Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о послеродовых гнойно-воспалительных заболеваниях и субинволюции матки 10
1.2. Основные факторы риска и причины развития субинволюции матки и эндометрита в послеродовом периоде 11
1.3. Диагностика эндометрита и субинволюции матки в послеродовом периоде 17
1.3.1. Клинико-лабораторная диагностика 17
1.3.2. Инструментальная диагностика (ультразвуковая, гистероскопия)...21'
1.3.3. Бактериологическая диагностика 27
1.3.4. Морфологическое исследование при эндометрите и послеродовой субинволюции матки 29
1.4. Профилактика и лечение патологических состояний матки в послеродовом периоде 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследований 38
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Клинические методы исследования 39
2.2.2. Лабораторные методы исследования 40
2.2.3. Ультразвуковой метод исследования 41
2.2.4. Гистероскопическое исследование 42
2.2.5 Аппаратура и техника проведения пункционной биопсии 46
2.2.6. Морфологический и морфометрический методы исследования 53
2.2.7. Бактериологический метод 52
2.2.8. Статистические методы исследования 54
ГЛАВА 3. Оценка факторов риска развития субинволюции матки и эндометрита в послеродовом периоде
3.1. Факторы риска после консервативного родоразрешения 55
3.2. Факторы риска после оперативного родоразрешения 61
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная диагностика эндометрита и субинволюции матки
4.1.1. Особенности течения послеродового периода 65
4.1.2. Особенности течения послеоперационного периода 75
4.2. Ультразвуковое исследование матки 81
4.2.1. Результаты ультразвукового исследования после консервативного родоразрешения 83
4.2.2. Результаты ультразвукового исследования после оперативного родоразрешения 85
4.3. Гистероскопия в диагностике эндометрита и субинволюции матки 87
4.4. Сравнительная характеристика некоторых факторов при консервативном и оперативном родоразрешении 92
4.5. Микробиологическое исследование содержимого полости матки 96
ГЛАВА 5. Морфологическое и морфометрическое исследование миометрия 100
Заключение 113
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
- Основные факторы риска и причины развития субинволюции матки и эндометрита в послеродовом периоде
- Морфологическое исследование при эндометрите и послеродовой субинволюции матки
- Аппаратура и техника проведения пункционной биопсии
- Факторы риска после консервативного родоразрешения
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время, несмотря на развитие современных технологий диагностики и лечения, проблема гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) и других патологических состояний (субинволюция матки, лохиометра, гематометра) сохраняет свою актуальность в послеродовом периоде.
Эндометрит после родов встречается в 5,4%-31% наблюдений [121, 21, 59], а после операции кесарево сечение (КС) возникает у 20-75% родильниц [120]. Chaim W., Bashiri A. et al. (2000) родов, считают, что частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет 0,17%, после кесарева сечения — 2,63%.
Частота субинволюции матки (СМ) составляет от 0,82% до 1,48% по данным Е.А. Чернухи, В.М. Стругацкого и соавт. (2000) среди всех родильниц, а по данным Е.Н. Басиладзе (2005) субинволюция матки в структуре послеродовых осложнений составляет 22,8% случаев.
Необходимо отметить, что в настоящее время, несмотря на достаточно большое число научных работ, посвященных диагностике послеродовых осложнений, в частности субинволюции матки, нет однозначного мнения на данную проблему: одни авторы рассматривают субинволюцию матки как предста-дию эндометрита [90], другие как послеродовое гнойно-септическое заболевание [130, 122], третьи, подразумевают непродолжительное повышение температуры, без определенных признаков инфекции, протекающее с недостаточным сокращением матки [4], в связи с этим имеется высокая частота ошибочно установленных диагнозов и неадекватно проводимой терапии данного осложнения.
В тоже время, субинволюция матки согласно Международной классификации болезней (МКБ X) рассматривается, как отдельная нозологическая форма патологического течения послеродового периода.
По данным Н.Н. Наумкина, А.Н. Иваняна (2002), Ю.В. Трусова (1997), М.А. Куперта (1999) послеродовый эндометрит протекает с явлениями нарушения обратного развития матки в 60-100% случаев. В тоже время Bosch J. et al. (1995) отмечают, что субинволюция матки при послеродовом эндометрите наблюдается только в 46% случаев, а по данным П.М. Самчука (2002) в 49,3% случаев после самостоятельных родов, и в 67,2% после абдоминального родо-разрешения.
В связи с этим одним из наиболее дискутабельных вопросов в акушерстве остаются дифференциально-диагностические критерии субинволюции матки, в отличие от эндометрита.
Несмотря на отсутствие четких критериев диагностики субинволюции матки, не подвергается сомнению, тот факт, что нормальное течение послеродового периода во многом определяется процессами обратного развития матки, а также регенерацией ее раневой поверхности [54, 42].
Таким образом, в настоящее время остаются не уточненными критерии диагностики субинволюции матки, вследствие этого не принята единая тактика ведения пациенток с субинволюцией при отсутствии воспалительных изменений стенок полости послеродовой матки.
Цель исследования:
Определить критерии дифференциальной диагностики субинволюции матки, эндометрита и неосложненного течения послеродового периода.
Задачи исследования:
Оценить факторы риска развития субинволюции матки и эндометрита в послеродовом периоде в зависимости от метода родоразрешения.
Выявить значимые клинико-лабораторные, инструментальные критерии дифференциальной диагностики субинволюции матки и эндометрита на 3-4 сутки послеродового периода в зависимости от метода родоразрешения.
Изучить морфологические и морфометрические особенности миомет-рия при субинволюции, эндометрите, и неосложненном течении послеродового периода.
Оценить микробиоценоз полости матки при субинволюции, неосложненном течении послеродового периода и эндометрите.
Научная новизна
Впервые проведено изучение комплексных факторов и условий развития субинволюции матки в послеродовом периоде.
Новизна в данном исследовании заключается в отношении к субинволюции матки, как к самостоятельному осложнению послеродового периода, в основе которого лежит нарушение сократительной активности миоцитов.
Представлены дифференциально-диагностические критерии субинволюции матки и эндометрита при их диагностике на 3-4 сутки.
Впервые в акушерской практике проведено прижизненное морфологическое исследование миометрия при физиологическом и осложненном течении послеродового периода, методом пункционной биопсии. Новизна предлагаемого метода заключается в проведении гистологического исследования всех слоев матки за исключением серозного.
При осложненном и неосложненном течении послеродового периода получены прижизненные морфологические и морфометрические особенности миометрия, указывающие на функциональную неполноценность миоцитов при субинволюции матки.
Проведено сравнительное изучение биоценоза полости матки при субинволюции, неосложненном течении послеродового периода и эндометрите.
Практическое значение
Разработаны критерии диагностики субинволюции в послеродовом периоде (по данным УЗИ, гистероскопии, морфологического исследования, данным микробиоценоза полости матки).
Обосновано применение ранней гистероскопии при диагностике субинволюции матки, как метода профилактики эндометрита в послеродовом периоде.
Результаты проведенных исследований и рекомендации используются при обучении студентов, подготовке интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета, применяются в практической работе Иркутского областного перинатального центра.
Основные положения, выносимые на защиту:
Диагностика субинволюции матки, как самостоятельного заболевания в послеродовом периоде, базируется на клинико-лабораторных критериях, данных ультразвукового исследования и гистероскопии.
Субинволюция матки является проявлением нарушения сократительной активности миоцитов, имея подтвержденный морфологический субстрат.
При субинволюции матки утеротоническая терапия является малоэффективной, гистероскопия позволяет удалить патологический субстрат из полости матки, тем самым уменьшая риск развития послеродового эндометрита.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на IV межрегиональной научно-практической конференции «Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2004), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7-11 июня 2004 г.), Международной научно-практической русско-французско-монгольской конференции (Иркутск, 2005), 7-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (11-14 октября, 2005г.), 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (3-6 октября, 2006г.), Межрегиональной научно-практической конференции, посвя-
щенной 65-летию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМА (Красноярск, 2007), а также конференции посвященной 20-летию Областного перинатального центра, г. Иркутск (Иркутск, 2007).
Публикации
По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 11 печатных работ, одна из которых, в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 141 отечественный и 43 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 43 таблицами.
Основные факторы риска и причины развития субинволюции матки и эндометрита в послеродовом периоде
К основным факторам риска развития инфекционных осложнений исследователи И.М. Миров (1991), В.Н. Серов и соавт. (1997), W.W. Andrews, S.R. Shah, R.L. Goldenberg et al. (1995), H.B. Орджоникидзе, О.Г. Ковтун (2004) относят следующие состояния: длительный безводный промежуток (более 6 ч), 4 и более произведенных влагалищных исследований в родах; воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (вульвит, бартолинит, кольпит, бактериальный вагиноз, цервицит, эндоцервицит, эндометрит, аднексит, тромбофлебит вен таза и т.д.); воспалительные процессы мочевыделитель-ной системы; юный возраст (до 17 лет); ожирение; выполнение кесарева сечения в экстренном порядке; хронические и острые инфекционные заболевания во время беременности и родов.
Ч.Р. Бекманн (2004) выделяет следующие факторы риска: ожирение, низкое социально-экономическое положение, анемия, иммунодефицит, хронические заболевания, влагалищные инфекции, длительный безводный промежуток, хо-риоамнионит, множественные влагалищные исследования во время родов. Б.Д. Цыренова (2005) считает аномалии родовой деятельности, длительный безводный период и начало родовой деятельности в дневное время суток достоверно значимыми факторами риска для реализации гнойно-воспалительных осложнений. В своих исследованиях многие авторы отмечают увеличение риска эндометрита после родов при наличии бактериального вагиноза в три раза, по сравнению со здоровыми женщинами [167, 183, 152, 144, 184; 147, 157]. W. Chaim, A. Bashiri et al. (2000), CD. Hsu, F.R. Witter (1995) относят к факторам риска развития эндометрита: гестационный возраст менее 37 недель, гестоз, оперативное влагалищное родоразрешение, дистресс плода. J.W. Ely et al. (1995) считают, что ручное отделение последа является фактором риска развития ПЭ. К факторам риска развития эндометрита V. Usanov (1994) относит диагностированную субинволюцию матки, М.В. Сергеев (1988) также отводит значительную роль в развитии ПЭ нарушениям контрактильной активности матки. В.Д. Джагуга (1988), О.Г. Ковтун, Н.В. Орджоникидзе (2003) в группу факторов риска развития гнойно-воспалительных осложнений относят субинволюцию матки, задержку в ней частей последа и сгустков крови. Аль-Халаф Салах Еддин и соавт. (2002) выявили факторы, предрасполагающие к нарушению сократительной способности матки: многоводие (у 11,3%), беременность и роды крупным плодом (у 22,6%). Кроме того, 33,6% родильниц с эндометритом по тем или иным причинам не кормили детей грудью в первые 4 дня, что, по мнению авторов, также оказывало влияние на снижение сократительной способности матки. Причинами недостаточной сократительной способности матки (субинволюции) в первые дни послеродового периода, по мнению В.В. Абрамченко, Н.Ф. Маевской (2005), могут быть: конституциональные и возрастные особенности - недостаточная сократительная способность матки, эндокринные осложнения, юный или пожилой возраст родильницы; общие заболевания - пиелонефрит беременных, анемия беременных, инфекционные заболевания; местные заболевания со стороны женских половых органов - миома матки, аденомиоз, неправильное положение матки и связочного аппарата, осложненное течение беременности и родов - многоводие и многоплодие как вызывающие чрезмерное растяжение матки, быстрые или затяжные роды, оперативное родоразрешение, излишний покой в послеродовом периоде и слишком продолжительное пребывание в постели, недостаточное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря, задержка в матке частей плодного яйца и сгустков крови. Полная инволюция матки в послеродовом периоде происходит за 6-8 недель. По мнению А.И. Гус, Т.В. Бабичевой (2004), Т.Н. Мацугановой, Л.Я. Супрун (1989), интенсивность обратной инволюции матки после родов зависит от факторов: возраста и паритета женщины, продолжительности родов, массы плода, наличия воспалительных процессов в матке, активности ведения родов и послеродового периода, грудного вскармливания. Е.В. Колпакова, Л.И. Кох (2005) утверждают, что исследование влияния традиционных факторов риска на инволюцию матки в послеродовом периоде не имеет конкретной закономерности, отдавая предпочтение особенностям состояния миометрия. A.N. Al-Bdour et al. (2004), A. Mulic-Lutvica, М. Bekuretsion et al. (2001) при исследовании инволюции матки у родильниц с 1 по 56 сутки после родов не нашли корреляции между скоростью инволюции матки и паритетом женщины, кормлением грудью, весом ребенка при рождении. В тоже время О. Olayemi, А.А. Omigbodun et al. (2002) утверждают, что скорость инволюции матки зависит от паритета беременностей и родов женщины. E.Y. Kwawukume (2002) изучая течение послеоперационного периода у родильниц с консервативной миомэктомиеи при кесаревом сечении, не отметил отличий в скорости инволюции матки после операций в сравнении с женщинами, которым не проводилась миомэктомия при операции. J.K. Davies, J. Barrenachea et al. (1998) указывают, что фактором риска развития ГВЗ при преждевременных родах является длительность периода после разрыва плодных оболочек более 18 часов. М.Ю. Скворцова, Т.В. Шевелёва (2005) предполагают, что субинволюции матки в сочетании с уменьшением её кровоснабжения (по данным допплер-ис-следования) создают условия для воспалительного процесса в послеродовом периоде, так как в связи со снижением кровоснабжения органа уменьшаются репаративные возможности послеродовой матки.
Нормальное течение послеродового периода во многом определяется процессами обратного развития матки, также регенерацией ее раневой поверхности, замедление процессов инволюции матки, особенно в первую неделю послеродового периода, создает угрозу развития септических осложнений [54, 42, 45, 70, 128].
Морфологическое исследование при эндометрите и послеродовой субинволюции матки
На современном этапе развития акушерства и гинекологии, по данным доступной литературы, прижизненному морфологическому исследованию в послеродовом периоде доступны аспират и соскоб полости матки, гистохимическое и цитологическое исследование лохий и соскоба полости матки, а также морфологическое исследование последа и экстирпированной матки.
Некоторыми исследованиями показано, что количество утеромиоциотов при физиологической родовой деятельности на 9,4% больше, чем при дискоор-динированной родовой деятельности и в 1,8 раза больше, чем при слабости родовой деятельности [94]. Б.В. Абрамченко (2001) считает, что в основе патогенеза снижения сократительной способности миоцитов лежат нарушенная функция митохондрий (аккумуляция митохондриями избытка цитозольного кальция) и дефицит энергии на клеточном уровне.
Л.Д. Сидорова и соавт. (1999) считают целесообразным применение гистологического экспресс-исследования плацент и биоптатов миометрия, которое в сочетании с данными анамнеза, течения беременности и родов позволит прогнозировать вероятность ГВЗ после родов и кесарева сечения уже в 1-е сутки послеоперационного периода. Согласно исследований Н.В. Стрижовой, А.Н. Кутеко (2005) у 17,7% родильниц с субинволюцией матки, несмотря на патологический характер лохий, при гистологическом исследовании аспирата из полости матки признаки эндометрита отсутствовали. Б.И. Железнов и соавт. (1992) при гистологическом исследовании соскоба полости матки у родильниц с неосложненным течением пуэрперия после самопроизвольных родов на 3 - 4-е сутки выявили преобладание децидуальной ткани с расстройством кровообращения, дистрофией, некрозом и лимфо- и лейкоцитарной инфильтрацией, также обрывки гравидарной слизистой тела матки. При гистологическом исследовании аспирата из полости матки отмечается, что гистологическая картина при субинволюции матки идентична нормальному послеродовому периоду (выявлялись фрагменты децидуальной ткани, а также пристеночные сгустки крови), в то время как при послеродовом эндометрите, наряду с этими признаками, присутствует диффузная или обильная лейкоцитарная инфильтрация [70, 122, 99]. Н.Н. Наумкин, А.Н. Иванян (2002), при гистологическом исследовании соскоба из полости матки при субинволюции выявляли остатки плацентарной ткани у 32% пациенток, гематометру — у 28%, эндометрит — у 40%, сочетанный диагноз — в 20% случаев. Л.И. Мальцева, Т.П. Зефирова (2003) при интраоперационном исследовании биоптата миометрия, показали, что длительная персистенция возбудителя сопровождается морфологическими изменениями в матке, причем признаки воспаления встречаются обьино в эндометрии и субэндометральной зоне, а для миометрия наиболее характерны выраженные гемодинамические и дистрофические нарушения. В.А. Крамарский, СИ. Кулинич, В.Н. Дудакова и др. (2003) считают, что исходное состояние миометрия влияет на сократительную способность и заживление миометрия в послеоперационном периоде, выявив при интраопера-ционной биопсии миометрия в группе больных эндометритом после операции, признаки лейкоцитарной инфильтрации, с отеком и высокой степенью пролиферации эндотелия сосудов. Н.И. Бубнова и соавт. (2004) исследовали морфологические изменения в последе при тяжелом эндометрите, которые характеризовались диффузным воспалением в плодных оболочках и плаценте. З.К. Фурсова, А.П. Никонов и соавт. (1991) рекомендуют с целью диагностики послеродовых осложнений применять цитологическое исследование ло-хий. При оценке результатов различают 5 типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенеративный и регенеративный. О.Т. Грумеза (2000) показал, что около 74% соединительной ткани, присутствующей в матке в конце беременности, подлежит деградации в первые 3 дня послеродового периода. В течение 15 дней после родов количество соединительной ткани, подвергшейся деградации, составило 90%. Послеродовая инволюция матки находится под гормональным контролем: прогестерон и высокие дозы эстрогенов являются сильными ингибиторами активности коллагеназы [30], следовательно, низкое содержание половых стерои-дов в плазме крови непосредственно после родов может индуцировать деградацию коллагена. Среди гладких миоцитов миометрия выделяют два типа клеток: темные и светлые. Эти формы миоцитов соответствуют функциональным состояниям сокращения и расслабления [30, 94].
Аппаратура и техника проведения пункционной биопсии
Проводка материала выполнялась в процессоре тканей «Citadel-1000» фирмы «Shandon» (EU). Заливка проводилась в системе для автоматической заливки материала «Hystocentr-З» фирмы «Shandon» (Япония). Резка срезов была выполнена на роторных микротомах СМ-502 фирмы "Microm" (Германия) с использованием одноразовых ножей.
При проведении исследований применялись 2 метода окраски полученного материала: гематоксилин-эозином, и с целью изучения соединительной ткани микропрепараты окрашивались пирофуксином по Ван-Гизону. Оценка микропрепаратов проводилась под увеличением хЮО, х200 и х400 раз.
Микроскопическое исследование полученных поводилось с помощью оптического микроскопа фирмы Olympus СХ 21 (окуляр х10, объектив х20 - увеличение х200 и окуляр х10, объектив х40 - увеличение х400), микроскоп Axio-star plus (окуляр хЮ, объектив xlO - увеличение хЮО; окуляр хЮ, объектив х20 - увеличение200 и окуляр хЮ, объектив х40 - увеличение 400), цифровая фотокамера Canon Power Shot G6, 7,1 пикселей с разрешением 3072x2304. Цифровое изображение полученного препарата обрабатывалось на компьютере Intel Pentium IV (процессор 1,73 GHz, оперативная память 1Gb DDR 2). Для проведения запланированных исследований была применена программа «Фотометрия PhotoM» A. Chernigovskii, Ioffe PhysTech inst., версия 1.2.12.2000. Для пересчета координат на фотографии в метрические единицы (мик-роны) рассчитывался калибровочный коэффициент, который был равен 0,01 и зависил от объектива фотометра, параметров видеокамеры и настройки оптической системы. В связи с этим для калибровки системы были получены фотографии объект-микрометра на всех используемых объективах и с тем же разрешением (размерами изображения), с которым производилась дальнейшая работа. При расчете площади областей в препарате (расчет площади мышечной и соединительной ткани) генерировалось бинарное (двухцветное) изображение объекта. На бинарном изображении возможно измерение площади всех объектов (мышечная ткань окрашивалась желтым цветом, соединительная - синим), объектов в выделенных областях и объектов, не попавших в выделенные области. После этого проводился расчет площадей занимаемых мышечной и соединительной тканью, которые измерялись в квадратных микронах и соотношении измеренной площади к общей площади фотографии. Одновременно с этим в данной программе определялись размеры миоци-тов, в частности толщина миоцитов, условием для проведения измерения являлось наличие продольного среза мышечного волокна (так как при поперечном срезе имелась высокая степень погрешности). В каждом препарате измерение проводилось в нескольких полях зрения, в каждом поле зрения по 10 миоцитов. При культуральном исследовании определялся видовой и количественный состав микрофлоры полости матки. Исследуемым материалом являлось содержимое полости матки. Забор материала осуществлялся в асептических условиях перед выполнением гистероскопического исследования. Бактериологическое исследование маточного содержимого выполнено у 296 родильниц при субинволюции матки, нормальном течении послеродового периода и ПЭ. Для получения материала бактериологического исследования применялся предложенный нами метод аспирации содержимого полости матки. Преимущество данной методики заключается в снижении вероятности контакта материала из полости с внешней средой, цервикальным каналом, стенками влагалища. Методика: во влагалище вводится зеркало Куско, передняя губа шейки матки фиксировалась лапчатым зажимом. В асептических условиях стерильный катетер вводился в полость матки и содержимое полости матки аспирировалось в стерильный шприц емкостью 20 мл. Материал в течение 1 часа доставлялся в микробиологическую лабораторию, где проводился посев нативного материала, идентификация выделенных микроорганизмов. Время исследования составляло 4-7 суток. Посев исследуемого материала осуществлялся на заранее приготовленные и восстановленные питательные среды. Выделение и культивирование анаэробных микроорганизмов достигалось использованием полужидкой среды КАБ и редуцированного сердечно-мозгового агара. Посеянный на плотную среду материал помещали в микроаэростат типа Гас-Пак, в котором создавали вакуум до 1 атм., после чего анаэро-стат заполнялся трехкомпонентной газовой смесью (80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа). Идентификация возбудителей, определение чувствительности к антибиотикам проводилась полуавтоматической системой «АТВ expression» (Франция). Система включает в себя диагностические полоски для автоматического считывания результатов идентификации и определения чувствительности к антибиотикам, ридер, программное обеспечение для анализа результатов, их архивирования, принтер, денситометр, электронную пипетку. Для определения степени микробной обсемененности материала учитывали количество колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл материала при посеве его на питательные среды секторальным методом в аэробных и анаэробных условиях. При количественной оценке обсемененности полости матки микроорганизмами нами использовались критерии, разработанные Б.Л. Гуртовым и соавт. (1996): 10- 10J КОЕ/мл - низкая степень обсемененности, наблюдалась при не-осложненном течении послеродового периода; 10 - 9 10J КОЕ/мл - обсеме-ненность пограничная между нормой и инфекционным процессом; 104 - 9 104 КОЕ/мл - средняя степень обсемененности, которая свидетельствует о развитии инфекционного процесса; 10 - 10 КОЕ/мл высокая степень обсемененности, отмечается при тяжелом течении эндометрита.
Факторы риска после консервативного родоразрешения
Прогнозирование, диагностика и профилактика патологических состояний матки после родов в настоящее время является одной из актуальных и нерешенных проблем в акушерстве, в связи с тем, что послеродовые гнойно-воспалительные заболевания по настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности [35, 51,71].
Несмотря на успехи в профилактике и диагностике гнойно-воспалительных заболеваний, их частота остается достаточно высокой и составляет 0,17-31% после родов и 2,63-20% после операции кесарево сечение [125, 28, 37; 111, 162,121,22, 155,168].
По данным Е.А. Чернухи, В.М. Стругацкого и соавт. (2000) субинволюция матки в общей популяции встречается в 0,82-1,48% случаев. У родильниц с хронической патологией почек субинволюция матки отмечается у 11,4% пациенток [52]. В структуре послеродовых осложнений по. данным Е.Н. Басиладзе (2005) субинволюция матки встречается в 22,8% случаев.
Несмотря на высокую частоту распространения субинволюции матки в послеродовом периоде многие авторы считают, что в настоящее время нет достоверных диагностических критериев постановки диагноза субинволюции матки [122]. При этом до сих пор нет однозначного отношения к субинволюции, одни авторы считают ее как проявление послеродового эндометрита, другие как предстадию послеродового эндометрита, третьи считают, что субинволюция матки является отдельным послеродовым осложнением. В связи с этим не выработана единая тактика ведения пациенток с субинволюцией матки. В.В. Аб-рамченко (2005) предлагает при отсутствии признаков воспаления, женщин с субинволюцией матки выписывать в обычные сроки домой. Н.В. Стрижова и соавт. (2005) рекомендуют лечебную тактику идентичную послеродовому эндометриту, другие авторы с лечебной целью предлагают проведение утерото нической, физиотерапевтической терапии и хирургические методы лечения (гистероскопия, аспирация полости матки).
Однако, несмотря на разнообразие мнений о возможности существования послеродовой субинволюции матки, она входит в Международный классификатор болезней X пересмотра, как отдельная нозологическая форма под шифром О98.0. В настоящее время актуальным остается вопрос об изучении факторов риска эндометрита и субинволюции матки, этой проблеме посвящены исследования И.М. Мирова (1991), В.Н. Серова и соавт. (1997), W.W. Andrews, S.R. Shah et al. (1995), H.B. Орджоникидзе, О.Г. Ковтун (2004), Ч.Р. Бекманн (2004), W. Chaim, A. Bashiri et al. (2000), В.В. Абрамченко, Н.Ф. Маевской (2005), А.И. Гус, Т.В. Бабичевой (2004) и других. С целью изучения факторов риска нами проведены исследования течения беременности, родового акта и послеродового периода у 190 родильниц после консервативного и 114 женщин после оперативного родоразрешения с субинволюцией матки, эндометритом и неосложненным течением послеродового периода (304 родильницы). Нами был выявлен ряд факторов, которые достоверно оказывали влияние на течение послеродового и послеоперационного периода, одновременно являясь специфичными для субинволюции матки или эндометрита. По нашим данным специфичными факторами риска развития субинволюции матки после консервативного родоразрешения явились (Р 0,05): преэклампсия (у 31,91% пациенток); ожирение (20,21% случаев). Фактором риска развития субинволюции матки после оперативного лечения явились повторные роды (среднее число родов на одну пациентку составило 1,0±0,16 родов), (Р 0,05). В тоже время такие параметры, как возраст пациентки, количество предыдущих беременностей, родов и абортов, длительность интервала между бе 114 ременностями, срок 1-й явки при беременности к врачу, вес женщины до беременности, наличие ХФПН, СЗРП, анемии при беременности, продолжительность родового акта(1, II и III периодов), длительность безводного промежутка, величина кровопотери после родов, продолжительность родостимуляции в родах, проведение эпизиотомии, а также профилактика утеротоническими средствами в раннем и позднем послеродовом периодах по нашим данным не оказывали влияния на развитие послеродовой субинволюции матки (Р 0,05). После консервативного родоразрешения факторами риска развития эндометрита явились (Р 0,05): Возраст 20,79±0,53 года; Первородящие (0,17±0,065 родов); Вес женщины до беременности менее 61,44±1,97 кг (Р 0,05); Анемия при беременности (23,53% пациенток), (Р 0,05); Вагинит перед родоразрешением (50% пациенток), (Р 0,05); Эпизиотомии в родах (67,65%), (Р 0,05). При этом не увеличивали частоту развития эндометрита после родов: пре-эклампсия, ХФПН, СЗРП, ожирение, общая продолжительность родов и продолжительность I, II и III периодов, длительность безводного периода, количество кровопотери, длительность родостимуляции, применение спазмолитиков в родах, применение утеротоников в позднем послеродовом периоде (Р 0,05). Патогномоничными факторами риска для эндометрита после оперативного лечения явились (Р 0,05): анемия при беременности (50% пациенток); пребывание в стационаре до операции 8,0±1,49 суток и более. В последующем с целью оценки особенностей течения послеродового периода и ранней диагностики осложнений нами были изучены некоторые кли-нико-лабораторные, инструментальные критерии. Пациентки были разделены на три основные группы: две контрольные - с неосложненным течением послеродового периода (105 пациенток) и эндометритом (58 родильниц), основная 115 группа - родильницы с субинволюцией матки (141 пациентка), в каждой группе с учетом метода родоразрешения было сформировано две подгруппы. Диагностика начальных проявлений патологического течения послеродового периода у родильниц проводилась на 3-4 сутки после родов, что соответствует данным Н.В. Хоменко, О.С. Филиппова и соавт., (2004) о ранней манифестации ГВЗ у родильниц на 3 сутки после родоразрешения. При эндометрите нами были достоверно отмечены более высокие показатели ВДМ по сравнению с субинволюцией матки и неосложненным течением послеродового периода на 1-2 см (Р 0,05). Эпизоды гипертермии при эндометрите после консервативного родоразрешения отмечались достоверно чаще на 4-5-6 сутки и на 3-4-5-6-7 сутки после оперативного родоразрешения, по сравнению с нормальным течением послеродового периода (Р 0,05). Частота гипертермических реакций при субинволюции матки после самостоятельных родов не имела статистических различий с контрольными группами, после оперативных родов отмечено статистически значимое различие на 5-6 сутки по сравнению с эндометритом. Отличительным признаком субинволюции матки, явилось более редкое возникновение болезненности в нижних отделах живота и увеличения интенсивности выделения лохий после кормления ребенка грудью, по сравнению с контрольными группами (Р 0,05), данные показатели не зависели от метода родоразрешения, на идентичные данные указывают В.В. Абрамченко, Н.Ф. Ма-евская (2005).
