Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиология. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях (обзор литературы) 10
1.1. Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций в современных условиях 10
1.2. Основные причины возникновения внутрибольничных инфекций . 13
1.3. Актуальность. Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях 21
1.4. Современные аспекты профилактики внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях 30
1.5. Проблема внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях Смоленской области 37
Глава 2. Материалы. Методы и объем исследований 42
2.1. Методы, объекты и объем исследовании 42
2.2. Обоснование методик исследования 46
Глава 3. Ретроспективная оценка заболеваемости внутрибольничными инфекциями и противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска 54
3.1. Ретроспективная оценка заболеваемости внутрибольничных инфекциями родовспомогательных учреждениях 54
3.2. Ретроспективная оценка противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях 63
3.3. Характеристика штатного состава родовспомогательных учреждений 70
Глава 4 Изучение зависимостей распространения внутрибольничных инфекций от особенностей объемно-планировочных решений и микроклиматических параметров родовспомогательных учреждений, социально-гигиенических и медико-биологических особенностей семей новорожденных 81
4.1. Характеристика особенностей объемно-плакировочных решений родовспомогательных учреждений 81
4.2. Гигиеническая оценка микроклиматических параметров и инсоляционного режима родовспомогательных учреждений 99
4.3. Изучение социально-гигиенических и медико-биологических особенностей семей новорожденных и родильниц с ВБИ 114
Глава 5. Санитарно-гигиеническое и эпидемиологическое значение микроорганизмов, циркулирующих в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска. Оценка эффективности системы мероприятий по профилактике ВБИ 124
5.1. Оценка микробного пейзажа внутрибольничной среды родовспомогательных учреждений 124
5.2. Этиологическая структура ВБИ у новорожденных. зарегистрированных, в родовспомогательных учреждениях 128
5.3. Характеристика микробной обсемененности кожи рук медицинского персонала родовспомогательных учреждений 136
5.4 Обоснование, внедрение и оценка эффективности системы мероприятий по профилактике ВБИ в родовспомогательных учреждениях 138
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 145
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Список литературы 173
Приложения 199
- Основные причины возникновения внутрибольничных инфекций
- Ретроспективная оценка заболеваемости внутрибольничных инфекциями родовспомогательных учреждениях
- Гигиеническая оценка микроклиматических параметров и инсоляционного режима родовспомогательных учреждений
- Обоснование, внедрение и оценка эффективности системы мероприятий по профилактике ВБИ в родовспомогательных учреждениях
Введение к работе
Актуальность проблемы. Согласно современным научным данным, более 10 тыс. микроорганизмов являются возбудителями инфекционных заболеваний человека (Талаева Ю.Г., 1990; Семина Н.А., 2000). Особую роль среди инфекционной патологии человека занимают внутрибольничные инфекции (ВБИ). ВБИ остаются одной из острейших проблем современной медицины и приобретают все большую медицинскую и социальную значимость (Зуева Л.П., 2000; Семина Н.А., 2001; Онищенко Г.Г., 2005; Emmerson М, 1995; Wenzel R.P., 1997).
Несмотря на значительные успехи в области организации инфекционного контроля, внедрение схем рациональной антимикробной терапии, внутрибольничная заболеваемость в акушерских стационарах продолжает оставаться высокой. Гнойно-септические инфекции (ГСИ), развивающиеся в родовспомогательных учреждениях, составляют до 45% от общего числа ВБИ (Покровский В.И., 2000). Частота инфекций родильниц в настоящее время не имеет тенденции к снижению и варьирует в пределах 13-75% от общего числа послеродовых заболеваний (Капранова Л.В., 1997). По данным различных авторов ВБИ развиваются в среднем у 15-18% новорожденных, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии эта цифра возрастает до 70% (Ковалева Е.П., Семина Н.А., 2002). Эта группа инфекций осложняет течение основного заболевания, что приводит к увеличению сроков пребывания пациентов в стационаре и, соответственно, к повышению экономических затрат лечебных учреждений (Зуева Л.П., 2001; Брико Н.Н., 2003; Акимкин В.Г., 2005; Price J., Ekleberry А., Johnson М. et al., 1997).
Значительное место среди факторов, влияющих на развитие и распространение ВБИ, занимают нарушения правил больничной гигиены (Венцел Р.П. и соавт., 2000; Щербо А.П., 2000). В первую очередь сюда можно отнести несоблюдение санитар-но-противоэпидемического режима лечебно-профилактических учреждений, перегруженность стационара, низкий уровень соблюдения медперсоналом основных мероприятий инфекционного контроля, и главным образом гигиены рук (Храпуно-ва И.А., 2000; Cohen В., Saiman L., Cimiotti, 2003). Вместе с тем вопросам профилактики ВБИ уделяется недостаточное внимание (Агапова Е.Д., 1997; Щербо А.П., 2000), о чем свидетельствует ограниченное число публикаций по данной проблеме в отечественной литературе.
Следует отметить, что комплексных исследований по изучению влияния санитарно-гигиенических условий, сложившихся в родовспомогательных учреждениях Смоленской области на заболеваемость ВБИ родильниц и новорожденных, до настоящего времени не проводилось. Единичные исследования касались избранных аспектов эпидемиологии и профилактики ВБИ в изолированных отделениях и отдельных стационарах г. Смоленска (Авчинников А.В. и соавт., 1996; Мокроусов И.В. и соавт., 2004). Не была изучена роль медицинского персонала в распространении
ВБИ, не исследованы микробиологические аспекты ВБИ (этиологическая структура, антибиотикочувствительность и другие параметры) в городских родовспомогательных учреждениях. Требуют изучения социально-гигиенические и медико-биологические особенности семей новорожденных с целью выявления факторов риска развития ВБИ в родовспомогательных учреждениях. Все выше указанное определило актуальность, цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - разработка и научное обоснование системы мероприятий, направленных на оптимизацию внутрибольничной среды и профилактику внутри-больничных инфекций в родовспомогательных учреждениях.
В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:
Проанализировать структуру и уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска.
Изучить особенности распространения внутрибольничных инфекций в зависимости от объемно-планировочных решений, санитарно-гигиенических условий, микроклиматических параметров и кадрового потенциала городских родовспомогательных учреждений.
Проанализировать спектр микроорганизмов-возбудителей внутрибольничных инфекций, идентифицированных в родовспомогательных учреждениях, и оценить микробную обсемененность кожи рук медицинского персонала родовспомогательных учреждений.
Выявить социально-гигиенические и медико-биологические факторы, способствующие заболеваемости внутрибольничными инфекциями родильниц и новорожденных.
Обосновать и оценить эффективность системы мероприятий по оптимизации внутрибольничной среды и профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях.
Научная новизна исследований:
Впервые на примере г. Смоленска дана комплексная оценка санитарно-гигиенических условий, санитарно-противоэпидемического режима, санитар-но-микробиологических показателей, микроклиматических параметров и кадрового потенциала городских родовспомогательных учреждений.
Изучены закономерности распространения внутрибольничных инфекций среди родильниц и новорожденных в зависимости от ряда интегральных показателей, характеризующих состояние внутрибольничной среды и качество санитар-но-противоэпидемических мероприятий.
Расшифрована этиологическая структура внутрибольничных инфекций у новорожденных. Установлен спектр микроорганизмов-возбудителей ВБИ, их биохимические и культуральные свойства, характер устойчивости к антибиотикам. Оценен уровень обсемененности кожи рук медицинского персонала госпитальной микрофлорой.
Впервые установлены приоритетные социально-гигиенические и медико-биологические факторы, способствующие заболеваемости ВБИ пациентов родовспомогательных учреждений. Определены группы риска по заболеваемости ВБИ среди родильниц и новорожденных.
Показана высокая эффективность комплексной системы мероприятий по оптимизации внутрибольничной среды и профилактике ВБИ. Впервые разработан и научно обоснован алгоритм комплексной оценки внутрибольничной среды и профилактики ВБИ в родовспомогательных учреждениях.
Практическая значимость работы. Предложенная система мероприятий и оригинальный алгоритм, направленные на оптимизацию внутрибольничной среды и профилактику ВБИ у новорожденных и родильниц, используются органами практического здравоохранения и Роспотребнадзора при организации инфекционного контроля, осуществлении предупредительного и текущего санитарного надзора за городскими родовспомогательными учреждениями. Полученные результаты реализованы в следующих документах:
"Методические рекомендации для акушерских стационаров по профилактике внутрибольничных инфекций" (Смоленск, 2005);
"Практические рекомендации . по организации дезинфекцион-но-стерилизационных мероприятий в родовспомогательных учреждениях" (Смоленск, 2006);
Информационное письмо "Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях" (Смоленск, 2006).
Научные положения и практические результаты исследования внедрены в практику работы ряда учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора: Территориального управления Роспотребнадзора по Смоленской области (Акт № 2280 от 22.06.06); ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области" (Акт № 943 от 7.05.06); Управления здравоохранения г. Смоленска (Акт № 735/22 от 27.06.06). Результаты используются в педагогическом процессе высшей школы: кафедры общей гигиены и экологии человека ГОУ ВПО СГМА Росздрава (Акт от 19.06.06).
Основные положения, выносимые на защиту:
Существующая система регистрации внутрибольничных инфекций не отражает реального уровня заболеваемости новорожденных и родильниц.
Комплексная система профилактики внутрибольничных инфекций обеспечивает эффективное снижение заболеваемости пациентов родовспомогательных учреждений, способствует оптимизации внутрибольничной среды и повышению качества противоэпидемических мероприятий.
Алгоритм комплексной оценки внутрибольничной среды и профилактики внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях.
Результаты работы апробированы: на заседании Смоленского областного научного медицинского общества гигиенистов, эпидемиологов и микробиологов (2004, 2005); на заседаниях проблемной комиссии по "Иммунологии, иммуномор-фологии, иммунопатофизиологии" СГМА (2003, 2006); совещании главных врачей Центров Госсанэпиднадзора Смоленской области (2004); на 37-й научно-практической конференции "ОптиАшзация больничной среды средствами новых технологий" (СПбМАПО, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Окружающая среда и здоровье" (Суздаль, 2005); на научно-практической конференции национального союза "Медико-биологическая защита" (Москва, 2006); на VIII Международном конгрессе MAKMAX/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006).
Личный вклад автора заключается в непосредственном выполнении исследований по всем разделам диссертации, сборе исходной статистической информации, проведении анализа и обобщении результатов исследований. Некоторые аналитические методы, требующие применения специальной аппаратуры, проводились совместно со специалистами ЦГСЭН. Доля нашего участия составила около 80%. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы включает 259 источников, в том числе 157 отечественных и 102 иностранных авторов. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, содержит 60 таблиц и 29 рисунков.
Основные причины возникновения внутрибольничных инфекций
Среди причин, способствующих сохранению высоко уровня заболеваемости ВБИ. выделяют следующие: селекция пол и резистентной микрофлоры, формирование бактерионосительства, рост коптингентов риска, активизация артифициальных мехамтіJMOCI передачи инфекции, издержки эволюции объемно-птннровочпых решений, низкая эффективность меднко-техннческого оснащения, дефицит профессионально подготовленных кадров, невыполнение персоналом правил виутрибольничной и личной гигиены [7. 28.SI.I52].
Одной из глазных причин ВБИ. по мнению ряда авторов, является изменение свойств микрооріапизмов. обусловленное неадекватным использованием антибактериальных препаратов, химических дезинфектантов. бактерицидных излучателей [40. 80. 131, 239]. Это проявляется в использовании препаратов без учета спектра противомикробного действия, отсутствии или недооценке данных о вторичной резистентности возбудителя, полученных в результате неверного или ненпформативного микробиологического исследования. По мнению G. Vovis. около 50% всех ВБИ в настоящее время вызываются микроорганизмами, резистентными к антимикробным препаратам [24] Полирезнстентная микрофлора формируется в результате неправильного выбора пути введения препарата и неверной его дозировки без учета интенсивности экскреции и чувствительности возбудителя. При этом в ЛПУ создаются условия для селекции микроорганизмов с вторичной множественной устойчивостью, полирезистентностыо к антимикробным средствам [82. 258. 252]. Так. в ряде наблюдений было установлено, что доля штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, выделенных от больных ВБИ. у кишечной палочки колеблется в пределах 30-35%. у синегнойной палочки -40-50%. у клебенелл и энтеробактера достигает 70-75%. Не может не беспокоить факт формирования резистентности штаммов стафилококков к мети-циллину, энтерококков к ванкомицнну [164, 183. 180.186]. Наблюдается формирование устойчивости к лезннфектаитам [103. 138. 150J.
Многочисленные публикации свидетельствуют о высоком уровне бактерионосительства. в частное Staphylococcus aureus, особенно среди персонала стационаров [23. 134. 157]. Если среди населения вне стационаров частота лиц. у которых S aureus персистирует в верхних дыхательных путях. составляет от 20 до 40%. то срс і» персонала .11IV sun показатель достигает 80-90% для санитарок. 60-70% для медсестер, и 40-50% для врачей [38]. Вегетация стафилококка на слизистой оболочке передних отделов полости носа обычно не сопровождается клиническими проявлениями. Лишь у части постоянных носителей имеют место хронические носі длительные процессы в носоглотке. Сравнительное изучение роли транзиторных и постоянных носителей S aureus, как источника инфекции, подтверждает определяющую роль постоянных носителей. Важно подчеркнуть, что у носителей среди медицинского персонала, как правило, определяются виутрнбольничные штаммы стафилококка, обладающие селективными преимуществами и вытесняющие те штаммы стафилококка, с которыми нацией їм поступают в стационар [39].
Следующей причиной, способствующей сохранению высокого уровня заболеваемостью ІЇЬИ. явіяеіся росі копти и тентов риска, а именно: увеличение доли пожилых пациентов, обусловленное низкой рождаемостью: увеличение среди больных удельного веса детей раннего возраста, у которых еще не совершенна IIMMVUHHM кпшпа Кроме отого увеличивается удельный вес пациентов с измененным психофизиологическим статусом, с преморбид-ными или патологическими состояниями, обусловленными экологическим неб. іагог(о.-]уч!іім! территорий, на которых они проживают [51. 61, 124]
Развитие медицины, современных технологий лечения, развертывание сети лечебно-профилактических учреждений привели к формированию нового мощного, искусственно создаваемого (артифициального) механизма передачи ВБИ. связанного с медицинскими лечебными и диагностическими процедурами. Поток медицинских манипуляций, выполняемых в стационаре, постоянно растет, в то же время по данным ВОЗ. около 30% из них являются ие обоснованными [5. 6. 77. 181] Оеобмо опасность представляет собой переливание крови и ее препаратов Реальная ониогючл ь щчцжеиня R5H существует также при проведении оперативных вмешате н.сгв и диагностических процедур (пункции, зондирование, эндоскопические исследования и т.п.) [25. 28.195.228].
Следует подчеркнуть детерминирующую роль социо-экосистемиого уровня в формировании условий развития ВБИ. По мнению А.II- Щербо (2000) современную больницу относят к самым сложным объектам проекти рования. поскольку она Представляет собой многокомпонентный инженер ный комплекс, состоящий из различных лечебных и лечебно профилактических отделений и помещений административного и хозяйст венно-бытового назначения В таких крупних баг .шешых комплексах фор мируется своеобразная экология с большой плотностью населения, представ ленного преимущественно ослабленными пациентами и медицинским персо налом. постоянно тесно общающимся с больными: Интенсивными миграци онными процессами, замкнутостью окружающей среды (палаты для больных. диагностические и лечебные кабинеты), своеобразие микробиологической характеристики, циркуляция ряда штаммов условно-патогенных микроорга низмов. Как правило, такими многокомпонентными учреждениями сложно управлять, что неизбежно отражается на всех сторонах деятельности ЛПУ. включая дисциплину, уровень профессиональной ответственности персонала [154] По данным Э.Б. Боровика (1993). с увеличением этажности палатных корпусов до 12 этажей и выше бактериальное загрязнение воздушной среды лестнично-лифтовых холлов повышается в 3-5 и более раз. коридоров палат ных отделений - в 2.5-3 раза. Автор подчеркивает, что в таких условиях не просто поддерживать лечебпо-охранительный и санитарно противоэпидемический режим
Значительно увеличивается шумовое загряз нение больничной среды вследствие более интенсивно!-) эксплуатации кори доров. лестниц, транспортных средств (лифты, подъемники, каталки), возни кает потребносп. более маеммабмых усилии по оптимизации микроклимата помещений, вследствие интенсивной вертикальной тяги становится более ре альной опасность распространения больничной микрофлоры по всему зда 17 нию [21] Для обеспечения качества больничной среды необходимо поддержание параметров микроклимата, регламентированных нормативными документами {СНИП 2 08 02-89 Общественные здания и сооружения» и СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров») 1121]. Микроклимат больничных учреждении определяется тепловым состоянием среды, обус юндмвающей теплоощущение человека и зависящей от температуры, относительной влажности, скорости движения воздуха. температуры ограждающих конструкций [84]. Данные параметры оказывают сущестненное влияние на самочувствии человека и при значительном изменении могут снизить эффективность лечения, а порой и ухудшить течение болезни. Все это. в конечном счете, может обусловливать возникновение и быстрое распространишь ВБИ в больничном комплексе. Система застройки зависит от расположения, тощали, формы участки предназначенного для размещения ЛПУ. Застройка ЭТИХ участков ведется на протяжении десятков лет. За это время изменяются нормативные документы, научные подходы, технологии, используемые в здравоохранении. В связи с этим, как правило, в ЛПУ выявляются недостатки объемно-планировочного характера [51].
Ретроспективная оценка заболеваемости внутрибольничных инфекциями родовспомогательных учреждениях
Для оценки динамики, структуры и уровня заболеваемости ВБИ изучались официальные формы медицинской статистики, годовые отчеты по родовспоможению. В период с 1999 по 2003 гг. анализировались истории родов и истории развития но но рожденных.
При анализе официальных отчетных форм учета ВБИ в стационарах Смоленской области за период с 1999 по 2003 гг. было выявлено, что наибольший удельный вес этих этой группы инфекций приходился на долю акушерских стационаров-40.3+6,49% {табл. 3.1.1).
Изучение структуры ВБИ в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска показало, что доля ГСИ новорожденных составляла от 72,0 до 88,0%. а среди родильниц распространенность данных инфекций варьировала от 12,0 до 28,0% (табл.3.1.2).
Результаты изучения официальных данных по регистрации ВБИ в период 1999-2003 гг. свидетельствует о тенденции к снижению заболеваемости ВБИ в родовспомогательных ъчрежленвдл і Смоленска абсолютное число случаев ВБИ среди новорожденных снизилось с 44 до 28. среди родильниц -с 13 до 5
Для представления о реальном положении с заболеваемостью ВБИ в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска нами была осуществлена оценка частоты случаев ВБИ не только на основании официальных отчетных форм медицинской статистики, но и путем анализа историй родов и историй развития новорожденных за период 1999-2003 гг.
Результаты сравнения официальных и фактических данных позволили заключить, что наиболее полно регистрация случаев ВБИ среди новорожденных проводилась в стационаре JV 1 (100%), в стационаре № 2 в 1999 г. этот показатель составил всего 31.6%. однако в последующие годы с 2000 по 2003 гг. регистрация ВБИ отмечалась в 100% случаев. В стационаре № 3 полнота регистрации случаев ВБИ составляла в пределах от 76,5-95.7% от фактических данных. Статистически значимых различий между официальными и фактическими данными выявлено не было (р 0.05).
При сравнительном анализе фактических и официальных данных по заболеваемости ВБИ среди новорожденных по всем акушерским стационарам было выявлено, что среднее расхождение этих показателей за 1999-2003 г. составило 1.45±!.90%о, при этом статистически Значимых различий не выявлено (р 0.05) (рис. 3.1.1).
Анализ полноты регистрации данных по заболеваемости ВЬИ родильниц показал, что во всех акушерских стационарах фактические данные по этой группе заболеваний значительно отличаются от официальных данных. Так. в стационаре № 1 показатель регистрации 13Ы1 составлял только 10.7-14.3% от фактического, в стационаре № 3 - 6.9-22.2%. В стационаре № 2 этот показатель составлял 2.9-14.3%. а в 2002 г. случаев ВБИ у родильниц вообще зарегистрировано не было (табл. 3.1.4).
Следовательно, за анализируемый период показателя фактической заболеваемости ВБИ родильниц значительно превышали показатели по данным официальной статистики: для стационара № 1 в 5.6-9.3 раз: для стационара № 2 в 7-34 раз. для стационара Ns 3 в 4.5-26 раз.
Сравнительный анализ фактических и официальных данных по заболеваемости родильниц ВБИ по акушерским стационарам города выявил, что среднее расхождение этих показателей за 1999-2003 п. составило 18,01±3.24%о,{р 0.0П(рис. З.І.2).
Внутрибольничцые инфекции чаще всего развивались у недоношенных детей, родившихся от матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или патологиеіі беременности, у новорожденных после оперативных родоразрешений, с родоиоіі травмой, с гипотрофией. Доля таких детей по стационарам составляла более 70%. В первые 3 дня с момента выписки из роддома ВБИ у новорожденных были зарегистрированы в 75,3% случаев, на первой неделе (с 4-го по 7-й дни) - в 24,7% случаев.
Структура ВЬИ новорожденных в основном была представлена следующими нозологическими формами: конъюнктивитом, омфалитом, везикуло пусту лезом, пузырчаткой. Наибольший удельный вес приходится на конъюнктивит, доля которого составляла от 74,1% до 96,1%. В структуре ГСИ отит составлял 2,3%, доля везнку.тонуетулеча варьировала от 9,1 до 14,8%, пузырчатки от 2,3 до 3,7%, паронихий - 7.4% и на другие инфекции приходилось 11,1% (табл. 3.1.5).
При анализе материалов эпидемиологического расследования случаев ГСИ у родильний установлено, что существовала ВОЗМОЖНОСТЬ инфицирования женщин в родильных отделениях при проведении оперативных родораз-решений. ручном обследовании матки, наложении швов, так как имели место случаи использования нестерильного материала, нарушения санитарно-гигиенического и дезипфекнионно-стерилизационного режимов. Заболевания выявлялись чаще всего у родильний, имевших отягощенный акушерско-гннек о логический анамнез, хронические заболевания мочеполовой системы и другую соматическую гшішогто Дот родильниц с подобным отягощенным анамнезом составляла 65.7%.
В структуре ВБИ родильниц преобладали следующие нозологические формы: послеродовый эндометрит (от 60 до 100%). расхождение послеоперационных швов (до 40%). ОРВИ (38.5%) (табл. 3.1.6).
Таким образом, в период с 1999 по 2003 гг. наибольший удельный вес заболеваемости ВБИ приходится на акушерские стационары - 40,3±6,49%. Доля ГСИ новорожденных составила от 72,0 до 88,0%, при этом наибольший удельный вес приходился на коньюнктивит (83,82%) Расхождение фактических и официальных данных по регистрации ВБИ среди новорожденных было статистически не значимо (р 0.05 Среди родильниц распространенность данной группы инфекций Варьировала от 12,0 до 28.0% (Приложение J). Доля послеродовых эндометритов составила 80,56%. Официальная регистрация ВБИ среди родильниц существенно отличалась от фактической (р 0,05). Показатели фактической зл6о)еіше,\!осл! ВБИ рцлнльшид в 1999-2003 гг. значительно превышали показатели официальной регистрации - в среднем по родовспомогательным учреждениям города в 5,7 - 23 раза. В официальных статистических формах практически отсутствовали такие нозологические формы ВБИ; у новорожденных - пневмонии и сепсис, у родильниц - острые респираторные вирусные инфекции и послеоперационные нагноения швов, постинъекционные абсцессы, маститы, которые в свою очередь были выявлены нами и историях pasuii inn новорожденных и неюриях родов.
Гигиеническая оценка микроклиматических параметров и инсоляционного режима родовспомогательных учреждений
Микроклимат больничных помещении определяется тепловым состоянием среды, обусловливающей теплоощущение человека и зависящей от температуры, влажности скорости движения воздуха.
При исследовании температуры закрытых помещений чаще всего определяют их температурный режим.
Температурный режим в помещениях основного и вспомогательного назначения акушерского стационара № I был достаточно стабильным вне зависимости от времени года, колебания результатов намерения внутри группы помещений также были незначительными (табл. 4.2 1). Колебания по горизонтали и вертикали во всех помещениях вне зависимости от сезона не превышали 1С. Анализ температуры помещений в весенне-летний и осенне-зимний периоды показал, что в 2003 и 2004 гг. эти показатели Статистически значимо не различались (р 0.05).
В отделениях недоношенных температурный режим в 2003 г. соответствовал рекомендуемым нормам, при этом не ііьі.чо иыянлепо статистически значимых раъшчий (р 0.0?) В 2004 г температура в палатах недоношенных была ниже нормативной, при этом р 0.05 (различия статистически значимые между температурой в весенне-летний, осенне-зимний сезоны и нормой) (табл. 4.2.2.).
При исследовании температуры стационара № 2. отклонений температуры от рекомендуемых нормативов и основных и вспомогательных помещениях также не было выявлено / Ірн аналпіе ге.икерап рш.с ишпык было выявлено. что в 2003 и 2004 гг. в теплый и холодный периоды в основных и вспомогательных помещениях на высоте 0.5 и 1,5 м над полом различия статистически не значимы (р 0.05) (табл. 4.2.3.).
Температури помещении основного и вспомогательного назначения в стационаре № 3 была относительно стабильной в течение весенне-летнего сезона. ее колебания не превышали ().3С и 1,7С в осенне-зимний период. В 2003 и 2004 гг в помещениях основного и вспомогательного назначения в холодный и теплый периоды статистически значимых различий не было выявлено (р 0.05) (табл. 4.2.5).
Физиологическое действие температуры воздуха более всего связано с влажностью. Нами была изучена относительная влажность воздуха в помещениях основного и вспомогательно! о назначения
В стационаре № 1 влажность воздуха была достоверно ниже рекомендуемых значений в помещениях основного назначения, а во вспомогательных помещениях в 2003 и 2004 гг. не было выявлено статистически значимых различий в различные сезоны года (р 0.05) (табл. 4.2.7).
Во всех акушерских стационарах нами были исследованы показатели естественного и искусственного освещения.
При рассмотрении ориентации окоп помещений исследуемых стационаров было выявлено несоответствие требованиям гигиенических нормативов по размещению родовых залов, операционной, палат отделения новорожденных в стационаре № 3; палат отделений патологи беременности и интенсивной терапии в стационаре № 2 и палат послеродового отделения в стационаре № 1 (табл. 4.2.13).
При гигиенической оиенке светового коэффициента помещений установлено. что в помещениях стационаров № I и № 2 этот показатель соответствует рекомендованному (табл. 4.2 15). но в акушерском стационаре № 3 соотношение площади окон и помещений в родовых боксах, послеродовых и палатах штмопгн беремен л ости наименее о.шгоприятно.
Для помещений основного назначения рассчитана глубина наложения (табл. 4.2.16). При этом было выявлено, что в целом данные показатели соответствуют гигиеническим нормативам, меньшая величина этих параметров в стационаре № ! и № 2 свидетельствует о более благоприятном ингаляционном режиме.
Для оценки естественной освещенности помещений при боковом освещении определялся коэффициент естественной освещенности (КЕО) (табл. 4.2.17). При этом в стационаре № 1 КЕО по отношению к нормативам в палатах составило 98,0%, в стационаре № 3 - 94,0% и 92,0% в стационаре № 2, что обусловлено близком посадкой лереньев и покраской части окон палат на 1 этаже на высоту 60 см белой масляной краской В помещениях родовспомогательных учреждений не используются шторы на окнах, что приводит к увеличению естественной освещенности помещений. Для повышения освещенности помещений потолки в акушерских стационарах окрашены в белый цвет, стены светло-зеленого цвета (отражение световых лучей обеспечивается на 70-90%). а пол светло-коричневый (отражение света на 15%).
Искусственное освещение помещений создается светильниками общего и местного освещения Для обеспечения рашюмеріюго и достаточно интенсивного освещения в помещениях используются как лампы накаливания, так и люминесцентные лампы, обеспеченные необходимой осветительной арматурой. Определена искусственная освещенность помещений акушерских стационаров (табл. 4.2.18). Результаты оценки показали достаточно высокое соответствие существующим пі і пеппчееким нормативам.
Обоснование, внедрение и оценка эффективности системы мероприятий по профилактике ВБИ в родовспомогательных учреждениях
Результаты наших исследований свидетельствуют об актуальности проблемы ВБИ для родовспомогательных учреждений г Смоленска. При анализе объемно-плапировочных решений, инженерно-технического оснащения, кадрового потенциала, микроклиматических параметров и состояния противоэпидемического режима юродских родовспомогательным учреждений был выявлен ряд существенных недостатков, оказывающих влияние на заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц (см. главу 3 и 4).
Оценка виутриболышчпой среды позволила установить прямые сильные и средней силы корреляционные связи между заболеваемостью ВБИ и рядом интегральных показателей санитарно-эпидемиологического благополучия: удельным весом неудовлетворительных смывов, нестерильных проб и положительных азопирамовых проб Вероятность возникновения ВБИ у пациентов родовспомогательных учреждений достоверно зависит от микроклиматических параметров (относительная влажность, скорость движения воздушных масс), а также количества пациентов в отделении.
При изучении микробного пеіізажа объектов внутрибольннчной среды было выявлено, что ведущее значение здесь занимает Е coli. Изучено носи-тельство штаммов S aureus среди медицинского персонала, частота которого в некоторых стационарах оказалась достаточно высокой.
Определен спектр микроорганизмов-возбудителей ВБИ у новорожденных. Изучена чувствительность к антибиотикам 55 штаммов микроорганизмов, выделенных из патологического материала новорожденных с ВБИ. Установлены существенные недостатка в системе инфекционного контроля в родовспомогательных учреждениях г Смоленска - неполная регистрация случаев ВБИ. отсутствие идентификации возбудителей ВБИ у родильниц, низкий уровень микробиологической диагностики ВБИ у новорожденных
Установлено, что медперсонал акушерских стационаров является носителем на коже рук потенциальных возбудителей ВБИ у новорожденных (S aureus. Klebsiella spp F.nlerohucter Spp.).
Выявлены основные социально-гигиенические и медико-биологические факторы, способствующие заболеваемости ВБИ у пациентов (родильниц и новорожденных) родовспомогательных учреждений.
Таким образом, актуальность проблемы, характер и особенности распространения ВБИ в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска обусловили необходимость разработки и научного обоснования системы целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий Система профилактики ВРИ должна носить комплексный характер и учитывать организационные, кадровые, планировочные, санитарно-гигиенические, санитарно-противояшдемичеекие. контрольно-аналитические, дезинфекци-онно-стерили-за «ионные я образовательные аспекты проблемы (Боровик Э.Б., 1981; Щербо А.П.. 2000: Венцед Р.П. и соавт., 2004).
В связи с вышеизложенным нами была разработана система мероприятий по профилактике ВБИ в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска. которая включала 6 основных блоков профилактических мероприятий (см. Приложение 3):
1) организационно-планировочный:
2) санитарно-гигиенический;
3) санитарно-протлио шцдимический;
4) контрольно-аналитический: 5)дезинфекциоино-стерилизационный: 6) образовательный
Система была апробирована на протяжении 2005 г. в одном из родовспомогательных учреждений Г. Смоленска (стационар № 3 - опытный). Оценка эффективности системы мероприятий была проведена в начале 2006 г.. при этом показатели за 2005 г. сравнивались с таковыми за 2004 г.
Внедрение системы профилактических мероприятий в практику работы акушерского стационара № 3 позволило по итогам 2005 г. достичь следующих позитивных результатов: добиться более полного учета случаев ВБИ; повысить укомплектованность стационара медицинским персоналом до гигиенически приемлемого уровня; уменьшить дефицит площади на больничную койку; привести микроклиматические параметры и уровень освещенности основных помещений стационара в соответствие с гигиеническими нормативами; осуществить текущий ремонт ряда основных и вспомогательных помещений стационара; повысить эффективность дезинфекционно-стерилизационных мероприятий и мре. кте-ри.лпзлцношюн очистки; апробировать в стационаре новые дезинфектанты и кожні,іс an гисептнки: внедрить комплекс мер по раздельному сбору, дезинфекции и изоляции больничных отходов; повысить квалификацию медицинского персонала в области инфекционного контроля.
Следовательно, можно предположить, что разработанная нами система профилактических мероприятий может быть эффективной с точки зрения минимизации заболеваемости ВІІІІ. нормализации санитарно-гигиенических условий и про пшилшдемп чесного роьтша u родовспомогательных учреждениях.
Таким образом апробации системы мероприятий по профилактике ВБИ в одном из родовспомогательных учреждений г. Смоленска (стационар № 3) продемонстрировала ее высокую эффективность, позволяв достоверно (р 0.01) снизить заболеваемость новорожденных (в 3,9 раза) и родильниц (в 1.8 раза), а также оказала достоверное (р 0.05) влияние на динамику ряда интегральных показателей качества ннуфиболышчнон среды.
