Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема рождения детей с наследственной и врожденной патологией продолжает оставаться актуальной. По данным ВОЗ и сведениям Национального американского центра по врожденным дефектам развития число детей с врожденной патологией не имеет тенденции к снижению. По данным литературы в год рождается до 20 млн. детей с врожденными аномалиями [James D.K., 1996., Барашнев Ю.И., 2004, Смирнова А.Ю., 2007, Стародубов В.И., 2007,]. В Российской Федерации ежегодно на 1000 новорожденных приходится 40 - 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями [Новиков П.В., 2004].
В последние годы обследование беременных женщин с помощью неинвазивных методов способствовало улучшению выявляемости врожденной патологии плода [Баранов В.С., 2007, Некрасова Е.С., 2007]. Скрининговое обследование в I и II триместрах беременности включает определение сывороточных и ультразвуковых маркеров анеуплоидий с последующим компьютерным анализом и расчетом индивидуального генетического риска.
В настоящее время существуют различные варианты интерпретации результатов скринирующих программ в I и II триместрах беременности [Been P.A., 2005, Malone F.D., 2005]. Вместе с тем, эти методы имеют ряд негативных сторон: трактовка результатов скрининга осуществляется в поздние сроки беременности (в конце II триместра), существует возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, возникают затруднения в выявлении некоторых наследственно обусловленных заболеваний, а также в интерпретации полученных данных в случае многоплодной беременности, осложненном течении беременности и при применении лекарственной терапии [Liao A.W., 2001, Miller F., 2003, Wojdemann K.R., 2006, Екимова Е.В., 2007, Linskens I., 2008]. Все это, в конечном итоге, не дает возможности окончательно определить преимущества скрининга в зависимости от срока беременности. В связи с вышеизложенным возникает необходимость изучения роли используемых технологий в оценке риска рождения аномального потомства.
Цель исследования: Разработать диагностическую и прогностическую программу обследования беременных на основании сравнительного анализа результатов скрининга в I и II триместрах беременности.
Задачи исследования
-
Сравнить точность скрининговых программ хромосомных аномалий в I и II триместрах беременности на основе ретроспективного анализа.
-
Сравнить точность скрининговых программ хромосомных аномалий в I и II триместрах беременности на основе проспективного анализа.
-
Оценить возможность влияния гормональных препаратов на показатели скрининга беременных.
-
Оценить значимость скрининговых программ при многоплодной беременности.
Научная новизна
Впервые разработана комплексная программа профилактики хромосомных анеуплоидий современными неинвазивными методами исследования при динамическом контроле женщин с одноплодной беременностью. Неинвазивные методы являются лишь прогностически значимыми, так как позволяют выделить группу беременных женщин высокого риска по рождению аномального ребенка и, таким образом, расширить показания к инвазивной диагностике. Диагностическое значение имеют только инвазивные методы.
При сравнительном анализе каждого из неинвазивных методов: эхографический, биохимический, компьютерный, было статистически доказано, что основное значение в формировании группы высокого риска по рождению ребенка с хромосомной патологией и пороками развития невральной трубки имеют ультразвуковые маркеры.
Расчеты таких параметров как чувствительность, специфичность, прогностически положительный результат выявили преимущество выполнения скринирующих программ в I триместре беременности.
На показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики гормональная терапия при угрозе прерывания беременности не оказывает влияния, так как установлено отсутствие взаимосвязи между анамнестическими данными, терапией при отягощенном течении беременности, показателями сывороточных маркеров и степенью риска рождения ребенка с хромосомной патологией.
При многоплодной беременности впервые установлено, что проведение биохимического скрининга нецелесообразно вследствие выявленной отрицательной корреляции между показателями сывороточных маркеров, высоким риском хромосомных нарушений по данным компьютерной программы и результатами цитогенетических исследований.
Практическая значимость
На основании проведенной работы сформулированы некоторые положения алгоритма обследования беременных женщин с использованием скринирующих программ.
Выявление высокого риска рождения ребенка с хромосомной патологией в I триместре беременности вне зависимости от возраста женщины является показанием к срочному цитогенетическому обследованию эмбриона. При диагностике патологии – прерывание беременности, при нормальном кариотипе – обследование с помощью неинвазивных методов в дальнейшем нецелесообразно. Неинвазивный скрининг во II триместре беременности следует выполнять при отсутствии его в ранние сроки.
Применение гормональной терапии при отягощенном течении беременности не отражается на показаниях к проведению инвазивных методов пренатальной диагностики.
При многоплодной беременности проведение биохимического скрининга нецелесообразно. В таких ситуациях следует ориентироваться только на наличие эхографических маркеров возможной хромосомной патологии плода и возраст женщины старше 35 лет.
Положения, выносимые на защиту
-
Неинвазивный скрининг предпочтительно проводить в I триместре беременности для выявления хромосомной патологии плода.
-
Применение гестагенов при осложненном течении беременности не влияет на показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики.
-
Использование биохимического скрининга при многоплодной беременности нецелесообразно. Наиболее информативным для этой группы женщин является ультразвуковое и цитогенетическое исследование эмбрионов/ плодов.
Апробация работы
Материалы и результаты диссертации доложены и обсуждены на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета (Белгород, 2010), на VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов на Дону, 2010).
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции ФГУ НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова (1 марта 2011) и на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова (14 марта 2011г).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы ФГУ «НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в т.ч. 4 статьи в рецензируемых ВАК научных журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2-х глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы.
Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 36 таблицами. Библиография включает 165 источников, из них 63 на русском и 102 на английском языке.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).
