Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Билиарный сладж как начальная стадия желчнокаменной болезни 10
1.2. Эпидемиология 11
1.3. Патогенез 12
1.4. Функциональное состояние билиарного тракта 17
1.5. Исходы естественного течения 19
1.6. Диагностика 21
1.7. Клиническая картина 25
1.8. Лечение и профилактика 28
1.9. Экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2.Трансабдоминальная ультрасонография 37
2.3. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование 40
2.4. Биохимическое исследование желчи 41
2.5. Оценка эффективности энтеросана при билиарном сладже 42
2.6. Оценка эффективности монотерапии УДХК и УДХК в сочетании с мебеверином при билиарном сладже 44
2.7. Медико-экономические методы оценки лечебно-диагностического процесса на стадии билиарного сладжа и стадии холецистолитиза 46
2.8. Методы статистической обработки результатов исследования 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Характер моторных дисфункций желчных путей при билиарном сладже 50
3.2. Характер дисхолии и степень билиарной недостаточности при билиарном сладже 56
3.3.Эффективность терапии энтеросаном при билиарном сладже 64
3.4. Эффективность монотерапии УДХК при билиарном сладже 72
3.5. Сравнение эффективности монотерапии УДХК и УДХК в сочетании с мебеверином при билиарном сладже 80
3.6. Клинический пример успешного лечения больной сочетанной терапией Урсосан+Дюспаталин 89
3.7. Медико-экономическая эффективность лечения больных на стадии били-арного сладжа и стадии холецистолитиаза 92
Заключение 102
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Функциональное состояние билиарного тракта
- Экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса
- Медико-экономические методы оценки лечебно-диагностического процесса на стадии билиарного сладжа и стадии холецистолитиза
- Сравнение эффективности монотерапии УДХК и УДХК в сочетании с мебеверином при билиарном сладже
Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест в патологии билиарной системы и, как правило, диагностируется на стадии сформировавшихся конкрементов. Внедрение малоинвазивных хирургических технологий привело к тому, что холецистэктомия стала основным методом лечения желчнокаменной болезни. Однако известно, что в ряде случаев в послеоперационном периоде развиваются осложнения, связанные с оперативным вмешательством, а у 5-40% пациентов развивается постхолецистэк-томический синдром. В связи с этим наиболее перспективным направлением в изучении проблемы желчнокаменной болезни является диагностика и лечение заболевания на начальной, предкаменной стадии. Кроме того, можно предположить, что материальные затраты на обследование "и лечение больных на ранней стадии заболевания существенно ниже, чем на оперативное лечение и реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.
Первые попытки выделить предкаменную стадию ЖКБ были сделаны Small D. ещё в 1974 году. Согласно этой классификации выделена стадия биохимических изменений желчи, соответствующая росту кристаллов холестерина. В 1982 году Мансуров Х.Х. предложил выделить начальную стадию ЖКБ, когда имеются лишь изменения физико-химических свойств желчи.
В последнее время основное место в диагностике билиарной патологии заняло ультразвуковое исследование, позволяющее выявлять макроскопически видимые изменения желчи и, как показали исследования, коррелирующие с изменениями ее биохимического состава (Вихрова Т.В., 2003г., Ми-нушкин О.Н., Ардатская М.Д., 2007г.). В результате проведенных исследований было доказано, что билиарный сладж (БС) имеет широкое распространение, часто сочетается с другой патологией желчных путей и является одной из причин развития билиарного панкреатита (Маев И.В. с соавт., 2003г.). Динамическое наблюдение за больными с БС показало, что у 4-15% пациентов формируются желчные камни. При этом секреции желчных кислот (ЖК) и их энтерогепатической циркуляции придается особая роль. (Максимов В.А, 2003г., Подымова С.Д., 2005г.)
Несмотря на достижения в изучении процессов билиарного литогенеза, ряд вопросов, касающихся причин формирования, обоснованности терапии и выбора лекарственных средств при БС, остаются не ясными.
г- Так, не изучено функциональное состояние сфинктерного аппарата билиарного тракта при БС и не определена роль моторных нарушений в формировании БС, в том числе у лиц с нормальной сократительной функцией желчного пузыря; не обоснована целесообразность коррекции билиарных дисфункций при БС, отсутствуют сведения об эффективности фармакотерапии, направленной не только на снижение литогенных свойств желчи, но и улучшающей желчеототок. Отсутствуют данные об экономической эффективности лечебных мероприятий на стадии БС и холецистолитиаза.
Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи данного исследования.
Цель работы:
Выявить особенности функционального состояния сфинктерного аппарата билиарного тракта и биохимического состава желчи при билиарном сладже в виде взвеси гиперэхогенных частиц, оптимизировать методы их коррекции.
Задачи работы:
1. Дать характеристику моторных нарушений билиарного тракта у больных с билиарным сладжем по данным трансабдоминальной ультрасонографии и этапного хроматического дуоденального зондирования.
2. Определить особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже.
3. Установить частоту и степень билиарной недостаточности при би-лиарном сладже.
4. Оценить эффективность лекарственной терапии, направленной на коррекцию дисхолии и моторных нарушений желчных путей при билиарном сладже.
5. Рассчитать медико-экономические затраты на лечение пациентов с билиарным сладжем и холецистолитиазом и на основании полученных данных дать экономическое обоснование целесообразности терапии заболевания на стадии билиарного сладжа.
Научная новизна работы:
Впервые показана роль дисхолии, билиарной недостаточности и моторной дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей в патогенезе билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц и обоснована необходимость их коррекции.
Доказана эффективность терапии отечественным препаратом энтеросан при билиарном сладже в виде взвеси гиперэхогенных частиц.
Предложена схема терапии с использованием урсодеоксихолевой кислоты в сочетании с мебеверином и доказана ее клиническая эффективность в сравнении с монотерапией урсодеоксихолевой кислоты у больных с билиарным сладжем.
Впервые с применением современных методов медико-экономического анализа доказана экономическая выгода лечения больных на стадии билиарного сладжа.
Практическая значимость работы:
Обоснована необходимость коррекции при билиарном сладже не только дисхолии, но и моторных нарушений сфинктерного аппарата билиарного тракта, что улучшает клинические результаты лечения больных. Предложена наиболее оптимальная схема терапии, включающая препараты УДХК в сочетании с миотропным спазмолитиком.
Предложена альтернатива препаратам УДХК в виде отечественного препарата энтеросан при лечении больных с билиарным сладжем.
Доказано, что активная терапевтическая тактика при БС позволяет не только улучшить качество жизни больных и предотвращает переход предка-менной стадии ЖКБ на стадию сформировавшихся желчных камней, но и, как следствие, получить значительный экономический эффект для здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Секреция литогенной желчи является необходимым условием для формирования БС, а моторные дисфункции создают дополнительные условия.
2. Наиболее эффективной схемой лечения больных с БС является сочетание препатата, снижающего литогенные свойства желчи и мио-тропного спазмолитика.
3. Лечение больных на предкаменной стадии ЖКБ экономически более выгодно, чем на стадии сформировавщихся конкрементов.
Внедрение результатов в практику:
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии г. Москвы, а также в методических рекомендациях: «Этапное хроматическое дуоденальное зондирование» (2004г.), «Били-арная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение» (2005г.), «Билиарный сладж: от патогенеза к лечению» (2006г.).
Апробация работы
По итогам работы сделаны сообщения на VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (1-3 февраля 2006г.), VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (23 марта 2007г.), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (18 апреля 2007г.), 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (16-18 мая 2007г.), Национальном конгрессе «Дни гастроэнтерологии в Киеве» (15-16 ноября 2007г.). Основные результаты исследований доложены на проблемной комиссии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 25 апреля 2007г. Апробация диссертации состоялась 16 октября 2007г.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику обследованных больных и методы исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 20 рисунков. Библиография включает 171 литературный источник (97 отечественных, 74 зарубежных).
Функциональное состояние билиарного тракта
Длительное время, ведущее значение в развитии ЖКБ придавалось наличию воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Современная ультразвуковая техника позволяет достаточно точно изучить структуру стенки желчного пузыря и подтвердить или опровергнуть наличие в ней воспаления. Изучение взаимосвязи состояния стенки желчного пузыря показало, что наиболее часто БС протекает на фоне холестероза желчного пузыря (42,7%), сочетание БС с воспалительными изменениями стенки желчного пузыря отмечено в 16,9%) случаев. У 40,3% больных с БС каких-либо эхографических изменений стенки желчного пузыря не выявлено [9].
Важным моментом в формировании БС являются функциональные нарушения (моторные дисфункции) желчных путей. Дисфункция желчных путей - это комплекс клинических симптомов, развившихся в результате мо-торно-тонических нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей [85]. Выделяют два типа дисфункций: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди [90]. В норме основное поступление желчи в кишечник происходит в процессе пищеварения. При этом расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди, который является последним и наиболее мощным в билиарном тракте. Благодаря тому, что сфинктер Одди способен выдерживать давление до ЗООмм.вод.ст., создаются условия для заполнения желчного пузыря и концентрации желчи в нем. Сфинктер Мирицци, расположенный в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков, в межпищеварительный период способствует заполнению желчного пузыря желчью. А во время сокращения желчного пузыря препятствует рефлюксу желчи в печеночные протоки, обеспечивая, тем самым, поступление в двенадцатиперстную кишку концентрированной желчи [21].
Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей являются причиной функциональных нарушений билиарного тракта. Дисфункции билиарного тракта, в зависимости от вызвавшей их причины, разделяют на первичные и вторичные [90]. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10 - 15%. В большинстве случаев дисфункции носят вторичный характер и либо являются следствием органической патологии билиарной системы, либо обусловлены заболеваниями других органов пищеварения — чаще поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки или кишечника. Вторичные дисфункции билиарного тракта могут возникать также при системных заболеваниях, при лечении гормональных расстройств с применением соматостатина, при синдроме предменструального напряжения, в период беременности и иметь другие причины [21].
Можно предполагать, что нарушение синхронности в работе между желчным пузырем и сфинктером Одди могут создавать условия для застоя желчи и формирования БС, то есть играть патогенетическую роль, однако характер моторных нарушений сфинктерного аппарата желчных путей при БС не изучен.
Оценить функциональное состояние сфинктерного аппарата билиарного тракта возможно при проведении билисцинтиграфии. О дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки, при этом время прохода пропорционально уровню базального тонуса сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование мало информативно для оценки функции сфинктера Одди [21].
Наиболее достоверным методом изучения функции сфинктера Одди является эндоскопическая манометрия сфинктера Одди. При этом возможно раздельное канюлирование общего желчного и вирсунгова протоков с проведением манометрии их сфинктеров. Признаками дисфункции сфинктера Одди являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30-40мм.рт.ст.), повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (та-хиоддия), увеличение частоты ретроградных сокращений. Однако следует отметить, что этот метод достаточно дорогой, требует специальной подготовки персонала, дает осложнения [21].
Наиболее доступным и безопасным методом изучения функционального аппарата билиарного тракта является фракционное хроматическое дуоденальное зондирование. Исследование позволяет оценить согласованность в работе сфинктеров билиарного тракта, сократительную функцию желчного пузыря, а так же получить различные порции желчи для дальнейшего их исследования [37].
Данные об исходе БС в литературе противоречивы. В работе Вихровой Т.В. при сроках наблюдения до одного года у 10% больных отмечено спонтанное исчезновение БС [9]. В 36,7% случаев каких-либо изменений в клинической и эхографической картине выявлено не было, а у 53% пациентов динамика была отрицательной. При этом в 36,5% случаев появились ранее от сутствовавшие клинические симптомы, в 12,5% - признаки холестероза ЖП, а в 3,4%) случаев сформировались желчные конкременты.
Однако в ряде исследований было показано, что при наблюдении больных с БС на протяжении от 5 до 38 месяцев, БС исчезал в 60-75% случаев [105,125,133,139,]. В других исследованиях было установлено, что течение БС в 33-74% случаев осложняется развитием «идиопатического» панкреатита [134,140,154].
В исследовании Middleton W.,1993, включавшем наблюдение на протяжении 38 месяцев за 96 больными с БС было показано, что у 14,5% пациентов развились желчные конкременты, а 6,2% больных предъявляли жалобы на печеночные колики при отсутствии холелитиаза [144].
Интересные данные приводят в своей работе Lee S.P. и соавт. [133]. Наблюдая 96 больных, в среднем на протяжении 37,8 месяцев, они выявили, что БС исчез полностью в 18% случаев, у 60% больных БС исчезал, но в дальнейшем образовался снова, а у 8% пациентов БС трансформировался в конкременты. За 5,5 лет у 13% больных была проведена холецистэктомия из-за клинической симптоматики холецистита, причем у половины пациентов были выявлены желчные камни, а у другой половины - только БС.
Как было отмечено ранее, примерно у 25-30% женщин во время беременности образуется БС, а в 2-5% случаев формируются желчные камни. После родов в течение 5-6 месяцев у 60-80% из них БС спонтанно исчезает, а у 20-30% происходит самостоятельное растворение и желчных камней [93,118].
Экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса
С переходом отечественного здравоохранения на систему обязательного и добровольного медицинского страхования и образованием широкого рынка платных медицинских услуг экономические аспекты здравоохранения, касающиеся, в первую очередь, качества диагностики и лечения, приобретают особое значение. Клинико-экономические и фармакоэпидемиологические расчеты важны как для государства, оплачивающего через страховые компании лечение своих граждан, так и для медицинских учреждений, формирующих свой бюджет. Анализ оценки эффективности лечебно-диагностического процесса с помощью разработанных современных методик позволяет более рационально и более эффективно использовать имеющиеся финансовые средства.
Следует также отметить, что на уровень финансирования влияют многие факторы, в том числе такие, как: изменение структуры заболеваемости; увеличение доли населения старших возрастов (в странах с развитой и переходной экономикой); развитие медицинских технологий в области диагностики и лечения (в том числе и медикаментозного); увеличение спроса на качественные медицинские услуги со стороны населения. В результате размеры финансирования в странах с развитой рыночной экономикой росли высокими темпами и, доля общественных расходов за последние 40-45 лет увеличилась в среднем с 2,5 % до 8,4 % и более ВВП. Высокие темпы роста расходов на здравоохранение, нестабильность общеэкономической ситуации поставили многие страны перед необходимостью сдерживания роста государственных расходов на социальные программы и повышения эффективности использования выделяемых ресурсов [16].
Для решения данной проблемы с конца 50-х годов XX столетия в здравоохранении разрабатываются пути практического применения экономических знаний в качестве информационной базы при принятии решений по распределению ресурсов. На стыке экономики здравоохранения и клинической эпидемиологии "рождаются" новые способы, новые методики оценки применения разнообразных медицинских программ, вмешательств, технологий, объединяемые понятием МЭА (медико-экономический анализ) [3]. Рассматривая мировые тенденции развития МЭА за последние 30-35 лет, отметим, что активно разрабатывается сложная система комплексной оценки экономической, медико-социальной значимости различных заболеваний и медицинских вмешательств. Данный анализ позволяет не только провести оценку существующих лечебно-диагностических технологий и медицинской значимости заболеваний, но и рассмотреть их в рамках единой системы, связанной с определением экономического и социального ущерба, сопряженного с этими заболеваниями [44].. Благодаря комплексным возможностям МЭА зарубежными исследователями были получены данные об экономическом и медико-социальном ущербе от многих заболеваний, и в частности, об ущербе от таких патологических состояний, как болезни желчного пузыря и холецистэктомий [124]. В экономически развитых странах в настоящее время, хронические заболевания желчных путей по своей распространенности занимают 3-4-е место [124]. В силу своей распространенности, высоких показателей заболеваемости и сравнительно длительного периода нетрудоспособности указанные заболевания сопряжены с существенным экономическим ущербом. Общий экономический ущерб от хронических заболеваний печени и желчных путей исчисляется в ряде стран мира миллиардами долларов [124]. Рост билиарной патологии в России с 1995г по 2004г. составил 29,8% (Гусейнзаде Мирбаба Гасан оглы, 2007г.). Высокий уровень ущерба обусловливается значительными расходами на диагностику, лечение и реабилитацию (прямыми медицинскими затратами), издержками, связанными с нетрудоспособностью больных (соответственно, расходами системы социального страхования, трудовыми потерями) и расходами самих больных. Между тем в нашей стране применение медико-экономического анализа носит эпизодический характер. Это не позволяет в необходимой степени произвести оценку эффективности использования финансовых ресурсов медицинскими организациями, сформировать приоритетные направления финансирования системы здравоохранения, обеспечить улучшение качества медицинских услуг. Работ, посвященных медико-экономическому анализу при билиарной патологии и желчнокаменной болезни, в частности, в литературе нами не обнаружено.
Таким образом, несмотря на почти двадцатилетнюю историю изучения БС, многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, диагностики и, в особенности, тактики ведения и выбора терапии при БС, остаются открытыми. В частности, не определена роль моторных нарушений билиарного тракта и дисхолии в формировании БС. Отсутствуют достоверные, с точки зрения доказательной медицины, исследования о частоте обнаружения и исходе БС при его естественном течении. До настоящего времени дискутируется вопрос о необходимости лечения больных с БС. Отсутствуют сколько-нибудь значимые клинико-экономические расчеты по оценке эффективности проводимой терапии при БС и профилактике холелитиаза. Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения данной проблемы, что определило цель и задачи нашего исследования.
Медико-экономические методы оценки лечебно-диагностического процесса на стадии билиарного сладжа и стадии холецистолитиза
Согласно данным разработчиков показания к применению препарата достаточно широки: острый и хронический гастрит, энтерит, колит, хронический панкреатит с нарушением процессов пищеварения, целиакия, дисбакте-риоз, синдром раздраженного кишечника, синдром короткой кишки, дивер-тикулярная болезнь, неспецифический язвенный колит, диарея (инфекционного генеза), а также, постхолецистэктомический синдром и желчнокаменная болезнь в стадии мелких холестериновых камней.
Данных о побочных реакциях на фоне приема препарата нет. В группу исследования были включены 20 пациентов с БС. До начала лечения у всех пациентов были симптомы билиарной диспепсии различной степени выраженности. Пациенты получали препарат по 2 капсулы (0,6г) 3 раза в сутки за 15-20 минут до еды в течение 2-х месяцев. По окончании курса лечения оценивали динамику клинических симптомов билиарной диспепсии и динамику эхографической картины при ТУС. Терапию считали эффективной при: - исчезновении БС и исчезновении клинических симптомов - исчезновении БС и положительной динамики со стороны клинической симптоматики - положительной эхографической динамики и исчезновении клинической симптоматики - положительной эхографической динамики и положительной динамики со стороны клинической симптоматики Терапию считали неэффективной при: -отсутствии эхографической динамики вне зависимости от динамики клинических симптомов. - отрицательной эхографической динамики вне зависимости от динамики клинических симптомптомов. С целью изучения влияния энтеросана на моторную функцию желчных путей, желчного пузыря и биохимические показатели желчи всем пациентам по окончании курса лечения повторно проводили определение СФЖП и ЭХДЗ, а так же биохимическое исследование желчи (методики проведения исследований описаны выше). Группой сравнения выступали 20 человек, сопоставимых по полу, возрасту и длительностью заболевания, которые по различным причинам воздержались от лечения. УДХК является одним из наиболее эффективных лекарственных препаратов, применяемых при БС.
Одним из свойств УДХК является способность уменьшать насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавлять его синтез в печени и снижать секрецию в желчь; повышать растворимость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы, уменьшать литогенный индекс желчи. Результатом лечения является растворение холестериновых желчных камней и предупреждение образования новых конкрементов. Эффективность препаратов УДХК у пациентов с БС доказана многими исследованиями и не вызывает сомнений. Однако стоит отметить, что у части пациентов с БС на фоне лечения препаратами УДХК сохраняются симптомы билиарной диспепсии. Нельзя исключить что данный факт может быть связан с моторными нарушениями билиарного тракта, которые не купируются приемом препаратов УДХК.
Логично предположить, что добавление к урсотерапии препарата, влияющего на моторную функцию желчных путей, позволит купировать болевой синдром и достичь лучших результатов лечения.
В качестве миотропного спазмолитика в нашем исследовании был использован препарат Дюспаталин (SOLVAY PHARMA, Нидерланды). Действующее вещество - мебеверина гидрохлорид. На фармацевтическом рынке мебеверин появился еще в 1965 году и в настоящее время накоплен значительный опыт его применения в клинической практике. Доказано, что мебеверин оказывает положительный эффект и при билиарной патологии. Как показывают последние исследования, мебеверин купирует боль, связанную с дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди [33]. Препарат отвечает требованиям к идеальному антиспастическому средству: высокая эффективность, пролонгированное действие, удобный режим приема, отсутствие побочных эффектов.
Согласно задачам исследования было выделено две группы пациентов сБС: Пациенты 1-й группы (20 человек) получали препараты УДХК в дозе 10мг/кг массы тела однократно на ночь в течение двух месяцев. Пациенты 2-й группы (20 человек) получали препараты УДХК в дозе 10мг/кг однократно на ночь в сочетании с мебеверином по 1 капсуле (200мг) 2 раза в сутки за 20 минут до еды (утром и вечером) в течение двух месяцев. Для разделения пациентов на группы руководствовались следующими критериями: 1. Отсутствие статистически достоверной разницы между формируемыми группами по полу и возрасту пациентов, длительности заболевания и степени выраженности клинических симптомов. 2. Отсутствие статистически достоверных различий между формируемыми группами по биохимическому составу желчи, характеризующему степень ее литогенности. 3.Отсутствие статистически достоверных различий между формируемыми группами по характеру и степени выраженности нарушений СФЖП и моторики желчных путей, выявленных при проведении ТУС и ЭХДЗ. По окончании курса лечения у всех пациентов обеих групп оценивали динамику клинических симптомов билиарной диспепсии и динамику эхогра-фической картины желчи при ТУС, определяли СФЖП, а так же проводили ЭХДЗ с последующим изучением биохимического состава желчи (методики описаны выше).
Сравнение эффективности монотерапии УДХК и УДХК в сочетании с мебеверином при билиарном сладже
Цель проведения данного исследования - показать эффективность лечения на стадии билиарного сладжа по сравнению со стадией холецистолитиаза. Для проведения сравнительного анализа было выбрано две ЛДТ. Первая включала в себя диагностику и лечение БС по принятой в ЦНИИ гастроэнтерологии методике. Был проведен анализ медико-экономических показателей у 100 больных с БС (1 группа), проходивших обследование и лечение в отделении патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии в период с 2003 по 2006г. с последующим вычислением средних затрат на 1 пациента.
Вторая ЛДТ включала анализ медико-экономических показателей комплекса лечебно-диагностических мероприятий, примененных у 1000 пациентов с холецистолитиазом, согласно существующим стандартам (2 группа). В исследовании использованы данные Бюро медицинской статистики ДЗ г. Москвы. Для расчета медико-экономических показателей и оценки эффективности лечения у пациентов 2 группы оценивались следующие показатели: общее число больных с ЖКБ, доля оперированных, структура лапароскопических и открытых оперативных вмешательств по поводу ЖКБ, среднее число осложнений и их характер, летальность, средний койко-день.
Разница в численности сравниваемых групп определяется необходимостью учета затрат на лечение осложнений и отрицательных последствий хо-лецистэктомии, наблюдающихся у менее 1% пациентов.
В соответствии с поставленными целями, в изучаемых группах больных проведен медико-экономический анализ применяемых ЛДТ - от момента заболевания до завершения лечения и реабилитации. Оценка медико-экономической эффективности производилась как на амбулаторном, так и на стационарном этапах, с учетом прямых и непрямых расходов, связанных с заболеванием.
При диагностике и лечении пациентов 1 группы использовались различные схемы медикаментозного лечения БС (см. главу 3), согласно которым ликвидация БС отмечена в 70-95% наблюдений. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 8,3+2,7 койко-дня (40 из 100 пациентов обследовались и лечились амбулаторно), а среднее число дней нетрудоспособности -17,6+3,4 дней. У пациентов 2 группы по поводу холецистолитиаза, в 21% (согласно средним статистическим данным у 210 из 1000 человек) случаев возникнет необходимость в проведении оперативного вмешательства. При этом у 12 пациентов (1,2%) течение холецистолитиаза осложнится острым билиарным панкреатитом, потребующим оперативного лечения. Острый калькулезный холецистит, согласно средним статистическим данным, разовьется у 22 человек (2,2%), а в трех случаях он осложнится гнойным холангитом. Из 210 операций по поводу холецистолитиаза 152 холецистэктомии будут выполнены эндоскопическим методом и 58 - по классической методике. Течение послеоперационного периода осложняется нагноением послеоперационной раны, которое наблюдается в 7 случаях, из них в 4 -после операций по поводу острого панкреатита. Смертность после холецистэктомии составляет 0,3% (3 человека из 1000 оперированных. Постхолецистэктомический синдром, требующий стационарного лечения, разовивается у 40 пациентов. Согласно усредненным данным Бюро медицинской статистики ДЗ г. Москвы, у 152 больных, которым была произведена лапароскопическия холецистэктомия, средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет 18,2+2,3 койко-дня (12,3+1,8 дня в терапевтическом отделении и 5,3+0,9 дня в хирургическом отделении при выполнении эндоскопической холецистэктомии). Средний койко-день составляет: у 12 больных с острым билиарным панкреатитом 28,6+5,9, с острым холециститом -17,8+3,5. Средняя продолжительность нахождения больного в стационаре пациентов 2 группы составила 10,4+3.1 койко-дня. Приведенные выше данные использовали для проведения медико-экономического анализа (МЭА).
Для проведения МЭА на стационарном этапе был использован качественный и количественный анализ диагностических и лечебных мероприятий. Определены соотношения затрат и эффективности, затрат и выгод по выбранным ранее критериям, проведен расчет величины предотвращаемых расходов при сравнении показателей выделенных групп. Оценка уровня прямых затрат и технологической эффективности_производилась раздельно по 1 и 2 группам пациентов. Была определена вся сумма прямых издержек, ее структура, а также доля расходов на проведение диагностических мероприятий в обеих ЛДТ.
Параметры, по которым оценивали экономическую целесообразность использования собственных ресурсов стационаров, определены в виде: количества, спектра и стоимости лечебно-диагностических мероприятий. продолжительности и стоимости пребывания в стационаре (включающей гостиничные услуги стационара).
При сравнении абсолютных значений прямых расходов стационарного этапа достоверных различий для пациентов 1 и 2 групп выявлено не было. Так, стоимость стационарного пребывания складывалась из расходов на лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, а также из стоимости гостиничных услуг.
Стоимость гостиничных услуг в рассматриваемых группах была прямо пропорциональна продолжительности стационарного лечения, а также сроку пребывания пациентов в реанимационном отделении, где стоимость койко-дня максимальна. Наблюдается значительный рост удельного веса данной категории расходов во 2 группе.
Доли стоимости общеклинических методов диагностики в обеих группах не превышали 0,7% от суммы прямых расходов этого этапа. Доля расходов на специальные методы диагностики в обеих группах варьировали от 2,25 до 5,38% в зависимости от стоимости стационарного лечения, однако, сумма этих расходов в 1-й группе была на 22% выше, чем во 2-ой. Это обусловлено проведением повторных исследований (ТУС, ЭХДЗ, определение биохимического состава желчи) для оценки эффективности избранного варианта медикаментозного лечения БС.
