Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор 12
Глава 2. Организация, объем и методы исследования 40
Глава 3. Характеристика социально-различающихся детских коллективов, проживающих на различных территориях России 58
3.1. Гигиеническая характеристика социально различающихся детских коллективов : 58
3.2. Физическое развитие социально различающихся детских коллективов 89
Глава 4. Информативность методик оценки физического развития 124
4.1. Информативность методик оценки физического развития при управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения 124
4.2. Информативность методик оценки физического развития при проведении профилактических осмотров 153
Глава 5. Научно-методическое обоснование оценки физического развития детей в системе медицинской профилактики 177
5.1 Теоретическое обоснование методики оценки физического развития 177
5.2. Научно-методическое обоснование универсальной методики оценки физического развития на основе региональных шкал регрессии 185
Обсуждение результатов 185
Выводы 203
Список литературы 217
Приложения 239
- Гигиеническая характеристика социально различающихся детских коллективов
- Информативность методик оценки физического развития при управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения
- Информативность методик оценки физического развития при проведении профилактических осмотров
- Теоретическое обоснование методики оценки физического развития
Введение к работе
Актуальность исследования.
Физическое развитие растущего организма является одним из основных показателей состояния здоровья ребенка. Чем значительнее отклонения в физическом развитии ребенка, тем больше вероятность наличия функциональных нарушений или хронических заболеваний (Стромская Е.П., Кардашенко В.Н., Варламова Л.П. с соавт., 1982, Бережков Л.Ф., 2001).
Подчиняясь общебиологическим закономерностям, физическое развитие зависит от состояния среды обитания и используется гигиенической наукой как показатель санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Физическое развитие детского населения наиболее часто изучается при установлении причинно-следственных связей между состоянием здоровья и социальными условиями, условиями воспитания и обучения, организации досуга и отдыха, трудовой деятельности детей и подростков и другими факторами среды обитания (Баранов А.А., Кучма В.Р., 1999, Сухарев А.Г., 2001, Кучма В.Р., 2004, Маймулов В.Г., Якубова И.Ш., 2008).
Фундаментальные научные представления о физическом развитии детского населения были заложены в работах С.М. Громбаха (1965), Г.П. Сальниковой (1966), В.Г. Властовского (1971), Т.М. Максимовой, А.Б. Ставицкой (1973), Е.П. Стромской, В.Г. Властовского, В.Н. Кардашенко (1974), Н.А. Матвеевой (1986), И.М. Воронцова (1986), А.А. Баранова, В.Р. Кучмы (1999), Ю.А. Ямпольской (2000). Состояние физического развития детей и подростков является поддающимся объективному изучению и сопоставлению показателем состояния здоровья детского населения, позволяющим прогнозировать развитие популяции и принимать управленческие решения.
Несмотря на стандартизацию исследований физического развития, многие годы на страницах ведущих медицинских изданий ведется дискуссия о преимуществах различных методик оценки физического развития.
По мнению С.М. Громбаха (1967) оценка физического развития детей и подростков должна быть комплексной и состоять из 2 баллов; первый должен отражать степень соответствия биологического и паспортного возраста, а второй содержать морфофункциональную характеристику «физической дееспособности»; тем самым будут отражены и получат оценку обе сущности физического развития - процесс и состояние.
На рубеже XX и XXI веков опубликован ряд работ, посвященных изучению физического развития детского населения и его связи с факторами среды обитания (Богомолова Е.С., 1994, Михайлова С.А., 1995, Суханова Н.Н., 1996, Свинарев М.Ю., 2002, Иванников А.И., Пенкин В.Н., Ситникова В.П. с соавт., 2005, Белякова Н.А., 2006 и др.). Используя различные методики оценки (шкалы регрессии, центильные таблицы, индексы и др.), авторы приводят убедительные, но мало сопоставимые в пространственном и временном аспекте данные о физическом развитии детского населения.
В современных социально-экономических условиях наблюдается расслоение в обществе, в результате чего различные детские коллективы находятся в существенно различающихся условиях воспитания и обучения, проживания, медицинского обеспечения (Максимова Т.М., Белов В.Б., Лушкина Н.П., 2004).
Актуальность данного исследования связана с необходимостью научно-методического обоснования оценки физического развития детей и подростков в системе медицинской профилактики. Корректные методики оценки физического развития необходимы: при управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения; при мониторинге состояния здоровья детского населения; при динамическом медицинском наблюдении за ростом и развитием ребенка; при проведении профилактических осмотров; при выполнении профилактической и оздоровительной работы в образовательных учреждениях.
Цель исследования: установить особенности физического развития социально различающихся детских коллективов, проживающих на различных территориях России на рубеже XX и XXI веков, и обосновать оценку физического развития детей в системе медицинской профилактики.
Задачи исследования:
1. Изучение физического развития и факторов риска, определяющих возникновение отклонений в физическом развитии социально различающихся детских коллективов, проживающих на различных территориях России.
2. Изучение динамики физического развития младших школьников мегаполиса Москвы на основании лонгитудинальных наблюдений (2003-2006 годов) и выявление современных тенденций роста и развития детей.
3. Анализ информативности основных методик оценки физического развития при управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения на модели социально различающихся детских коллективов.
4. Анализ информативности основных методик оценки физического развития при проведении профилактических осмотров дошкольников и школьников на модели социально различающихся детских коллективов.
5. Анализ информативности основных методик оценки физического развития в гигиенической донозологической диагностике.
6. Разработка алгоритма действий при сборе данных о физическом развитии ребенка, детского коллектива; при его оценке на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях.
В основу работы положены данные собственных наблюдений 1994-2006 годов. Научно-методическое обоснование универсальной методики оценки физического развития детей выполнялось в рамках Комплексной программы научных исследований «Профилактика наиболее распространенных болезней детей и подростков» на 2005-2009 годы, одобренной Бюро отделения профилактической медицины РАМН 05.04.2005 года.
В работе выдвигается следующая концепция: в системе медицинской профилактики методика оценки физического развития должна максимально учитывать влияние на процессы роста и развития детей комплекса социальных и биологических факторов. Методика, учитывающая влияние большего числа факторов, обладает большей информативностью для принятия управленческих решений.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования.
Установлены особенности физического развития социально различающихся детских коллективов, проживающих на различных территориях России, и факторы, их определяющие. Лучшие показатели выявлены у детей, обучающихся в учреждениях нового вида, в которых реализуются профилактические и оздоровительные мероприятия, худшие - у социальных сирот и особенно несовершеннолетних правонарушителей, обучающихся в учреждениях закрытого типа для подростков с девиантным поведением.
На основании лонгитудинальных наблюдений выявлены положительные тенденции роста и развития младших школьников мегаполиса Москвы: в 8, 9, 10 и 11 лет наблюдается увеличение длины тела, окружности грудной клетки, а с 10 лет и массы тела по сравнению со сверстниками 1960-х и 1980-х годов. Возраст mеnarche в московском регионе по результатам опроса status quo составил 12 лет 4 месяца.
Выявлена тенденция к увеличению в Москве и московском регионе числа детей 12-17 лет с избыточной массой тела до 13,5%.
Впервые проведен сравнительный анализ информативности шести методик оценки физического развития, использующих региональные, межрегиональные и международные нормативы физического развития на модели социально различающихся детских коллективов.
Статистический анализ позволил установить связи оценки физического развития детских коллективов с уровнем санитарно-эпидемиологи-ческого благополучия учреждений, реализацией в них профилактических и оздоровительных мероприятий; с факторами, характеризующими раннее детство, факторами образа жизни детей и социально-психологическими портретами семей.
Доказано, что отклонения в физическом развитии с высокой степенью достоверности (р<0,001) связаны с наличием у детей функциональных нарушений и хронических заболеваний по семи классам заболеваний. Отклонение в физическом развитии ребенка может служить индикатором нарушений в состоянии здоровья и свидетельствовать о необходимости оказания консультативной и диагностической помощи.
Статистический анализ позволил установить связи отклонений в физическом развитии с наличием у детей донозологических нарушений.
Получены данные, свидетельствующие в пользу расширения диапазона нормальных колебаний массы тела до +2R в региональных модифицированных шкалах регрессии.
Факторный анализ свидетельствует, что методика оценки физического развития детских коллективов должна содержать оценку уровня биологического развития, оценку массы тела и оценку длины тела и быть комплексной.
Практическая значимость исследования.
Результаты исследования могут быть использованы специалистами, осуществляющими социально-гигиенический мониторинг, что улучшит управление санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения страны.
Результаты исследования позволят повысить эффективность профилактических осмотров за счет выявления детей, имеющих отклонения в физическом развитии и относящихся ко II группе здоровья, и дальнейшего оказания им профилактической, консультативной и диагностической помощи. Для детей II группы здоровья необходимо проведение профилактической и оздоровительной работы в образовательных учреждениях, что будет способствовать укреплению здоровья детского населения страны.
Результаты исследования могут быть использованы врачами отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детских поликлиник совместно с педагогическими коллективами образовательных учреждений при оценке эффективности деятельности школ, содействующих укреплению здоровья, школ, работающих как экспериментальные площадки.
Результаты исследования, полученные в том числе и на донозологическом уровне, могут быть использованы научными коллективами, ведущими изучение состояния здоровья детского населения в связи с социальными условиями, условиями воспитания и обучения, условиями организации досуга и отдыха детей и подростков и др.
Результаты исследования способствуют получению сопоставимых данных о физическом развитии детского населения в различных регионах России.
Совместно со специалистами МГТУ «Станкин» разработаны программные продукты: программный комплекс «Стандарты физического развития» и программный комплекс «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей». Программные комплексы прошли тестирование корректности используемых методик и достоверности получаемых результатов и рекомендованы для включения в автоматизированное рабочее место врача-специалиста.
Внедрение результатов исследования.
Материалы исследования использованы в документах:
1. Исследование физического развития детей и подростков в системе социально-гигиенического мониторинга. Методические указания. Утверждены заместителем Главного государственного санитарного врача г. Москвы 12.07.1999. - Москва, ЦГСЭН в г. Москве, 1999. - 37 с.
2. Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей. Методические рекомендации. Утверждены Главным государственным санитарным врачом г. Москвы 07.09.1999. - Москва, ЦГСЭН в г. Москве, 1999. - 15 с.
3. Мониторинг за состоянием здоровья воспитанников и условиями воспитания и обучения в учреждениях закрытого типа для подростков с девиантным поведением. Методические рекомендации. Утверждены руководителем Территориального Управления Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тульской области 29.04.2005. - Тула, 2005. - 18 с.
4. Нормативы физического развития, показателей психомоторных и когнитивных функций, умственной работоспособности, деятельности сердечно-сосудистой системы, адаптационного потенциала детей 8, 9, 10 лет. Пособие для врачей. - Москва, НЦЗД РАМН, 2006. - 65 с.
5. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях. Руководство для врачей. - Москва, НЦЗД РАМН, 2006. - 412 с.
6. Проведение мониторинга состояния здоровья детей и подростов и организация их оздоровления. Методические рекомендации. - Москва, 2006. - 47 с.
7. Медицинская профилактика в общеобразовательных школах. Методические рекомендации. - Москва, 2006. - 70 с.
8. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях. Руководство для врачей. - Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 432 с. Выполнено по государственному контракту № 05/642 от 07.04.2006. Принято Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию.
Материалы исследования используются в педагогическом процессе кафедры гигиены детей и подростков ФППО педиатров ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова и ГУ НЦЗД РАМН.
Апробация диссертации:
1. Научно-практическая конференция «Здоровье и образование детей и подростков в условиях мегаполиса г. Москвы», Москва, 2000.
2. IX и Х Всероссийские Съезды гигиенистов и санитарных врачей, Москва, 2001, 2007.
3. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков», Москва 2002.
4. Всероссийская конференция с международным участием «Здоровая образовательная среда - здоровый ребенок», Архангельск, 2003.
5. Конгрессы педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2004, 2006.
6. Третьи антропологические чтения к 75-летию со дня рождения В.П. Алексеева «Экология и демография человека в прошлом и настоящем», Москва, 2004.
7. Международная научная конференция «Физиология развития человека», Москва, 2004.
8. III Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004.
9. Первая Международная научная конференция «Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов», Санкт-Петербург, 2005.
10. V Всероссийский Конгресс эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», Москва, 2006.
11. 14th Congress of the European Union for School and University health and Medicine, Tampere, Finland, 2007.
12. Совместное заседание Проблемной комиссии «Фундаментальные проблемы роста и развития ребенка» и отделов НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН.
Публикации.
Результаты исследования вошли в главы 5 монографий, опубликованы 85 статей и материалов научных конференций, в том числе 8 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, содержащего 171 отечественных и 50 зарубежных источников, приложений. Общий объем диссертации составляет 255 страниц, содержит 63 таблицы и 18 рисунков.
Гигиеническая характеристика социально различающихся детских коллективов
Первым социально различающимся детским коллективом, изученным в работе, является коллектив детей и подростков - социальных сирот.
Выбор его обусловлен обострением в последнее десятилетие в России проблемы социального сиротства. Согласно официальным документам дети сироты - это лица в возрасте до 18 лет, у которых умерли оба или единственный родитель; дети, оставшиеся без попечения родителей - лица в возрасте до 18 лет, которые остались без попечения единственного или обоих родителей в связи с отсутствием родителей или лишением их родительских прав, ограничением их в родительских правах, признанием родителей безвестно отсутствующими, недееспособными (ограниченно дееспособными), нахождением в лечебных учреждениях, объявлением их умершими, отбыванием ими наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, нахождением в местах содержания под стражей, подозреваемых и обвиняемых, в совершении преступлений, уклонением родителей от воспитания детей или от защиты их прав и интересов, отказом родителей взять своих детей из воспитательных, лечебных учреждений, учреждений социальной защиты населения и других аналогичных учреждений и в иных случаях признания ребенка оставшимся без попечения родителей в установленном законом порядке. Только 10% из общего числа детей, лишившихся попечения родителей, стали сиротами вследствие смерти или инвалидности родителей, остальные 90-95% детей имеют живых кровных родителей - это так называемые «социальные сироты». Социальные сироты - особая категория детей, лишившихся попечения родителей вследствие социально-экономических и морально-нравственных причин. Причины, обуславливающие социальное сиротство связаны с низким материальным обеспечением семьи, безработицей, критическим положением российской семьи, с возрастающей алкоголизацией, наркотизацией общества, а также ослаблением внимания к проблемам воспитания и образования детей (Милушкина О.Ю., 2002, Дашкина И.В., 2005).
Данное исследование проводилось в государственных образовательных учреждениях, в которых содержатся (обучаются и/или воспитываются) дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (детские дома, детские дома-школы, школы-интернаты) № 2, 27, 37, 46, 48 (дошкольное и школьное отделение), 50, «Дорога к дому» Москвы. К моменту обследования дети 6 лет находились в государственных учреждениях не менее трех лет, дети 15 лет - не менее пяти лет.
Социальное сиротство тесно связано с проблемами табакокурения, алкоголизации, наркотизации, аддиктивного поведения и роста числа несовершеннолетних правонарушителей (Смирнов СВ., 2003). Ежегодно органами МВД привлекаются в качестве обвиняемых и подозреваемых более 200 000 несовершеннолетних, половина дел доходят до суда, около 20 000 несовершеннолетних правонарушителей получают наказание в форме лишения свободы (Максудов Р., Флямер М., 2004). Несовершеннолетние правонарушители воспитываются и обучаются в государственных образовательных учреждениях специальных школах (закрытого типа) и специальных профессиональных училищах (закрытого типа) для детей и подростков с девиантным поведением. Дети и подростки направляются в учреждения данного типа по решению суда за совершение общественно опасных деяний, предусмотренных Уголовным кодексом Российской Федерации.
Данное исследование проводилось в государственных учреждениях Головеньковской специальной школе (закрытого типа) (СШ), ведомственная принадлежность Департамент образования Администрации Тульской области и специальном профессиональном училище № 1 (закрытого типа) для подростков с девиантным поведением (СПУ), ведомственная принадлежность Министерство общего и профессионального образования, расположенных на Территории Тульской области. В учреждения закрытого типа для подростков с девиантным поведением направляются подростки из Тульской области, а так же других областей - Московской области, Владимирской области, Рязанской области, Калужской области, Нижегородской области.
По данным выкопировки из медицинской документации 12,0% детей, воспитанников учреждений для детей-сирот и детей, оставшиеся без попечения родителей имели в анамнезе перинатальную патологию: отягощенный акушерский анамнез матерей (большое число абортов), гестозы II половины беременности, гипотрофия плода разной степени, 9,3% детей родились недоношенными, инфекционные заболевания, перенесенные матерью, инфицирование плода во время беременности и в родах (хламидиоз, генитальный герпес), часть детей родились от хронических алкоголиков и наркоманов. Анамнестические данные свидетельствуют о том, что на первом году жизни около 30,0%о детей часто болели острыми респираторными заболеваниями.
Среди воспитанников Головеньковской специальной школы (закрытого типа) и специального профессионального училища № 1 (закрытого типа) для подростков с девиантным поведением почти все подростки являлись выходцами, из социально неблагополучной среды: 54,5% из неполных семей, 25,3% из асоциальных семей (родители лишены родительских прав, находятся в местах лишения свободы и т.д.), 5,5% - дети-сироты. Более года в учреждении закрытого типа находились 49,1% мальчиков. Причиной нахождения в учреждениях закрытого типа для подростков с девиантным поведением в 80,0% явилось совершение кражи, в 7,5% - убийство, 9,9% - хулиганство и в 2,6% -разбой.
Особенностью социальных сирот, является низкий уровень нервно-психического здоровья. Среди отклонений нервно-психической сферы, в этиологии которых рассматриваются психосоциальные факторы, одно из ведущих мест занимает синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Распространенность синдрома среди мальчиков - воспитанников учреждений для детей-сирот и детей, оставшиеся без попечения родителей в два раза выше (68,0%), чем среди девочек (33,3%), а среди воспитанников учреждений закрытого типа для подростков с девиантным поведением треть имеют синдром.
С данными о состоянии нервно-психического здоровья социальных сирот тесно связаны данные о распространенности вредных привычек среди них (таб. 3.1.1.).
Анализ распространенности вредных привычек среди воспитанников учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей данных показывает, что образ жизни мальчиков и девочек практически не отличается и девочки подвержены влиянию негативных поведенческих факторов наравне с мальчиками. Ежедневно курят 51,5% мальчиков и 50,1% девочек. Большинство девочек из группы курящих каждый день выкуривают до 5 сигарет (31,8%). У мальчиков сформировалась группа «заядлых курильщиков», которые выкуривают более 10 сигарет в день (15,2%) и 5-10 сигарет в день (21,1%).
Пробовали, но сейчас не употребляют алкогольные напитки 57,6% мальчиков и 68,3% девочек. Употребляют алкогольные напитки несколько раз в год около 20,0% подростков.
Информативность методик оценки физического развития при управлении санитарно-эпидемиологическим благополучием детского населения
Средние значения показателей физического развития позволяют исследователю получить большое количество информации о временных, пространственных изменениях в физическом развитии детей, выявить тенденции, дать прогноз; могут охарактеризовать отдельные детские коллективы в связи с факторами риска. Однако, исходя из литературных данных, не менее ценную информацию дает использование различных методик оценки физического развития (Баранов А.А., Кучма В.Р., 1999).
Описанные в литературе и используемые в медицинской практике методики оценки физического развития:
1. Методики комплексной оценки физического развития детей
2. Методики скрининг оценки физического развития детей. Существенными различиями методик являются:
- использование различного набора показателей физического развития - показатели физического развития оцениваются с учетом их взаимосвязи или же нет
- физическое развитие оцениваются1 с учетом возраста и пола или же нет нормативы физического развития учитывают особенности статистического распределения показателей или же нет нормативы физического развития являются региональными, межрегиональными или международными, учитывают региональные, этнические и другие факторы или же нет
- в результате применения методики дается комплексное заключение, включающее информацию по дальнейшему медицинскому обслуживанию конкретного ребенка или же нет
- заключение о физическом развитии дается в различной терминологии
- методики имеют различную степень сложности и трудоемкости.
В научной литературе имеются данные об использовании практически всех методик оценки физического развития для характеристики физического развития различных детских коллективов (Баранов А.А., Кучма В.Р., 1999, Белякова Н.А., 2006, Богомолова Е.С. с соавт., 2006, Ямпольская Ю.А., 2006).
Исходя из задач исследования, были отобраны шесть методик оценки физического развития детей, рекомендованные для практического здравоохранения нормативными документами в различные годы, отражающие все подходы к оценке физического развития (использование шкал регрессии, центильных таблиц, сигмальных отклонений, расчет индексов физического развития) и являющиеся наиболее типичными.
В качестве разведочного анализа шесть методик оценки физического развития были использованы для московских школьников 7-17 лет, обучающихся в Некоммерческом образовательном учреждении Частной гуманитарно-экономической школе «Самсон», в Центре образования №1998 «Лукоморье», в 11 образовательных учреждениях Москвы. Данные детские коллективы!, однородны, по месту проживания, этнической принадлежности, близки по времени осмотра, находятся в- благоприятных социально-экономических условиях. Выборка явилась репрезентативной по численности - 2037 школьников, для каждой из шести методики имелись нормативы физического развития.
Поскольку предварительный анализ не выявил достоверных возрастно-половых различий, приводятся обобщенные данные о количестве детей с «нормальным физическим развитием» по результатам использования различных методик оценки физического развития (рис. 12).
Количество школьников с «нормальным физическим развитием» по результатам применения комплексных и скрининговых методик имеет достоверные различия (р 0,05) и составляет от 18,7% при использовании комплексной схемы до 89,4% при использовании Z-score оценки. Исходя из фундаментальных законов природы, таких как нормальное распределение, можно предположить, что среди московских школьников детей с «нормальным физическим развитием» должно быть около 68%. Близкие данные получены при использовании региональных модифицированных шкал регрессии и межгрупповых оценочных таблиц.
С соблюдением всех методических приемов и использованием требуемых нормативов, предусмотренных методикой оценки физического развития, были получены шесть независимых результатов оценки физического развития социально различающихся коллективов дошкольников 6 лет и школьников 15 лет, проживающих на различных территориях России на рубеже тысячелетий. Учитывались все возможные варианты оценки физического развития, предусмотренные методикой, так, например, для межгрупповых оценочных таблиц: нормальное физическое развитие, повышенная и высокая масса тела, сниженная и низкая1 масса тела, высокая длина тела, низкая длина тела и т.д. В качестве примера приведены результаты оценки, показателей физического развития девочек 6 лет, из которых выделены наиболее часто встречающиеся, отклонения: «дефицит массы тела», «избыток массы тела», «низкий рост» (рис:ЛЗ):
Проведенный анализ свидетельствует об актуальности поиска наиболее информативной методики оценки физического развития детских коллективов и необходимости анализа структуры каждой методики, поскольку ее информативность зависит от этого.
Уровень санитарно-эпидемиологического благополучия учреждений включал в себя оценку санитарного состояние территории учреждений, объемно-планировочных и конструктивных решений зданий, оборудования помещений, оценку естественного и искусственного освещения, водоснабжения и канализации, воздушно-теплового режима, оценку режима дня и организации учебно-воспитательного процесса, организации питания, санитарно-противоэпидемического режима в учреждениях. Множественные связи установлены во всех возрастно-половых группах при использовании региональных модифицированных шкал регрессии (R = 0,26-0,42), комплексной схемы (R = 0,25-0,35) и центильных таблиц (R = 0,25-0,38, р 0,02). Причем установленные связи при использовании методик комплексной оценки физического развития детей (региональные модифицированные шкалы регрессии и комплексная схема) обусловлены в основном оценкой показателей уровня биологического развития. Зависимости установлены при использовании методик, использующих региональные нормативы.
Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), показывающие вклад во множественную связь факторов, свидетельствуют о влиянии на физическое развитие детских коллективов фактора проведения профилактических и оздоровительных мероприятий в условиях учреждений, где воспитывались и обучались дети. Данный фактор включает в себя оценку организации медицинского обеспечения в учреждениях, организации двигательной активности детей, здоровьесберегающих педагогических технологий, работы по формированию здорового образа жизни.
Факторы наследственности и образа жизни детей были изучены с помощью анкеты «Изучение медико-социальных причин формировании t отклонений в состоянии здоровья и заболеваний у детей» в ходе лонгитудинального наблюдения за физическим развитием младших школьников мегаполиса, в поселке Тарко-Сале, городе Сыктывкар, селах Вилюйского улуса, Центре образования №1998 «Лукоморье» у дошкольников и младших школьников.
Информативность методик оценки физического развития при проведении профилактических осмотров
Литературные данные свидетельствуют о связи физического развития и состояния здоровья детей. Однако разными авторами вопрос «что первично?» решается по-разному.
В.Н. Кардашенко, Е.П. Стромская с соавт. (1980, 1982, 1987) отмечают, что зависимости между особенностями физического развития и состоянием здоровья остается недостаточно изученной. Дети, имеющие отклонения от возрастных норм развития составляют группу риска. Именно эти дети требуют серьезного внимания и диспансерного наблюдения, если даже в момент обследования у них не выявлено заболевание, необходим направленный поиск предболезни и предупреждение ее. Отклонения в сроках возрастного развития и дисгармоничность морфофункционального состояния, как правило, сочетаются с изменениями в здоровье детей: чем более значительны нарушения в физическом развитии, тем больше вероятность заболевания.
По нашему мнению, физическое развитие ребенка является индикатором его состояния здоровья. Исходя из этого, можно предположить, что оценка физического развития ребенка может быть связана с наличием у него функциональных нарушений или хронических заболеваний.
Поэтому поиск наиболее информативной методики оценки физического развития детей при проведении профилактических медицинских осмотров, необходимо начать с логического анализа и вычисления статистических связей результатов использования шести методик оценки физического развития с наличием у ребенка функциональных нарушений и хронических заболеваний.
Для описания множественной связи использовалась множественная. регрессия. При проведении анализа опирались на «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10), принятую 43-ей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1989 году, введенную в действие Минздравом России в 1999 году (Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Максимова М.В., 2005, Пигалов А.П., 2006).
Поскольку достоверных возрастно-половых различий выявлено не было, приводятся обобщенные результаты анализа (таб. 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3, 4.2.4, 4.2.5, 4.2.6).
При использовании региональных модифицированных шкал регрессии множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,52, р 0,001 (см. таб. 4.2.1). Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельствуют, что оценка физического развития по данной методике связана с наличием у детей: функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,48), и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,19), функциональных нарушений органов пищеварения (-0,24), хронических заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (-0,14), психических расстройств и расстройства поведения (0,14), функциональных нарушений глаза и его придаточного аппарата (0,10), функциональных нарушений мочеполовой системы (-0,09).
Полученные результаты свидетельствуют, что физическое развитие ребенка имеет заметные высоко достоверные связи с наличием у ребенка функциональных нарушений и хронических заболеваний. Использованная методика оценки физического развития способна отражать наличие функциональных отклонений и хронических заболеваний по шести классам заболеваний.
При использовании данной методики статистические зависимости так же установлены, однако они менее выражены и отражают наличие функциональных отклонений и хронических заболеваний по двум классам заболеваний.
При использовании межгрупповых оценочных таблиц множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,45, р 0,001 (см. таб. 4.2.3). Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельствуют что оценка физического развития по данной методике связана с наличием у детей: функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,37), и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,28), хронических заболеваний органов кровообращения (0,24), функциональных нарушений глаза и его придаточного аппарата (0,15). При использовании данной методики статистические зависимости так же установлены и отражают наличие функциональных отклонений и хронических заболеваний по трем классам заболеваний.
При использовании расчета индекса массы тела множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,49, р 0,001 (см. таб. 4.2.4). Показательно, что методика, широко используемая в эндокринологии отражает только наличие функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ, (0,39), и хронических заболеваний эндокринной системы, питания обмена веществ (0,29) с высокой-вероятностью (р 0,001).
При использовании Z-Score оценки множественный коэффициент корреляции оказался самым низкими и составил R = 0,29, р 0,001 (см. таб. 4.2.5). Наименьшими оказались стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), методика фиксирует только выраженные отклонения.
При использовании центильных таблиц множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,39, р 0,001 (см. таб. 4.2.6). Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельствуют, что оценка физического развития по данной методике связана с наличием у детей: функциональных нарушений органов пищеварения (0,27), функциональных нарушений органов дыхания (-0,13), функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,12), функциональных нарушений нервной системы (0,12), функциональных нарушений костно-мышечной системы и соединительной ткани (0,09). Использованная методика оценки физического развития способна отражать наличие функциональных отклонений и хронических заболеваний по пяти классам заболеваний.
Дополнительно для детей и подростков, проживающих в мегаполисе Москве и московском регионе и осмотренных после 2004 года, физическое развитие оценивалось по региональным модифицированным шкалам регрессии с применением обновленных нормативов физического развития 2005 года. При схожей структуре полученных результатов, установлен наибольший коэффициент множественной корреляции составляет R = 0,83, р 0,001. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta) составили при наличии у детей: функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,49), и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,29), психических расстройств и расстройства поведения (0,33), функциональных нарушений нервной системы (0,31), хронических заболеваний нервной системы (0,43), хронических заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (0,33), функциональных нарушений глаза и его придаточного аппарата (0,43), хронических заболеваний мочеполовой системы (0,55), хронических заболеваний органов кровообращения (-0,29).
На модели социально различающихся детских коллективов, имеющих различное состояние здоровья, показана связь оценки физического развития и наличия у детей функциональных нарушений и хронических заболеваний.
Теоретическое обоснование методики оценки физического развития
Для теоретического обоснования методики оценки физического развития использовался факторный анализ, который позволяет с одной стороны сократить число показателей, с другой - определить структуры взаимосвязей между показателями. Главная идея анализа - коррелированные показатели объединяются в один фактор, который называется главной компонентой. Цель компонентного анализа - нахождение коэффициентов корреляции исходных показателей и главных компонент. Эти коэффициенты называются факторными нагрузками показателей на главные компоненты. По значениям нагрузок можно истолковать смысл главных компонент, т.е. определить описанные ими исходные коррелированные показатели. Нагрузки выделялись по способу нормализованный варимакс. Для определения числа главных компонент использовали «График каменистой осыпи» (Дерябин В.Е., 2007).
Получены результаты факторного анализа при использовании шести методик для оценки физического развития социально различающихся коллективов дошкольников 6 лет и школьников 15 лет (таб. 5.1.1, 5.1.2).
Для коллективов, девочек и мальчиков 6 лет методика оценки физического развития может быть описана тремя главными компонентами:
1-я главная компонента описывает оценку уровня биологического развития
2-я компонента описывает оценку массы тела
3-я компонента описывает оценку длины тела.
Для девочек и мальчиков главные компоненты одинаковы. Исходя из значений факторных нагрузок показателей на главные компоненты, можно заключить, что уровень биологического развития лучше всего оценивается при использовании комплексной схемы. Масса тела хорошо оценивается при использовании комплексной схемы, межгрупповых оценочных таблиц, индекса массы тела, Z-Score оценки. Длина тела лучше всего оценивается при использовании региональных модифицированных шкал регрессии.
Для коллективов девочек и мальчиков 15 лет методика оценки физического развития так же может быть описана тремя главными компонентами:
1-я главная компонента описывает оценку уровня биологического развития
2-я компонента описывает оценку длины тела
3-я компонента описывает оценку массы тела.
Для девочек и мальчиков главные компоненты одинаковы. Принципиально главные компоненты не различаются, хотя поменялся их порядок, что объяснимо изменением значимости показателей физического развития с возрастом. Исходя из значений факторных нагрузок показателей на главные компоненты, можно заключить, что уровень биологического развития хорошо оценивается при использовании и региональных модифицированных шкал регрессии и комплексной схемы. Длина тела по-прежнему лучше всего оценивается при использовании региональных модифицированных шкал регрессии. Масса тела хорошо оценивается при использовании региональных модифицированных шкал регрессии, комплексной схемы и индекса массы тела.
Получены результаты факторного анализа при использовании шести методик для оценки физического развития репрезентативной выборки детей сенситивного возраста 11 лет (таб. 5.1.3).
Для коллективов девочек и мальчиков 11 лет методика оценки физического развития так же может быть описана тремя главными компонентами:
1-я главная компонента описывает оценку массы тела
2-я компонента описывает оценку уровня биологического развития
3-я компонента описывает оценку длины тела.
Для девочек и мальчиков главные компоненты одинаковы. Исходя из значений факторных нагрузок показателей на главные компоненты, можно заключить, что масса тела хорошо оценивается при использовании региональных модифицированных шкал регрессии, комплексной схемы, межгрупповых оценочных таблиц и индекса массы тела. Уровень биологического развития одинаково хорошо оценивается при использовании региональных модифицированных шкал регрессии и комплексной схемы. Длина тела по-прежнему лучше всего оценивается при использовании региональных модифицированных шкал регрессии.
Поскольку предыдущие результаты анализа свидетельствуют об отсутствии возрастно-половых различий и аналогичных главных компонентах в трех возрастных сенситивных группах, факторный анализ был проведен на популяции всех осмотренных детей 6-17 лет (таб. 5.1.4).
Методика оценки физического развития детского населения так же описывается тремя главными компонентами:
1-я главная компонента описывает оценку массы тела
2-я компонента описывает оценку, уровня биологического развития
3-я компонента описывает оценку длины тела.
Результаты факторного анализа показывают, что методика оценки физического развития детей должна содержать три главные компоненты: оценку уровня, биологического развития, оценку массы тела и оценку длины тела и таким образом быть комплексной.
Необходимо подчеркнуть еще несколько важных моментов. Оценку физического развития ребенка необходимо начинать с оценки уровня биологического развития, поскольку в двух сенситивных возрастных группах 1 -я главная компонента описывала именно уровень биологического развития, такой принцип заложен в комплексной схеме.
Уровень биологического развития детей с 11 лет, исходя из значений факторных нагрузок, одинаково хорошо оценивается комплексной схемой и по региональным модифицированным шкалам регрессии. Это объясняется тем, что ведущими в этом возрасте становятся показатели полового созревания. В дошкольном возрасте уровень биологического развития лучше оценивается комплексной схемой, которая опирается на большее количество показателей. В то же время (см. таб. 5.1.4) популяционные данные показывают, что большое значение в оценке уровня биологического развития имеет длина тела.
Масса тела хорошо оценивается индексом массы тела, широко и, как показывает факторный анализ, объективно используемым в эндокринологии. В то же время масса тела хорошо оценивается по региональным модифицированным шкалам регрессии и комплексной схеме. Межгрупповые оценочные таблицы и Z-Score оценки оценивают в основном массу тела.
Связанная с использованием региональных модифицированных шкал регрессии 3-я главная компонента, подчеркивает значимость таких оценок длины тела как «низкий рост» и «высокий рост», поскольку данные отклонения в физическом развитии требуют консультации эндокринолога. Таких детей в популяции до 5% (Блунк В., 1981). Выделение их позволяет избежать ошибок в оценке массы тела, поскольку шкалы регрессии в этом интервале имеют существенное искажение.
