Содержание к диссертации
Введение
Глава I Закономерности формирования стопы у детей и характеристика современной детской обуви 12
1.1 Особенности распространенности и структуры деформации стопы у детей разного возраста и пола 12
1.2 Влияние конструкции обуви на формирование стопы у детей 15
1.2.1 Влияние обуви на формирование стопы у детей 15
1.2.2 Применение супинаторов в детской обуви 17
1.3 Характеристика конструкции современной детской обуви 20
1.4 Методы оценки состояния стопы 29
1.5 Биомеханические методы исследования в гигиенической оценке конструкции детской обуви 31
Глава II Организация, объем и методы исследования 38
2.1 Организация исследования 38
2.2 Методы исследования 39
2.2.1 Компьютерная стабилография 39
2.2.2 Компьютерно-оптическая топография 42
2.2.3 Компьютерная подобарография 44
2.2.4 Плантография 46
2.2.5 Метод анкетирования для оценки медицинской грамотности родителей 46
Глава III Распространенность и структура деформаций стопы у детей 48
3.1 Распространенность и структура деформаций стопы у детей в зависимости от возраста и пола 48
3.2 Дифференцированный анализ распространенности деформаций стоп 52
3.3 Распространенность деформаций стоп в зависимости от условий обучения 55
3.4 Оценка диагностической значимости подометрического и плантографического индексов при оценке деформаций стопы у детей 57
Глава IV Особенности конструкции современной детской обуви и оценка соответствия ее функицональных праметров гигиеническим требованиям 60
4.1 Особенности конструкции современной детской обуви 60
4.2 Оценка медицинской грамотности родителей о роли обуви в формировании стопы у детей 67
4.3 Оценка соответствия функциональных параметров детской обуви гигиеническим требованиям 78
Глава V Методические подходы к гигиенической оценке конструкции детской обуви 85
5.1 Методические подходы к гигиенической оценке конструкции детской обуви на основе анализа распределения нагрузки на стопы (по данным подобарографических исследований) 85
5.1.1 Особенности распределения нагрузки на стопы у детей в зависимости от возраста 85
5.1.2 Особенности распределения нагрузки на стопы в зависимости от состояния свода стопы 87
5.1.3 Особенности распределения нагрузки на стопы в обуви с учетом ее конструкции 90
5.1.4 Оценка функционального состояния стоп на основе метода динамической подобарографии 95
5.2 Методические подходы к гигиенической оценке конструкции детской обуви на основе анализа состояния осанки и позвоночника (по данным оптической топографии) 102
5.3 Методические подходы к гигиенической оценке конструкции детской обуви на основе анализа устойчивости вертикальной позы (по данным стабилографии) 105
Заключение 116
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 129
Приложение 150
- Влияние обуви на формирование стопы у детей
- Дифференцированный анализ распространенности деформаций стоп
- Оценка медицинской грамотности родителей о роли обуви в формировании стопы у детей
- Особенности распределения нагрузки на стопы в зависимости от состояния свода стопы
Введение к работе
Актуальность.
Результаты массовых профилактических осмотров детей свидетельствуют о выраженных устойчивых тенденциях ухудшения состояния их здоровья (Онищенко Г.Г., 2008; Онищенко Г.Г., Баранов А.А., Кучма В.Р., 2004). При этом ведущие ранговые места традиционно занимают нарушения и заболевания костно-мышечной системы (Ямпольская Ю.А., 2006; Рапопорт И.К., Звездина И.В., Зокирова З.Ф., 2008).
Свидетельством важности проблемы диагностики, профилактики и лечения заболеваний костно-мышечной системы у детей является объявление Всемирной организацией здравоохранения первой декады нового тысячелетия «Декадой костей и суставов» (Buckup К., 2007).
В связи с этим приоритетными направлениями реализации целевых профилактических и оздоровительных программ является разработка и обоснование эффективных технологий предупреждения нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у детей (Храмцов П.И., Сухарев А.Г., 2003; Малахов О. А. и др., 2007; Миронов С. П. и др., 2007).
Особую значимость в настоящее время приобретают нарушения и деформации стопы, выполняющей чрезвычайно важные функции в формировании здоровья детей. Одним из ведущих факторов риска деформаций стоп является нерациональная обувь, которая, в связи с особенностями ее конструкции, может приводить к различным нарушениям структуры и функции стопы (Полиевский С.А., Кайсина О. В., 1989; Мицкевич В.А., Арсеньев А.О., 2006).
Учитывая длительность использования обуви в повседневной жизни, в том числе в образовательных учреждениях, проблема предупреждения неблагоприятного влияния нерациональной обуви на развитие стопы становится особо актуальной для детей школьного возраста, что обусловливает необходимость оценки и контроля соответствия обуви гигиеническим требованиям и повышения медицинской грамотности родителей о роли обуви в формировании детской стопы.
Современная детская обувь характеризуется многообразием конструктивных особенностей (инновационные амортизирующие устройства, широкое распространение ортопедических выкладок в обуви, принципиально новые конструкции каблука и др.). Однако в настоящее время гигиеническая оценка конструкции детской обуви затруднена из-за отсутствия научно обоснованных методических подходов к изучению влияния обуви на функциональное состояние стопы.
Имеются лишь единичные гигиенические исследования по обоснованию конструкции обуви для дошкольников, выполненные еще в 1960 году (Литвиненкова В.В.).
Существующие методические рекомендации «Гигиенические требования к детской обуви» утверждены в 1985 году и не учитывают в полной мере особенности конструкции современной обуви для детей.
Все это определило актуальность, цель и задачи исследования.
Цель исследования — установить особенности распространенности и структуры деформаций стопы у младших школьников и дать научное обоснование методических подходов к гигиенической оценке конструкции детской обуви.
Задачи исследования:
1. Оценить распространенность и структуру нарушений и деформаций стопы у детей младшего школьного возраста.
2. Изучить возможность коррекции нарушений и деформаций стопы с помощью профилактических программ 3. Изучить особенности конструкции современной детской обуви и оценить степень ее соответствия требованиям, предъявляемым к профилактической обуви.
4. Разработать методические подходы к гигиенической оценке конструкции детской обуви на основе анализа физиологических и биомеханических характеристик состояния стопы.
5. Дать экспериментальную оценку использования разработанных методических подходов для проведения гигиенической оценки конструкции современной детской обуви.
Объем и методы исследования
Работа выполнена в лаборатории новых технологий в гигиене детей и подростков (зав. лабораторией - доктор медицинских наук П. И. Храмцов) НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков (директор — доктор медицинских наук, профессор В. Р. Кучма) ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН А. А. Баранов).
Исследование проводилось в течение 3 лет, в исследовании приняли участие 1902 ребенка.
В работе применялись современные инструментальные методы исследования:
компьютерная подобарография, позволяющая регистрировать распределение нагрузки (массы тела) на плантарную поверхность правой и левой стопы и дифференцированно оценивать нагрузку на ее носочную и пяточную части;
- компьютерная стабилография, с помощью которой регистрировались колебания проекции общего центра тяжести тела ребенка во фронтальной и сагиттальной плоскостях в виде стабилограмм и статокинезиограмм и оценивалась устойчивость вертикальной позы в процессе выполнения функциональных тестов стоя в обуви разной конструкции и без обуви. При стабилографическом исследовании определялись средний разброс, скорость колебаний и площадь эллипса рассеивания;
компьютерно-оптическая топография, которая позволяла регистрировать трехмерное изображение рельефа дорсальной поверхности туловища и вычислять 18 показателей состояния осанки и позвоночника на основе математической модели;
- плантография с анализом состояния свода стопы по Яралову-Яральянцу и Штриттеру.
Проводилось также анкетирование родителей учащихся с использованием специально разработанных анкет.
Для реализации методов использована подобарографическая платформа Extra Comfort (Израиль), стабилографическая установка «Стабилан-01» (Россия), топограф оптический для диагностики заболеваний позвоночника ТОДП (Россия), устройство «Копировальный оттиск следа» (Германия).
По результатам исследований была сформирована компьютерная база данных. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического программного пакета SPSS 11.5. Для оценки достоверности различий между выборками, подчиняющихся закону нормального распределения, использовался параметрический критерий Стьюдента для независимых и зависимых выборок. Для выборок, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовались непараметрические критерии хи-квадрат и критерий Колмогорова-Смирнова.
Научная новизна
Дана оценка распространенности и структуры нарушений и деформаций стоп у детей младшего школьного возраста. Нормальное состояние стопы отмечено у 60% детей, уплощение - у 17%, плоскостопие -у 14%, вальгусная деформация стоп - у 9% детей. У 28% детей отмечалось сочетание различных состояний свода правой и левой стоп (норма-уплощение и уплощение-плоскостопие).
Показано, что внедрение профилактических и оздоровительных мероприятий, интегрированных в учебный процесс «Школы здоровья», позволяет к концу обучения детей в начальной школе f снизить распространенность деформаций стопы с 18,3% до 10,3%, в то время как в традиционной начальной школе распространенность деформаций стопы у учащихся возрастает с 13,6% до 17,8%.
Установлено, что медицинская грамотность родителей по вопросам знаний о влиянии обуви на функции и строение стопы ребенка являются недостаточными
Разработан и апробирован новый метод динамической подобарографии, основанный на сравнительном анализе изменения площади плантарной поверхности стоп без обуви и в обуви с учетом особенностей ее конструкции в условиях выполнения функционального теста с физической нагрузкой. Использование данного метода позволяет оценить влияние обуви на функциональное состояние стоп и проводить гигиеническую оценку конструкции обуви.
Обоснованы методические подходы к гигиенической оценке конструкции детской обуви на основе анализа подобарографических данных распределения нагрузок на стопы, их соотношения на носочную и пяточную части.
Предложен новый показатель оценки влияния обуви разной конструкции на стабилографические характеристики устойчивости вертикальной позы у детей - показатель кинематического действия, который позволяет с большей достоверностью выявлять влияние особенностей конструкции обуви на функциональное состояние стоп.
Показано, что состояние осанки у детей зависит от особенностей конструкции обуви. Выявлены различия оптико-топографических показателей состояния осанки у детей в обуви и без обуви. Информативным показателем оценки влияния обуви на состояние осанки является угол латеральной асимметрии.
Практическая значимость
Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследований позволят специалистам органов Роспотребнадзора проводить комплексную гигиеническую экспертизу детской обуви, включающую не только санитарно-химические исследования, но и оценку конструкции обуви в соответствии с научно-обоснованным алгоритмом и разработанными методическими рекомендациями.
Полученные материалы могут быть включены в образовательные программы по профилактике деформаций стопы у дошкольников и младших школьников.
Гигиеническая оценка конструкции детской обуви с учетом разработанных методических подходов будет способствовать предупреждению нарушений в формировании стопы у детей.
Внедрение
Результаты исследований использованы при подготовке:
- Методических указаний «Гигиенические требования к детской обуви» (для специалистов Федеральной службы Роспотребнадзора; представлены в Федеральную комиссию по нормированию департамента Роспотребнадзора), «Гигиенических требований к условиям реализации общеобразовательных стандартов в начальной школе» (утверждено Ученым советом ГУ НЦЗД РАМН 24 июня 2008 г., протокол № 6),
- информационного письма «Профилактическая сменная обувь в образовательных учреждениях» (утверждено главным детским специалистом-экспертом по профилактической и оздоровительной работе Минздрава РФ; № 1 от 31 октября 2005 г.).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Президиума РАМН (февраль 2008 г.), конференции молодых ученых ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (Москва, апрель 2007 года); X съезде санитарных врачей России (Москва, июнь 2007г.), научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (3 место на конкурсе молодых ученых); конференции молодых ученых, посвященной 245-летию ГУ НЦЗД РАМН, Москва, сентябрь 2008 г.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Влияние обуви на формирование стопы у детей
Среди факторов, влияющих на формирование отклонений стопы у детей выделяют сопутствующие заболевания (особенно сахарный диабет), высокие психо-эмоциональные нагрузки в школе на фоне гипокинезии, статические нагрузки на стопы (избыток массы тела, переноска тяжелого школьного ранца, гипокинезия, нерациональная обувь).
Исследования, проведенные учеными Индии показали, что у детей, которые в детстве не носили обувь, обнаруживается ряд специфических черт, отличающих их от детей, носивших обувь с раннего детства: практическое отсутствие деформаций стопы, бурсит большого пальца стопы и молоткообразные деформации пальцев; выравнивание фаланг пальцев по линиям плюсневых костей, приводящее к лучеобразному расширению пальцев; повышенная мобильность, особенно в переднем отделе стопы.
Rao UB., Joseph В. (1992, 1995), проведя обследование 4176 детей Индии, показали, что у детей, носивших обувь, встречаемость плоскостопия выше, чем у детей, ходивших босиком. У 87% обследованных детей была обнаружена нормальная стопа, у 3% - плоскостопие и у 10% - полая стопа. Примечательно, что у обследованных детей, начавших носить обувь в возрасте до 5 лет, распространенность плоскостопия составила 3,24%. В группе детей, начавших носить обувь в школе (6-15 лет) распространенность плоскостопия составила 3,27%, а у подростков, начавших носить обувь после школы (старше 16 лет) данный показатель составил 1,75% (р 0,001).
Вид обуви также влияет на частоту встречаемости плоскостопия. У детей, носивших закрытую обувь, частота встречаемости составила 13,2%, носивших сандалии и шлепанцы - 6,0-8,0 %, ходивших босиком - 2,8%). По данным Sachithanandam V., Josef В. (1995) обнаружена достоверная закономерность (р 0,05) между продолжительностью ношения обуви (часов в день) и частотой встречаемости плоскостопия. Для детей, носивших обувь более 8 часов в день, частота встречаемости плоскостопия составила 5,73%, менее 8 часов в день -2,59%. Также прослеживается взаимосвязь между видом обуви, носимым в возрасте до 6 лет, и частотой встречаемости плоскостопия. У тех людей, кто в детстве носил закрытую обувь, частота встречаемости плоскостопия составила 4,15%, а у тех, кто носил шлепанцы - 2,65%.
По данным этих же авторов обнаружены достоверные взаимосвязи между частотой встречаемости плоскостопия и такими факторами, как слабость связок и ожирение. К сожалению, очень трудно оценить качество обуви, носимой жителями Индии. Конечно, невозможно проводить прямые аналогии между Индией и Россией, поскольку существует разница и в климате, а также, возможно, в массовой доступности качественной обуви для населения.
Кроме плоскостопия, ношение нерациональной обуви может приводить и к другим патологическим состояниям стопы. Ярким историческим примером влияния обуви на состояние стопы является патологическое развития стопы вследствие целенаправленной носки специальной обуви маленького размера определенной конструкции. Данная обувь применялась в средние века в Китае для уменьшения размера женской стопы (рис. 1.2.1.1). Рис. 1.2.1.1. Влияние обуви на формирование стопы у женщин Китая в средние века.
В настоящее время существуют различные мнения в отношении использования супинаторов в детской обуви. Наше отношение к супинаторам совпадает с мнением ведущего специалиста в области подиатрии Яременко А.Н. (1967). Он указывает, что до трехлетнего возраста использование супинатора в детской обуви не обосновано, поскольку у детей имеется жировое образование под сводом стопы, выполняющее функцию естественного супинатора.
После 3-х лет можно применять стельку-супинатор только по медицинским показаниям во избежание детренирующего эффекта, который она может оказать на здоровые мышцы стопы.
На основании проведенных комплексных исследований Яралов-Яраланц В.А. с соавторами считают, что для детей в возрасте до 4-х лет недопустимо массовое применение обуви с вкладными приспособлениями. Следовательно, гусариковая и малодетская обувь с вкладными приспособлениями не должна производиться.
Изучению опорно-рессорной функции стопы посвящена значительная часть исследований (Фриндланд М.О., 1960; Кашуба В.А. и др., 2002; Лапутин А.Н. и др., 2003; Синиговец И.В., Сергиенко К.Н., 2005). Помимо оценки функционального состояния продольного свода стопы важную роль играет и соответствующая оценка состояния переднего отдела стопы (Смирнова Л.М. и др., 1994). Свод стопы, выполняя свою рессорную функцию, в норме совершает некоторые колебания собственной высоты в различные фазы шага. При отрыве стопы от поверхности происходит увеличение свода стопы, при опоре стопы на поверхность происходит незначительное снижение высоты свода стопы.
При утомлении, вызванном повышенной физической нагрузкой, а также при переносе тяжестей происходит снижение высоты свода стопы, что при продолжающейся повышенной физической нагрузке может служить фактором риска деформации стопы (Синева О.В., 2003). В связи с этим целесообразно использовать стельку с анатомическим рельефом такой высоты супинатора, которая не мешает нормальным колебаниям свода стопы при ходьбе и выполняет функцию поддержания свода только при его значительном опущении, вызванном повышенным утомлением или переносом тяжестей. По данным В.А. Яралов-Яраланца с соавторами (1972) при ходьбе медиальный продольный свод опускается на 3,5-3,6 мм, при этом исследования свидетельствуют, что состояние свода стопы находится в зависимости от телосложения (Ефремова Г.В., 2007), а также от уровня физической подготовленности ребенка (Aydong S. Т. и др., 2005) Эту экскурсию свода следует учитывать при конструировании вкладных приспособлений и создавать условия для ее осуществления. Как указывают авторы, если обувь обеспечить вкладными приспособлениями, высота которых соответствует высоте свода при двуопорном стоянии (под нагрузкой, равной 0,5 веса тела), то свод окажется выполненным полностью и условий для его экскурсии не будет. Поэтому для обеспечения экскурсий свода стопы высотные параметры вкладных корригирующих приспособлений должны быть меньше параметров свода в условиях статической нагрузки. Это уменьшение должно составлять для детей 36%, а для взрослых 24% высоты свода при стоянии на двух ногах.
При конструировании обуви и ее гигиенической оценке следует учитывать, что стопа в процессе ходьбы осуществляет поворот вокруг продольной оси на 3,8 - 4,5. Такой поворот способствует переносу нагрузки на более мощный в анатомическом отношении наружный край стопы. Жесткий и тесный верх обуви препятствует ротированию стопы и ухудшает ее функцию.
Приведенные данные подчеркивают необходимость соответствия высоты вкладных приспособлений, что возможно только при строго индивидуальном подборе стельки. Поэтому не следует покупать стельки в ортопедических салонах. Их необходимо заказывать в соответствии с индивидуальным рельефом стоп.
А.Н. Жильцов (1972) пишет, что «....на основании электрофизиологических исследований и биомеханических расчетов мы пересмотрели роль стельки, а также каблука в профилактике статических деформаций. Установлено, что ни ортопедическая, ни профилактическая стелька не может механически повысить, удержать свод или предупредить развитие плоскостопия, даже в условиях, когда вся тяжесть тела будет покоиться на вершине стельки». С точки зрения ученого стелька играет иную роль. Стелька, повторяющая контуры стопы с подошвенной стороны, препятствует развитию застойных явлений в стопе или уменьшает трофические расстройства, обусловленные застойной гипоксией, развившейся при пользовании нерациональной обувью.
Дифференцированный анализ распространенности деформаций стоп
Проведено исследование распространенности деформаций правой и левой стоп в отдельности у 114 детей 7-Ю лет. В данном исследовании дети были распределены на 5 групп с учетом состояния обеих стоп. В группу НН вошли дети, у которых состояние сводов обеих стоп соответствовало норме, в группу НУ вошли дети, у которых свод одной стопы был уплощен, а свод другой стопы соответствовал норме. Аналогичным образом были сформированы группы УУ, УП и ПП. Анализируя частоту встречаемости различных деформаций стоп (рис. 3.2.1) у младших школьников, можно сделать вывод, что наиболее часто встречается уплощение обеих стоп - 23% и уплощение свода одной стопы при нормальном состоянии свода другой стопы - 22%). Распространенность различных состояний сводов стоп у мальчиков (N= 64). Уплощение сводов обеих стоп отмечалось у 25% мальчиков, уплощение свода одной стопы при нормальном своде другой - у 22%, одностороннее плоскостопие и уплощение - у 6%, двустороннее - у 8% мальчиков. Нормальное состояние сводов стопы встречалось у 38% мальчиков.
Наибольшее число состояний НУ отмечалось у детей 7 лет (31%). С возрастом их количество уменьшалось и к 10 годам отмечалось у 15% детей (р 0,05). В то же время возрастало количество УП-состояний от 3% в 7 лет до 19% в 10 лет (р 0,05).
Ассиметричные сочетания различных состояний сводов стоп (НУ -норма - уплощение и УП- уплощение - плоскостопие) имеют наиболее важное прогностическое значение, поскольку они являются прогностически неблагоприятными в связи с их влиянием на положение таза, способствующими его перекосу и, как следствие, изменению положения позвоночника.
НУ-состояние, возможно, является отражением закономерного возрастного асинхронного формирования сводов правой и левой стоп. В специальной литературе нам такие данные не встречались. Увеличение количества УП-состояний по сравнению с НУ-состояниями свидетельствует о неблагоприятных изменениях в формировании стопы растущего организма.
Для оценки эффективности мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию деформаций свода стопы у младших школьников, проведено сравнительное изучение особенностей их распространенности у учащихся СОШ (начальные классы) и «Школы здоровья» в динамике обучения с 1-го по 4-й класс.
Проведен сравнительный анализ результатов плантографического обследования 1441 учащихся 1-х и 4-х классов 12 средних общеобразовательных школ и 183 учащихся 3-х «Школ здоровья». В «Школах здоровья» используется широкий арсенал профилактических и корригирующих средств для предупреждения и исправления нарушений свода стопы у младших школьников. В расписание занятий начальной школы включен час здоровья, в течение которого проводится корригирующая гимнастика для укрепления мышц голени и стопы, хождение по массажным дорожкам, массаж голени и стоп, закаливающие процедуры. Кроме того, в учебный процесс внедрены современные интегрированные технологии профилактики и коррекции отклонений здоровья. Особое внимание уделяется соблюдению гигиенических требований к детской обуви, в том числе, сменной. Роль сменной обуви в формировании стопы очень важна, поскольку основную часть времени дети проводят в школе. Особо актуальной эта проблема становится для учащихся школ полного дня.
В начальных классах средних общеобразовательных школ профилактические и корригирующие мероприятия в должном объеме не проводились. Данные о распространенности деформаций свода стопы у учащихся в начале и в конце их обучения в начальной школе в разных условиях обучения и воспитания представлены в таблице 3.3.1.
Полученные данные свидетельствуют о более благоприятной динамике состояния свода стопы у учащихся начальных классов «Школ здоровья» по сравнению с младшими школьниками СОШ. Исходные же показатели состояния свода стопы указывают на более выраженные деформации у учащихся 1-х классов «Школы здоровья». Уплощение стоп отмечалось у 37,9% учащихся, плоскостопие - у 18,3%. У первоклассников СОШ частота встречаемости уплощения и плоскостопия была более низкой, чем у учащихся «Школы здоровья» и составляла 9,1% и 13,6%, соответственно.
В конце обучения в начальной школе распространенность уплощения свода стопы у учащихся СОШ уменьшилась до 6,7%, в то время как распространенность плоскостопия увеличилась и составила 17,8%. Мероприятия по профилактике и коррекции нарушений и деформаций стопы у учащихся, систематически проводимые в «Школах здоровья», позволили снизить в 2 раза частоту встречаемости уплощения свода стопы с 37,9% до 18,9% (р 0,01) и в 1,8 раза распространенность плоскостопия - с 18,3% до 10,3% (р 0,05). Количество учащихся 1-х классов с нормальным сводом стопы составляло в «Школах здоровья» всего 43,8%. К концу обучения в начальной школе таких детей стало 70,8%. Эти данные отражают положительную динамику состояния свода стопы у учащихся начальных классов и подтверждают эффективность профилактических и оздоровительных мероприятий, проводимых в «Школы здоровья».
Таким образом, проведенные исследования позволили оценить распространенность деформаций свода стопы у младших школьников и выявить особенности их динамики в процессе обучения в начальной школе в зависимости от условий обучения и воспитания. Организация обучения, воспитания и оздоровления в «Школе здоровья» позволяет снизить распространенность деформаций свода стопы у детей за счет систематического проведения интегрированных в учебный процесс эффективных профилактических и оздоровительных мероприятий.
Оценка медицинской грамотности родителей о роли обуви в формировании стопы у детей
Медицинская грамотность родителей имеет важное значение в воспитании здорового ребенка в том числе при формировании здоровой стопы. Благодаря уникальному строению и важным функциям, стопа оказывает влияние на состояние всего организма. Поэтому необходимо уделять особое внимание профилактике нарушений деформаций стопы, начиная с детского возраста.
От того, насколько родители понимают свою роль в воспитании здорового ребенка и насколько- они осведомлены о влиянии различных факторов на растущий организм зависит здоровье детей.
К сожалению, проблеме гигиены обуви уделяется крайне мало внимания. В основном, работы посвящены гигиенической оценке материалов, из которых изготавливают обувь. Между тем, формирование стопы у детей зависит во многом от конструкции обуви.
Проведено анкетирование родителей 135 учащихся 2-3-х классов общеобразовательных школ. В процессе анализа полученных данных определялось, как часто каждый из десяти показателей отмечался в качестве первого или последнего в рейтинге их значимости для формирования детской стопы.
Результаты обработки данных представлены нарис. 4.2.1. Исходя из полученных результатов, наибольшее количество ответов родителей - 35,6%, отметивших максимальную значимость параметра, соответствовало параметру № 9 - материалы, из которых изготовлена обувь; 2-е ранговое место занимал параметр № 1 - наличие фиксированного задника (21,8%); 3-е ранговое место - параметр № 8 - наличие стельки, соответствующей рельефу стопы (16,1%о). Остальные параметры отмечены в качестве наиболее значимого 1,1% - 5,7% родителями.
Рис, 4.2.1. Частота встречаемости параметров обуви, занявших 1-е место в рейтинге их значимости для формирования стопы (1-Ю —название параметров- по тексту)
Анализируя полученные данные, следует отметить следующие особенности. Во-первых, к числу параметров обуви, имеющих максимальную значимость для формирования стопы, родители отнесли параметр № 5 (5,7%) - модель обуви, № 6 - (5,7%) - вес обуви и, что, особенно, удивляет - параметр № 7 (5,7%) - цвет обуви.
Вместе с тем, параметры № 2 (толщина подошвы), № 4 (высота каблука), имеющие одно из самых важных значений для формирования стопы отмечены, соответственно, всего лишь 1,1%; 1,1% и 2,2%, родителями.
Вполне объяснимо, что наибольшее количество родителей указали на первостепенное значение материалов, из которых изготовлена обувь, поскольку температурный дискомфорт в обуви из материалов, не соответствующих требованиям СанПиН, родители отмечают постоянно и помнят об этом. Во-вторых, в средствах массовой информации и в научно-популярной литературе чаще обсуждаются именно эти вопросы.
Отмеченные в качестве основы в формировании здоровой стопы № 5 (модель), № 6 (вес) и № 7 (цвет) свидетельствуют о недостаточной медицинской грамотности современных родителей.
На основании полученных результатов можно сделать вывод о недостаточной медицинской грамотности родителей в отношении значимости функциональных элементов конструкции обуви в формировании стопы ребенка. Это, в свою очередь, определяет их выбор детской обуви при еепокупке. И от того, какими критериями при этом руководствуются родители, зависит, какую обувь ребенок будет носить. Только половина опрошенных родителей (51,7%) считают, что первостепенное значение для стопы имеют материалы, из которых изготовлена обувь, и наличие фиксированного задника, не обращая внимания на значимость высоты каблука, толщины и гибкости подошвы.
В связи с полученными данными представлялось целесообразным изучить отношение родителей к потребности в дополнительной информации по вопросам обуви и ее влияния на формирование детской стопы.
Проанализированы ответы родителей на вопрос анкеты «Испытываете ли Вы потребность в информации о гигиенических требованиях к детской обуви и о влиянии обуви на здоровье детей ». Распределение ответов представлено на рис. 4.2.3. Утвердительный ответ на данный вопрос дали 40,7% родителей, отрицательный - 59,3%. Почти в 1,5 раза больше тех родителей, которые считают, что они достаточно осведомлены о роли конструктивных особенностей обуви в формировании детской стопы. В то же время, результаты проведенных исследований свидетельствуют об обратном - недостаточной грамотности родителей. ДА НЕТ
Общий вывод таков - недостаточная медицинская грамотность родителей и отсутствие у них желания получать соответствующую информацию. Все это указывает на необходимость дополнительного гигиенического образования родителей по вопросам профилактической детской обуви и обоснования организационных форм повышения уровня их медицинской грамотности.
Проведена также оценка распределения положительных и отрицательных ответов родителей на вопрос о потребности в информации по формированию здоровой стопы ребенка в зависимости от их образования. Были выделены 2 группы родителей. 1 группу составили родители со средним образованием (46,2%), вторую - с высшим образованием (53,8%). Браки, в которых один из супругов имел высшее образование, а другой -среднее, из исследования были исключены.
Установлено, что 61,5% родителей дошкольников указали на потребность в информации по формированию здоровой стопы у ребенка и 38,5% - нет. У родителей младших и средних школьников утвердительный и отрицательный ответы распределились, соответственно, 40,7% и 59,3%; 34,1% и 65,9%. Таким образом, с возрастом детей все меньше родителей хотели бы знать дополнительные сведения о роли обуви в формировании здоровой стопы у детей. Полученные результаты исследований указывают на необходимость повышения медицинской грамотности родителей в вопросах формирования здоровой стопы у детей.
Особенности распределения нагрузки на стопы в зависимости от состояния свода стопы
В данном исследовании приняли участие 17 детей, из них 8 с нормальным состоянием стопы, 6-е уплощением и 3-е плоскостопием. Выявлено, что распределение нагрузки на левую и правую стопу в норме, составляет 47,13±1,06% и 52,88 ±1,06%, соответственно, (р 0,05). При уплощении сводов стоп распределение нагрузки на левую и правую стопу составляет 46,83±1,84% и 53,17 ±1,84%, соответственно, (р 0,05); при плоскостопии- 48,33±3,19% и 51,67 ±3,19% , соответственно (р 0,05).
Анализ распределения нагрузки на носок и пятку левой стопы позволил выявить, что при нормальном своде стопы данное распределение составляет 21,00±1,18% и 26,13±0,98%, соответственно, при уплощении - 19,50±3,23% и 27,67±2,80%, при плоскостопии - 16,67±1,63% и 31,67±2,04%. Разница при всех трех сравнениях является достоверной (р 0,05).
Таким образом, для левой стопы сохраняется достоверное преобладание нагрузки на пятку вне зависимости от состояния свода стопы. При снижении высоты свода стопы в ряду норма- уплощение- плоскостопие нагрузка на носок уменьшается, а на пятку возрастает.
Это может служить одним из подтверждений предложенного С. Ф. Годуновым механизма формирования свода стопы за счет подъема переднего края пятки, что приводит к снижению нагрузки на пятку; при плоскостопии нагрузка на пятку вновь возрастает.
Анализируя процентное распределение нагрузки на носок и пятку правой стопы, установлено, что при нормальной высоте свода стопы оно составляет 26,88±1,25% и 26,00±1,37%, соответственно (р 0,05). При уплощении свода это распределение составляет 25,67±2,60% и 27,50±1,81%, при плоскостопии -23,33±2,27% и 28,33±4,08%, соответственно. В данном случае наблюдается преобладание нагрузки на пятку, но только на уровне тенденции. Таким образом, для правой стопы на уровне тенденции наблюдается преобладание нагрузки на пятку при уплощении и плоскостопии, а для детей с нормальным сводом стопы нагрузка распределяется равномерно. Расчет разницы нагрузки на пятки по сравнению с носками обеих стоп производился по следующей формуле: А=[(пятка левая, %+ пятка правая, %)- (носок левый, % + носок правый, %)]. Для нормальной стопы данная разница составляет 4,25±4,09%, для стопы с уплощением -10,00±8,46%, а для плоскостопия -20,00±7,07% (табл. 5.1.2.2).
Распределение нагрузки на носок и пятку для левой стопы босиком составило (от общей нагрузки) 22,67± 0,85% и 27,93± 0,78%, соответственно, (р 0,05), для обуви с каблуком менее 0,5 см распределение составило 23,88±1,87% и 25,63±1,37%. соответственно (р 0,05), с каблуком 0,6-2см -21,22±1,32% и 26,91±0,94%, (р 0,05). Для обуви с каблуком 2-4 см и более распределение нагрузки составило 25,38±1,60% на носок и 24,38±2,18% на пятку (р 0,05).
В результате исследования выявлено, что в обуви с каблуком менее 0,5 см повышение нагрузки на носок не происходит 0,00± 1,76%. В обуви с каблуком 0,6 -2 см повышение нагрузки на носок составляет 0,74± 1,34%, 2 см и более -4,38± 1,87% (р 0,05).
Таким образом, нагрузка на носок при высоте каблука более 2 см достоверно больше, чем при высоте каблука менее 2см. Показатель повышения нагрузки на носок можно использовать для оценки влияния высоты каблука на опорную функцию стопы. Проведено исследование корреляционных соотношений между высотой каблука и нагрузкой на пятку и на носок (таблица 5.1.3.2 и рис. 5.1.3.2). В результате данного исследования выявлено, что нагрузка на левую пятку имеет отрицательную зависимость с высотой каблука -0,674 (р—0,002), а нагрузка на правый носок - положительную 0,623(р=0,006) .
Проводимые в настоящее время в соответствии с принятыми методами плантографические и подобарографические исследования позволяют оценить морфологические изменения свода стопы по величине соотношения нагружаемой и не нагружаемой частей подошвы. Функциональная же достаточность стоп не оценивается. Вместе с тем, оценка резерва сохранности рессорной функции стопы играет важную роль в диагностике состояния стопы, дополняя ее наряду со структурной оценкой и делая диагностику более дифференцированной.
В соответствии с теорией формирования патологических состояний С.Ф. Годунова (1972) особое значение для сохранения нормальной формы и функции стопы имеет подошвенная кожа, образующая своеобразный кожно-соединительнотканный футляр, который обладает исключительно важными свойствами противостоять усилиям сжатия, растяжения и сдвига. Понижение или повышение сопротивляемости кожно-соединительно-тканного аппарата к нейтрализации деформирующих усилий, развивающихся при действии силы тяжести и реакции опоры, приводит к деформациям стопы.
Исходя из этих представлений о механизмах развития деформаций стоп, представляется важным изучение сопротивляемости (жесткости) стопы как показателя функционального состояния стопы.
В настоящем исследовании разработана методика оценки функционального состояния стоп на основе анализа их жесткости по показателю площади плантарной поверхности. С этой целью проводилось тестирование стоп с использованием дозированной физической нагрузки, являющейся адекватной естественной формой нагрузки для стопы. С помощью компьютерного подобарографа определялась площадь плантарной поверхности левой и правой стоп до и после тестовой нагрузки.
Исследования проводились с участием 109 детей 7-10 лет, не имеющих в анамнезе травм нижних конечностей. Физическая нагрузка состояла в максимальном количестве подъемов на носки отдельно на левой и правой стопах.
