Введение к работе
Актуальность проблемы
Значительные контагиозность и распространенность вируса папилломы человека (ВПЧ) особенно среди молодых людей (Новик В.И., 2002; Роговская С.И., 2012), доказанная этиологическая роль в развитии РШМ (Zur Haussen, 1994, 2000; Козаченко А.В., 2012) и других локализаций (Антонеева И.И, 2004; Lacey et al., 2003; Мынбаев О.А., 2009; Унанян А.Л., 2012 и др.), возможное участие в невынашивании беременности (Чистяков М.А. 2008; Роговская С.И., 2008) и этиопатогенезе бесплодия (Иванян А.Н., 2003), а также передача от матери плоду с развитием папилломатоза гортани и бронхов у детей (Галицкая М.Г., 2009) выводит ВПЧ-инфекцию на уровень социально значимых проблем в медицинской практике. По данным ICO (Information Centre on HPV and Cervical Cancer, WHO/ВОЗ), в 2010 году в мире около 11,4% общей популяции женщин были инфицированы ВПЧ, при этом у 70,7% женщин с выявленным раком шейки матки (РШМ) обнаруживались 16 и/или 18 типы ВПЧ. Встречаемость ВПЧ в мире значительно варьирует - от 5 до 40% (Schiffman M., 1994; Имянитов Е.Н, 2007). По данным ряда исследователей России инфицированность ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) также вариабельна - 13-40% (Лялина Л.В., 2005; Андосова Л.Д., 2009; Роговская С.И., 2012).
В России в стандарты скрининга патологии шейки матки (ШМ) ВПЧ-тест не включен. Использующаяся скрининговая программа (РАР-тест) несовершенна (Новик В.И., 2002). Несмотря на многолетнее использование скрининга, у 15-28% женщин при нормальной цитологии в условиях ВПЧ-инфицирования развивается СIN (Макаров О.В., 2009). Вакцинация находится на стадии внедрения и пока не входит в календарь прививок (Роговская, 2012). На современном этапе также нет четкого алгоритма ведения ВПЧ-инфицированных пациенток, т.к. показано, что при нормальном иммунологическом статусе наблюдается значительный процент спонтанной элиминации ВПЧ (Роговская С.И., 2008). Также отсутствуют достоверные лабораторные критерии, позволяющие дифференцировать ВПЧ-инфицирование и ранние стадии развития гиперпластических процессов ШМ. Определение онкобелков подтверждает интегративную фазу, но только для двух типов ВПЧ - 16 и 18 (Е7), и начавшуюся злокачественную трансформацию эпителия (р53, p16ink4a) (Киселев В.И., 2003; Раскин Г.А., 2009).
Актуальность и сложность проблемы ВПЧ-инфицирования и диагностики этапов длительного развития патологии ШМ и злокачественной трансформации эпителия ШМ предполагает поиск дополнительных методов диагностики для мониторинга здоровья женщины от момента ВПЧ-инфицирования. На современном этапе в клиническую практику внедрен метод структуропостроения биологических жидкостей (БЖ), позволяющий с большой долей вероятности диагностировать наличие патологии органов и систем, в том числе воспалительных, гиперпластических и злокачественных процессов, причем на ранних стадиях развития заболевания (Шабалин В.Н., 1998; Shabalin V.N., 1994; Назарова Л.О., 2001; Дикарева Л.В., 2009; Шварев Е.Г., 2011). Небольшое число подобных исследований и отсутствие данных по изучению БЖ у ВПЧ-инфицированных женщин является основанием для выполнения этих исследований с целью оптимизации диагностики и контроля эффективности лечения патологических процессов ШМ.
Цель исследования: Определить возможность включения метода структуропостроения БЖ в алгоритм диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ и использования в процессе динамического контроля результатов лечения.
Задачи исследования
-
Изучить частоту ВПЧ-инфицирования у женщин различного возраста г. Ульяновска.
-
Провести комплексную оценку состояния здоровья ВПЧ-инфицированных женщин.
-
Определить доминирующие ВПЧ-генотипы, вирусную нагрузку ВПЧ у женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ.
-
Определить диагностическую значимость маркеров самоорганизации БЖ при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях ШМ в комплексе с вирусной нагрузкой и РАР-тестом.
-
Изучить информативность БЖ в процессе динамического контроля результатов лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ при использовании антипролиферативных, иммуномодулирующих и противовирусных препаратов.
Научная новизна
Впервые в г. Ульяновске проведен оппортунистический скрининг на ВПЧ-инфекцию, определены распространенность, преобладающие типы ВПЧ и вирусная нагрузка. Впервые установлена диагностическая значимость маркеров структуропостроения сыворотки крови (СК) и вагинального содержимого (ВС) при различных клинических проявлениях ВПЧ-инфекции. Установлена корреляционная зависимость частоты маркеров гиперплазии от клинических проявлений (доброкачественной и злокачественной патологии ШМ), РАР-теста и вирусной нагрузки. Показано, что маркеры структуропостроения СК отражают состояние общего гомеостаза и наличие у ВПЧ-инфицированных женщин проявлений системного воспалительного ответа, инфицированности и нарушения микроциркуляции, не сязанные с ВПЧ инфекцией. Маркеры воспаления и деструкции ВС отражают проявления бактериального и вирусного (ВПЧ, ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) инфицирования. Маркеры, характеризующие гиперпластические процессы являются дополнительными маркерами ВПЧ-инфицирования. Впервые при ВПЧ-инфицировании в ВС выявлены параллельные структуры, маркеры деструкции, вторичные сферолиты, атипичные сферолиты, позволяющие определить стадию инфицирования: латентное состояние, пролиферативную фазу и злокачественную трансформацию. Показана необходимость комплексной терапии патологии ШМ, ассоциированной с ВПЧ в зависимости от клинических проявлений, маркеров структуропостроения БЖ и вирусной нагрузки.
Практическая значимость работы
Определение патологических маркеров структуропостроения комплекса СК и ВС позволяет проводить комплексную оценку состояния здоровья ВПЧ-инфицированных женщин (уровень адаптационно-защитных возможностей организма, оценка состояния гомеостаза, наличие и выраженность воспалительных процессов, инфицированности и интоксикации).
Выявление патологических маркеров гиперплазии, деструкции и атипической трансформации клеток методом структуропостроения в БЖ в сочетании с определением вирусной нагрузки ВПЧ позволяет выделить группы риска по развитию ВПЧ-ассоциированных заболеваний и разработать индивидуальную тактику ведения ВПЧ-инфицированных пациенток, назначать своевременное лечение на ранних этапах ВПЧ-инфицирования и развития патологии ШМ, используя особенности структуропостроения ВС для динамического контроля в процессе лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования были внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница МЗ Ульяновской области, Центра здоровья женщин и гинекологического отделения ГУЗ Ульяновский областной клинический онкологический диспансер МЗ Ульяновской области, медицинских центров ООО «Академия» МЗ Ульяновской области и Ульяновского регионарного отделения Общероссийской общественной организации «Российское общество акушеров-гинекологов» (УРОООО РОАГ), а также в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии, онкологии и лучевой диагностики медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», (г. Москва, 2011г.); IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2011); VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы молодежи «Модниковские чтения» (г. Ульяновск, 2011); 45 Межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2011г.); III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», пленарная секция «Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии» (Казань, 2011г.); на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии, кафедры онкологии и лучевой диагностики, кафедры последипломного образования и семейной медицины ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ (Ульяновск, 2013); на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки России и кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (Казань, 2013). Получено разрешение локального комитета по этике биомедицинских исследований.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включает обзор научной литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 19 рисунками, 29 таблицами и 32 фото. Список использованной литературы содержит 115 отечественных и 53 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Инфицированность различными типами ВПЧ широко варьирует: ВПЧ ВКР определялись в 4 раза чаще, чем ВПЧ низкого канцерогенного риска (НКР). Характерно сочетание нескольких типов ВПЧ у более половины женщин. Величина вирусной нагрузки разнообразна и колеблется в значительных пределах: от низкой у женщин без патологии ШМ до высокой у женщин с CIN I-II. Наличие ВПЧ и других вирусов (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) следует рассматривать кофакторами развития пролиферативных и неопластических процессов ШМ.
-
Патологические маркеры инфицированности, воспаления, адаптации, атипической трансформации, определяемые в СК и ВС, не являются строго специфическими для ВПЧ, появление их в фациях отражает процессы воспалительной реакции, патологической пролиферации клеток экзо- и эндоцервикса, деструкции и атипической трансформации клеток многослойного плоского и железистого эпителиев ШМ. Выявление маркеров гиперплазии в ВС, наравне с количественно значимой вирусной нагрузкой, отражает риск развития ВПЧ-ассоциированной патологии ШМ. Наличие маркеров гиперплазии, деструкции и атипических сферолитов в сочетании с клинически значимой вирусной нагрузкой от 3 до 5 и более lg на 100 тыс. кл. подтверждает развитие ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ.
-
Диагностическая чувствительность маркеров инфицированности, деструкции и гиперплазии статистически превышает чувствительность РАР-теста и позволяет использовать их для разработки тактики индивидуальной терапии. Мониторинг маркеров структуропостроения ВС является эффективным контролем результатов лечебных мероприятий.
