Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к изучению влияния неблагоприятных факторов среды обитания на состояние здоровья и иммунный статус населения 16
1.1. Опыт отечественных и зарубежных исследований по оценке риска для здоровья, обусловленного факторами среды обитания 16
1.2. Обзор методических подходов, используемых для комплексной гигиенической оценки состояния среды обитания, выявления причинно-следственных связей в системе "факторы среды - заболеваемость населения" и оценки риска для здоровья, степени и характера иммунных расстройств 29
1.3. Методы иммунологических исследований и их информативность в оценке уровня воздействия неблагоприятных факторов среды обитания, проблемные вопросы иммунокоррекции 42
1.4. Обеспечение гигиенической безопасности среды обитания как одно из приоритетных направлений решения задачи снижения риска заболеваемости населения 51
Резюме 58
Глава 2. Объем, объекты и методы исследований 61
2.1. Обоснование выбора возрастных групп детского населения для проведения иммунологических исследований 68
2.2. Обоснование выбора производственных контингентов для проведения иммунологических исследований и методы оценки иммунного статуса 71
2.3. Перечень показателей и методы оценки иммунного статуса 73
Глава 3. Оптимизация системы социально-гигиенического мониторинга для определения приоритетных факторов и территорий риска здоровью населения промышленного города 77
3.1. Оценка факторов риска здоровью, связанных с загрязнением атмосферного воздуха, состоянием хозяйственно-питьевого водоснабжения, загрязнением почвы селитебной территории и особенностями функционально планировочной структуры города 78
3.2. Фактическое питание, алиментарный статус и оценка риска для здоровья, обусловленного региональными особенностями баланса потребления основных продуктов питания и уровнем их контаминации 119
3.3. Результаты многосредовой оценки риска здоровью 148
3.4. Анализ факторов социально-экономической и медицинской инфраструктуры промышленного мегаполиса 150
3.5. Анализ заболеваемости населения промышленного города 157
Резюме 162
Глава 4. Оценка вклада факторов среды в формирование иммунных расстройств у детского населения 164
4.1. Обоснование выбора территорий наблюдения для оценки иммунного статуса детского населения 164
4.2. Оценка иммунного статуса детей, проживающих на территориях с различным уровнем техногенной нагрузки 168
4.3. Иммунный статус детей в условиях различного фактического питания 183
Резюме 190
Глава 5. Оценка иммунного статуса работающих в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов физической и химической природы 192
5.1. Особенности иммунного статуса работающих на компьютерах 192
5.2. Оценка показателей иммунного статуса работающих в условиях сочетанного воздействия химических и физических факторов (на примере производства синтетического каучука) 202
Резюме 214
Глава 6. Обоснование приоритетных региональных направлений по реализации первичной и вторичной профилактики заболеваемости населения и оценка их эффективности 216
6.1. Организация системы взаимосвязанного мониторинга состояния среды обитания, здоровья населения и его иммунного статуса как основа разработки целенаправленного комплекса мероприятий по профилактике заболеваемости населения 216
6.2. Практическая реализация комплекса иммуно-реабилитацонных мероприятий по профилактике заболеваемости детского и взрослого населения и оценка его эффективности 225
Резюме 239
Обсуждение результатов работы 241
Выводы 254
Список литературы 258
Приложение 1 (Справочный табличный и иллюстрационный материал) 282
Приложение 2 (Документы внедрения) 302
- Обзор методических подходов, используемых для комплексной гигиенической оценки состояния среды обитания, выявления причинно-следственных связей в системе "факторы среды - заболеваемость населения" и оценки риска для здоровья, степени и характера иммунных расстройств
- Оценка факторов риска здоровью, связанных с загрязнением атмосферного воздуха, состоянием хозяйственно-питьевого водоснабжения, загрязнением почвы селитебной территории и особенностями функционально планировочной структуры города
- Оценка иммунного статуса детей, проживающих на территориях с различным уровнем техногенной нагрузки
- Организация системы взаимосвязанного мониторинга состояния среды обитания, здоровья населения и его иммунного статуса как основа разработки целенаправленного комплекса мероприятий по профилактике заболеваемости населения
Введение к работе
Актуальность работы
Техногенное загрязнение окружающей среды, имеющее место на большинстве промышленно развитых территорий, оказывает как прямое, так и опосредованное негативное воздействие на здоровье человека. В этой связи, развитие концепции безопасности в области гигиены, направленной на устранение явных и потенциальных угроз здоровью человека со стороны среды обитания, приобретает особую актуальность (А.И.Потапов, 1999-2004; Р.С. Гильденскиольд, 1999-2004; Г.Г. Онищенко, 2000-2004; Е.Н.Беляев, 1996-2004).
Решение этой задачи опирается на проведение научных исследований, направленных на совершенствование системы гигиенического нормирования, выявление приоритетных факторов окружающей среды, обусловливающих заболеваемость населения, и комплексную оценку риска для здоровья (Е.Н.Беляев с соавт., 1996; С.М.Новиков с соавт., 2002; С.Л. Авалиани с соавт., 2002).
Проведению таких работ способствовала активная практическая реализация системы социально-гигиенического мониторинга в крупных аграрно-индустриальных регионах России (Т.А.Кондратенко, 1996; Б.И.Никонов, 1996; Г.В. Айдинов, 1999; В.Г. Маймулов с соавт., 1997; М.И. Чубирко, 1997-2000).
Развитие компьютерного и программного обеспечения в предметной области гигиенических исследований позволило использовать в работе современные информационные технологии. Широко применяемые сегодня методы корреляционно-регрессионного анализа статистических данных о состоянии среды обитания и заболеваемости населения, оценки эколого-гигиенической ситуации на основе комплексных характеристик антропотехногеннои нагрузки, гигиенического ранжирования территорий по остроте проблемных ситуаций, оценки канцерогенного и неканцерогенного риска здоровью населения ориентированы, прежде всего, на обоснование, разработку и последующую реализацию системы профилактических мероприятий по снижению риска популяционной заболеваемости (А.П. Щербо, 1996; И.Л. Винокур с соавт., 1996; А.В. Киселев, К.Б. Фридман,
иОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.ПетсрІ OS
1997; С.Л. Авалиани с соавт., 1998; А.М.Большаков, В.Н. Крутько, Е.В. Пуцилло, 1999; В.Н. Ракитский с соавт., 2001).
Реализуемая в гигиене стратегия в настоящее время направлена на совершенствование методов мониторинга, координацию усилий по созданию единого межведомственного информационного поля, а также развитие исследований по приоритетным гигиеническим проблемам, выявленным в результате всесторонней оценки риска здоровью населения.
Возрастающее антропогенное воздействие, особенно имеющее место в крупных промышленных городах, влияет на иммунологическую реактивность организма и, как следствие, повышает уровень острой и хронической заболеваемости населения.
Проведение иммунологических исследований (Р.В. Петров, Р.М.Хаитов, 1992; Д.В.Стефани, Ю.Е. Вельтищев, 1996) позволило разработать подходы к выявлению лиц с риском развития иммунных расстройств: 1) анализ семейного анамнеза, включающий выяснение наличия у родственников злокачественных новообразований, аутоиммунных и аллергических заболеваний, хронически протекающих инфекционных заболеваний, врожденных аномалий; 2) анализ анамнеза болезни (частоты, длительности, тяжести протекания заболевания и др.); 3) анализ факторов риска - выявление ситуации, связанной с неблагоприятными условиями среды обитания, профессиональной деятельностью и т.д.
Сегодня имеется определенный опыт по выявлению на региональном уровне изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета у населения различных возрастных групп, проживающих на территориях, отличающихся по уровню и характеру антропотехногенной нагрузки (Е.Г. Румянцева, 2000; К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003). Вместе с тем, сложность решения задач по выявлению приоритетных неблагоприятных факторов среды обитания, влияющих на иммунитет, в современных условиях определяется многокомпонентным техногенным разноуровневым загрязнением окружающей среды промышленных городов и отсутствием региональных популяционных нормативов в отношении показателей иммунного статуса различных возрастных групп населения (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003).
В этой связи, чрезвычайно актуальным является решение проблемы по определению характера и степени иммунных расстройств у населения в
зависимости от уровня антропотехногенной нагрузки на среду обитания, условий труда и его интенсивности. Решение этих задач позволит аргументированно и более целенаправленно разработать систему медико-профилактических мероприятий по коррекции иммунного статуса населения. Исследования выполнены в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).
Целью работы являлось научное обоснование системы профилактических мероприятий по снижению риска заболеваемости на основе изучения особенностей изменений иммунного статуса и здоровья населения в условиях воздействия неблагоприятных факторов среды обитания.
Задачи исследования
Оценить уровень загрязнения объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы селитебной территории промышленного города), степень контаминации пищевых продуктов и сбалансированность фактического питания отдельных контингентов населения. Выявить приоритетные химические факторы, обусловливающие канцерогенный и неканцерогенный риск для здоровья населения.
Выполнить гигиеническое районирование внутригородских территорий по степени опасности объектов среды обитания и научно обосновать выбор территорий и контингентов наблюдения для проведения мониторинга иммунного статуса и состояния здоровья населения.
Выявить особенности иммунного статуса у детского и взрослого населения и определить причинно-следственные связи с заболеваемостью, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды.
Обосновать перечень наиболее информативных количественных показателей клеточного и гуморального иммунитета у часто болеющих детей в зависимости от уровня техногенной нагрузки в районе проживания для оценки состояния иммунной защиты организма.
Научно обосновать систему мероприятий по профилактике заболеваемости населения, включающую устранение воздействия
неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды и индивидуальный подход в назначении иммуноориентированнои терапии. Выполнить оценку эффективности её отдельных направлений и спрогнозировать тенденции в изменении состояния здоровья населения.
Научная новизна и теоретическая значимость исследований
Впервые на территориальном уровне показано, что многолетнее комплексное воздействие приоритетных химических загрязнителей среды обитания, несбалансированное питание приводят к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, цитобиохимических нарушений и, как следствие, к возрастанию уровня заболеваемости детского населения промышленного города.
Получены новые данные о характере и степени иммунных расстройств у часто болеющих детей, проживающих на территориях с различной интенсивностью техногенной нагрузки, и у работающих в производстве синтетического каучука и пользователей компьютеров, показывающие, что в условиях воздействия неблагоприятных факторов среды обитания имеет место развитие иммунодефицитных состояний.
Выявлены достоверные зависимости изменения иммунного статуса, проявляющиеся в 1-2 степенях иммунодефицита и заболеваемости детей на территориях повышенного риска. Определены закономерности снижения значений показателей популяций CD3+ и CD19+ клеток и концентрации иммуноглобулина А при заболеваемости ОРВИ, хроническом бронхите, бронхиальной астме.
Усовершенствованы приемы ведения регионального социально-
гигиенического мониторинга на основе взаимосвязанного анализа
факторов антропогенно измененной окружающей и
производственной среды, показателей вероятностной оценки риска
для здоровья, фактической заболеваемости и иммунного статуса
населения.
Разработана концептуальная модель управления санитарно-
гигиенической ситуацией и состоянием здоровья населения в городе,
основанная на единстве методологии гигиенических и
иммунологических исследований в оценке вероятностного риска
7 нарушения здоровья населения. Оценена эффективность профилактических мероприятий по охране здоровья населения. Научно обоснована тактика коррекции иммунной недостаточности у часто и длительно болеющих детей и производственных контингентов, учитывающая специфику заболеваемости и воздействия факторов окружающей и производственной среды.
Практическая значимость работы
Выполненное исследование позволило на основе взаимосвязанного анализа состояния окружающей среды, показателей иммунного статуса и заболеваемости отдельных групп населения разработать систему профилактических мероприятий по снижению риска здоровью различных категорий населения и работающих, включающую обеспечение гигиенической безопасности окружающей и производственной среды, иммунореабилитацию в группах риска и индивидуальное назначение иммуноориентированной терапии.
Разработанные в ходе исследования системные подходы к профилактике и лечению различных форм патологии, а также инструктивно-методические документы по совершенствованию работы врачей-иммунологов на основе результатов современных исследований иммунного статуса и программы проведения разнонаправленных иммунореабилитационных мероприятий с учетом возрастных особенностей и воздействия неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды внедрены в лечебно-профилактических учреждениях Воронежской области и г. Воронежа.
В практику работы иммунологической лаборатории Воронежского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями внедрены средневозрастные физиологические показатели иммунного статуса детей, полученные на основе определения содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ с помощью моноклональных антител к перечисленным антигенам, позволившие дифференцированно оценивать состояние иммунитета, предупреждать осложнение основного заболевания или обострение воспалительного процесса, а в итоге - проводить превентивные лечебные мероприятия с целью устранения или минимизации их клинических проявлений.
Результаты исследований использованы при подготовке и внедрении законодательных, программных и методических документов на региональном уровне: в Главном управлении здравоохранения Воронежской области, Центрах Госсанэпиднадзора Воронежской области и г. Воронеже, Воронежском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.
Документы. в разработке которых использованы результаты исследования:
Закон Воронежской области «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Воронежской области» (2002 г.);
Закон Воронежской области «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней человека» от 16.10.99 №121-11-03;
областная целевая программа «Неотложные меры по обеспечению охраны здоровья и санитарно-эпидемического благополучия населения области на 1997-2000 гг.», утвержденная постановлением администрации от 29.07.97 №794 и областной Думой от 3.10.97 №171-П-ОД;
целевая городская программа «Неотложные меры по обеспечению охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения г. Воронежа на 2002-2005 годы», утвержденная постановлением администрации г. Воронежа от 28.02.02 №325;
«План действий по гигиене окружающей среды Воронежской области на 2002-2005 годы», утвержденный постановлением администрации Воронежской области «О плане действий по гигиене окружающей среды Воронежской области на 2002-2005 годы» от 07.08.02 №725;
областная целевая программа «По предупреждению распространения в Воронежской области заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 2002-2007 годы «Анти-ВИЧ/СПИД», утвержденная постановлением Воронежской областной Думы "Об областной целевой программе «По предупреждению распространения в Воронежской области заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) на 2002-2007 годы»" от 26.09.02 г. № 454-Ш-ОД;
областная целевая программа «Вакцинопрофилактика» на 1999-2000 годы и на период до 2005 года, утвержденная постановлением администрации Воронежской обл. от 21.05.99 г.№492 и областной Думой от 5.11.99 г. №121-П- 03;
областная целевая программа «Санитарная охрана территории Воронежской области от завоза и распространения особо опасных инфекционных заболеваний на 2002-2004 гг.», утвержденная постановлением администрации Воронежской обл. от 18.12.01 г. №123;
«Концепция областной политики по обеспечению здорового питания населения Воронежской области на 2002-2005 годы»;
методические рекомендации для врачей- педиатров и врачей-инфекционистов «ВИЧ-инфекция у детей», утвержденные начальником Главного управления здравоохранения администрации Воронежской обл. Е.В. Мезенцевым, от
22.09.03 г.;
- методические рекомендации для врачей общей практики
«Иммунная недостаточность (клиника, диагностика,
современные подходы к лечению)», утвержденные
начальником Главного управления здравоохранения
администрации Воронежской обл. Е.В. Мезенцевым, от
20.09.04 г.;
- ежегодные информационные доклады «О санитарно-
эпидемиологической обстановке» в г. Воронеже и Воронежской
области (1999-2003 гг.).
На Федеральном уровне предложения автора диссертации использованы при обсуждении и формировании "Национального плана действий по гигиене окружающей среды" (Москва, Федеральный центр Госсанэпиднадзора, 16-17 декабря 2003 г.), в материалах Государственных докладов "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации" (2001 - 2003 гг.).
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и кафедре гигиены,
эпидемиологии и организации госсанэпидслужбы факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ФПК и ППС ВГМАим. Н.Н. Бурденко).
Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой
научной конференции Федерального научного центра гигиены имени Ф.Ф. Эрисмана 28 мая 2004 года.
Результаты исследований доложены и обсуждены на международных, всероссийских, межрегиональных и региональных научных конференциях, конгрессах и симпозиумах:
конференции, посвященной 110-летию со дня основания Федерального
научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, «Гигиена: прошлое,
настоящее, будущее» (Москва, 2001);
ГХ международном симпозиуме «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных — 2001» (Греция, о. Крит, 2001);
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России» (Липецк, 2001);
ГХ Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001);
межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики» (Липецк, 2002);
научно-практической конференции «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Кемерово, 2002);
XI международном симпозиуме «Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности» (Испания, Коста Даурада, 2002);
межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения
регионов России» (Самара, 2002);
межрегиональной научно-практической конференции Федерального
научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Вопросы
обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах
России» (Воронеж, 2002);
XII международном форуме «Медико-экологическая безопасность,
реабилитация и социальная защита населения» (Турция, Кемер, 2002);
V конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и
иммунофармакологии» (Москва, 2002);
межрегиональной научно-практической конференции Федерального
научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Гигиеническая
наука и практика в решении вопросов обеспечения
санэпидблагополучия населения в Центральных регионах России»
(Липецк, 2003);
международном форуме «Информационные технологии и общество»
(Кемер, Турция, 2003);
научно-практической конференции «Проблемы гигиенической
безопасности и здоровье населения в регионах России», посвященной
130-летию создания госсанэпидслужбы Московской области (Москва,
2003);
XV международном симпозиуме «Медико-экологическая безопасность,
реабилитация и социальная защита населения» (Италия, 2004);
межрегиональной научно-практической конференции Федерального
научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Благополучная
среда обитания - залог здоровья населения» (Воронеж, 2004);
XVI международном форуме «Медико-экологическая безопасность,
реабилитация и социальная защита населения» (Турция, 2004).
Положения, выносимые на защиту
1. Закономерности формирования экспозиционных уровней приоритетных химических загрязнителей атмосферного воздуха, питьевой воды, продуктов питания, создающие повышенный канцерогенный и неканцерогенный риск для здоровья населения промышленного города.
Направленность изменений иммунного ответа у детского населения и работающих в зависимости от уровней комплексной антропогенной нагрузки на объекты среды обитания и воздействия факторов производственной среды, а также характера питания, проявляющаяся при различных формах заболеваний преимущественно в достоверном изменении общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-лимфоцитов хелперов (CD4+), концентраций иммуноглобулинов А, М, G.
Взаимосвязь достоверных различий (р<0,05) показателей клеточного и гуморального иммунитета и заболеваемости различных возрастных групп часто болеющих детей, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенной нагрузки, в сравнительной оценке с аналогичными показателями у практически здоровых детей, проживающих на условно чистой территории.
Алгоритм управления санитарно-гигиенической ситуацией и состоянием здоровья населения, основанный на анализе результатов мониторинга факторов окружающей среды, иммунного статуса и заболеваемости отдельных групп населения, обеспечении гигиенической безопасности окружающей и производственной среды, иммунореабилитации в группах риска и индивидуальном назначении иммуноориентированной терапии.
Публикации. По результатам исследований опубликовано 30 работ, в том числе 1 монография "Среда обитания и иммунный статус населения".
Структура и объем диссертации
Обзор методических подходов, используемых для комплексной гигиенической оценки состояния среды обитания, выявления причинно-следственных связей в системе "факторы среды - заболеваемость населения" и оценки риска для здоровья, степени и характера иммунных расстройств
Для выявления факторов риска и профилактики экологически обусловленных заболеваний в нашей стране решающая роль принадлежит социально-гигиеническому мониторингу. В системе социально-гигиенического мониторинга (СГМ) поэтапно решаются такие сложные проблемы, как информационный обмен, методология оценки влияния факторов среды на здоровье, единое техническое и программное обеспечение деятельности центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, межведомственная координация деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения (Е.Н. Беляев, 1996; Г.Г. Онищенко, В.П. Самошкин, 2000).
В качестве критерия приоритетности системы профилактических мероприятий по сохранению здоровья населения чаще всего выступает теснота причинно-следственных связей неблагоприятных изменений качества среды обитания и ответа организма в виде заболеваемости и преждевременной смертности (Б.И. Марченко, 1997).
Как правило, такая оценка проводится по общей заболеваемости (смертности), заболеваемости по отдельным классам и нозологиям, а также данным о физическом развитии. Однако данные показатели вряд ли можно рассматривать как наиболее чувствительные. Кроме того, в начальных стадиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды или при низкой их интенсивности, как правило, отсутствуют видимые клинические изменения. Они становятся явными в далеко зашедших случаях и уже трудно поддаются коррекции и лечению (Г.И.Сидоренко с соавт., 1993; P.P. Фархутдинов с соавт., 1995).
Поэтому существенное место в информационно-аналитическом и программном обеспечении занимает развитие методов оценки риска воздействия факторов среды обитания на здоровье человека, уточнения их роли в спектре методологии развития системы СГМ в соотношении с методами эпидемиологических исследований (Е.Н. Беляев, М.П. Шевырева, СИ. Лагунов, 2001).
Опыт активного освоения системы оценки риска здоровью факторов среды в отдельных регионах (ЦГСЭН Свердловской, Липецкой, Воронежской и др. областей) уже показал положительный эффект рационального сочетания методических принципов оценки риска и эпидемиологических исследований.
Вместе с тем, социально-гигиенический мониторинг дает, как правило, только обобщенную оценку состояния окружающей среды и степени ее воздействия на здоровье населения. В этой связи, важное гигиеническое значение имеют исследования, основанные на применении физиологических, биохимических, иммунологических, метаболических показателей, по значениям которых можно судить об уровнях воздействия вредных факторов среды обитания различной природы (П.В. Гулак, A.M. Дудченко, В.В. Зайцев и др., 1985; Л.И.Комарова, 1986; Т. А. Кочеткова, 1991; Г.Н. Красовский, С.Л. Авалиани, З.И. Жолдакова и др., 1992; М. Bagchi, D. Bagchi, Е. Adickes, 1995 и др.).
В токсиколого-гигиенических работах используются показатели, характеризующие состояние как целостного организма (иммунологические, гематологические, функционального состояния ЦНС, поведенческие, двигательные реакции), так и отдельных его систем (дыхательной, пищеварительной, выделительной, эндокринной, сердечно-сосудистой, кроветворной, репродуктивной и пр.). При этом исследуются различные характеристики метаболических, токсико-кинетических, деструктивно-дистрофических, гисто- и биохимических процессов, биологических ритмов, антиоксндантнои системы, показатели воздействия на культуру клетки (В.Н. Ракитский, Н.И. Николаева, 2001).
Однако, чем больше накапливается данных о закономерностях взаимодействия вредных факторов среды с организмом теплокровных, тем становится яснее, что вопросы обоснования критериев вредности, а также прогнозирования токсикометрических параметров остаются далеко не решенными (И.М. Трахтенберг, В.А. Копанев, 1988; А.И.Гурова, Н.А. Дрожжина, Н.Я. Смоляр, 1991; Ю.С. Каган, 1991; Л.А. Тиунов, 1991; И.В. Саноцкий, 1994; Н.А. Клюев, Б.А. Курляндский, 2001).
Одним из перспективных методов оценки экспозиции является применение биологических маркеров, которые принято разделять на три типа: 1) тесты экспозиции; 2) маркеры эффекта и 3) маркеры восприимчивости. Наиболее широкое практическое применение получили тесты экспозиции -определение вещества или его метаболита в биосредах человека.
Применение биомониторинга позволяет выявить ранние признаки иммуно-, нейро-, нефротоксического и других воздействий (Г.И. Сидоренко, М.П. Захарченко и др., 1993).
К достоинствам биомониторинга можно отнести обеспечение большей точности оценки экспозиции, возможности оценить правильность фармако-кинетических моделей и, главное, возможность выявить лиц с повышенным риском, т. е. с повышенным содержанием в организме тех или иных«вредных веществ. У этого метода есть и определенные недостатки - не все биомаркеры достаточно специфичны; отмечается большая вариабельность некоторых биомаркеров; маркеры эффекта не всегда отражают вид экспозиции (Б.А. Ревич, 2001).
В поисках обоснованных критериев общетоксического вредного действия многие исследователи обратились к изучению сопротивляемости организма, его адаптационных свойств, степени напряжения защитно-приспособительных механизмов (Б.Н.Алешин, 1981; Н.П. Бочков, В.И.Иванов, 1981; Л.А. Тиунов, 1991; Ф.З. Меерсон, 1993; Н.Д. Озернюк 1992).
Установлено, что саморегуляция систем обеспечивается взаимодействием противоположно направленных процессов, одни из которых способствуют сохранению гомеостаза, а другие корректируют уровень функционирования биосистем в соответствии с сигналами из окружающей среды (В.Н. Ракитский, Н.И. Николаева, 2001).
Адаптация человека к природным и техногенным факторам окружающей среды в теоретическом плане представляется ключевой проблемой при оценке и диагностике как донозологических отклонений в состоянии здоровья, так и выраженных клинических форм заболеваний (В.П. Алексеев, 1993).
Изучение механизмов ответной реакции организма на рост уровня воздействия вредного фактора показывает следующее. Первоначальная реакция организма проявляется в стимуляции и напряжении компенсаторных и иммунных механизмов защиты. В дальнейшем, в силу перенапряжения защитных систем этого уровня, происходит торможение данных процессов, что сопровождается почти скачкообразным ростом уровня неспецифической патологии. По мере роста воздействия включаются механизмы адаптации, что приводит к стабилизации уровня заболеваемости и иногда даже к его снижению. Далее может наблюдаться срыв механизмов неспецифической адаптации, что нередко сопровождается очередным скачком уровня заболеваемости. Картина биологических ответов на еще более высоких уровнях воздействия аналогична (Н.А. Агаджанян, Б.А. Никитюк, И.Н. Полухин, 1995; А.В.Киселев, К.Б.Фридман, 1997). Причем, на фоне длительного контакта с экологическими патогенными факторами развиваются хронические экогении, когда невозможно установить четкую временную связь начала заболевания с патогенным влиянием среды.
Существенным этапом в разработке системы доказательств влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на состояние здоровья населения является выбор показателей, характеризующих эти воздействия. Однако, по мнению многих авторов, результаты большинства эпидемиологических исследований оказываются недостаточными для принятия решений. Именно эти обстоятельства заставляют использовать при комплексной оценке связи техногенного загрязнения среды обитания с обнаруживаемым эффектом целый ряд критериев (И.И. Барышников, Ю.И. Мусийчук, 1992), а именно: а) совпадение наблюдаемых эффектов у населения с экспериментальными данными; б) согласованность наблюдаемых эффектов в различных группах населения; в) правдоподобность ассоциаций (простые статистические связи, не согласующиеся с разумным биологическим объяснением, отвергаются); г) сила ассоциаций, превышающая значимость обнаруживаемых различий с вероятностью более 0,99; д) наличие градиентов взаимосвязи "доза-эффект", "время-эффект"; е) увеличение неспецифической заболеваемости среди населения с повышенным риском (курильщики, старики, дети и др.); ж) однотипность клинической картины у пострадавших; з) тенденция к нормализации показателей после улучшения обстановки или устранения контакта с вредными веществами (факторами) и другие.
В данной проблеме важнейшее значение имеет выбор адекватных критериев гигиенической оценки качества среды обитания. Интегральным показателем, отражающим безопасность окружающей среды и состояние здоровья, по мнению ряда ведущих специалистов (Г.И. Сидоренко, Е.А. Можаев, 1987; И.Л. Винокур и др., 1989), является показатель средней ожидаемой продолжительности жизни (СОПЖ), рассчитываемый на основе данных смертности.
Оценка факторов риска здоровью, связанных с загрязнением атмосферного воздуха, состоянием хозяйственно-питьевого водоснабжения, загрязнением почвы селитебной территории и особенностями функционально планировочной структуры города
В условиях г. Воронежа ведущими факторами, формирующими качество атмосферного воздуха, являются токсические компоненты выбросов от автотранспорта и стационарных источников загрязнения. Причем, автотранспорт является основным источником загрязнения атмосферы. На его долю в г.Воронеже приходится 85% от общего объема выбросов, 15% - на стационарные источники загрязнения - промышленные предприятия и теплоэнергетику.
В настоящее время в г. Воронеже зарегистрировано более 13,5 тысячи действующих стационарных источников загрязнения атмосферного воздуха, в выбросах которых присутствует 324 поллютанта. Основными из них являются сернистый ангидрид, на долю которого приходится 24%; оксид углерода и диоксид азота - по 23,5%; пыль неорганическая —16% от общего объема выбросов.
Основная масса загрязняющих веществ поступает в воздушный бассейн в результате работы предприятий теплоэлектроэнергетики, зоны влияния которых распространяются за пределы городской черты. Так, согласно расчетам, радиус распространения выбросов диоксида азота от ТЭЦ-1 составляет 23 км, ТЭЦ-2 - 15 км.
Именно предприятия теплоэнергетики являются наиболее значительными промышленными вкладчиками в загрязнение атмосферы: ТЭЦ-1 - 42% объема поллютантов от общего валового выброса от стационарных источников по городу; ТЭЦ-2 - 19%, а также АО «Воронежское авиационно-строительное объединение», АОЗТ «Комбинат строительных материалов», АООТ "Воронежсинтезкаучук", АООТ "Воронежшина" (рис. 3.3).
В последние годы наблюдается прогрессирующий рост автотранспортного парка города. Так, за последние 11 лет число легковых автомобилей увеличилось почти в 2 раза. Несмотря на действующий с 1998 г. в соответствии с постановлением главы администрации города запрет использования этилированного бензина, качество атмосферного воздуха вблизи крупнейших автомагистралей города сохраняется неудовлетворительным. Согласно проведенным расчетам, ежегодно от автотранспорта в воздух поступает около 97 тыс. тонн оксида азота, 17 тыс. тонн углеводородов, 8,5 тыс. тонн оксида углерода и другие токсичные соединения.
Причинами увеличения объемов выбросов являются низкий технический уровень эксплуатируемого подвижного состава, необорудованного системами нейтрализации отработанных газов, высокая плотность транспортного потока на автомагистралях (до 2200 единиц в час), неразвитость улично-дорожной сети.
Несмотря на некоторую стабилизацию показателя удельного веса результатов исследований атмосферного воздуха, не соответствующих нормативным требованиям, на уровне 1,8-4% (рис. 3.4), на автомагистралях г. Воронежа продолжают отмечаться превышения ПДКмр. по оксидам азота -до 10 раз, пыли - до 2,5 раз, оксиду углерода- до 2 раз, бенз(а)пирену - до 4 раз.
По данным за 2003 г., наиболее часто имели место превышения ПДКмр. по 7 (из 36) химическим веществам: оксиду углерода - 2,8% проб, оксиду серы — в 15,5%, двуокиси азота - в 23,7%, формальдегиду - в 1,7%, фенолу - в 7,2%, акролеину, аммиаку - в 0,4% проб.
Особенностью стационарных источников в г. Воронеже является то, что большая их часть (3/4) сконцентрирована на значительно малой площади в двух промышленных районах города - Левобережном и Коминтерновском.
На начальном этапе для выбора территорий риска использовались комплексные характеристики техногенной нагрузки на среду обитания.
Суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха (Катм.), ежегодно рассчитываемый по среднегодовым концентрациям 7-ми ведущих ингредиентов, в последние 5 лет в целом по городу составляет от 2,5 до 3,2. Тем не менее, обращает на себя внимание тот факт, что на отдельных внутригородских территориях его значение достигает 6,9 - 7,9. Так, наиболее загрязненной воздушная среда является на территориях вблизи крупных промышленных объектов, в частности на локальных территориях Коминтерновского и Левобережного районов (рис. 3.5).
Наиболее чистая атмосфера практически по всем исследуемым параметрам отмечается на территории Северного жилого микрорайона и в районе «СХИ - Березовая Роща» (Катм.=1,7-2,8).
Важно отметить, что результаты оценки риска здоровью во многом зависят от качества первичной информации и, поэтому, неразрывно связаны с организационными основами ведения мониторинга.
С целью же получения более достоверных данных об уровне экспозиции в системе мониторинга за загрязнением атмосферного воздуха лабораторные исследования переориентированы на определение средних концентраций. Отбор пробы проводится по скользящему графику три раза в течение суток в семи контрольных точках, расположенных внутри кварталов жилой застройки (рис. 3.5).
Такой подход позволил снизить фактор неопределенности при количественной оценке уровня канцерогенного и неканцерогенного риска здоровью и скорректировать перечень приоритетных для г. Воронежа загрязнителей не только с учетом коэффициента приоритетности, рассчитываемого как отношение объема выбросов к референтной концентрации (RfC), но и значений индивидуального канцерогенного риска и коэффициента опасности (HQ), характеризующего неканцерогенный риск (табл. З.1.).
Оценка иммунного статуса детей, проживающих на территориях с различным уровнем техногенной нагрузки
Ввиду того, что механизмы иммунной системы являются достаточно сложными, в условиях многокомпонентного и многосредового загрязнения, существующего в промышленном мегаполисе, говорить о специфической реакции организма на воздействие конкретного неблагоприятного фактора среды не представляется возможным. Тем не менее, общее эколого-гигиеническое неблагополучие, существующее на ряде локальных внутригородских территорий, не может не сказаться на иммунном статусе.
Воздействие комплекса неблагоприятных факторов среды снижает иммунологическую реактивность населения в целом и, как следствие, повышает острую и хроническую заболеваемость. При этом необходимо выявление показателей иммунного статуса, являющихся наиболее информативными в характеристике ответной реакции организма на воздействие неблагоприятных факторов среды обитания, что позволит более целенаправленно проводить иммунореабилитационные мероприятия.
В этой связи, нами предпринято исследование по изучению показателей клеточного и гуморального иммунитета различных возрастных групп детей, постоянно проживающих на территориях, отличных по уровню техногенной нагрузки.
В первую очередь следует отметить, что исходный уровень иммунного статуса (базовые показатели) в обследуемых возрастных группах детей значительно различается, что преимущественно связано с возрастными особенностями становления иммунитета.
Так, у здоровых детей (группа 1, возраста 1-3, 4-7, 8-11, 12-14 лет) с возрастом в периферической крови снижается абсолютная концентрация лейкоцитов (с 8,49+0,58 в 1-3 года до 7,39+0,12 109/л в 12-14 лет), относительное (с 50,5 до 32,89%) и абсолютное содержание лимфоцитов (с 3,9±0,38 до 2,6±0,19 109/л соответственно), абсолютная концентрация CD3+ лимфоцитов (с 2,45±0,21 до 1,59+0,12 109/л). Кроме того, с возрастом выявляется тенденция к снижению процентного содержания СЕ 8+ клеток, повышению относительной концентрации CD4+ и CD16+ клеток.
При сравнительном исследовании показателей гуморального звена иммунной системы обнаружено, что у здоровых детей с возрастом увеличивается концентрация IgA и IgG, но снижается содержание IgM в сыворотке крови.
При оценке иммунного статуса у часто болеющих детей в возрасте 1-3 лет, проживающих как на условно чистой, так и на территории с высокой техногенной нагрузкой, установлено, что происходит снижение абсолютного содержания лейкоцитов в крови: среднегрупповые значения данного показателя составляют от 4,79+0,15 109/л на территории с высоким уровнем техногенной нагрузки (группа 4) до 5,89+0,27 109/л на условно чистой территории (группа 2), в то время как у здоровых детей (группа 1 и группа 3) 7,65-8,49 109/л.
Выполненные исследования показали, что у часто болеющих детей младшей возрастной группы (1-3 года) статистически достоверно низкими (ТРасч.=2,5 -4,4 Ттабл=1,96 при р 0,05) являются значения среднегрупповых показателей абсолютной концентрации CD19+ (0,29±0,08 109/л - на территории с высоким уровнем техногенной нагрузки, 0,38±0,04 109/л - в условно чистом районе), CD3+ (1,19+0,06 109/л и 1,40+0,11 109/л), CD8+ (0,51±0,04 109/л и 0,55+0,04 109/л) клеток, по сравнению с аналогичными показателями у здоровых детей, проживающих на условно чистой территории (0,73+0,09 109/л; 2,45±0,21 109/л; 0,85±0,10 109/л соответственно).
У часто болеющих детей, проживающих на территории с высоким уровнем техногенной нагрузки, по отношению к группе сравнения (здоровые дети, проживающие в условно чистом районе) выявлена закономерность понижения сывороточной концентрации IgM (1,10+0,06 г/л; Трасч =4,5 Ттабл=1,96 при р 0,05) и IgG (6,65+0,40 г/л, Трасч =2,2 Ттабл=1,96 при р 0,05) (табл. 4.1).
Уровень снижения относительной концентрации CD3+ лимфоцитов практически не зависит от условий района проживания и частоты заболеваний и в среднем составляет 61,83 - 63,53%. Что касается относительных концентраций других CD-клеток, то статистически достоверное различие по отношению к группе сравнения (здоровые дети, проживающие в условно-чистом районе) отмечено только у часто болеющих детей промышленного района: снижено процентное содержание CD8+ лимфоцитов до 19,9+0,90%.
В группах часто болеющих детей выявляется тенденция к понижению сывороточной концентрации IgG. Последнюю ситуацию можно расценить с позиций нахождения данной группы в одном из критических периодов становления иммунитета (Д.В.Стефани, Ю.Е. Вельтищев, 1996). В этот период сохраняется первичный характер иммунного ответа на антигены, и синтез IqM только начинает переключаться на образование антител класса G. Часто начало синтеза IqG у детей в этой возрастной группе задерживается, и обнаруживается существенный дефицит иммуноглобулинов, приводящий к формированию стойкого дисбаланса в иммунной системе. В свою очередь, это поддерживает иммунологическую недостаточность.
У детей в возрасте 4-7 лет также выявляется наличие динамики некоторых параметров иммунного статуса в зависимости от частоты заболеваний и характеристик состояния среды обитания района проживания (табл. 4.2).
Так, у часто болеющих детей с повышением уровня техногенной нагрузки снижается до 1,29+0,06 109/л абсолютное содержание CD3+ лимфоцитов, абсолютная концентрация CD4+ клеток и содержание ЦИК в сыворотке крови. Причем, если при обследовании здоровых детей, проживающих в неблагополучном по эколого-гигиеническим параметрам районе, проявляется невыраженная тенденция к повышению относительной концентрации CD4+ лимфоцитов, то у часто болеющих детей установлено выраженное снижение величины данного параметра до 29,2+2,66%.
У часто болеющих детей ослабляется В-звено иммунитета, что выражается в достоверном снижении абсолютной концентрации CD19+.
Независимо от частоты заболеваемости у детей 4-7 лет на территории с высоким уровнем техногенной нагрузки обнаружено снижение концентрации лейкоцитов в крови (до 5,17±0,36 у ЧБД и до 6,15±0,11 109/л у здоровых, против 7,12+0,15 109/л в группе сравнения), абсолютного содержания общих лимфоцитов (до 2,12±0,13 у ЧБД и до 2,70+0,13 10% у здоровых, против 3,20±0,23 10% в группе сравнения), а также CD3 клеток.
У часто болеющих детей, проживающих на неблагополучной территории, обнаружено повышение относительной концентрации CD16+ клеток до 19,9±1,3%.
Одной из особенностей иммунного статуса часто болеющих детей 4-7 лет, проживающих на территории с неблагоприятной средой обитания, по показателям гуморального иммунитета является значительное снижение концентрации IgA (0,59+0,40 г/л) в сыворотке крови относительно показателей здоровых (0,84±0,09 г/л) (Трасч=2,2 ТтабЛ=1,96 при р 0,05) и часто болеющих детей (1,03+0,05 г/л) (Трасч=2,4 Ттабл,=:1,96 при р 0,05) условно: чистого района (Трасч=2,2 Ттабл=1,96 при р 0,05).
В возрастной группе часто болеющих детей 8-11 лет, проживающих на территории с высоким уровнем техногенной нагрузки, наиболее информативно значимыми показателями для характеристики расстройств иммунной системы являлись абсолютная концентрации CD19+ (0,27±0,08 10%), CD3+ (1,35+0,11 10%), CD4+(0,59±0,08 10%), ЦИК (49,19+2,1 у.е.), IgA (0,59±0,08 г/л) и IgG (7,36±0,34 г/л), которые достоверно отличаются от аналогичных показателей группы сравнения. В то же время у часто болеющих детей, проживающих на условно чистой территории, достоверные отличия (р 0,05) показателей от группы сравнения выявлены только по абсолютной концентрации CD3+ (1,53+0,12 10%) и CD8+ (0,42±0,02 10%) (табл. 4.3).
Сложившаяся ситуация свидетельствует о неблагоприятном влиянии факторов среды обитания района проживания.
Организация системы взаимосвязанного мониторинга состояния среды обитания, здоровья населения и его иммунного статуса как основа разработки целенаправленного комплекса мероприятий по профилактике заболеваемости населения
Научной основой комплекса профилактики расстройств функционирования иммунной системы является дифференцированный подход, учитывающий масштабность мер профилактики (популяционный, групповой или индивидуальный уровень) в силу широкого спектра факторов риска, к которым относятся контакт с раздражающими химическими веществами при производственном процессе, неблагополучное состояние окружающей среды в районе проживания, несбалансированное фактическое питание. Косвенное, но существенное влияние на формирование неспецифической резистентности организма оказывают социальные факторы, общий уровень жизни населения.
Что касается профилактики заболеваний и расстройств функционирования иммунной системы на популяционном уровне, то здесь основой определения приоритетов является оценка риска здоровью населения, обусловленного неблагоприятным воздействием факторов среды обитания.
Одним из механизмов по обеспечению гигиенической безопасности населения является проведение социально-гигиенического мониторинга. Обоснование приоритетных мероприятий для принятия управленческих решений базируется на данных мониторинга состояния здоровья населения и окружающей среды, результатах эпидемиологических исследований и оценки риска здоровью населения.
Необходимость выделения приоритетов диктуется также и тем, что финансовые средства, как правило, всегда ограничены и одновременное осуществление необходимых мероприятий практически невозможно.
Вместе с тем, правильная расстановка приоритетов во многом зависит от качества необходимых аналитических данных, характеризующих связь уровней загрязнения различных объектов окружающей среды с состоянием здоровья населения.
Следует учесть, что при определении приоритетов целесообразно не только опираться на данные оценки риска здоровью населения, но и использовать результаты дополнительных эпидемиологических исследований.
Выполненный анализ позволил обосновать систему целенаправленных корректирующих действий, связанных с необходимостью обеспечения гигиенической безопасности среды обитания и проведения адекватных оздоровительно-реабилитационных мероприятий.
По результатам проведенного исследования нами организован мониторинг показателей иммунного статуса, прежде всего, в группах часто болеющих детей. При этом учитывалось состояние окружающей среды в районе их постоянного проживания. С сформированными диспансерными группами наблюдения проводятся оздоровительные и иммунореабилитационные мероприятия под постоянным контролем состояния здоровья и иммунитета детей.
Первичная профилактика заболеваемости, основой которой является действующая в г. Воронеже система гигиенической безопасности, определяется приоритетом воздействия на выявленные управляемые факторы риска, возможностью и экономической целесообразностью проводимых мероприятий.
Ввиду преобладания вклада в загрязнение атмосферного воздуха выхлопов автомобильного транспорта разработан, включен в генеральный план города Воронежа и реализуется комплекс рекомендаций по реконструкции транспортных сетей с учетом гигиенических требований ЇІ современной практики рационального градостроительства. Эти мероприятия, в частности, включают построение системы автомагистралей, дифференцированных по назначению, скоростям движения и видам транспорта, строительство транспортных развязок, увеличение пропускной способности окружной дороги. В ряде случаев предусматривается использование искусственных природных защитных экранов — земляных кавальеров в сочетании с зелеными насаждениями.
Так, работы по снижению неблагоприятного влияния автотранспорта в 2002-2003 гг. включили реконструкцию улично-дорожной сети, направленную на увеличение пропускной способности и совершенствование организации движения. Расширены проезжие части двух проспектов за счет демонтажа трамвайных путей. За счет Федерального финансирования в ноябре 2003 г. закончено строительство и принят в эксплуатацию участок автодороги с транспортной развязкой-эстакадой по связыванию Курского, Московского, Тамбовского и Ростовского направления, что обеспечило снижение транзитного транспортного потока через центральную часть города, в том числе и прямое сообщение трех районов города, минуя центр.
Запрет с 1998 г. использования этилированного бензина потребовал от нас в настоящее время организации контроля исполнения соответствующего постановления. Планом предусмотрено не только определение содержания свинца в атмосферном воздухе, концентрация которого значительно снизилась, но и контроль качества реализуемого на АЗС города топлива, что ранее не входило в функции Госсанэпиднадзора. Ежегодно выполняется около 200 анализов бензина на содержание тетраэтилсвинца.
Если в 1996 году 8,5% проб атмосферного воздуха не отвечали нормативу по содержанию свинца, то в 2001-2003 годах превышений ПДК по содержанию свинца практически зарегистрировано не было (рис. 6.2).
Сегодня довольно затруднительно реализовать санитарно-организационные мероприятия (увеличение СЗЗ, переселение жителей из них) в старых районах города, где, кроме автотранспортного прессинга, существует проблема нерациональной функционально-планировочной структуры -промышленные предприятия зачастую вплотную прилегают к селитебным районам. Поэтому, с оживлением в последнее время работы предприятий, основная задача состоит в применении технологий с минимальным риском здоровью.
Как показали наши исследования по оценке риска здоровью, обусловленного загрязнением атмосферного воздуха, в силу специфики сложившейся ситуации можно выделить приоритет снижения выбросов от стационарных источников, и, в первую очередь, от предприятий теплоэнергетики и ОАО "Воронежсинтезкаучук". Объективно показано, на какие вещества необходимо в первую очередь обратить внимание при разработке управленческих решений: из канцерогенов - это 1,3-бутадиен, вклад которого в суммарный канцерогенный риск составляет свыше 98%. Источник выбросов - "Воронежсинтезкаучук". На мероприятия по снижению данных выбросов, в том числе по организации выпуска растворных каучуков марок, при которых не образуются олигомеры бутадиена, предприятием в 2002-2003 гг. освоено 7 млн. рублей.
В целом по Воронежской области только в 2003 году введено в эксплуатацию новых и реконструировано действующих 85 установок очистки газопылевых выбросов, переведено на газовое топливо 300 единиц автотранспорта, газифицировано 34 котельных, что позволило замедлить рост уровня загрязнения атмосферного воздуха. Из наиболее значимых мероприятий по защите атмосферного воздуха от загрязнения в 2001-2003 годах являлись ввод в действие сооружения по очистке выбросов от производства стирола и дивинильного каучука на ОАО «Воронежсинтезкаучук», установка нейтрализации выбросов в котельной ФГУП «Воронежский механический завод», проведение реконструкции существующих очистных сооружений на крупных предприятиях, в том числе на таких, как ОАО «Рудгормаш». С целью уменьшения выбросов взвешенных веществ и сернистых соединений переведены на газовое топливо ТЭЦ-2 в г. Воронеже и ряд других объектов промышленного и гражданского назначения.
Решение проблемы дефицита и качества питьевой воды мы нашли во внедрении новых механизмов реализации мероприятий. Так, в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача «О порядке выдачи технических условий на инженерное обеспечение», производились отчисления средств для муниципального предприятия «Воронежводоканал» при выдаче и согласовании технических условий на подключение к водоразводящей сети и канализации, которые направлены на развитие системы водоснабжения.
