Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Адаптационные изменения при беременности и их роль в развитии инфекции мочевыводящих путей 10
1.2 Бессимптомная бактериурия у беременных 15
1.3 Лечение бессимптомной бактериурии 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы иследования 36
2.1 Материалы исследования 36
2.2 Методы исследования 38
2.3 Методы лечения 44
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика беременных с бессимптомной бактериурией 47
3.1 Распространенность и структура инфекций мочевыводящих путей у беременных 47
3.2 Анамнестические данные основной группы 50
3.3 Течение беременности на фоне бессимптомной бактериурии 57
3.4 Течение родов и послеродового периода на фоне бессимптомной бактериурии 65
3.5 Течение раннего неонатального периода 75
ГЛАВА 4. Результаты лабораторных исследований у беременных с бессимптомной бактериурией
4.1 Структура возбудителей, выделенных при бессимптомной бактериурии у пациенток с традиционным ( 105 КОЕ/мл) и низким (102-104 КОЕ/мл) диагностическими титрами 84
4.2 Резистентность основных видов возбудителей к антибактериальным препаратам 88
4.3 Прочие результаты лабораторных и инструментальных методов исследования 90
4.4 Эффективность и безопасность этиотропных схем лечения бессимптомной бактериурии 93
ГЛАВА 5. Бессимптомная бактериурия у небеременных женщин 97
ГЛАВА 6. Заключение 101
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список использованной литературы
- Бессимптомная бактериурия у беременных
- Методы исследования
- Течение беременности на фоне бессимптомной бактериурии
- Прочие результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема инфекции мочевыводящих путей остается одной из ведущих в акушерской практике. Это обусловлено высокой частотой встречаемости среди беременных, особенностью клинического течения, диагностики и лечения инфекций мочевого тракта во время беременности (Елохина Т.Б., 2003; Hill J.B., 2005). Являясь доклинической формой заболеваний мочевой системы, бессимптомная бактериурия (ББ) характеризуется упорным рецидивирующим течением, низким процентом самоизлечения, высоким риском развития осложнений со стороны матери, плода и новорожденного и высокой вероятностью манифестации в симптоматическую форму инфекции мочевого тракта (Каптильный В. А., 2008).
Распространенность ББ в популяции беременных женщин по литературным данным представлена в весьма широком диапазоне, колеблющимся от 2,5% до 26% (Чернышев В.В., 2009; Mignini L., 2009; Quiroga-Feuchter G., 2007; Sheiner E., 2009). У данных пациенток при отсутствии своевременной и рациональной антибактериальной терапии в 2040% развивается острый пиелонефрит (Gratacos E., 1994; Smaill F., 2007). Также повышается вероятность преждевременных родов, хорионамнионита, анемии, послеродового эндометрита, рождения морфофункционально незрелых доношенных детей (Никонов А.П., 2007; Anderson B.L., 2007; Christensen B., 2000; Lumbiganon P., 2010).
На сегодняшний день с наивысшим уровнем доказательности А установлено, что лечение бессимптомной бактериурии с традиционным диагностическим титром бактерий в моче у беременных приводит к существенному снижению риска развития осложнений (Le J., 2004; Smaill F., 2007; Tugrul S., 2005). Однако стандартный критерий - выделение микроорганизмов, в количестве 105 и более колониеобразующих единиц в 1 миллилитре (КОЕ/мл) мочи подвергается критике, как чрезмерно строгий для беременных. Такой подход обосновывается результатами единичных исследований, согласно которым уже при выделении бактерий из мочи в
количестве 10-10 КОЕ/мл наблюдается повышенная частота акушерских, неонатальных и урологических осложнений (Гордовская Н.Б., 2008; Каптильный В.А., 2008).
Некоторые аспекты, касающиеся проблемы бессимптомной бактериурии во время гестации, и по настоящее время остаются актуальными. Окончательно не выработаны единые лечебно- профилактические алгоритмы ведения беременности на фоне бессимптомной уроинфекции; отсутствует в широкой клинической практике своевременная микробиологическая диагностика, что нередко определяет пролонгирование сроков установления диагноза; недостаточная оценка низкой формы бессимптомной бактериурии. Также остается высокой частота рецидива бессимптомной бактериурии после успешного ее излечения, что является основанием поиска новых подходов к терапии инфекции мочевыводящих путей.
Цель исследования:
Повышение эффективности диагностики и антибактериальной терапии различных форм бессимптомной бактериурии у беременных.
Задачи исследования:
-
Выявить распространенность и факторы риска развития бессимптомной бактериурии у женщин с традиционным и низким диагностическим титром бактерий в моче.
-
Определить этиологическую структуру различных форм бессимптомной бактериурии.
-
Проанализировать течение беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов на фоне бессимптомной уроинфекции.
-
Сравнить клинико-микробиологическую эффективность и безопасность различных вариантов антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику методы диагностики и лечения бессимптомной бактериурии у беременных.
Научная новизна
Проанализировано влияние бессимптомной бактериурии на течение беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов.
Впервые установлена высокая распространенность и значимость бессимптомной бактериурии с низким бактериальным титром в развитии акушерской, урологической и перинатальной патологии.
Получены данные о сравнительной эффективности и безопасности при бессимптомной бактериурии перорального цефалоспорина III поколения и ингибиторозащищенного пенициллина.
Предложены рациональные подходы к скрининговой диагностике и эффективные схемы антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии у беременных.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют отнести беременных с бессимптомной бактериурией в группу повышенного риска по развитию клинически выраженной инфекции мочевыводящих путей, плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, замершей беременности, преждевременных родов, патологии отделения плаценты, субинволюции матки в послеродовом периоде, рождения морфологически незрелых детей с низкой массой тела и аномалиями развития.
Предложен алгоритм проведения скринингового культурального метода исследования мочи всем беременным с целью своевременной диагностики и рациональной антибактериальной терапии бессимптомной уроинфекции.
Продемонстрирована обоснованность применения этиотропного лечения бессимптомной бактериурии при беременности, позволяющее снизить количество осложнений со стороны матери, плода и новорожденного до среднепопуляционных показателей.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости антибактериальной терапии также и при низкой форме бессимптомной бактериурии.
Положения, выносимые на защиту:
-
-
Бессимптомная бактериурия, как с традиционным, так и с низким диагностическим титром является причиной осложненного течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода.
-
Своевременная диагностика, путем скрининга беременных на наличие бессимптомной бактериурии, с последующей своевременной антибактериальной терапией в 4 - 5 раз снижает частоту акушерских, урологических и перинатальных осложнений.
Внедрение полученных результатов
Результаты исследования апробированы и внедрены в практику клиники акушерства и гинекологии МЛПУ КБ № 1 г. Смоленска и включены в материалы лекций и занятий со слушателями на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); XX Европейском Конгрессе клинической микробиологии и инфекционных болезней (ECCMID) (Лондон, 2012).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического факультетов, управления и экономики фармации, клинической фармакологии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России (протокол № 11 от 22 июня 2012 года).
Личное участие диссертанта
Выбор общеклинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, планирование и проведение исследований, выполнение расчетов, обработка и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Диссертантом проводилось культуральное скрининговое исследование мочи у 809 беременных женщин, с последующей трактовкой полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК, 1 публикация - в зарубежной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных методов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 180 источников, из которых - 74 отечественных и 106 - зарубежных.
Бессимптомная бактериурия у беременных
Во время физиологически протекающей беременности в организме женщины наблюдаются ряд адаптационно-приспособительных изменений, направленных на поддержание адекватного гомеостаза материнского организма и на создание оптимальных условий для роста и развития плода. Мочевыделительная система, играя одну из ключевых ролей в регуляции динамического постоянства, претерпевает перестроения, характеризующиеся гипотонией и гипокинезией чашечно-лоханочной системы и мочеточников и их расширением [3, 9, 17, 111].
Выделяют гормональные и механические причины этих изменений, роль их на разных стадиях беременности неоднозначна. На ранних сроках беременности преобладает гормональное влияние: увеличение содержания прогестерона, эстрогенов и кортикостероидов и изменение их соотношения. На сроке 7-13 недель содержание эстрадиола увеличивается почти в 20 раз. Прогестерон резко возрастает с 11-13 недели. Концентрация кортикостероидов в крови беременных увеличивается к концу II триместра. На более поздних сроках (со II триместра беременности), большее значение придается механическому фактору - сдавливание мочеточников между увеличенной маткой и тазовым кольцом, и факторам, опосредующим эту компрессию: многоплодие, узкий таз, выраженность мышц передней брюшной стенки (особенно у первородящих) [3, 4, 7, 54, 73].
J.E. Delzell, M.L. Lefevre (2000), наблюдавшие пациентов в динамике от ранних сроков беременности до родов, убедительно доказали, что у 90% беременных расширение просвета мочеточника начинается уже при сроке гестации 6 недель и достигает пика к 22 неделям [98]. У 47% беременных по данным Т. А. Зманской и соавт. установлена та или иная степень расширения ЧЛС, из них в 34% - диагностирована в системе правой почки, а в в 11% случаев является двусторонним [23]. Более выраженная степень расширения ЧЛС справа обуславливается наличием синдрома правой яичниковой вены и ротацией увеличенной матки вправо [36]. С течением беременности также происходит возрастание общего объема почек, которое непосредственно перед родами увеличивается: слева в среднем на 37,6%, а справа - на 112,4% [68].
Помимо расширения, под действием гормональных сдвигов происходит нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, увеличивая емкость последнего до 1,5 литров. Эти изменения приводят к застою мочи, появлению гидронефроза и пузырно-мочеточниковому рефлюксу, которому отводиться основная роль в развитии восходящей уриногенной инфекции [22, 34, 44, 67, 87].
При физиологически протекающей беременности повышенный синтез вазодилатирующих факторов (простациклина и оксида азота) в клетках сосудистого эндотелия ведет к снижению системного сосудистого сопротивления, усилению периферической вазодилатации, снижению артериального давления и увеличению пульсового давления. Одновременно на 30-40% повышается общий объем плазмы и сердечный выброс. Под влиянием этих факторов уже на 6-й неделе беременности повышаются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации [21, 29, 84]. Почечный кровоток, возрастая на 25-35%, достигает в первой половине гестации 810 мл/мин. Во второй половине беременности этот показатель несколько снижается, составляя 695 мл/мин [52, 83, 88, 101]. Клубочковая фильтрация почек увеличивается на 30-50% в ранние сроки беременности и остается повышенной до родов. Средние ее величины составляют 137 мл/мин, по сравнению с 118 мл/мин у небеременных женщин [159, 171]. Возрастание клубочковой фильтрации не сопровождается соответствующим повышением канальцевой реабсорбции, поэтому во время беременности в моче могут появляться различные вещества, отсутствующие в ней у здоровых небеременных женщин. Так, иногда развиваются физиологическая протеинурия, глюкозурия, аминоацидурия. Считается, что уровень физиологической протеинурии у здоровых беременных не превышает 0,3 г/сут. Значения глюкозурии могут достигать высоких цифр (до 140 мг/сут) без развития гипергликемии. В третьем триместре глюкозурию наблюдают чаще, чем в первом [21, 42, 53]. У беременных увеличивается экскреция бикарбонатов. Это компенсаторная реакция в ответ на развитие дыхательного алкалоза вследствие физиологической гипервентиляции. Моча приобретает устойчивую щелочную реакцию [13, 70].
Таким образом, большинство авторов склонны считать ожидаемым фактором, способствующим росту бактериальной флоры, развитие у 70% беременных глюкозурии, выполняющую роль своеобразной питательной среды, а также аминоацидоурию и изменение кислотности мочи [11, 12, 35].
Во время беременности отмечается физиологическая иммуносупрессия. Она необходима для предотвращения иммунологического отторжения эмбриона, который является, по существу, генетически и иммунологически наполовину чужеродным трансплантатом в матке беременной женщины [54]. Угнетение иммунной системы проявляется в снижении абсолютного и относительного количества Т-клеток при некотором повышении относительного содержания активных Т-лимфоцитов. При исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов установлено достоверное снижение числа Т-хелперов, Т-супрессоров при повышенном значении соотношения Т-супрессоры/Т-хелперы. Функция Т-клеток, оцениваемая по их колониеобразующей активности и пролиферативному ответу на стимуляцию
Методы исследования
Определение состава крови проводилось при помощи стандартных реактивов в условиях централизованной лаборатории. При клиническом анализе периферической крови оценивалось содержание гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, цветовой показатель, величина гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы и скорость оседания эритроцитов. Биохимическое исследование крови включало определение общего белка, мочевины, креатинина. Результаты сравнивались с нормативными показателями. Исследование мочи. При клиническом исследовании мочи, которое проводилось на автоматическом анализаторе URJSCAN OPTIMA, Корея, определялся уровень протеинурии, глюкозурии, наличие и количество лейкоцитов, эритроцитов, клеток почечного эпителия, цилиндров.
Для полуколичественной оценки интенсивности бактериурии использовались погружные слайды Uricult trio, выпускаемые финской компанией Orion Diagnostica. Слайды представляют собой пластины, с нанесенными питательными средами.
Слайд полностью погружают в свежесобранную мочу или проливают её на агар при недостаточном количестве, помещают обратно во флакончик, устанавливают в термостат при температуре 36 ± 2 С на 16-24 часа и затем подсчитывают количество колоний путем сравнения опытного слайда с контрольным модельным рядом. Урикульт предназначен для определения концентрации бактерий между 103 — 107 КОЕ/мл с точностью 10 КОЕ/мл.
Посев мочи, являясь количественным и, следовательно, более точным методом определения титра бактерий в моче, производился на универсальные и селективные среды в чашках Петри. В качестве универсальной среды, обеспечивающей рост бактерий не требующих присутствия специфических питательных веществ, использовался кровяной агар. Его состав соответствует потребностям большинства уропатогенов и также позволяет выявлять гемолитическую активность бактерий. Среди селективных сред использовались селективный агар для энтерококков, агар Мак-Конки или Эндо (Плоскирева).
Прокалённую и охлаждённую калиброванную петлю 10 мкл (0,01 мл), предназначенную для работы со строго определенным количеством исследуемого образца, вертикально опускают чуть ниже поверхности хорошо перемешанного нецентрифугированного образца мочи. Полную петлю наносят на поверхность кровяного агара в виде полоски, а затем, не прокаливая, зигзагообразно распределить по чашке Петри. Также для точности идентификации использовались селективно-диагностические среды. В этом случае, не прокаливая, наносили полную петлю мочи на каждую из дополнительных чашек. Затем чашки инкубировать в аэробных условиях в течение 18-24 ч при температуре 35-37С.
При положительном результате проводилось изучение морфологичеких и микроскопических свойств выросших микроорганизмов. Количественные показатели оценивалось следующим образом: - 1 колония соответствует 102 КОЕ/мл - 10 колоний соответствует 103 КОЕ/мл - 100 колоний соответствует 104 КОЕ/мл - при сплошном росте оценивать как 105 КОЕ/мл и выше. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили методом градиентной диффузии, с использованием тест-системы ХайКомб. Последняя изготовлена из инертного материала, имеет 8 ответвлений с прикрепленными на их концах дисками размером 4 мм. На основании полоски указаны значения МПК в мкг/мл и код стрипа. Каждый диск «нагружен» возрастающими количествами антибиотика. После контакта с поверхностью агара, засеянного испытуемой культурой в виде «газона», например, тампоном, смоченным в стандартизованной суспензии микроорганизма, препарат растворяется и диффундирует вокруг дисков, создавая градиент концентраций, поэтому вокруг дисков формируется единая эллипсовидная зона задержки роста, сужающаяся в области низких концентраций антибиотика.
На значение МПК указывает проекция зоны задержки в узкой части эллипса. Если зона задержки отсутствует, это означает, что МПК превышает наибольшее значение, указанное на стрипе. Если вокруг диска с наименьшим количеством антибиотика имеется зона задержки роста — МПК менее наименьшего значения, указанного на стрипе. Таким образом, используя эталонные пороговые показания МПК соответствующего антибиотика, устанавливалась чувствительность исследуемого микроорганизма.
Для проведения анализа мочи по Зимницкому в течение суток каждые 3 ч мочу собирают в отдельные банки, измеряют ее количество и определяют относительную плотность. За эти же временные промежутки учитывают объем выпитой жидкости. Пробу следует оценивать с учетом возможных экстраренальных потерь. У здоровых лиц количество мочи в отдельных порциях колеблется в зависимости от объема принятой жидкости, а относительная плотность от 1008 до 1025. При этом, дневной диурез составляет не менее 2/3 от суточного, а общий объем мочи - около 80% от количества принятой жидкости.
Течение беременности на фоне бессимптомной бактериурии
По 1 случаю аспирационной пневмонии было зарегистрировано в 16 и 2 группах, и 4 эпизода в контрольной группе. Наличие хронической гипоксии с асфиксией, очаг инфекции в виде ББ, безусловно, являлись предрасполагающими факторами возникновения пневмоний у новорожденных.
Относительно таких нозологии как задержка внутриутробного развития, неонатальная желтуха, гемолитическая болезнь новорождённого достоверных различий в исследуемых группах выявлено не было.
Показатель недоношенности достоверно был выше в группах без лечения бессимптомной уроинфекции. Так процент недоношенных детей в 16 группе составил 16,7% (р 0,05), а во 2 - 16,1% (р 0,01), что превышало показатель контрольной группы в 4 раза. Данный показатель, вероятно, объясняется высоким процентом преждевременных родов (табл.11) в группах с нелеченой низкой и ББ с традиционным диагностическим титром бактерий.
На рисунке 8 представлена частота встречаемости различной патологии, которая была диагностирована у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Лидирующей патологией в основной группе являлась пиелоэктазия. Причем в 1 б и 2 группе данная патология выявлена достоверно чаще - 16,7%, р 0,001 и 5,7%, р 0,01 соответственно. В свою очередь, в группе сравнения самый большой процент встречаемости был у такой патологии, как вальгусные и варусные установки стоп (2,3%).
Таким образом, анализируя течение раннего неонатального периода, обращает внимание достоверно большее количество осложнений со стороны новорожденных, матери которых своевременно не были пролечены по поводу бессимптомной уроинфекции. По некоторым нозологиям, таким как гипотрофия и асфиксия новорожденных, процентная доля была также высокой в группах с нелеченой бессимптомной уроинфекцией, однако достоверной только в группе с низкой ББ. Также, несмотря на адекватную антибактериальную терапию, в 1а группе все же имелся высокий процент детей рожденных менее 2500 грамм. Показатели частоты морфологически незрелых детей, патологии со стороны ЦНС в виде неврологической симптоматики, пиелоэктазия, недоношенности, как результата большого количества преждевременных родов достоверно чаще встречались у новорожденных, матери которых во время беременности своевременно не санировались при выявлении бессимптомной уроинфекции.
Итак, бессимптомная уроинфекция является самой распространенной формой ИМП у беременных (21,6%), ББ с классическим диагностическим титром встречалась у 10% обследованных беременных, низкая форма бессимптомной бактериурии диагностирована у 11,6%. Между формами ББ, безусловно, определялась тесная взаимосвязь: каждая 4 классическая ББ сочеталась с низкой формой. Факторами риска развития бессимптомной уроинфекции явились: перенесенные ранее инфекции мочевыводящих путей, аномалии развития почек, курение, отягощенный акушерский анамнез в виде самопроизвольного и индуцированного выкидыша, мочекаменная болезнь.
У беременных на фоне пролеченной классической ББ ( 105 КОЕ/мл) все же наблюдалось достоверно большее количество эпизодов ХФПН, ХГП, обострений пиелонефрита в послеродовый период и рождения детей с низкой массой тела. По всем другим показателям течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода не было выявлено достоверной разницы по отношению к соответствующим данным группы сравнения.
Отсутствие своевременной санации как ББ, так и низкой формы ББ (102 - 104 КОЕ/мл) привело к росту манифестаций клинически выраженной инфекции мочевыводящих путей, увеличению замерших беременностей, преждевременных родов. Также на фоне нелеченой уроинфекции наблюдалось достоверно большее количество нарушений отделения плаценты в виде плотного прикрепления, субинволюций матки в послеродовом периоде, морфологической незрелости, патологии ЦНС и пиелоэктазии. Представленные результаты свидетельствуют о необходимости приравнивания ББ с традиционным диагностическим критерием с низкой формой ББ и снижение стандартного бактериального титра для беременных до 102 КОЕ/мл
Прочие результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Бессимптомная бактериурия, или бессимптомная инфекция мочевыводящих путей, является микробиологическим диагнозом, который подразумевает выделение одного и того же вида бактерий в количестве 105 КОЕ/мл в 2 последовательных и правильно собранного анализов мочи, полученных от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей [80, 137, 147, 163]. ББ характеризуется упорным рецидивирующим течением с низким процентом самоизлечения, высоким риском развития осложнений со стороны матери, плода и новорожденного и высокой вероятностью манифестации в симптоматическую форму инфекции мочевого тракта [27]. Бессимптомная бактериурия широко распространена в популяции. Встречаемость этого явления среди здорового женскогонаселения по литературным данным зависит от возраста: увеличивается от 1 % среди школьниц до 20% и более среди женщин 80 лет и старше [146]. Распространенность ББ в популяции беременных женщин также представлена в весьма широком диапазоне, колеблющимся от 2,5% до 26% [65, 139, 152, 166].
На сегодняшний день стандартный критерий ББ — выделение микроорганизмов в количестве 10 КОЕ/мл подвергается критике, как чрезмерно строгий для беременных. Такой подход обосновывается результатами исследований, согласно которым уже при выделении бактерий из мочи в количестве 102— 104 КОЕ/мл наблюдается повышенная частота акушерских, неонатальных и урологических осложнений [15, 27].
Несмотря на большое количество работ, некоторые аспекты данной проблемы и по настоящее время остаются актуальными. Окончательно не выработаны единые лечебно-профилактические алгоритмы; отсутствует в широкой клинической практике своевременная микробиологическая диагностика, что нередко определяет пролонгирование сроков установления диагноза бессимптомной бактериурии; остается высокой частота рецидива бессимптомной бактериурии после успешного ее излечения, что является основанием поиска новых подходов к терапии инфекции мочевыводящих путей.
Решение поставленных в диссертационной работе задач включало несколько этапов. На первом этапе производилось обследование большинства беременных, а именно 809 человек, вставших на учет в женскую консультацию практически за двухлетний период, на наличие бактериурии. Причем обследование проводилось в ходе трех визитов: при первой явке, в сроке беременности 22 - 24 недели и перед поступлением в родильный дом. Посев мочи, как «золотой стандарт» диагностики ББ было бы нерационально использовать в качестве скринингового, так как он является трудоемким, длительным в исполнении и, к тому же, дорогим [102]. Требованиям экспресс-диагностики ББ в широкой клинической практике практически полностью удовлетворяет метод культурального исследования мочи с использованием погружных слайдов (Uricult trio). Учитывая, что данный метод сочетает такие положительные качества как точность, простоту использования, мобильность, относительную быстроту и дешевизну [134, 139, 149, 179], он активно использовался нами в работе. При наличии роста на средах урикульта, проводился стандартный посев мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
На втором этапе проведена сравнительная оценки эффективности и безопасности двух семидневных схем этиотропной антибактериальной терапии ББ: амоксициллин/клавулонат (Амоксиклав, Лек д. д.) внутрь по 625 мг 3 раза в сутки и цефиксим (Супракс, Гедеон Рихтер) внутрь по 400 мг 1 раз в сутки. С этой целью создана когорта из 111 пациенток. 62 из которых, согласно критериям включения-исключения, отобраны в ходе наблюдения в городе Смоленске, 49 в городах Кирове и Курске.
С целью определения распространенности, факторов риска и микробиологического спектра ББ у небеременных женщин, на третьем этапе, было проведено скрининговое обследование 100 студенток третьего курса Смоленской Государственной Медицинской Академии.
Согласно результатам скринингового обследования у 25,2% беременных, то есть у каждой четвертой, регистрировалась та или иная форма инфекций мочевыводящих путей в течение всего периода гестации. Бессимптомная уроинфекция явилась самой распространенной формой ИМП (21,6%): ББ с традиционным диагностическим титром ( 105 КОЕ/мл) выявлена у 10% беременных (1 группа), низкая форма ББ (102 - 104 КОЕ/мл) у 11,6% беременных.
У подавляющего большинства пациенток диагноз ББ был впервые выставлен при первом посещении женской консультации, а именно, в 52,3%. Во втором триместре беременности бактериурия 105 КОЕ/мл выявлена у 35,4%, в третьем - у 12,3% женщин. В свою очередь, ББ с титром бактерий в моче 102 - 104 КОЕ/мл впервые обнаружена в первом триместре у 55,3%, во втором - 24,5% и в третьем у 20,2% беременных. То есть наблюдалось приблизительно одинаковое соотношение между первичными эпизодами ББ и низкой ББ: больше половины диагностировано в первом триместре, минимальное количество в третьем.
При анализе факторов риска у беременных с бессимптомной уроинфекцией обращает внимание достоверно высокий показатель перенесенного в анамнезе пиелонефрита (ББ - 27,2%, р 0,001; низкая ББ -35,1%, р 0,001) и цистита (ББ - 5,0%,р 0,05; низкая ББ - 7,4%, р 0,001). Также ожидаемым явился факт высокой встречаемости аномалий развития почек у женщин основной группы: 8,6%, р 0,001 в 1 группе и 6,4%, р 0,001 во 2. При анализе наличия вредной привычки, такой как курение, обращает внимание интересный факт - у женщин основной группы данная привязанность встречалась достоверно чаще (1 группа - 9,9%, р 0,01; 2 группа - 10,6%, р 0,001), чем у пациенток контрольной группы.
Анализ социального статуса обследованного контингента выявил, что доля жителей городской местности существенно превалирует над процентной долей жителей села в каждой из исследуемых групп, составляя более 80%. Относительно занятости населения достоверных различий выявлено не было. У женщин 1 и 2 групп с бессимптомной уроинфекцией по отношению к контрольной выявлена более значимая доля женщин со средним базовым образованием (девять классов) - 9,9% (р 0,05) и 11,7% (р 0,01) соответственно, что характерно для юных беременных, которые в группе с ББ составили 17,3% (р 0,05).
Типичная беременность с низкой ББ - повторная (19,2%, р 0,05), с самопроизвольным (28,6%, р 0,01) или индуцированным выкидышем (6,1%, р 0,01) в анамнезе и мочекаменной болезнью (4,3%, р 0,001).
Часть беременных (2,3%) с традиционным диагностическим титром ББ не получала соответствующую антибактериальную терапию, в большинстве случаев из-за личного отказа (16 группа), остальные (7,7%) были пролечены либо амоксициллин/клавулонатом, либо цефиксимом (1а группа). Санация низкой формы ББ не проводилась, учитывая отсутствие на то показаний. Исходы бактериурии в зависимости от наличия или отсутствия лечения были следующими. В 36,8% (р 0,001) случаев на фоне нелеченой ББ ( 105 КОЕ/мл) регистрировалась клинически выраженная ИМП, и в 30,9% (р 0,001) на фоне низкой ББ (10 - 10 КОЕ/мл) происходила манифестация ИМП. Частота же обострения пиелонефрита и цистита, в группе с пролеченной ББ и контрольной группе без бессимптомной уроинфекции составила 9,7% и 4,3% соответственно, достоверных различий между данными показателями выявлено не было. Низкий процент самоизлечения определялся при классической и при низкой ББ, и составил 10,5% и 13,8% соответственно.
Похожие диссертации на Бессимптомная бактериурия у беременных, лечебно-диагностические аспекты
-
