Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Этиология и патогенез многоплодной беременности 9
1.2. Роль вспомогательных репродуктивных технологий в развитии индуцированной многоплодной беременности 13
1.3 Особенности течения беременности и родов при индуцированном многоплодии 16
1.4. Перинатальные исходы при индуцированном многоплодии 27
Глава II. Материал и методы исследования 30
2.1. Материал исследования 30
2.2. Методы исследования 38
Глава III. Особенности течения беременности и родов у женщин с многоплодием 44
3.1.Течение беременности и родов при индуцированном многоплодии.45
3.2. Течение беременности и родов при спонтанном многоплодии и одноплодной беременности 56
3.3.Сравнительная оценка течения беременности и родов при индуцированном и спонтанном многоплодии.. 64
3.4. Сроки и методы родоразрешения при многоплодной беременности в исследуемых группах 75
3.5. Оптимизация тактики ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии 78
Глава IV. Клиническая и антропометрическая характеристика новорожденных и перинатальные исходы при индуцированных много плодных родах 83
Глава V. Заключение 93
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Роль вспомогательных репродуктивных технологий в развитии индуцированной многоплодной беременности
- Течение беременности и родов при спонтанном многоплодии и одноплодной беременности
- Сроки и методы родоразрешения при многоплодной беременности в исследуемых группах
- Оптимизация тактики ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии
Введение к работе
Актуальность исследования. Вопросы изучения всего многообразия причин перинатальной и младенческой смертности, а также разработка мероприятий, направленных на ее снижение особенно актуальны в настоящее время и характеризуются активной медико-социальной политикой государства в области демографии. Перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности значительно превышают одноименные показатели при беременности одним плодом [О.Г. Фролова с соавт. 2001; Chae, Н. D. 2001; D. CatteLuc 2002; Л.Г Сичинава с соавт. 2004; Е.А. Чернуха 2003; R.Matijevic 2003; Е.В Флоренсова с соавт.2004; В.Б. Цхай 2007].
Многоплодие сопровождается большим числом осложнений беременности и родов: гестозы, невынашивание беременности, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития плода, аномалии положения плода и расположения плаценты, кровотечение, что приводит к материнской заболеваемости и смертности [Е.А. Бутова 2002; А.Т. Егорова 2002; Т.А. Назаренко 2003; И.И. Евсюкова 2005; П.Г. Мартыненко 2005].
В последнее время отмечено увеличение частоты многоплодной беременности, особенно за счет случаев индуцированного многоплодия в циклах ЭКО и ПЭ [Y.Yaron 1999; А.Н. Стрижаков с соавт. 2001; А.Л. Коротеев 2001; J. М. Dodd 2003; К.В. Краснопольская с соавт. 2003; В.Е. Радзинский с соавт. 2006]. В связи с широким внедрением современных репродуктивных технологий в повседневную практику, частота многоплодия в популяции будет продолжать увеличиваться, поэтому значимость исследований в этой области будет расти. В связи с этим вопросы ранней диагностики многоплодной беременности, устранение акушерских осложнений, увеличение длительности срока беременности, избежание осложнений при родах и оптимальный уход за новорожденными являются и основными задачами при ведении многоплодной беременности и ключевыми в решении вопроса снижения перинатальных потерь при многоплодии [Г.М. Савельева с соавт. 1999; Н.М. Побединский 2001; А.А. Zuppa 2001, Л.Х. Ероян с соавт. 2003; В.М. Сидельникова 2004; В.И. Кулаков с соавт. 2006; Н.П. Шабалов 2006].
Цель исследования:
На основании углубленного изучения течения беременности и родов при индуцированном многоплодии обосновать комплекс мероприятий для улучшения перинатальных исходов.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения индуцированной многоплодной беременности.
-
Провести сравнительный анализ течения родов в зависимости от типа плацентации при индуцированном и спонтанном многоплодии.
-
Оценить состояние новорожденных при многоплодии в зависимости от срока гестации, с учетом типа плацентации.
-
Научно обосновать комплекс мероприятий по ведению беременности и родов при индуцированном многоплодии.
Научная новизна исследования:
Изучены особенности клинического течения индуцированной многоплодной беременности, выявлены основные осложнения гестационного периода и сроки их развития, и определены оптимальные сроки и методы родоразрешения в зависимости от типа плацентации, числа плодов.
Установлено, что развитие преэклампсии при индуцированном многоплодии встречается в 2 раза чаще, чем в популяции и зависит от типа плацентации. При трихориальной триамниотической тройне гестозы наблюдались в 80%, при монохориальной диамниотической двойне - в 66,6%, при дихориальной диамниотической двойне - в 28,1% случаев.
Впервые научно обоснованы алгоритмы тактики ведения беременности и родов у женщин с индуцированным многоплодием.
Практическая значимость работы.
Высокая частота угрозы прерывания беременности диктует необходимость более пристального клинического динамического наблюдения беременных с индуцированным многоплодием и назначение гормональной терапии с ранних сроков и до 29-30 недель беременности. В поздние сроки назначение утрожестана
проводится с целью токолиза и предупреждения ранних преждевременных родов.
Выявлены основные осложнения гестационного периода и сроки их развития. Определены оптимальные сроки и методы родоразрешения в зависимости от типов плацентации, числа плодов.
Проведение предгравидарной подготовки, своевременное выявление осложнений, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности в сроке 17,2±1,4 недель, дает возможность избежать ранних преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы.
При осложненной многоплодной беременности (задержка роста плода, гестозы, фетоплацентарная недостаточность) родоразшение целесообразно проводить в зависимости от типа плацентации, при трихориальной триамниотической тройне в 33-34, при монохориальной диамниотической двойне в 35-36, при дихориальной диамниотической двойне - в 36-37 недель.
Разработаны методические рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с индуцированным многоплодием. Оптимизация тактики ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии по предупреждению осложнений беременности позволит улучшить перинатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Необоснованно длительное лечение первичного (5,9±0,7 лет), и вторичного бесплодия (5,3±2,2 года) являлось показанием к вспомогательным репродуктивным технологиям в более позднем возрасте (31,2±0,6 лет).
-
При индуцированном многоплодии у 80% женщин отмечалось осложненное течение - угроза прерывания, гестоз, анемия, фетоплацентарная недостаточность, которое зависело от типа плацентации и количества плодов.
-
Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений родовспоможения лечебно-диагностических мероприятий позволит снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов.
Внедрение результатов исследования в практику.
В соответствии с результатами проводимого исследования изданы методические рекомендации «Тактика ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии», для использования в работе женских консультаций г. Красноярска. Данные выполненного исследования внедрены в работу акушеров-гинекологов женских консультаций МУЗ «Родильных домов №2, №5» г. Красноярска, а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены на: конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири (Красноярск, март, 2004); первой межрегиональной междисциплинарной научно-практической конференции «Экстрагенитальная патология и репродуктивное здоровье женщины» (г. Томск 2004); втором международном конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2005); краевой конференции акушеров-гинекологов, посвященной 10-летию кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования КрасГМА «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (Красноярск, 2006); заседаниях Краевого общества акушеров-гинекологов (Красноярск, 2006-2007гг); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2008г.).
Публикации. По основным научным результатам исследования, опубликованы 8 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации.
Роль вспомогательных репродуктивных технологий в развитии индуцированной многоплодной беременности
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - это комплекс методов преодоления бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. Полноценное созревание женской половой клетки - важнейшее условие последующего успешного оплодотворения [16, 19, 36, 106]. Методы ВРТ предполагают использование препаратов гонадотропных гормонов, стимулирующих развитие фолликулов, овуляцию. При этом количество развивающихся фолликулов, достигающих преовуляторной стадии, может увеличиться с 1-2 до нескольких десятков.
Проведение стимуляции овуляции и суперовуляции в программах лечения бесплодия, в том числе при использовании метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), когда он применяется для получения преовуляторных ооцитов, с одной стороны, способствует значительному повышению частоты наступления беременности, а с другой - и частоты многоплодия [22, 32, 38, 62, 115]. Основой абсолютного большинства программ и методов ВРТ является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). В настоящее время ЭКО считается ведущим методом преодоления трубного бесплодия. По данным европейского консорциума по IVF - мониторингу при Европейском обществе репродукции человека и эмбриологии (EIM), частота наступления беременности в программе ЭКО в среднем составляет 26,1%, в российских центрах - 25,7%, а в отдельных странах и центрах эффективность ЭКО превышает 40% случаев [62]. Для достижения беременности в случаях мужского бесплодия применяется метод инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ). Доказано, что у мужчин с выраженной субфертильностью, повышена встречаемость генетических нарушений. После ИКСИ в таких случаях отмечается повышенная частота ранних самопроизвольных выкидышей [36, 45, 62, 165]. В последние годы большое значение в рамках новых технологий приобретают программы криоконсервации и переноса криоконсервированных эмбрионов [9, 56, 115]. Исход программы переноса эмбрионов зависит от процесса имплантации. Основными факторами, влияющими на него, являются качество эмбрионов и состояние эндометрия. Большую роль играют морфологическая и функциональная полноценность эндометрия, как в имплантации, так и в адекватном формировании фетоплацентарного комплекса, что в значительной степени обуславливает течение и исход беременности. Считается, что перенесенный воспалительный процесс в эндометрии не столько препятствует зачатию, сколько тормозит процесс имплантации и развития плодного яйца. Эндометриальный эпителий представляет собой наибольший барьер для имплантации. Эмбрион может имплантироваться только в течение непродолжительного периода, когда эндометрий под влиянием гормональных воздействий достигает рецептивной фазы.
Эта стадия - «имплантационное окно» является непродолжительной - до 48ч. Изменения в морфологической структуре эндометрия приводят к нарушению процессов эмбрионально-эндометриального взаимодействия и препятствуют или затрудняют имплантацию [36, 89]. Профилактика многоплодной беременности является одной из важнейших задач вспомогательных репродуктивных технологий. Это достигается путем оптимизации режимов стимуляции овуляции и ограничения до «разумного минимума» числа переносимых в матку эмбрионов в программе ЭКО. Редукция числа плодов при многоплодии позволяет оптимизировать течение беременности [19, 38, 64, 184, 185, 206]. Особую актуальность данная проблема приобретает в случаях лечения бесплодия путем приема стимуляторов овуляции, которые очень часто ведут к возникновению многоплодной беременности. Общеизвестно, что женщины с избыточным ответом на стимуляцию имеют больше шансов на наступление беременности, чем женщины с недостаточным ответом (менее 6 фолликулов). С другой стороны, при гиперактивности яичников существенно повышается риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, многоплодия и, следовательно, невынашивания беременности [45, 114, 130]. Большой риск перинатальных потерь при осложненном течении беременности, высокая стоимость интенсивной терапии и выхаживания глубоко недоношенных детей, а также значительная частота встречаемости у них нарушений последующего развития, стимулировали поиск метода, который мог бы улучшить результаты течения и исходов таких беременностей. Таким методом стала операция редукции плодов при многоплодной беременности (РПМБ), которая заключается в сокращении числа развивающихся плодов в первом ее триместре [19, 38, 40, 117, 129]. В ряде случаев происходит спонтанное отмирание одного или нескольких эмбрионов с последующим благоприятным исходом. Этот факт способствовал тому, что в 1983г. R. Jeny и В. Leroy впервые применили методику искусственной редукции эмбрионов под контролем ультразвука.
Первый опыт оказался успешным, и это привело к широкому распространению данного метода в различных клиниках мира [38, 64, 88, 117, 162]. Наиболее оптимальными сроками для проведения редукции являются 8-9 недель беременности. В этот период эмбрион имеет уже достаточные размеры для отчетливой визуализации, и в то же время его ткани еще легко поддаются резорбции после редукции. Длительность рассасывания редуцированных в эти сроки эмбрионов составляет 4-12 недель. Редукция эмбрионов является важным, но не идеальным методом решения вопроса о многоплодной беременности [19, 40, 64, 95, 164, 202, 203]. Метод ЭКО, а также его многочисленные модификации позволяют бороться с самыми различными формами бесплодия, не поддающимися, ни консервативным, ни хирургическим методам лечения, и направлены на восстановление естественной фертильности [38, 40, 88, 90, 165].
Течение беременности и родов при спонтанном многоплодии и одноплодной беременности
К основным факторам, способствующим развитию спонтанной многоплодной беременности относят: возраст матери старше 30-35 лет, наследственный фактор, высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов. Нами проведен сравнительный анализ течения беременности и родов у 151 женщины со спонтанно наступившим многоплодием и у 51 женщины с одноплодной беременностью (из общей выборки отбиралась каждая пятая женщина, у которой роды проходили в профилированном родильном доме по преждевременным родам). На диспансерном учете в женской консультации состояло 142 (94%) женщины с многоплодием, из них ранняя явка отмечена у 93 (61,6%), а в 13-22 недели встали на учет 37 (24,5%) женщин, остальные - 12 (7,9%) женщин обратились в женскую консультацию после 23 недель, а 9 пациенток вообще не наблюдались в лечебном учреждении. При одноплодной беременности на диспансерном учете в женской консультации состояли 76,5%) (39) женщин, из них ранняя явка отмечена в 41,2%) (21) случаях, а 23,5%) (12) женщин группы сравнения также не наблюдались. Регулярно посещали женскую консультацию 80,8% (49) женщин с многоплодной беременностью, тогда как с одноплодной беременностью всего -66,7% (34) женщин.
Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии имеет значение раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент). Именно хориальность определяет течение беременности, ее исходы, пернинатальную заболеваемость. Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой межплодовой перегородки (более 2 мм) служит достоверным признаком бихориальной двойни. Наличие специфических ультрозвуковых критериев: Т - L - признаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволят поставить диагноз моно — или бихориальной двойни. Помимо клинического обследования и общепринятых лабораторных исследований всем женщинам проводился ультразвуковой мониторинг с ранних сроков беременности, для определения фетометрии плодов, диссоцииированного развития обоих плодов, задержку роста обоих плодов. Особое внимание обращают на анатомию плодов для исключения врожденных пороков развития. В наших исследованиях дихориальная диамниотическая двойня (Д/Д/Д) составила 53,6% (81) и монохориальная диамниотическая двойня (М/Д/Д). 46,4% (70) случаев. В значительной степени перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии зависят в большей степени от типа плацентации, а не от зиготности. Наиболее неблагоприятной в плане перинатальных осложнений является монохориальная многоплодная беременность, которая наблюдается в 65% однояйцевой двойни [81, 83]. При анализе течения беременности у всех пациенток выявлены различные осложнения: анемия, угроза прерывания, гестозы. Анемия первой и второй степени при многоплодии возникла у 50 (33,1%) обследуемых в первом триместре, из них при дихориальном типе плацентации у 31(62%), при монохориальном - у 19 (38%) женщин. В группе сравнения данное осложнение наблюдалась в 23,5% (12) случаев (р 0,05). Во втором триместре при назначении антианемической терапии отмечается незначительное снижение процента анемии до 27,2% (41) в контрольной группе.
В группе сравнения процент анемии увеличился до 31,4% (16) случаев, это можно объяснить отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (роды, аборты от двух до тринадцати, самопроизвольные выкидыши, гинекологические заболевания - в 62,8% (32) случаях. Кроме того, беременные поздно встали на диспансерный учет в женской консультации, поздно начато лечение ЖДА, многие не посещали женскую консультацию. В третьем триместре, несмотря на проводимое лечение, увеличивается процент анемии до 51,7% (78) у женщин со спонтанным многоплодием, из них - первой степени - в 55,1% (43), второй - в 44,9% (35) случаев (рис.8). При дихориальном типе плацентации данное осложнение отмечено в 42,3% (33), при монохориальном - в 57,7% (45) случаев (р 0,05). При одноплодной беременности анемия отмечалась в 66,7% (34) случаев, первой степени - в 37,6 (19), второй - 29,4% (15) случаев. С увеличением гестационного возраста анемия у женщин с многоплодием труднее поддается коррекции. Профилактическое лечение анемии должно проводиться с ранних сроков беременности. Среди осложнений, наиболее часто сопровождающих беременность, ведущее место занимает гестоз, что обусловлено известными патогенетичесими механизмами, возникающими во время беременности и сопровождающимися различными нарушениями нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы и гемостаза. Недооценка тяжести течения патологического процесса чревата тяжелыми осложнениями, как для матери, так и для плода. Трудно оценить тяжесть гестоза при стертых клинических проявлениях, при атипическом течении, сочетанных формах. Типичный вариант гестоза, характеризующийся триадой симптомов - гипертензия, отеки, протеинурия (триада Цангейместера), выявляется только у 20-53% беременных.
Для оценки тяжести гестоза применяется бальная система: отеки, протеинурия, гипертензия, продолжительность гестоза, наличие экстрагенитальной патологии, состояние плода [29, 59]. В наших исследованиях частота гестозов II половины беременности у пациенток со спонтанным многоплодием была несколько ниже, чем в основной группе (рис.9), но достоверно выше, чем в группе сравнения и составила 45% (68) против 17,7% (9) случаев (р 0,05). В контрольной группе по степени тяжести гестозы распределились таким образом: легкой степени - 64,7% (44), средней степени — 27,9% (19) и тяжелой -7,4% (5) случаев. Высокий уровень соматической патологии 76,8% (115) в контрольной группе способствовал тому, что в 39,7% (27) случаях гестоз отмечался на фоне различных заболеваний. Самый высокий процент диагностирован на фоне 60 хронического пиелонефрита и эндокринопатии - в 48,2% (13) случаев, на фоне гипертонической болезни - в 29,6% (8) случаях. Далее следуют гестозы на фоне эндокринопатии и гипертонической болезни - в 22,2% (6) случаев. Частота гестозов при спонтанном многоплодии зависила от типа плацентации, так при монохориальнои диамниотическои двойне составила 22,9% (16) из 70, а при дихориальных диамниотических двойнях -13,6%) (11) из 81
Сроки и методы родоразрешения при многоплодной беременности в исследуемых группах
Осложненное течение беременности отражается не только на характере течения родов, но и на сроках родоразрешения. В наших исследованиях, большинство беременных были родоразрешены досрочно, при недоношенной беременности (рис. 14). Частота преждевременных родов в основной и контрольной группах и в группе сравнения имела достоверные различия и составила 86,3% (44), 74,2% (112) и 39,2% (20)случаев (pl,3 0,001, р2,3 0,001). При индуцированном многоплодии частота преждевременных родов была выше и зависела от типа плацентации, так при Т/Т/Т роды произошли в сроки 32,9±1,1 недели в 22,7% (10), при М/Д/Д и Д/Д/Д в гестационные сроки 35,1±1,4 недель - в 18,2% (8) и в 59,1% (26) случаях. При спонтанном многоплодии преждевременные роды произошли в 34,4±1,7 недели, из них при М/Д/Д - в 36,4% (55), при Д/Д/Д - в 37,7% (57) случаев (р 0,05). Корреляционный анализ выявил взаимосвязь между гинекологической заболеваемостью пациенток и частотой возникновения преждевременных родов (г=1,0). В группе сравнения преждевременные роды произошли в сроки гестации 33,7±0,5 недель у 20 (39,2%) женщин, что в 2 и 1,5 раза меньше, чем в основной и контрольной группах.
Срочные роды в основной группе наблюдались у 7 (13,7%) женщин при дихориальном типе плацентации, в контрольной группе - у 39 (25,8%), из них при дихориальном из 81 случая - в 29,6% (24) и при монохориальном из 70 - в 21,4% (15) случаев, что в 2 раза реже, чем при одноплодной беременности - в 60,8% (31) случаев (р 1,2,30,001). Следует отметить, отсутствие достоверности различий показателей при своевременных и преждевременных родах по всем группам (р 0,05). Родоразрешение пациенток в основном проводилось путем операции кесарева сечения. Оперативное родоразрешение в группе с ятрогенным многоплодием произведено в 97,7% (43) при преждевременных родах и в 100% (7) при срочных родах. И только в одном случае были самопроизвольные роды в сроке 29 недель. Ведущими показаниями к операции кесарева сечения являются ЭКО и многоплодие. В структуре показаний лидирующее место занимает неправильное предлежание первого плода (тазовое) - в 40% (20) случаях. На втором месте гестозы - в 34% (17), далее следует первичное или вторичное бесплодие в - 16% (8), диссоциированное развитие плодов - в 10% (5) случаях. Процент оперативного родоразрешения при спонтанном многоплодии был в 2 раза выше, чем в группе сравнения и составил 44,6% (50) при преждевременных родах и в 38,5% (15) при срочных родах, тогда как в группе с одноплодной беременностью составил 20% (4) случаев при преждевременных родах и 29% (9) случаев при срочных родах (pl,2 0,001, pl,3 0,001). Показаниями для оперативного родоразрешения при спонтанном многоплодии являлись неправильное предлежание первого плода (тазовое и поперечное)- в В плановом порядке в основной группе было прооперировано 50% (25), в группе со спонтанным многоплодием - 28,8% (19) женщин, а в группе сравнения — 30,7% (4) женщин (р 0,05).
Основными показаниями к экстренному родоразрешению при преждевременных родах явилось дородовое излитие околоплодных вод, гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Во всех исследуемых группах частота операций в экстренном порядке превалировала над показателями планового родоразрешения. Высокий процент (25,5%) оперативного родоразрешения в группе сравнения объясняется показаниями как со стороны плода (острая гипоксия плода, неправильное положение плода, крупный плод, ЗРП, хроническая ФПН), так и со стороны матери (тяжелый гестоз, ПОНРП, слабость родовой деятельности). Роды при многоплодии носили осложнененное течение. У них достоверно чаще отмечалось несвоевременное излитие околоплодных вод (чаще дородовое) в 37,3% (19) в основной группе, в 44,4% (67) в контрольной и в 15,7% (8) случаев в группе сравнения (р2,3 0,05). При спонтанном многоплодии отмечен высокий процент ручного обследования - 28,5% (43) и инструментального выскабливания полости - 5,3% (8) матки по поводу кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (р 0,05). Показанием к ручному вхождению в полость матки при спонтанном многоплодии явились частичное плотное прикрепление плаценты, гипотония матки и дефект последа в 28,5% (43) случаях, что достоверно выше, чем при ятрогенном многоплодии - 1,9% (1) случай (pl,2 0,05, р2,3 0,01). Слабость родовой деятельности встретилась в 26,7% (4) случаев.
При абдоминальном родоразрешении женщин с ятрогенным многоплодием в 3,9% (2) случаев объем оперативного вмешательства был расширен до субтотальной гистерэктомии в связи с приращением плаценты, миомой матки с множественными узлами и эндометриозом четвертой степени. При трихориальной тройне в 1,9% (1) случаев произведена тотальная гистерэктомия по поводу атонического кровотечения. В одном случае (0,7%) при спонтанной монохориальном двойне выполнена экстирпация матки, в связи с приращением плаценты. Таким образом, течение многоплодной беременности сопровождается большой частотой гестозов, угрозы прерывания беременности, анемией. Осложненное течение беременности приводит к высмокой частоте преждевременных родов, оперативного родоразрешения. Беременные как с индуцированным, так и со спонтанным многоплодием составляют группу высокой степени риска по перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Многоплодие является осложнением ЭКО и профилактика его заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.
Оптимизация тактики ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии
Процент оперативного родоразрешения при спонтанном многоплодии был в 2 раза выше, чем в группе сравнения и составил 44,6% (50) при преждевременных родах и в 38,5% (15) при срочных родах, тогда как в группе с одноплодной беременностью составил 20% (4) случаев при преждевременных родах и 29% (9) случаев при срочных родах (pl,2 0,001, pl,3 0,001). Показаниями для оперативного родоразрешения при спонтанном многоплодии являлись неправильное предлежание первого плода (тазовое и поперечное)- в В плановом порядке в основной группе было прооперировано 50% (25), в группе со спонтанным многоплодием - 28,8% (19) женщин, а в группе сравнения — 30,7% (4) женщин (р 0,05). Основными показаниями к экстренному родоразрешению при преждевременных родах явилось дородовое излитие околоплодных вод, гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Во всех исследуемых группах частота операций в экстренном порядке превалировала над показателями планового родоразрешения. Высокий процент (25,5%) оперативного родоразрешения в группе сравнения объясняется показаниями как со стороны плода (острая гипоксия плода, неправильное положение плода, крупный плод, ЗРП, хроническая ФПН), так и со стороны матери (тяжелый гестоз, ПОНРП, слабость родовой деятельности). Роды при многоплодии носили осложнененное течение. У них достоверно чаще отмечалось несвоевременное излитие околоплодных вод (чаще дородовое) в 37,3% (19) в основной группе, в 44,4% (67) в контрольной и в 15,7% (8) случаев в группе сравнения (р2,3 0,05). При спонтанном многоплодии отмечен высокий процент ручного обследования - 28,5% (43) и инструментального выскабливания полости - 5,3% (8) матки по поводу кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (р 0,05). Показанием к ручному вхождению в полость матки при спонтанном многоплодии явились частичное плотное прикрепление плаценты, гипотония матки и дефект последа в 28,5% (43) случаях, что достоверно выше, чем при ятрогенном многоплодии - 1,9% (1) случай (pl,2 0,05, р2,3 0,01). Слабость родовой деятельности встретилась в 26,7% (4) случаев. При абдоминальном родоразрешении женщин с ятрогенным многоплодием в 3,9% (2) случаев объем оперативного вмешательства был расширен до субтотальной гистерэктомии в связи с приращением плаценты, миомой матки с множественными узлами и эндометриозом четвертой степени. При трихориальной тройне в 1,9% (1) случаев произведена тотальная гистерэктомия по поводу атонического кровотечения. В одном случае (0,7%) при спонтанной монохориальном двойне выполнена экстирпация матки, в связи с приращением плаценты. Таким образом, течение многоплодной беременности сопровождается большой частотой гестозов, угрозы прерывания беременности, анемией. Осложненное течение беременности приводит к высмокой частоте преждевременных родов, оперативного родоразрешения. Беременные как с индуцированным, так и со спонтанным многоплодием составляют группу высокой степени риска по перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
Многоплодие является осложнением ЭКО и профилактика его заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов. Для улучшения исходов индуцированного многоплодия применяется метод селективной редукции эмбриона (эмбрионов). Показаниями для редукции является наличие в полости матки трех и более плодов. Наиболее оптимальными сроками для проведения редукции являются 8-9 недель беременности. Женщинам до вступления в программу ЭКО проводиться предгравидарная подготовка: полное клиническое обследование, медико-генетическое консультирование супругов, выявление и лечение хронической соматической патологии, санацию очагов инфекции, в том числе и лечение ИППП, исследование системы гемостаза (исключение АФС). Беременные после ЭКО требуют госпитализации в сроки беременности 5-6 недель, для проведения патогенетической терапии, с использованием гормональной терапии натуральными прогестеронами. Наряду с клиническими и лабораторными методами обследования при угрозе прерывания индуцированной беременности необходимо провести УЗИ и удостовериться в жизнеспособности плода, оценить состояние трофобласта и яичников. При обнаружении причин невынашивания проводят этиотропную и патогенетическую терапию. Все беременные после ЭКО получают гормональное лечение. Решение вопроса о назначении определенных доз гормонов и длительности терапии определяется исходным гормональным профилем женщины. Рекомендуют применение препаратов натурального прогестерона (прогестерон 2,5% в/м по 1-2 мл ежедневно). Целесообразно применение натуральных гестагенов в индивидуально подобранных дозах, в зависимости от концентрации прогестерона и эстрадиола. Утрожестан 300-600 мг/сутки per os или вагинально и дюфастон по 40 мг с постепенным снижением дозы к 20 неделе беременности и до 29-30 недель. При нарушении гемостазиограммы назначают антиагреганты и низкомолекулярные гепарины. Профилактику железодефицитной анемии проводят с ранних сроков с постоянным контролем гемоглобина (с момента выявления многоплодия). Поскольку индуцированная беременность развивается на фоне первичной фетоплацентарной недостаточности, с ранних сроков необходимы профилактические и лечебные мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровотока. По показаниям проводиться профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. Оптимальными сроками для хирургической коррекции ИЦН при М/Д/Д, при Т/Т/Т, при Д/Т/Т является срок беременности 17,3±2,3 недель, при Д/Д/Д -17±2,1 недели. При ЭКО УЗИ проводиться через три недели после пересадки эмбрионов, в 5-6, 12-14, 22-24, 32-34 недели.
Дополнительно фетометрия плодов проводится в 28-30-36 недель для выявления синдрома задержки внутриутробного роста плодов, диссоциированного развития, синдрома фето-фетальной гемотрансфузии. При появлении клиники (кровянисто-мажущих выделений) показана госпитализация в стационар. При обнаружении причин невынашивания проводят этиотропную и патогенетическую терапию. При частичной отслойке хориона (до 20 недель беременности) используется гемостатическая, антибактериальная терапия. При активации вирусной инфекции — иммунотерапия. При сочетании маточной и внематочной беременности проводиться хирургическое удаление эктопически расположенного плодного яйца, антибактериальная терапия. По показателям гемодинамики -противошоковые мероприятия. РЩН являлась причиной развития угрозы прерывания в 47,1% при индуцированном многоплодии и - в 10,6% при спонтанном. Оптимальные сроки хирургического лечения ИЦН зависели от времени диагностики этого осложнения, чем позже диагностика, тем выше риск аборта и преждевременных родов. По данным нашего исследования, коррекция ИЦН была проведена в сроки 17,2±1,4 недель При осложненной многоплодной беременности (задержка роста плода, гестозы, фетоплацентарная недостаточность) родоразшение целесообразно проводить в зависимости от типа плацентации, при трихориальной триамниотической тройне в 33-34, при монохориальной диамниотической двойне в 35-36, при дихориальной диамниотической двойне - в 36-37 недель. Таким образом, ранняя диагностика многоплодной беременности, своевременное проведение профилактических мероприятий, оптимальное ведение беременности, направленное на ее пролонгирование, выбор рационального метода родоразрешения являются важным резервом в снижении перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
