Введение к работе
Среди причин патологии репродуктивной функции женщин, весьма значима роль гиперандрогении (ГА) - патологического состояния, обусловленного изменением секреции андрогенов, нарушением их метаболизма и связывания на периферии (Дедов И.И., 2003; Анастасьева В.Г., 1997; Радзинский В.Е., 2001; Глуховец Б.И., 2002; Сидельникова В.М., 2007). ГА называют болезнью века и связывают с повышением психической и физической активности женщин, влиянием стрессовых ситуаций (Серов В.Н. и др., 1988; Lobo R. 1987) и эффективной терапией, восстанавливающей фертильность (Уварова Е.В., 2008). В той или иной степени до 70% нарушений менструального цикла, до 75% эндокринного бесплодия и до 30% невынашивания беременности обусловлены ГА (Бородин Ю.И. и соавт., 2006; Wallenberg H.C.S., 2000).
Ведущим фактором возникновения ГА является генетически обусловленная неполноценность ферментных систем, чаще - разной степени выраженности дефект 21-гидроксилазы — фермента, относящегося к группе цитохрома Р450 (Gonzalez F., 1989). В результате наблюдается снижение уровня нормальных продуктов стероидогенеза и увеличение продукции андрогенов. Беременность возникает, в основном, при так называемых стертых проявлениях ГА, которые составляют от 4% (Серова В.Н., 1995; Зинкина Е.В., 2003) до 11% в общей популяции (Раисова А.Т., 1995; Carmina Е., et all., 1995; AksoyS.et all., 1996).
При беременности генетически обусловленная ферментативная неполноценность проявляется и влечет за собой ряд гестационных осложнений, составляющих до 48% (Лебедев А.С. с соавт., 1997; Раисова А.Т., 1999). Наиболее частыми из них являются: невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и плацентарная недостаточность (ПН) (Милованов А.П., 2000; Абдурахманова Р.А., 2002; Качалина Т.С. 2004), которая формируется по данным одних авторов в 77,3% (Подзолкова Н.М. и др. 2004), по другим - в 100% случаев (Агаркова Л.А., Диш О.Г., 2007). Достигнутые успехи в ведении беременности при ГА не исключают внутриутробной гибели плода вследствие ПН в критические сроки гестации (Подзолкова Н.М. и др., 2004).
Клинические проявления ГА при "стертых" её формах отсутствуют или незначительны. Беременность зачастую наступает без затруднений, даже в случае неоднократных потерь, что не является для женщин поводом к обследованию и лечению вне гестации. Отсутствие заинтересованности в диагностике и предграввдарной подготовке объясняет тот факт, что подавляющее большинство пациенток попадает в поле зрения акушеров-гинекологов лишь во время беременности, когда невозможно проведение функциональных проб, позволяющих определить источник ГА.
В последние годы значительно вырос интерес к неклассическим формам врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) вследствие значительной их распространенности и негативного влияния на
репродуктивную функцию женщин, появился ряд работ, посвященных разработке диагностических критериев неклассических форм ВДКН и их дифференциальной диагностике с прочими ГА (Суплотова Л.А., Храмова Е.Б. 2007; Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А., 2002; Чистякова Д.С., 2008).
Одним из патогенетических звеньев ПН независимо от ее генеза является нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне микроциркуляции, которое во многом обусловлено изменением реологических и коагуляционных свойств крови матери (Кулаков В.И., 2004; Сидорова И.С., 2005; Доброхотова Ю.Э., 2007). Избыток андрогенов во время беременности ведет к стазу и склеротическим изменениям в микроциркуляторном русле, вследствие чего ухудшается кровоток в маточно-плацентарных сосудах и межворсинчатом пространстве (С.С.Йен, 1998; Р.Б.Джаффе, 2001; Р.А.Абдурахманова, 2002). В подобных условиях значительно возрастает роль состоятельности микроциркуляторного русла, существенно влияющей на возникновение ПН. Во многом она определяется способностью клеточных элементов к деформируемости (Удут В.В. с соавт., 2005; Крайтон Р. с соавт., 2007), которая в свою очередь зависит от микровязкостных характеристик клеточных мембран. В большей мере это относится к мембранам эритроцитов - основного пула клеток крови.
В доступной изучению литературе сведения о влиянии андрогенов на становление фетоплацентарного комплекса единичны (Р.А.Абдурахманова, 2002). ПН, формирующаяся в условиях эндокринопатий, диагностируется лишь во Н-Ш триместрах, когда становится декомпенсированной, а ее лечение не эффективным (Радзинский В.Е., Милованов 2004; Barker D.J.P., 1989). Это делает актуальным поиск ранних методов диагностики и лечения ПН, особенно при патологии, изначально характеризующейся ангиопатией и нарушением реологии (Оразмурадов А.А., Апрессян СВ., 2009).
Дискуссионным остается вопрос о терапии ВДКН глюкокортикоидами во время беременности: широко обсуждается вопрос о необходимости и безопасности их применения у пациенток с ГА (Башмакова Н.В., 2005; Храмова Е.Б., 2007; Пасман Н.М. 2008; Pang S., 1997).
Функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-
яичниковой оси во время беременности происходит в условиях активизации всех компенсаторных механизмов материнского организма даже у здоровых женщин - это позволяет предположить, что при беременности на фоне ГА адаптационные процессы могут быть особенно напряженными. Одним из маркеров такого напряжения может явиться дисбаланс синтеза продуктов порфиринового ряда, являющихся основой высокоспециализированных ферментных систем (каталазы, пероксидазы), простетических групп сложных белков (гемоглобина, миоглобииа), гормонов, в частности, ферментных систем, определяющих нормальный обмен андрогенов (цитохром) (Репина М.А.2005; Кулаков В.И. 2006).
Современные данные свидетельствуют в пользу выраженной андрогенной стимуляции эритропоэза (Крайтон Р. с соавт., 2007), что при гестации, даже на фоне стертых проявлений ГА, может стать причиной
изменения концентраций промежуточных продуктов синтеза гема: эндогенных протопорфирина (ПП) и копропорфирина (КП). Избыточное накопление последних в эритроцитариых мембранах снижает текучесть эритроцитов за счет ухудшения устойчивости и деформируемости (Удут В.В. с соавт., 2005). Изучение метаболизма эндогенных порфиринов у беременных с ГА тем более актуально, поскольку фермент, мутация которого является определяющей в патогенезе гиперандрогении - 21-гидроксилаза - является цитохромом Р450, имеющим порфириновую структуру. В связи с этим необходимо провести работу по поиску корреляции между изменениями клинических и лабораторных показателей в организме беременных при ГА и диспропорцией в синтезе порфириновых фракций эритроцитов.
В патогенезе плацентарной недостаточности ключевая роль отводится изменениям микроциркуляторного русла и, поскольку имеется безусловная взаимосвязь гиперандрогении с нарушением обмена порфиринов, представляется высоковероятным его участие в генезе нарушений регионального кровотока.
Таким образом, поскольку ряд вопросов патогенеза плацентарной недостаточности при гиперандрогении остается открытым, целью данного исследования явилось выявление закономерностей формирования гормонально-метаболических нарушений и их роли в развитии плацентарной недостаточности у женщин с гиперандрогенией надпочечникового генеза и впервые установленном повышенном уровне андрогенов во время беременности.
Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить течение беременности и исходы родов, эхоскопические особенности и морфологические характеристики плацентарной ткани у женщин с надпочечниковой формой гиперандрогении при проведении комплексной предгравидарной подготовки с применением дексаметазона и без глюкокортикоидов.
Оценить течение беременности и исходы родов, эхоскопические особенности и морфологические характеристики хориальной и плацентарной ткани у женщин с впервые выявленным во время гестации повышенным уровнем андрогенов.
Изучить состояние и изменения системы гемостаза у беременных с надпочечниковой формой гиперандрогении, а также у пациенток с впервые выявленным во время гестации повышенным уровнем андрогенов и оценить эффективность коррекции гемостатических нарушений при плацентарной недостаточности.
Оценить выраженность нарушений метаболизма порфиринов по данным изучения концентраций прото- и копропорфиринов эритроцитов крови при плацентарной недостаточности у беременных с надпочечниковой формой гиперандрогении и пациенток с впервые выявленным во время гестации повышенным уровнем андрогенов.
Изучить диагностическую значимость изменения соотношения концентраций прото- и копропорфириновых фракций эритроцитов крови беременных с плацентарной недостаточностью различного генеза: с надпочечниковой формой гиперандрогении и гестозом.
Определить роль нарушений метаболизма порфиринов в изменении вязкостных характеристик мембран эритроцитов, их осморезистентности и деформируемости, как показателей состоятельности микроциркуляторного русла при плацентарной недостаточности и оценить сопряженность порфириновой диспропорции с уровнем гиперандрогении (при проведении предгравидарной подготовки с применением дексаметазона и без нее).
Разработать алгоритм ранней диагностики и коррекции плацентальной недостаточности у женщин с гиперандрогенией надпочечникового генеза. Оценить диагностическую значимость определения концентраций порфириновых фракций в диагностике плацентарной недостаточности у женщин с надпочечниковой формой гиперандрогении. Научная новизна
Впервые определена частота и выраженность плацентарной
недостаточности в различные сроки беременности у женщин с ГА надпочечникового генеза и у пациенток с первоначально установленным во время гестации повышенным уровнем андрогенов.
Впервые показана взаимосвязь морфофункциональных и электрофизиологических проявлений плацентарной недостаточности и уровня гиперандрогении, оцениваемой по величинам ДГЭАС и клиническим её проявлениям (гирсутное число и анамнестические данные).
Впервые выявлены относительно специфические эхографические признаки ПН в первом триместре беременности при ГА: центральное предлежание хориона с расширением краевого синуса, неоднородность структуры его тканей и нарушение маточно-плацентарного кровотока, характеризующееся повышением индекса резистентности, пульсационного индекса и систоло-диастолического отношения.
Впервые определены морфологические критерии плацентарной недостаточности при доношенной беременности у женщин с ГА надпочечникового генеза: более частая локализация плаценты по передней стенке матки со значимым снижением удельного объема сосудов ворсин плаценты и межворсинчатого пространства, избыточным отложением фибриноида, увеличением удельного объема «склеенных» ворсин, зон инфарктов, кровоизлияний и наличием множественных кист.
Впервые показано, что при гестозе и беременности на фоне надпочечниковой ГА в эритроцитах периферической крови имеет место диспропорция уровней порфириновых фракций и мембранное накопление копропорфирина. При ГА степень порфириновой диспропорции, оцениваемая по соотношению концентраций ПП/КП в эритроцитах крови, сопряжена со сроками гестации и выраженностью ПН.
Впервые определена роль порфириновой диспропорции в негативных изменениях вязкостных характеристик мембран эритроцитов, их осморезистентности и деформируемости, влияющих на состоятельность микроциркуляции в плацентарном комплексе, и выявлена их сопряженность с уровнем гиперандрогении на всех сроках гестации.
Впервые показано, что к окончанию второго триместра беременности у женщин с ГА при выраженной порфириновой диспропорции на фоне появления признаков ПН определяется состояние тромбофилии, характеризующееся активацией прокоагулянтного звена гемостаза и повышением тромбиновой активности; продемонстрирована высокая эффективность коррекции тромбофилии курсовым назначением антикоагулянта с антиагрегантными и вазопротективными свойствами.
Впервые показано, что специфическая терапия гиперандрогении в
предгравидарном периоде с использованием модулирующих доз
синтетического аналога кортизола с модифицированной фармакокинетикой -
дексаметазона (от 0,125 до 0,5 мг в сутки) приводит к значимому снижению
уровня ДГЭАС и уменьшению порфириновой диспропорции во время
беременности, обеспечивая коррекцию клинической и морфологической
выраженности проявлений плацентарной недостаточности.
Продемонстрировано, что выраженность плацентарной недостаточности при отсутствии предгравидарной подготовки, повышается прогредиентно сроку беременности.
Впервые выявлена и описана относительно-специфическая составляющая патогенеза плацентарной недостаточности при беременности на фоне ГА, заключающаяся в прямых и опосредованных влияниях гормональной дисфункции на формирование диспропорции промежуточных продуктов обмена порфиринов и накопления копропорфирина в мембранах эритроцитов периферической крови, обусловливающих снижение их осмотической резистентности и деформируемости, повышение микровязкости мембран, приводящих к нарушениям состоятельности микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе. Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены алгоритмы диагностики и терапии ПН у беременных женщин с ГА.
Разработаны критерии диагностики ПН по уровню и соотношению концентраций эндогенных порфиринов у беременных с ГА на основании которых предложены новые алгоритмы патогенетически обоснованного лечения.
Обосновано назначение дексаметазона и предложен новый способ подбора его дозы для профилактики плацентарной недостаточности при проведении предгравидарной подготовки.
Выявленные ультразвуковые особенности ПН у беременных с ГА используются для ее своевременной диагностики. Обоснована необходимость коррекции тромбофилии у беременных с ГА и предложен способ лечения ПН, развившейся на фоне ГА, с применением препарата сулодексид.
Течение беременности при гиперандрогении надпочечникового генеза характеризуется большей частотой угрозы прерывания беременности в I и 2 триместрах беременности, истмикоцервикальной недостаточности и более высоким уровнем угрожающих преждевременных родов во 2-3 триместрах в сравнении с женщинами без гиперандрогении, а также развитием ПН: от 50% случаев в I триместре, до 100% к сроку родов.
В патогенезе ПН у беременных с ГА присутствует относительно-специфическая составляющая, заключающаяся в изменении обмена порфиринов, приросте их неспециализированных фракций и мембранотропном накоплении копропорфирина, ведущая к нарушению микровязкостных характеристик, снижению осмотической резистентности и деформируемости эритроцитов, следствием чего является ухудшение микроциркуляции в фетоплацентарном бассейне.
3. К концу второго триместра беременности высокий уровень
ДГЭАС на фоне диспропорции порфириновых фракций
сопровождается изменениями в свертывающей и
противосвертывающей системе, обеспечивая высокий риск
формирования нарушений микроциркуляции и требующее коррекции
состояние тромбофилии.
4. Проведение предгравидарной подготовки с применением малых доз
глюкокортикоидов у женщин с гиперандрогенией надпочечникового
генеза сопровождается снижением уровня гиперандрогении и
ассоциированными с ней нарушениями порфиринового обмена,
обеспечивая уменьшение выраженности морфофункциональных
нарушений фетоплацентарного комплекса.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации представлены на IV международном симпозиуме и V Чуйской научно - практической конференции, посвященных 70 летию академика Ю.И.Бородина и 60 - летию Кыргызгосмедакадемии (Бишкек, 1999 г.), 21 Международном Симпозиуме «Промышленная токсикология 2001» (Братислава 2001), научно-практической конференции «Диагностика и профилактика врожденных пороков развития» (Томск, 2005), X Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), Всероссийской конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2006), Седьмой школе-конференции молодых ученых стран СНГ по химии порфиринов и родственных соединений (Одесса, 2007), региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 2007), 3 научно-практической конференции «Инновационные технологии в акушерстве и неонаталогии» (Северск, 2007), Всероссийской конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008), 12-ой Всероссийской научно-практической конференции
«Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Новосибирск, 2008), 13-ой Всероссийской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2009), заседании Президиума ТНЦ СО РАМН (Томск, 2009), ХШ Межрегиональной научно-практической конференции II с международным участием «амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2009), «Врачебные ошибки. Теория и практика» (Северск, 2009), II региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья матери и ребенка» (Томск, 2009). Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г. Томска (родильный дом № 4, НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН). Результаты работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам Томского военно-медицинского института по теме «Акушерство и гинекология». Публикации
По теме диссертации опубликовано 60 работ, в том числе 19 - в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов, отражающих содержание докторских диссертаций, 4 патента на изобретения РФ, 2 пособия для врачей. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 76 таблиц и 42 рисунка. Список литературы включает 444 наименования, в том числе 109 зарубежных источников.
Материалы и методы исследования Объем исследования
В соответствии с поставленными задачами было проведено проспективное открытое исследование в параллельных группах 522 женщин 18-35 лет, из них 490 беременная и 32 вне беременности. Все исследования были разделены на четыре блока (рис. 1).
Основными критериями отбора беременных в группы с надпочечниковой ГА явились: повышенный уровень ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), гирсутизм, нарушения менструальной и репродуктивной функции в анамнезе. При включении в исследование, считались повышенными значения 17-ОП и ДГЭАС, выходящие за рамки референтных интервалов для уровня и возраста, определенного в работах (Суплотова Л.А. с соавт. 2007; Храмова Е.Б. 2007). До беременности при необходимости проводились малая
дексаметазоновая проба, а для выявления неклассической формы надпочечниковой ГА — проба с синактен-депо (40 мг).
Исключались из исследования беременные с экстрагенитальными заболеваниями, перинатально значимыми инфекциями и те, у кого в дальнейшем развился гестоз средней и тяжелой степени и/или изосерологическая несовместимость крови матери и плода.
1 блок представлял собой анализ динамического наблюдения 200 женщин с 1 триместра беременности до 5 суток послеродового периода и морфометрии их плацент. Поскольку не все женщины с ГА были обследованы вне беременности, пациентки 1 блока были разделены на следующие группы:
I группа - (п-50) - надпочечниковая форма гиперандрогении выявлена до
наступления беременности. Уровень ДГЭАС превышал 3,2 мкг/мл (для женщин
до 30 лет - более 2,5 мкг/мл), уровень 17-ОНП - 5,9 нг/мл. Пациентки в составе
комплексной терапии предгравидарно в течение 3 месяцев получали помимо
метаболической терапии дексаметазон от 0,125 до 0,5 мг в сутки, после отмены
которого в следующем цикле наступила беременность;
II группа - (п-50) - надпочечниковая форма гиперандрогении выявлена до
наступления беременности, пациентки предгравидарно получали только
метаболическую терапию в связи с отказом от гормональной;
III группа - (п-50) - пациентки с впервые выявленным во время
беременности повышенным уровнем андрогенов, источник которого не
установлен, без гормональной коррекции;
IVa группа - (п-50) - контрольная - соматически здоровые женщины, с неосложненным течением беременности без нарушения репродуктивной функции в анамнезе.
Кроме того была группа контроля, которую составили 32 здоровые небеременные женщины.
Для проведения сравнительных клинико-патоморфологических параллелей в оценке ПН, во 2 блоке обследованы в динамике 112 беременных женщин без ГА, предметом изучения которых явилась ПН, развивающаяся в условиях формирования гестоза, то есть ПН альтернативного генеза.
Все обследованные в зависимости от степени тяжести гестоза и наличия экстрагенитальной патологии были разделены на 4 группы (рис. 1).
Контрольную - 1 группу (п-31) - составили практически здоровые женщины с физиологическим течением беременности.
Во 2 группу (п-12) вошли женщины, поступившие в стационар в третьем триместре беременности (от 34 до 39 недель) с гестозом тяжелой степени и родоразрешеные по жизненным показаниям.
В 3 группу (п-30) включены беременные с «чистой» формой гестоза (без сопутствующей экстрагенитальной патологии), из них 22 женщины с гестозом легкой степени тяжести (За группа) и 8 - средней степени (36 группа).
n=S0 беременные
Всего 522 женщин, из них: 490- беременные 32- вне беременности
п=88 с Щ на фоне ГА 3 Блек
Средний и=8
Легкой п=22
гірєдгравкдарнои подготовкой ДМ n=5Q
п=40 Трентал
п=48 Сулодексид
п=32-вне беременности
z^
Я*Ш,Я. я первые устала» лечкьш во время берете нкостн
диагнозом ГА
Нредгравидарная метабеги-ческая терапия п=50
п=90 прервавшие беременность в 11-12 нед
4 Блок
11=12
ТЯЖеЛЫЙ бс5
п=112 с гестом 2 Блок
Чистый п=30
Сочетанный п=70
Z\
/X
Легкой п=22
Средний п=8
Рис. 1 Дизайн исследования.
К 4 группе (п-70) были отнесены беременные, у которых гестоз развился на фоне хронической экстрагенитальной патологии (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, ожирение, гипертоническая болезнь и ВСД по гипертоническому типу; гиперплазия щитовидной железы I и II степени, эутиреоидное состояние; заболевания желудочно-кишечного тракта): у 24 -гестоз легкой степени (4а группа) и у 43 - средней степени тяжести (46 группа). Исключались из исследования беременные с ГА и перинатально значимыми инфекциями или изосерологической несовместимостью крови матери и плода.
3 блок включал анализ системы регуляции агрегатного состояния крови у 88 беременных в 30-34 недели гестации с ПН, обусловленной гиперандрогенией и оценку эффективности ее коррекции на основании лабораторных и морфологических критериев. Обследованы беременные с впервые выявленным во время беременности повышенным уровнем андрогенов, источник которого не был установлен, и к моменту исследования, имевшие компенсированную и субкомпенсированную формы ПН. Указанные группы различались по принципу ее лечения. Для профилактики гемореологических нарушений, в комплекс лечения пациенткам I группы - (п-48) включался сулодексид по 600ЛЕ (2,0) в/м 1 раз в день - 10 дней с последующим переходом на пероральный прием по 250ЛЕ дважды в сутки, а II группы - (п - 40) - инфузии 5 мл трентала №5 через день с последующим переходом на пероральный прием препарата в течение 30 дней. Группы были идентичны по возрасту, социальным и анамнестическим данным.
Отдельно проанализированы клинические, сонографические и морфологические проявления ПН у 90 женщин, беременность которых закончилась искусственным прерыванием в I триместре (4 блок).
Распределение на группы поведено следующим образом:
группа - (п-50) пациентки с ГА, прерывавшие беременность по собственному желанию в I триместре;
группа - (п-40) беременные без ГА, прервавшие беременность по собственному желанию в I триместре.
Методы исследования.
Для выполнения поставленных задач наряду с общеклиническими использовались следующие методы:
Оценку выраженности гирсутизма проводили по шкале Ферримана-Голлвея.
Оценку гормональной функции плаценты проводили в 16-18 недель гестации: определяли уровень а-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГ) в сыворотке крови матери.
Исследование гормонального профиля: 17КС, ДГЭАС, тестостерон, 17-гидроксипрогестерона (17-ОН), кортизол, ХГ, ПЛ, Е-3 (методом иммуноферментного анализа набора реагентов (ANTHOS2020, Австрия), «Стероид ИФА-ДГЭА-сульфат» и «Стероид ИФА-тестостерон-01» («Алкор-Био», Санкт-Петербург)).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществлялось в 10-12,20-22,30-32 недели и перед родами абдоминальным конвексным датчиком 3,5 Мгц на аппарате «Aloka - SSD 1400» (Япония), которым определяли бипариетальный размер головки плода, средний диаметр грудной клетки и живота, длину бедра, толщину, локализацию плаценты, степень соответствия её «зрелости» гестационному сроку, а также наличие или отсутствие дополнительных патологических включений (кисты, кальцинаты и др.). Фетомстрические показатели сопоставляли с нормой для определенного срока беременности.
Допплерометрическое исследование: в сроках гестации 20, 30 недель и перед родами (а для 4 блока в 10-12 недель) оценивали характер гемодинамики в артериях пуповины, средней мозговой артерии плода и маточных артериях. Для качественного анализа состояния кровотока вычисляли индексы сосудистого сопротивления: систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности и пульсационный индекс (аппарат «Aloka - SSD 1400» (Япония)).
Кардиотокография (КТГ). Мониторное наблюдение за состоянием плода после 32-х недель беременности осуществляли путем наружной КТГ на аппарате «Sonicaid TEAM CARE Oxford instruments», Великобритания. КТГ проводили с интервалом в 2 недели до срока родов. Оценку кардиотокограмм проводили по шкале W. Fischer (1973).
Коагулологические исследования - с помощью коагулометра «минилаб-
701», анализатора агрегации тромбоцитов «БИОЛА», Россия, по
следующим позициям:
сосудисто-тромбоцитарный гемостаз;
коагуляционный гемостаз: АПТВ, ПТВ, общий фибриноген, стимулированный эуглобулиновый лизис фактором ХНа, РФМК, антитромбин III;
определение параметров структурной и хронометрической коагуляции -на аппарате АРП-01(НПО «Меднорд», Томск).
Реологические свойства крови оценивали методом вискозиметрии (ротационный вискозиметр АКР-2, Россия). Вязкость крови определяли в диапазоне скоростей сдвига 10-300 сек"1. Значение вязкости крови выражали в сантипуазах (сПз) (Парфенов А.С. с соавт., 1994).
Деформируемость эритроцитов оценивали методом лазерной дифрактометрии с диапазоном скорости сдвига от 90 до 890 с'. Разведение крови подбирали, опираясь на данные литературы (Белкин А.В. с соавт. 1991; Evans Е., 1986). Оптимальным являлось разведение в триста раз. В качестве вязкой среды использовали раствор высокомолекулярного полиэтиленоксида (молекулярная масса 5,8x10) в концентрации 0,2%, вязкостью 13 сПз, практически не имевшего светорассеяния (Фирсов Н.И., 1983). Для количественной оценки рассчитывали индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ) (Bessis М. et. al. 1980), который увеличивался по мере роста деформируемости.
Морфологическое исследование абортивного материала и плацент. Искусственное прерывание беременности проводили в сроках от 10 до 12
недель. Кусочки ворсинчатого хориона и децидуальной оболочки из абортного материала тотчас после взятия фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин, затем срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. На полученных препаратах полуколичественным способом оценивали: пролиферацию трофобласта, наличие или отсутствие диссоциированного развития ворсин и кальцинатов, степень зрелости децидуальных клеток [Глуховец Б.И., Глуховец И.Г., 1999]. Изучение плаценты начинали сразу после ее отделения. Морфометрия плаценты включала в себя органометрию, макрометрию и гистостереометрию. Не исследовались плаценты после преждевременных родов, операций кесарева сечения, ручного отделения плаценты и выделения последа. Ультраструктуру плаценты изучали с помощью трансмиссионной электронной микроскопии. Просмотр и фотографирование полутонких срезов производили на световом микроскопе «МБИ-6» (Россия) с использованием цифровой фотокамеры OLYMPUS С-310 ZOOM (Япония), ультратонких - на электронном микроскопе "JEM-100 СХИ" ("JEOL", Япония).
Спектрально-флуоресцентный метод определения концентраций порфириновых фракций. Определение концентраций порфириновых фракций -ПП и КП в эритроцитах крови проводилось с интервалом четыре недели с помощью спектрально-флуоресцентного анализа по известной методике [Грубиной Л.А. с соавт. 1991], заключающейся в том, что с помощью несложной экстракции выделяется смесь ПП и КП, которую далее исследуют на спектрофлуориметре при возбуждении в области полосы Соре (400 нм). Зарегистрированный спектр флуоресценции является суммарным спектром КП и ПП, который разделяется на составляющие с помощью математической обработки (решается система из четырех уравнений с четырьмя неизвестными). Опираясь на спектры флуоресценции эталонных чистых индивидуальных образцов ПП и КП известной концентрации (значения концентрации контролируются спектрально по величине коэффициента поглощения), концентрация ПП и КП в эритроцитах крови определяется с относительной погрешностью не более 10 % и высокой чувствительностью (« 1 мкг/л).
Определение микровязкости мембран эритроцитов с помощью флуоресцентного зондирования пиреном. Мембраны эритроцитов (МЭ) выделяли методом, предложенным J. Т. Dodge et. al. [1963]. Для измерения флуоресценции пирена его добавляли в кювету с исследуемой пробой до конечной концентрации 10 мкМ. Изучение степени эксимеризации пирена проводили при длинах волн возбуждающего света 285 и 340 нм. В спектре флуоресценции пирена различали два пика с максимумами 370 и 390 нм, обусловленные флуоресценцией мономерной формы пирена, и пик с максимумом 470 нм, появление которого связано с флуоресценцией эксимерной (димерной) формы пирена. Для оценки микровязкостных свойств липидной фазы МЭ рассчитывали коэффициенты эксимеризации пирена, равные отношению максимумов интенсивностей флуоресценции эксимерной формы зонда к мономерной (147(/1з7о и I470/I390) [Добрецов Г. Е., 1989].
Определение осморезистентности эритроцитов проводили по методике НЛ.Василевской.
Статистические методы. При статистической обработке результатов использовали стандартные программные продукты «MS Exel 2000» и SPSS. Проверка на нормальность распределения выполнялась методом Шапиро-Уилка. Для данных, подчиняющихся закону нормального распределения рассчитывали средние значения и стандартное отклонение; для данных, ему не подчиняющихся, рассчитывали медиану (Me) и квартили (Q25-Q7s)- По критерию Стьюдента производили сравнение средних значений для параметрических показателей, а по методу Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни - для непараметрических данных. Различия сравниваемых результатов считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Сравнение качественных данных производили с помощью критерия X2 и точного критерия Фишера. Для оценки взаимосвязи между показателями определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Классификация болезней приведена по МКБ-10. Степень тяжести и клинические проявления гестоза оценивались по классификации Сидоровой И.С. (2003).
Похожие диссертации на Плацентарная недостаточность при гиперандрогении : новые аспекты патогенеза
