и топической диаг ностики внутрипротоковых заболеваний. Для выявления самых начальных при знаков болезни неоценима возможность сравнительного анализа снимков в ди намике: маммография как объективный метод визуализации позволяет оценить эффективность и своевременно скорректировать лече ние.(52,54,111,124,150,153).
Существуют минимальные патологические образования протоков, которые не визуализируются при маммографии. Для диагностики изменений в молочных ходах применяют метод дуктографии (36,52,54). Через иглу с затупленным концом нагнетается в сецернирующие протоки водорастворимое контрастирующее вещество, после чего производится маммография в двух проэкциях, с целью выявления сектора, в котором находится патологическое образование. Внутрипротоковые опухоли имеют при этом вид мелких и обычно множественных дефектов. Несмотря на высокую чувствительность дуктографии, очень трудно дифференцировать злокачественный процесс от доброкачественных образований (54).
С целью определения патологических изменений внутри кисты молочной железы проводится пневмокистография. Метод предложен в 1957 году французскими маммологами G.Gross и I. Sigrist и состоит в следующем: вводится воздух в кистозную полость после эвакуации жидкости с последующей маммографией в двух проэкциях. Помимо диагностической ценности пневмокистография обладает и терапевтическим эффектом (52,54).
Следует учитывать, что маммография дает большой процент гипердиагностики, являясь более методикой выявления, нежели дифференциальной диагностики раннего РМЖ(54,74,75,108). Несмотря на вышесказанное на данном эта пе массовое использование маммографии не потеряло своего назначения (40,54,111).
Обызвествления в тканях молочной железы являются немаловажной и нередкой находкой при маммографии (52,54,235 и др.) 90% всех протоковых раков in situ открывается по маммограммам благодаря симптому микрокальцинации. В принципе наличие даже одной или нескольких песчинок невыясненной природы в тканях молочной железы является прямым показанием для биопсии (54). Определенные трудности связанны с необходимостью пунктирования и извлечения нужного кусочка ткани. Более надежным способом является рентгенография молочной железы через координантную сетку, или пункция зоны обызвествления под ультразвуковым наведением. Перед хирургической эксцизией через иглу целесообразно вводить маркирующее средство.
Обшепризнаны недостатки метода маммографии: дозовая нагрузка, хотя она ничтожна мала, маммография требует сравнительно дорогостоящих расходных материалов, наличия помещения для фотолаборатории и специального оборудования, информативность метода снижается при плотном фоне молочной железы, что в 1,8-6% не исключает возможность рентгенонегативного рака.
Методы лечении гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе и состояние молочных желез
Гиперплазия эндометрия представляет собой пролиферативный процесс, заслуживающий пристального внимания. В соответствии с классификацией ВОЗ (1984 г.) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся эндометриаль-ная гиперплазия, эндометриальные полипы и атипическая гиперплазия эндом-терия.
Принципиальное значение для определения тактики ведения больных имеет классификация международной ассоциации патоморфологов (1985г), по кото-рой гиперплазия эндометрия разделяется на гиперплазию без атипии и гиперплазию с атипией.
Г.М Савельева и В.Н. Серов (50) с учетом морфологических и клинических данных предложили классификацию, согласно которой к предраку эндометрия относят: 1) аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте; 2) железистую гиперплазию эндометрия в сочетании с нейро-обменно-эндокринными нарушениями в любом возрасте; 3) рецидивирующую железистую гиперплазию эндометрия, особенно в пре- и постменопаузальном периодах.
Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом: возраста больной, структуры эндометрия, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, наличия метаболического синдрома(41).
Традиционными методами лечения считаются лечебно-диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии с последующей гормонотерапией, а при их неэффективности- хирургическое лечение в объеме гистерэктомии (9,10,13,14,47,77,82,160,162,222).
Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения в периме-нопаузе определяется необходимостью сохранения ритмичностью менстру-альноподобной реакции (в возрасте до 50 лет) или стойкого прекращения менструации. У Гормональной терапии имеются два механизма действия: а)местное действие, направленное на торможение и подавление процессов пролиферации эндометрия, приводящее к атрофическим изменениям в нем, имеющим, однако, обратимый характер. б)центральное действие- подавление выделения гонадотропних гормонов гипофиза, приводящее к торможению стерои-догенеза в яичниках. (41,80,82)
По данным рядя авторов(10,14,41,47,86) в позднем репродуктивном и пе-рименопаузальном возрасте рекомендуется терапия гестагеннами, производными прогестерона и 19-норстероидов. Наиболее употребимы Утрожестан, Дюфа-стон, Примолют, МПА ( по 10мг в таблетках), 17-ОПК по 125-250мг внутримышечно 2 раза в неделю во второй фазе цикла. Длительность лечения 3-6 мес. Общепризнанна также целесообразность применения прогестинов с целью лечения мастопатии (29,86,219,221,225,228). Авторы указывают, что лечение про-гестинами эффективны у пациенток с ФКБ имеющих дефицит прогестерона и/или избыток эстрогенов. На фоне безусловного пролиферативного действия эстрогенов на ткани молочной железы, большой интерес для исследователей представляет характер воздействия прогестинов на основные структуры молочных желез. В работе Stanford J.L. и соавт. (228) исследуется влияние таблети-рованных и инъекционных прогестинов на частоту развития РМЖ. Авторы получили противоречивые данные, в связи с чем указывают на необходимость проведения новых исследований для оценки влияния DMPA, Norplant и других пролонгированных препаратов на риск развития РМЖ. В более поздних работах приводятся более определенные результаты исследований по изучению» влияния прогестинов на риск РМЖ как оральных, так и инъекционных препаратов. В работе Skegg D.C. и соавт. (225) указывают, что относительный риск РМЖ у женщин когда либо использовавших таблетки, содержащие только про-гестоген составил RR=1,1. У женщин в возрасте 25-34 года RR=2,3. Женщин, которые начали применять таблетки, содержащие только прогестоген, за последние 10 лет, имели повышенный риск РМЖ RR=1,6, в то же время те, которые начали принимать.эти таблетки, ранее имели значительно сниженный риск PM K(RR=0.44). Эти результаты аналогичны таковым для медроксипрогестеро-на ацетата и подтверждают возможную аналогию по влиянию беременности на развитие заболеваний молочных желез.
Считают, что в дальнейшем необходимо попытаться определить условия, при которых прогестины могут изменять заболеваемость РМЖ, и при этом, по мнению автора необходимо оценить возможное влияние на этот процесс длительности применения, дозы, типа препарата, совместного применения с эстрогенами, режимов применения (223).
Оценка роли прогестинов для профилактики развития РМЖ у женщин с атипической пролиферацией, однако, требует в первую очередь более глубокого знания локальной гормональной ситуации, которая существует в ткани МЖ. Подходящими в этом случае являются производные 17-гидроксипрогестерона и 19-нортестостерона (219).
Антагонисты гонадотропинов и агонисты ГнРГ и молочная железа. Еще в прошлом столетии хирурги стали пользоваться оперативными методами (двусторонняя овариэктомия) у больных с запущенным раком молочной железы и получили при этом благоприятные результаты, что, в свою очередь, стимулировало применение гормональных препаратов в онкологии. В настоящее время гормональные препараты, блокирующие гонадотропины, используются для лечения как доброкачественных так и злокачественных опухолей молочной железы и матки (2,27,91,122,131,135,178).
С 1980-х годов начато применение агонистов ГнРГ, которые блокируют гонадотропную функцию гипофиза и подавляют секрецию ЛГ и ФСГ. Вследствие этого уменьшается содержание в крови половых гормонов (особенно эндогенных эстрогенов), что характерно для фармакологической менопаузы. Сообщение о применении агонистов ГнРГ при мастопатии немногочисленны, однако авторы отметили их эффективность у больных мастопатией при лечении ряда гинекологических забол еваний(2,15,27,29,178,224).
При рецидивирующем ЖКГ эндометрия в перименопаузе назначают производные андрогенов -даназол или 19-норстероидов -гестринон в непрерывном режиме по 200-400 мг ежедневно и 2,5мг 2 раза в неделю соответственно в течении 3-6 месяцев. Антигонадотропины применяются также С целью лечения диффузной ФКБ. Препарат вызывает снижение частоты пульсирующих выбросов гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе, оказывает прямое действие на стероидогенез в яичниках, конкурентно связывая ряд ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов. Не оказывает эстрогенного действия, обладает слабой андрогенной активностью, с сопутствующим анаболическим эффектом(27,29,68,86).
Оценка состояния молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе
На первом этапе работы с целью оценки состояния молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе, определения-необходимости и последовательности дополнительных методов диагностики (УЗИ, РМГ, ІДИ) в оценке структуры изучаемого органа нами обследованы 230 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) и 98 женщин без гинекологической патологии в возрасте от 45 до 55 лет. Большинство из них (56,8%) были в возрасте до 50 лет. Длительность периода пе-рименопаузы колебался от 8 месяцев до 6 лет. Пациентки перименопаузального периода без гинекологической патологии составили контрольную группу.
Впервые обратились за медицинской помощью 47 (20,9%) больных. Остальные 183 пациенток (79,1%) в анамнезе имели от 1 до 5 раздельных диагностических выскабливаний матки. У 68 из них выскабливание матки осуществлялось с гистероскопическим контролем, у остальных 115 (из 183) исключить неполное опорожнение матки не представлялось возможным. Исходя из этого можно предположить, что рецидив маточных кровотечений не во всех случаях является таковым, а связан с неполным удалением эндометрия. Были диагностированы различные формы гиперпластических процессов эндометрия. Гормональное лечение ранее получали 102 (45,5%) больных: норколут-49, дю-фастон-26, 17-оксипрогестеронакапронат-З, депо-провера-3, бусерелин-5, зола-декс-5, неместран-7, синтетические эстроген- гестагены-4. Число курсов гормо-но- терапии от 1 до 3, длительность лечения-от 3 мес. до 1,5 лет. Рецидивы маточных кровотечений наступили в различные сроки после окончания лечения (от 6 мес. до 3 лет).
При изучении менструальной и репродуктивной функции до клинического проявления ГЭ, каких либо особенностей по сравнению с контрольной группой выявлено не было. ГЭ редко встречалось изолированно, у большинства (78,3%) имелась сочетанная гинекологическая патология: у 33-х (14.4%)-миома матки, у 50(21,7%)- аденомиоз, сочетание миомы матки, аденомиоза и ГЭ имело место у 97 (42,2 %) пациенток. Большинства пациенток (130 -73,4 %) с сочетанными гинекологическими заболеваниями были в пременопаузальном периоде.
Различные экстрагенитальные, заболевания, чаще сочетанного характера были у 181 (78,7%) пациенток: артериальная гипертензия у 91 (39,6%), холецисто-панкреатит у 46 (20%), ожирение у 51 (22,2%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 19 (8,3%), хронический гастрит у 15 (6,4%). Указанные заболевания были с одинаковой частотой у женщин как пременопаузально-го так и постменопаузального периода.
На догоспитальном этапе всем больным проводилось трансвагинальное УЗИ, у 92 пациенток- аспирационная биопсия эндометрия.
Размеры матки по данным бимануального обследования были следующими: нормальные размеры у 126 (54,4%), увеличение размеров матки до 5-8 недель беременности у 63 (27,6%), до 8-10 недель у 35 (15,3%), до 10-12 недель у 6 (2,55%).
По характеру выявленной патологии эндометрия все обследованные больные периода перименопаузы распределились следующим образом: гиперплазия эндометрия без атигши имело место у 130 больных, из них у 57 сочеталась с аденомиозом, у 4-е подслизистой миомой матки и у 28 с полипом эндометрия. Атипическая ГЭ диагностирована у 42 больных, полипы эндометрия- у 58 пациенток (рис. 1).
Большинство пациенток 161 (70%) из 230 с гиперпластическими процессами эндометрия были в пременопаузе, остальные 69 (30%)- в раннем постме-нопаузальном периоде (таблица 5).
У 40 пациенток пременопаузального периода и у 8 в ранней постменопаузе из 230 обследованных женщин с гиперплазией эндометрия, до применения какой либо терапии, помимо жалоб, обусловленных патологией эндометрия, отмечались периодическое напряжение и болезненность молочных желез.. У 7 (3,6%) пациенток в пременопаузе были серозно-зеленоватые выделения» из-сосков. Периодическую масталгию отмечали также 11 женщин пременопаузально-гопериода из 98 обследованных без гинекологической патологии. Зеленоватые выделения из молочных желез были, у 4 пациенток данной-группы.
У большинства обследованных пальпация молочных желез была безболезненной. У 39 пациенток (30 в пременопаузе и 9 в постменопаузе определялись различной величины,(от 1 см. до 2-3 см) образования (чаще в верхнє наружном квадранте левой молочной железы): У 22 пациенток были образования с четкими, у 17 пациенток не ровными- контурами;.не спаянные с подлежащей тканью. Увеличение регионарных лимфоузлов не выявлено ни в одном наблюдении.
В.результате комплексного обследования молочных желез с использованием всех дополнительных методов диагностики (УЗИ- РМГ, ЦИ) у 65(26,5%) из: 230юбследованньїх пациенток с ГЭ патология молочных желез,не установлена,, у 165 (73;5%)-выявлены различные формы доброкачественных заболеваний молочной железы; у 126 (56,5%) — установлено наличие диффузной формы ФКБ; у 22 (9,5%) кисты молочных желез; у 17(7,5%) узловая форма ФКБ молочных желез (рис.2).
Распределение пациенток с выявленными доброкачественными заболеваниями молочных желез в зависимости от периода перименопаузы, представлены-в таблице 6.
Как следует из данных приведенных в таблице у обследованных нами больных, диффузные и диффузно-узловые формы ФКБ молочных желез,достоверно чаще встречались в пременопаузе (р 0,001), кисты молочных желез-в раннем постменопаузальном периоде (р 0,001).
Факторы риска развития заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном пероиде
Задачей данного этапа работы явилось изучение факторов способствующих возникновению наиболее тяжелых форм заболевания молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе.
Проведен сравнительный анализ особенностей сочетания гиперпластиче-ских процессов эндометрия и молочных желез у обследованных пациенток в зависимости от характера патологии эндометрия.
Как следует из данных, приведенных в таблице 9, кисты и узловые формы ФКБ молочных желез наиболее часто встречались у пациенток с полипами эндометрия (31,4%), а также простой гиперплазией слизистой матки (16,6%). Кроме того;-диффузная.перестройка ткани молочной железьъпри ГПЭ как без признаков атипии, так и с атипиешслизистой матки в большинстве наблюдений; (62%) обусловливалось преобладанием гиперплазии железистого компонента молочной железы. При железисто-фиброзных полипах наблюдалась одинаковая заинтересованность как железистого, так и фиброзного компонента стромы молочной железы. Следует отметить, что наиболее выраженные формы ФКБ выявлено у пациенток при сочетании ГПЭ с миомой матки и/или аденомиозом.
Проведен анализ особенностей сочетания гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез в зависимости не только от характера патологии эндометрия, но и от стадии перименопаузы в которой находились обследованные пациентки.
Большинство пациенток (113 из 13 0) с гиперплазией эндометрия без атипии находились в пременопаузальном периоде (таблица 10): Отмечен достаточно высокий процент женщин с простой гиперплазией эндометрия в пременопаузе, имеющих заболевание молочных желез(84,1%).
Чаще указанный вид ГЭ сочетается с диффузной формой ФКБ молочных желез (74,4%). В тоже время, кисты и узловые формы мастопатии чаще наблюдались у пациенток, в ранней постменопаузе (11,8% и 5,9% соответственно), чем у обследованных женщин пременопаузального периода (5,3% и 4,4%).
У 3 пациенток с гиперплазией эндометрия без атипии (2 из них находились в пременопаузе) установлена пролиферирующая (по данным цитологического исследования) форма ФКБ молочных желез. Следует отметить, что у этих 3 пациенток были рецидивирующие процессы ГЭ у 2 из них гиперплазия-эндометрия сочеталась с аденомиозом, уїв постменопаузе - с миомой матки небольших размеров. Пациентки с пролиферирующей формой ФКБ направлены в специализированную клинику для оперативного лечения. Гистологическое исследование материала полученного в результате проведенной секторальной резекции во всех наблюдениях подтвердили клинический диагноз.
Таким1 образом, пациентки с гиперплазией эндометрия без атипии в перимено-паузального периода должны,были отнесены к группе риска возникновения доброкачественных заболеваний молочных желез. Степень пролиферативных процессов молочных желез увеличивается у больных с рецидивирующими процессами ГЭ а также при сочетании ГЭ с аденомиозом и с миомой макти.
Оценено состояние молочных желез у 42 пациенток перименопаузального периода с гиперплазией эндометрия с признаками атипии (таблица 11).
В результате проведенных исследований у большинства (73,8%) пациенток с атипической гиперплазией эндометрия заболеваний молочных желез не выявлено. У 23,8% пациенток выявлена диффузная-форма ФКБ, у 1 (2,4%)- киста молочной железы. Эти показатели несколько выше (р 0,1), чем в контрольж группе (пациентки без гинекологической патологии), но достоверно ниже, чем в группе больных с ГЭ без атипии и с полипами эндометрия (р 0,001).
Изучено состояние молочных желез у 58 пациенток с полипами эндометрия. 37 (63,8%) из них находились в пременопаузе, 21 (36,2%) в раннем постменопау-зальном периоде (таблица 12).
По нашим данным у женщин с полипами эндометрия заболевания молочных желез (как с диффузной мастопатией, так и узловой формой ФКБ) встречаются чаще в пременопаузе (94,6%), чем в ранней постменопаузе (66,7%). У 2 пациенток данной группы, пременопаузального периода выявлена пролиферирующая форма узловой мастопатии (по данным РМГ, УЗИ, ІДИ). У одной из них полип эндометрия сочетался с диффузно- узловой формой аденомиоза, у 2-ой с аденомиозом и миомой матки небольших размеров. Учитывая тот факт, что пролиферирующие формы узловой мастопатии, особенно в пери- и постменопаузе классифицируются как предраковые заболевания молочной железы, пациентки направлены в специализированные клиники для оперативного лечения. Гистологическое изучение удаленного макропрепарата ( проведена секторальная резекция) в первом наблюдении подтвердил клинический диагноз, в другом выявлена дольковая атипическая гиперплазия.
Таким образом, пациентки с полипами эндометрия, особенно пременопаузального периода должны быть отнесены к группе риска возникновения тяжелых узловых форм доброкачественных заболеваний молочных желез.
![Состояние молочных желез у женщин после 40 лет с нарушениями функции щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193426.png "Состояние молочных желез у женщин после 40 лет с нарушениями функции щитовидной железы [Электронный ресурс] Ахмедова Шамалаханум Акаевна")