Введение к работе
Актуальность проблемы. На территории многих государств существуют регионы, где помимо общих факторов риска на здоровье населения действует избыток или недостаток микроэлементов в окружающей среде, приводящий к формированию специфических донозологических и патологических состояний (Сидоренко Г.И., 1995; Фера А.В., 2000; Онищенко Г.Г., 2010; Тутельян В.А., 2010; Gavtos N.G., 1996; Molnar J., 1996; Uplecar M.V., 2000 и др.). Особенно актуальной является эта проблема для многих эндемичных территорий Российской Федерации с выраженной нутриентной недостаточностью йода и железа (Хабиб О.Н., 2004; Дедов И.И., 2006; Герасимов Г.А., 2008; Трощина Е.А., 2010, и др.). Кроме геохимических особенностей таких территорий, на развитие массовых йододефицитных состояний влияют медико-социальные и антропогенные факторы (Рахманин Ю.А., 2004).
Дефицит в питании микронутриентов йода и железа приводит к развитию йододефицитных заболеваний и железодефицитной анемии, проявляя свое воздействие на здоровье популяции, влияет на умственный потенциал нации, на физическое развитие детей, репродуктивное и соматическое здоровье (Хабиб О.Н., 2004; WHO, 2004; Доценко В.А., 2008; Тутельян В.А., 2010, и др.).
Дефицит йода и железа у детей дошкольного и школьного возраста обуславливает быструю утомляемость, снижение эмоционального тонуса, нарушение поведения, ослабление концентрации внимания и других познавательных способностей.
Важнейшим фактором поддержания здоровья и работоспособности является оптимизация витаминной и минеральной обеспеченности населения. Ликвидация дефицита микронутриентов снижает общую заболеваемость и продолжительность заболеваний.
Однако до настоящего времени профилактические мероприятия в стране не имеют системного и комплексного характера, не охватывают основную часть населения эндемичных территорий, а средства и методы профилактики часто не соответствуют международным стандартам. В стране нет централизованной профилактической программы, а йодированную соль в питании употребляет менее 30% населения. В практике здравоохранения не существует более экономически эффективной программы профилактики распространенных неинфекционных заболеваний, чем профилактика йодного дефицита (Национальный доклад «Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы», 2006).
Для России проблема ликвидации йодного дефицита в питании актуальна, так как в стране большинство территорий имеют недостаток йода в биосфере (в воде, почве, продуктах местного происхождения).
Комбинированный дефицит йода и железа еще более усугубляет снижение активности головного мозга и познавательные способности у детей, нарушает физическое развитие, влияет на репродуктивную функцию у женщин, приводит к снижению рождаемости (WHO, 2004).
Фундаментальные эколого-гигиенические исследования по изучению названной проблемы за последние десятилетия в России не проводились. Имеющиеся фрагментарные данные, связанные в основном с определением концентрации йода и железа в окружающей среде, не могут отразить комплексного воздействия и управлять состоянием здоровья жителей эндемичных территорий. Не разработан алгоритм медико-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение неблагоприятного воздействия абиотических факторов риска при недостатке йода и железа в среде обитания. Разработка и научное обоснование комплексных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний особенно актуально для Тюменской области, которая является территорией тяжелой зобной эндемии, требующей массовой йодной профилактики (Суплотова Л.А., 1997). В ходе медико-биологического мониторинга, проводимого в Тюменской области в 2004-2006 гг., выявлена высокая частота латентного дефицита железа у детей препубертатного возраста(45%), что значительно превышает пороговый популяционный показатель (Туровинина Е.Ф. и др., 2007). Создание и внедрение новой организационной модели по профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа среди населения способствует социально-ориентированной политике в области здорового питания, улучшению медико-демографических показателей, что определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы – научное обоснование, разработка, внедрение и оценка эффективности системы профилактики и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа как основы сохранения здоровья населения эндемичных территорий.
Задачи исследования:
1. Дать гигиеническую оценку качества питания населения эндемичной территории, в том числе в организованных детских коллективах, с выявлением причинно-следственных связей между особенностями питания и йодо- и железодефицитными состояниями в группах риска.
2. Представить анализ распространенности йододефицитных и железодефицитных состояний на территории Тюменской области по результатам медико-биологического и социально-гигиенического мониторинга для обоснования программы профилактики микронутриентной недостаточности.
3. Разработать и внедрить алгоритм межведомственной координации по выявлению, профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности, реализации принципов здорового питания.
4. Провести анализ социально-экономических факторов среды обитания, образа жизни населения, влияющих на эффективность проводимых медико-организационных и профилактических мероприятий.
5. Оценить эффективность гигиенических и медико-организационных мероприятий сочетанной профилактики йодо- и железодефицитных состояний, включить их в программы социально-экономического развития эндемичных территорий.
6. Научно обосновать и внедрить новую организационно-функциональную модель по профилактике и коррекции сочетанного дефицита микронутриентов йода и железа в питании детей и подростков организованных коллективов.
Научная новизна исследования. В работе представлен крупномасштабный анализ результатов социально-гигиенического и медико-биологического мониторинга распространенности и тяжести йододефицитных состояний на территории Тюменской области за 15 лет, в период с 1995 по 2010 г. Впервые применен комплексный клинико-гигиенический подход при изучении особенностей зобной эндемии, тяжести йодного дефицита и дефицита железа с использованием методов донозологической диагностики и раннего выявления заболеваний на эндемичной территории.
Впервые проведен сравнительный анализ распространенности сочетанных йодо- и железодефицитных состояний в одинаковых возрастных группах детей и подростков, с различными социальными условиями проживания, питания в различных административных территориях Тюменской области. Проводимый медико-биологический мониторинг микронутриентного статуса у детей препубертатного возраста и подростков (референтные популяции по рекомендации ВОЗ по изучению йодного дефицита и по развитию латентного дефицита железа – ЛДЖ) позволяет экстраполировать полученные результаты на всю популяцию.
Доказана высокая эффективность гарантированной государством системы профилактики микронутриентной недостаточности в учреждениях интернатного типа по сравнению с добровольной моделью домашнего питания.
Впервые научно обоснована, разработана и внедрена новая организационная модель сочетанной профилактики дефицита микронутриентов йода и железа в детских организованных коллективах. По результатам медико-биологического мониторинга дана оценка эффективности использования йодированной соли и продуктов питания, обогащенных премиксами железа для оптимизации питания.
Доказана перспективность использования эпидемиологических критериев, рекомендованных ВОЗ (сывороточного ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину) для оценки эффективности профилактики ЛДЖ в детской популяции.
В ходе исследования разработана и внедрена организационная система санитарно-эпидемиологического надзора за йодо- и железодефицитными состояниями и их профилактикой на эндемичной территории в рамках проведения социально-гигиенического мониторинга. Научно обоснована необходимость использования методов социально-гигиенического мониторинга для исследования социальных факторов, влияющих на эффективность программ сочетанной профилактики йодо- и железодефицитных заболеваний.
Научно обоснована необходимость включения мероприятий, направленных на профилактику микронутриентной недостаточности, в региональные программы социально-экономического развития, а также межведомственного взаимодействия с целью укрепления здоровья населения эндемичной территории.
Научно-практическая значимость работы заключается в обосновании и внедрении новой организационной модели сочетанной профилактики микронутриентов йода и железа, которая может быть использована врачами-педиатрами и специалистами Роспотребнадзора в детских организованных коллективах. Использование йодированной соли и продуктов питания, обогащенных премиксами железа, позволяет оптимизировать питание детей. Выявленные закономерности и причинно-следственные связи между особенностями питания и йодо- и железодефицитными состояниями среди населения групп риска позволяют специалистам Роспотребнадзора совершенствовать систему медико-биологического и социально-гигиенического мониторинга, обосновывать и реализовывать региональные программы профилактики микронутриентной недостаточности.
В процессе проведения мониторинговых исследований осуществляется донозологическая диагностика и коррекция отклонений в состоянии здоровья детей и подростков на доклинической и (или) начальной стадии проявления патологических изменений. За детьми, вошедшими в группу риска по развитию йодо- и железодефицитных заболеваний, осуществляется динамическое медицинское наблюдение.
Предложенные гигиенические и медико-организационные мероприятия могут служить обоснованием для включения в региональные программы социально-экономического развития по проведению эпидемиологических исследований, внедрению инновационных технологий, наращиванию объемов производства новых обогащенных пищевых продуктов. Это позволит реализовать в регионах основы государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 года в части профилактики заболеваний, обусловленных микронутриентной недостаточностью йода и железа.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Материалы диссертационной работы были внедрены в практику работы Партнерского проекта Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ), Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Глобального альянса по улучшению питания (ГЕЙН) в Российской Федерации, включая разработанные подходы к гигиенической оценке фактического питания детей и подростков в организованных коллективах, мониторингу программы профилактики заболеваний, вызванных дефицитом йода и межведомственной координации программы на региональном уровне. Результаты диссертационного исследования были использованы при подготовке раздела о ситуации в Российской Федерации для доклада ЮНИСЕФ, ГЕЙН и МСКЙДЗ «Всеобщее йодирование соли в государствах Центральной и Восточной Европы и странах СНГ. Опыт, достижения и уроки, приобретенные за 2000-2009 г.», Женева, 2011.
Полученные результаты использованы при подготовке и информационного письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О применении дополнений и изменений № 22 к СанПиН 2.3.1078-01» от 14.04.2011г. № 01/4285-1-32, в части проведения мониторинга с целью выявления распространенности микронутриенной недостаточности, для принятия решения о необходимости внедрения на территориях профилактических программ, а также производства и использования продуктов, обогащенных теми витаминами и минеральными веществами, недостаточное потребление и (или) признаки дефицита которых реально обнаруживаются у населения.
Результаты медико-биологического мониторинга приняты за основу при разработке профилактических мероприятий для включения в областные программы социально-экономического развития с целью коррекции йододефицитных и железодефицитных состояний. Результаты исследования включены в долгосрочные программы социально-экономического развития Тюменской области, в том числе в программу «Основные направления развития здравоохранения Тюменской области», утвержденную распоряжением Правительства Тюменской области от 11.10.2007 г. № 751-рп, в Комплексную программу демографического развития Тюменской области, утвержденную распоряжением Правительства Тюменской области от 27.06.2007 г. № 470-рп, с изменениями, утвержденными от 12.05.2009 г. № 531-рп.
На основе результатов мониторинга разработана система межведомственного взаимодействия органов исполнительной и законодательной власти Тюменской области и органов местного самоуправления, Управления Роспотребнадзора по Тюменской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области», Тюменской государственной медицинской академии, учреждений здравоохранения, образования, предприятий пищевой промышленности, средств массовой информации в проведении профилактических мероприятий микронутриентной недостаточности у населения.
На основании результатов исследования профилактика микронутриентной недостаточности включена в межведомственный план мероприятий по охране здоровья детей в образовательных учреждениях области, утвержденный Советом по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и демографической политики от 24.12.2008 года. Осуществляется ежеквартальный мониторинг выполнения данного плана.
В рамках реализации ведомственной целевой программы «Организация и проведение социально-гигиенического мониторинга (Соцгигмониторинг)» в Тюменской области (приказ Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области от 27.10.2006 г. № 220 «Об утверждении ведомственных целевых программ») проводится ежегодное пополнение баз данных по заболеваниям, связанным с микронутриентной недостаточностью на уровне муниципальных образований, ранжирование территорий с использованием геоинформационных систем и включение данных в атлас санитарно-эпидемиологической обстановки, издаваемый ежегодно (2004–2010 гг.). Атлас представляется в органы исполнительной и законодательной власти субъекта, органы местного самоуправления и используется при принятии управленческих решений.
Фрагменты исследования явились обоснованием постановления главного государственного врача по Тюменской области от 19.05.2009 г. № 2 «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов в структуре питания населения Тюменской области».
Положения диссертации включены в учебное пособие «Профилактика йододефицитных состояний в группах риска в условиях зобной эндемии в практике врача первичной медико-санитарной помощи» (рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по медицинскому и фармацевтическому образованию для системы послевузовского образования врачей, 2008 г.).
Материалы исследования используются в учебном процессе при повышении квалификации специалистов на кафедрах медико-профилактического дела, организации здравоохранения и общественного здоровья, терапии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, из них 23 – в журналах, включенных в Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК России. Издана монография.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждались на: заседании Круглого стола под патронажем ЮНИСЕФ, Международной конфедерации обществ потребителей и Правительства Тюменской области «Программа профилактики йодного дефицита в Тюменской области – модель для других регионов» (Тюмень, 2010); на Международном Форуме по оптимальному обеспечению питания населения йодом (Белград, Сербия, 2011), проведенных при поддержке и участии МСКЙДЗ, ЮНИСЭФ и ГЕЙН; III Всероссийском конгрессе эндокринологов «Эндемический зоб» (Москва, 2003); Всероссийской конференции «Экологические проблемы промышленных регионов» (Екатеринбург, 2004); Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006); совещании Роспотребнадзора «О порядке использования социально-гигиенического мониторинга в целях повышения результативности бюджетных расходов и оптимизации системы управления органами и организациями Роспотребнадзора» (Москва, 2007); Х Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей «Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ» (Москва, 2007); Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009, Тюмень 2008–2010); Всероссийском конгрессе эндокринологов «Инновационные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); заседании Правительства Тюменской области (Заводоуковск, 2009); коллегии Департамента образования и науки Тюменской области (Тюмень, 2009); на региональных совещаниях и научно-практических конференциях (Тюмень, 2003-2010), в Управлении Роспотребнадзора по Тюменской области с производителями обогащенной хлебной продукции, комбинатами школьного питания, АНО «Центр технологического контроля» по вопросам внедрения нового СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования» (Тюмень, 2008, 2010); заседании Комитета по социальной политике Тюменской областной Думы «Сохранение и укрепление здоровья учащихся» (Тюмень, 2010); совместном совещании Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и департамента АПК Тюменской области с представителями предприятий пищевой промышленности «Реализация распоряжения Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. N 1873-р «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» на территории Тюменской области (Тюмень, 2011); совместном совещании Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и Департамента АПК Тюменской области при участии представителей НИИ питания РАМН «Производство и использование обогащенных пищевых продуктов на территории Тюменской области в рамках реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. N 1873-р «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» (Тюмень, 2011), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы питания детей раннего возраста» с участием представителей НЦЗД РАМН, г. Москва (Тюмень, 2011); заседании Общественного совета по реализации ПНП «Здоровье» и демографической политики, ПНП «Образование» совместно с департаментом АПК Тюменской области «Реализация основ здорового питания на территории Тюменской области» (Тюмень, 2011) и др.
Личный вклад автора. Определение концептуального направления, целей и задач работы, организации и проведения исследований, анализ полученного материала, статистическая обработка и обобщение результатов полностью проведены автором работы. Все исследования медико-биологического мониторинга и социологического опроса проведены в соавторстве по разработанным автором программам и под непосредственным руководством автора.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование результатов медико-биологического мониторинга, проведенного на референтных когортах, позволяет оценить распространенность заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа в популяции, своевременно проводить мероприятия по профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности на эндемичных территориях.
2. Распространенность заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа, выше среди детей и подростков, проживающих в сельской местности, что сопоставимо с показателями социально-экономического развития территорий, уровнем доходов и требует корректировки профилактических программ.
3. Система питания детей в учреждениях с круглосуточным пребыванием обеспечивает необходимый сбалансированный рацион с достаточным содержанием микронутриентов, в отличие от питания в школах, что подтверждается данными о распространенности йодо- и железодефицитных состояний в данных группах. Несмотря на проводимое гигиеническое воспитание 32% семей в домашних хозяйствах не употребляют йодированную соль, что существенно снижает эффективность проводимой йодной профилактики.
4. Межведомственное взаимодействие на уровне субъекта РФ позволяет через реализацию областных программ социально-экономического развития проводить медико-биологический мониторинг, профилактические мероприятия, направленные на снижение распространенности заболеваний, связанных с питанием, увеличение производства и потребления обогащенных пищевых продуктов, просвещение населения с привлечением первичного звена здравоохранения и образования, средств массовой информации.
5. Эффективность комплекса мероприятий по профилактике и коррекции йодо- и железодефицитных состояний у населения Тюменской области подтверждается снижением удельного веса зоба и латентного дефицита железа, увеличением показателей йодурии более 100 мкг/л по результатам медико-биологического мониторинга.
6. Организационно-функциональная модель сочетанной профилактики микронутриентной недостаточности может быть использована для принятия управленческих решений по снижению заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа и управления общественным здоровьем на эндемичных территориях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 78 таблиц и 56 рисунков. Список литературы содержит 258 источников (в том числе 114 отечественных и 144 иностранных).
