Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8-29
1.1. Состояние желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у детей 9-12
1.2. Проницаемость слизистой оболочки кишечника при пищевой аллергии у детей 12-15
1.3. Микробиоценоз толстой кишки при пищевой аллергии у детей 16-26
1.4. Пути коррекции дисбактериоза кишечника у детей первого года жизни 26-29
Глава 2. Материалы и методы исследований 30-35
Глава 3. Клиническая характеристика детей первого года жизни с дисфункцией желудочно-кишечного тракта на фоне атопического дерматита 36-44
Глава 4. Особенности микробного состава отдельных биотопов у детей первого года жизни с дисфункцией желудочно-кишечного тракта в сочетании с атопическим дерматитом 45-58
4.1. Характеристика микрофлоры толстой кишки 45-50
4.2. Состав микрофлоры кожных покровов 50-51
4.3. Состав микрофлоры слизистой полости рта и зева 51-53
4.4. Устойчивость к антибиотикам микрофлоры кожных покровов, слизистой ротоглотки и толстой кишки 53-58
Глава 5. Общая характеристика иммунологической реактивности организма детей первого года жизни с дисфункцией желудочно-кишечного тракта в сочетании с атопическим дерматитом 59-68
5.1. Состояние общей системы иммунитета 59-64
5.2. Содержание иммуноглобулинов A, G, М и секреторных IgA в копрофильтратах 64-68
Глава 6. Оценка проницаемости кишечного барьера у детей первого года жизни с дисфункцией желудочно-кишечного тракта на фоне атопического дерматита 69-73
Глава 7. Сравнительная характеристика эффективности поливалентного пиобактериофага и регионального поливалентного пиобактерифага 74-97
7.1. Результаты клинико-лабораторного обследования детей с дисфункцией желудочно-кишечного тракта на фоне атопического дерматита, получавших поливалентный пиобактериофаг 75-83
7.2. Результаты клинико-лабораторного обследования детей с дисфункцией желудочно-кишечного тракта на фоне атопического дерматита, получавших региональный поливалентный пиобактериофаг 84-97
Заключение 98-119
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Литература 122-148
- Проницаемость слизистой оболочки кишечника при пищевой аллергии у детей
- Характеристика микрофлоры толстой кишки
- Содержание иммуноглобулинов A, G, М и секреторных IgA в копрофильтратах
- Результаты клинико-лабораторного обследования детей с дисфункцией желудочно-кишечного тракта на фоне атопического дерматита, получавших поливалентный пиобактериофаг
Введение к работе
Совершенствование помощи детям с атопическим дерматитом является актуальной проблемой педиатрии. По результатам эпидемиологических исследований, проводимых в различных территориях России, распространенность аллергического дерматита колеблется от 10% до 73% (Лусс Л.В. 2002г.), у детей первого года жизни частота выявления составляет 38% (То-ропова Н.П., Синявская О.А. 1993г.).
Гастроинтестинальные нарушения у детей грудного возраста при аллергических состояниях вызывают особую тревогу. Их развитию способствует раннее микробное инфицирование ребенка на фоне возрастной незрелости иммунной системы и органов пищеварения, повышенной проницаемости кишечного барьера [79]. Отягощающими факторами являются генетическая предрасположенность к аллергической патологии и иммунодепрессия к бактериальным аллергенам у детей с аллергодерматозами [13, 93]. Контаминация кишечника условно-патогенной флорой оказывает повреждающее действие на кишечный эпителий, нарушает процессы пищеварения и всасывания, вызывая повышенное поступление во внутреннюю среду пищевых антигенов, токсинов, вирусов, бактерий. Нарушение кишечного барьера способствует не только формированию белково-энергетической недостаточности, но и является главным механизмом хронизации процесса [124, 130, 236, 255]. Несмотря на важность комплексной оценки состояния барьера ЖКТ с изучением отдельных его составляющих (микробная колонизация, показатели проницаемости кишечника и местного иммунитета) у детей грудного возраста с атопическим дерматитом (АД), сравнительно немногочисленные исследования проводились в этом направлении. По данным литературы, при аллергических состояниях у детей часто отмечается сенсибилизация к стафилококку, стрептококку и несколько реже к грибам рода Candida [93]. Однако значимость наиболее часто встречающихся представителей условно-
патогенной флоры в формировании дисфуніщии ЖКТ у детей с атопическим дерматитом мало изучены. Под влиянием патогенной флоры нарушается ферментообразующая функция желудочно-кишечного тракта с развитием синдрома мальабсорбции, в том числе лактазной недостаточности.
Использование только стандартной антиаллергической терапии у детей с гастроинтестинальным синдромом на фоне АД не всегда приводит к успеху. Поэтому необходимы препараты, не вызывающие дополнительное повреждающее действие и способствующие улучшению микроэкологии кишечника. Используемые в настоящее время бактерийные препараты не достаточно эффективны, после их отмены нередко развиваются рецидивы дисфункции со стороны ЖКТ [252]. В последние годы в медицинской практике нашли широкое применение специфические бактериофаги — вирусы, поражающие бактерии, экологически безопасные для человека. Каждый вид бактериофагов избирательно лизирует только те серотипы бактерий, которые имеют определенные фагоспецифические рецепторы. Их эффективность объясняется и усилением неспецифической резистентности организма по принципу «протеинотерапии» и биостимуляции [95, 97, 133].
Однако в настоящее время нет данных о применении бактериофагов у детей первого года жизни с дисфункцией ЖКТ на фоне АД.
Цель исследования
Установить клинические, иммунологические и микробиологические особенности гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с атопическим дерматитом для улучшения результатов комплексной терапии с включением пиобактериофагов.
Задачи исследования
Установить клинические особенности гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с атопическим дерматитом.
Выявить особенности микроэкологии кожи, слизистых полости рта, толстой кишки у детей первого года жизни с атопическим дерматитом при различных клинических вариантах гастроинтестинальных нарушений.
Изучить состояние противоинфекционной защиты по динамике показателей Т-клеточного иммунитета, гуморального звена в сыворотке крови и копрофильтратах, фагоцитарной активности лейкоцитов.
Определить особенности проницаемости кишечного барьера по всасыванию лактулозы у детей с атопическим дерматитом и га-строинтестинальными нарушениями.
Оценить клиническую эффективность пиобактериофагов в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом и гастроин-тестинальными нарушениями.
Научная новизна
Впервые установлены возрастные особенности гастроинтестинальных-нарушений у детей первого года жизни с атопическим дерматитом. У младенцев до 3 мес. преобладает энтероколитический стул с быстрым развитием белково-энергетической недостаточности; к 6 мес. формируется оптомоторное состояние кишечника. Выявлено сочетание форм пищевой непереносимости — пищевой аллергии и лактазной недостаточности.
Впервые установлена прямая корреляция между уровнем IgE и степенью нарушения биоценоза кишечника, где ведущая роль принадлежит золотистому стафилококку и гемолизирующей E.coli, что свидетельствует об их значении в формировании аллергического компонента воспаления. Показано сходство аутофлоры кишечника и кожи с преимущественным ростом стафилококка.
Впервые проведена оценка кишечного барьера, состояния парацеллю-лярного транспорта в тесте с лактулозои у детей первого года жизни с АД и гастроинтестинальными нарушениями. Выявлено, что проницаемость кишечной стенки повышается при энтероколите с высевом S.aureus, гемолизи-рующей Е.соН, Klebsiella в сочетании с гипотрофией и перинатальной гипок-сически-ишемической энцефалопатией.
Впервые в комплексной терапии гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с АД, как альтернатива антибиотикам, применен региональный поливалентный пиобактериофаг (РП), нормализующий микробиоценоз, местный иммунитет кишечника и таким образом оказывающий стабилизирующее влияние на кишечный барьер.
Практическая значимость. Показано, что дебют кожных проявлений сочетается с нарушением функционального состояния ЖКТ. Выявлены факторы риска развития гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с АД, среди них алиментарные — у всех детей, профилактические прививки — в возрасте старше 3 мес, прием антибиотиков - во втором полугодии жизни, что надо учитывать при проведении профилактики.
Установлены содружественные сдвиги в аутофлоре кишечника и кожи с преобладанием S.aureus, Proteus, гемолизирующей Е.соН, обладающих полирезистентностью к антибиотикам и высокой чувствительностью к пиобакте-риофагам. По мере взросления ребенка микробный пейзаж расширяется за счет грамотрицательной флоры.
Микробная колонизация S.aureus и гемолизирующей Е.соН способствует повышению проницаемости кишечного барьера, усиливает аллергизацию организма ребенка, что необходимо учитывать в построении лечебных мероприятий.
Наибольшая эффективность комплексной терапии достигается при использовании регионального пиобактериофага, обладающего бактерицидным действием, нормализующим влиянием на биоценоз и иммунологическую реактивность организма, что приводит к снижению проницаемости кишечного барьера и сенсибилизации организма.
Проницаемость слизистой оболочки кишечника при пищевой аллергии у детей
Механизмы поступления макромолекул и методы оценки проницаемости. Основной путь поступления макромолекул через эпителий кишки, как в норме, так и при патологии — эндоцитоз [89, 100, 126, 194, 195, 196, 254, 255, 265].
Особую роль в транспорте сохранивших антигенную структуру веществ для презентации иммунокомпетентным клеткам Пейровых бляшек играют М-клетки. Поступление макромолекул в обход этого специализированного транспортного конвейера может приводить к развитию иммунопатологических реакций. Помимо адсорбционного эндоцитоза, они способны поглощать микроорганизмы путем фагоцитоза бактерий [205, 240].
В норме не исключается возможность простой диффузии молекул через область межклеточных контактов или «водные поры» апикальной мембраны [213, 219]. В патологических условиях, приводящих к ослаблению межклеточных контактов, нарушению целостности эпителиального пласта при воспалении, появляется возможность парацеллюлярного переноса достаточно крупных молекул в обход энтероцитов [233]. Высокое осмотическое давление также способствует парацеллюлярному транспорту веществ с током жидкости («solwent drug») [40].
Методы, предложенные для исследования проницаемости, основаны на использовании нескольких типов трейсеров, различающихся по химической природе, механизмам транспорта, адекватностью отражения изучаемого процесса. В качестве зондов наиболее часто используются овальбумин, белки коровьего молока (казеин, р-лактоглобулин), бычий сывороточный альбумин, декстраны с молекулярной массой 3-70 кД, полиэтиленгликоли 1000-4000, а также смеси ди- и моносахаридов, для которых не существует специфических транспортных механизмов, и которые не расщепляются гликозида-ми кишки [164]. Обычно используют сочетание рамнозы, ксилозы или ман-нитола с дисахаридами лактулозой или целобиозой [251]. Кроме молекулярных зондов для исследования функций барьера используют феномен транслокации бактерий.
Особенности барьерной функции ЖКТ у детей грудного возраста. Представления о проницаемости барьера кишки у детей первых месяцев жизни, в том числе новорожденных, отрывочны и базируются, в основном на экспериментальных данных. Тем не менее, существует убеждение в незрелости барьера [118, 135, 199, 201]. В целом, проницаемость, как для Сахаров, так и для макромолекул снижается с возрастом, однако скорость этого процесса различна по данным разных авторов. У доношенных новорожденных индекс лактулоза/маннитол составил 1,27±0,73, 0,34±0,36 и 0,22+0,21 соответственно в возрасте 1, 7 и 30 дней жгони [170]. В возрасте старше 4 мес. величина показателя колеблется от 0,04 до 0,18 [200]. Для сравнения у здоровых взрослых индекс экскреции лактулоза/маннитол составляет 0,012±0,005 [233]. В целом экскреция лактулозы и маннитола составляет соответственно 1-1,2% и 2-2,9% от дозы нагрузки [188].
Обследование грудных детей в возрасте 6, 12 и 18 нед. выявило, что при кормлении смесями соотношение экскреции лактулоза/маннитол было выше, чем при естественном вскармливании в 6 нед., но это различие исчезало к 12 нед., а в 18 нед. у всех отмечался подъем показателя [262]. Экскреция лактулозы у здоровых доношенных детей составляет 4,2±0,82 мг/мл мочи на кг массы к концу первых суток жизни, тогда как у здоровых взрослых 0,29+0,07, а при мальабсорбции 0,55+0,04. С возрастом у детей отмечается снижение экскреции дисахарида [157, 227, 263].
Повышенная макромолекулярная проницаемость в первые месяцы жизни имеет физиологическое значение, поскольку позволяет абсорбировать ряд протективных и регуляторных компонентов, входящих в состав грудного молока. Значительное увеличение макромолекулярной проницаемости происходит при развитии аллергических заболеваний, особенно после антигенной провокации. Обратный процесс - потеря белка независимо от степени зрелости незначим у новорожденных в отсутствии врожденной патологии.
Роль нарушений кишечного барьера при пищевой аллергии. Увеличение проницаемости слизистой для макромолекул, антигенов и токсинов, ассоциированной с воспалением, дегенеративными процессами или атрофией получила название «leaky qut». Патогенез снижения или утраты барьерных функций многофакторный и включает среди основных звеньев бактериальный компонент (качественные и количественные особенности колонизации кишки), проницаемость эпителия, недостаточность иммунных механизмов защиты, нарушения перфузии кишки и микроциркуляции [24, 37, 206, 222, 231, 245, 248]. Нарушение микроэкологического равновесия способствует избыточному росту условно-патогенной флоры и повышению продукции эндотоксинов, оказывающих повреждающее действие на эпителий кишки. В результате увеличиваются трансцеллюлярныи перенос антигенов, включая микроорганизмы, в экстраинтестинальные сайты (мезентериальные лимфоузлы, селезенку, печень, кровь), а также парацеллюлярный трансэпителиальный перенос водорастворимых макромолекул [154, 155, 183, 248, 251]. Немаловажное значение имеет перенос микроорганизмов фагоцитирующими клетками при незавершенном фагоцитозе и прямая инвазия микроорганизмов при нарушении целостности слизистой [266, 296]. Транслокация микроорганизмов и пассаж токсинов приводит к активации иммунокомпетентных клеток, которые способны освобождать большое количество медиаторов, участвующих в развитии системной воспалительной реакции.
В развитии пищевой аллергии существенное значение имеет снижение барьерной функции кишки по исключению антигенов [76, 198, 246, 253, 255-257]. Существенным является то, что проницаемость барьера обычно повышена в острой стадии, после антигенной нагрузки и в том случае, если шоковым органом является кишка. У детей с непереносимостью коровьего молока, гастроинтестинальными нарушениями и дерматитом в фазе ремиссии проницаемость по тесту лактулоза/маннитол соответствовала здоровым, а после провокации повышалась в 1,5-4 раза [168, 202].
В первые месяцы жизни, когда макромолекулярная проницаемость повышена, создаются условия для сенсибилизации. Увеличение поступления антигенов при наличии сенсибилизации стилгулирует синтез блокирующих антител IgAl, IgG2, IgG3, либо включение иммунопатологических реакций по иммунокомплексному механизму, или Т-опосредованной гиперчувствительности замедленного типа. Пищевые антигены грудного молока даже в незначительных концентрациях могут выступать в качестве разрешающей дозы при наличии пренаталъной сенсибилизации, которая обнаруживается в 2,6-8% [249].
Характеристика микрофлоры толстой кишки
Не выявлено достоверных различий значений рН у детей в возрастных группах. При проведении нагрузочных проб с лактозой лактазная недостаточность выявлена в 7,2% у 19 чел. из них в возрасте 1-3 мес. — 12 (63,2%), 3-6 мес. - 7 (36,8%). В клинической картине этих детей преобладало в 73,7% сочетание симптомов длительной диареи, дисфункции кишечника и гипотрофии I степени. Стул отмечался до 10 раз в сутки пенистой или жидкой кашицеобразной консистенции, с примесью воды, слизи, с зеленым окрашиванием каловых масс и кислым запахом. Каловые массы имели рН 5,5, в 60% в кодограмме выявлена стеаторея. Дисфункция кишечника проявлялась вздутием живота, повышенным газообразованием, урчанием в животе после кормления, кишечными коликами, в 2 случаях запорами. Заболевание осложнилось развитием гипотрофии I ст. у 14 детей. У 1/3 больных отмечены клинические признаки непереносимости молока и молочных продуктов среди ближайших родственников.
Поиск аллергизирующего фактора установил, что ведущим является сенсибилизация к коровьему молоку и куриному яйцу (87,6% и 82,9% соответственно). Третье место занимает аллергия к злакам. Чаще всего она формируется к пшенице, кукурузе, ячменю (29,5%), реже к рису (17,1%) и гречневой крупе (5,7%). На четвертом месте - сенсибилизация к мясу: в 26,7% у детей выявлена аллергия к говядине, в 16,2% - к свинине.
На основании полученных данных следует констатировать, что у обследованных детей грудного возраста первые тслинические проявления атопиче-ского дерматита и дисфункция желудочно-кишечного тракта возникают одновременно. Клиническая картина функционального состояния кишечника проявляется симптомокомплексом диспепсии, энтероколита или запора, обусловлена ферментативными нарушениями, усиливается по мере длительности заболевания.
Гастроинтестинальные нарушения и реакция ВОПТ имеют возрастные особенности и, возможно, определяются нарушениями биоценоза кишечника. Сочетанное влияние длительности процесса, ферментативной недостаточности, нарушения пищеварения и всасывания определяло клинику дисфункции ЖКТ, способствовало развитию лактазной недостаточности и изменению моторної! функции кишечника.
У детей раннего возраста нередко встречается сочетание различных форм пищевой непереносимости, в частности, пищевой аллергии и лактазной недостаточности. Пищевая аллергия усугубляет ферментативные нарушения и приводит к более раннему проявлению генетически обусловленной лактазной недостаточности. Глава 4
Особенности микробного состава отдельных биотопов у детей первого года жизни с дисфункцией ЖКТ в сочетании с атопическим дерматитом
При бактериологическом исследовании у всех детей выявлены изменения микробиоценоза толстой кишки. Дисбиотические сдвиги затрагивали как аэробный, так и анаэробный компоненты, соответствуя II и III степени. Лишь у 14,3% (38 детей) имелись незначительные дисбиотические отклонения I степени.
Изменения в количественном и качественном составе облигатной нормальной микрофлоры выявлены в 79,2% случаев. Количественный дефицит бифидобактерий ниже защитного уровня 8-9 lg/КОЕ определен в 67,1% (178), лактобактерий менее 7 lg/KOE — в 11,3%, индигенных эшерихий менее 7 lg OE - в 17,3%. Нарушения микрофлоры кишечника в большинстве случаев (в 98,1%) сопровождались выделением условно-патогенных бактерий. Наиболее часто высевался золотистый стафилококк в 78,5% (208 детей). У каждого четвертого ребенка (24,5%) выделялись бактерии рода протея, реже гемолизирующая кишечная палочка - в 22,3% (59 детей). Citrobacter - в 21,9% (58 детей), Enterobacter - 20,8% (55 детей). Грибы рода Candida и бактерии рода Klebsiella выявлялись в 11,3% (30 детей) и 7,9% (21 детей) случаев соответственно.
Все перечисленные микроорганизмы выделялись в диагностически зна-чимых концентрациях - 10 -10 КОЕ/г. Ассоциативный рост условно-патогенных бактерий выявлялся в 65,7% у 174 детей.
Ассоциации условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) формировались из наиболее часто обнаруживаемых представителей микрофлоры испражнений: золотистого стафилококка, эшерихий с гемолитическими свойствами, а также бактерий рода Enterobacter и Citrobacter. Обращала внимание высокая частота включения в ассоциации S.aureus в 82,2% случаев. В комплексе со стафилококком наиболее часто определялись гемолизирующая E.coli в 29,9%, Enterobacter и Citrobacter в 27,6%, реже Proteus 17,2%, грибы рода Candida в 5,7%, Klebsiella в 4,6%.
Содержание иммуноглобулинов A, G, М и секреторных IgA в копрофильтратах
Для изучения местного иммунитета обследовано 265 детей, из них до 3 мес. - 55, от 3 до 6 - 86, от 6 до 12 - 124. При поступлении в стационар тяжелая форма атопического дерматита по шкале SCORAD отмечалась у 32, среднетяжелая — у 181, легкая - у 52 больных. Диспепсический характер стула наблюдался у 104 детей, энтероколитический - у 72, дискинезия кишечника по гипомоторному типу - у 81. Результаты изучения содержания иммуноглобулинов основных классов в копрофильтратах детей представлены в таблице 21.
Как можно видеть из таблицы 21 уровни IgA и slgA копрофильтратов были снижены и колебались в широких пределах. Наибольшие значения IgA (0,69±0,07 г/л) и slgA (1,03+0,15 г/л) с частотой обнаружения, соответственно 85,6% и 81,8% отмечены у детей до 3 мес, получающих грудное молоко. В возрасте от 3 до 6 мес. концентрация IgA падает в 1,1 раза (0,62+0,06 г/л), slgA - в 1,3 раза (0,82+0,09 г/л) с частотой обнаружения, соответственно, 91,9% и 88,4%. У детей старше 6 мес. концентрация IgA падает в 3,5 раза (0,17±0,02), slgA в 1,8 раза (0,47+0,09) с частотой обнаружения, соответственно, 74,2% и 58,1%. Тогда как, в норме средняя концентрация IgA уменьшается в 2-2,5 раза.
Иммуноглобулины А и slgA отсутствовали у новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, и у детей всех возрастных групп с диарейным синдромом с выделением микроорганизмов в ассоциациях, преимущественно S.aureus с гемолизирующей кишечной палочкой или Proteus mirabilis, в количествах 104 В крови этих детей и при повторном обследовании в копрофильтрате IgA и slgA обнаруживались, что не позволяет говорить о тотальном дефиците IgA. Следовые количества slgA или его отсутствие в копрофильтрате связаны не только со сниженной продукцией, но и с распадом этих белков в кишечнике, возможно, под действием микроорганизмов.
О некоторой разбалансированности процесса секреции иммунных белков говорил тот факт, что отношение средних значений slgA к IgA равнялось 1,4:1, тогда как в норме это соотношение составляет 2,5:1 - 3,0:1 (Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991 г.).
Иммуноглобулины класса G в копрофильтратах обнаруживались в 87,2% в концентрациях выше, чем у здоровых. В условиях дефицита slgA закономерным являлось повышение частоты обнаружения IgM — в 75,4% случаев. Чаще иммуноглобулины класса М обнаруживались в группе детей от 3 до 6 мес. Наиболее высокие уровни IgM отмечены у детей с высевом из кала протея, золотистого стафилококка или гемолитической кишечной палочки, имеющих большую значимость в стимуляции острого процесса воспаления.
Состояние системы местной иммунной защиты ЖЕСТ у детей с различными дисфункциями кишечника на фоне атопического дерматита представлено в таблице 22. - достоверность различия между группами при р 0,01.
Так у детей с диспепсическим характером стула наблюдалось относительное «благополучие» иммунологических показателей: наивысшие показатели секреторных IgA — в 94,2% случаев, в количестве 0,9±0,06 г/л (р 0,05), а также максимальное содержание мономерной формы IgA — 0,55+0,09 г/л (р 0,05). Частота выявления и содержание IgM оказалась при этом низкой - в 34,6% случаев. У детей с знтероколитичесішм характером стула нарастала напряженность в системе местной защиты ЖКТ - углублялся дефицит slgA, обнаруживаемых в 76,3% в количестве 0,74±0,06 (р 0,05), достоверно нарастало содержание в испражнениях IgG - 1,8±0,09 (р 0,01) в 90%. IgM выявлялись в 2,3 раза чаще без существенной динамики их уровня.
У детей с запором обращали внимание минимальные показатели slgA, обнаруживаемые в 40,7% случаев в количестве 0,69+0,06 г/л (р 0,05). При этом существенно увеличивалось содержание в копрофильтратах и частота обнаружения как IgM (р 0,01), так и IgG (р 0,05), что свидетельствует о хро-низации воспаления.
При изучении уровня иммуноглобулинов сыворотки крови и копро-фильтратов наблюдалась обратная зависимость между уровнем IgA и IgG сыворотки крови и кала, т.е. чем ниже было содержание иммуноглобулинов сыворотки крови, тем выше отмечалось их выделение с калом. Между уровнем IgM в сыворотке крови и в копрофильтратах зависимости не выявлено.
Таким образом, для местного иммунитета у детей с дисфункцией ЖКТ в сочетании с атопическим дерматитом на фоне пищевой аллергии характерно снижение содержания IgA. Дефицит IgA способствует пролиферации условно-патогенных микроорганизмов. Микробные антигены стимулируют синтез иммуноглобулинов, среди которых IgG и IgM являются доминирующими. Необходимо подчеркнуть, что дефицит IgA облегчает связывание иммунных глобулинов других классов с антигенами, лизис последних ведет к повреждению и повышению проницаемости слизистой кишечника.
Полученные данные свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между характером дисфункций ЖКТ, микробным пейзажем кишечника и состоянием системы локального иммунитета. При этом наименее защищенными от агрессии болезнетворных микроорганизмов оказываются дети с запором, отличаясь выраженным дефицитом факторов местной зашиты кишечника.
Результаты клинико-лабораторного обследования детей с дисфункцией желудочно-кишечного тракта на фоне атопического дерматита, получавших поливалентный пиобактериофаг
Выявленные нарушения микробного пейзажа толстой кишки, особенности общего и местного иммунитета, проницаемости кишечника определяют необходимость назначения препаратов направленных на коррекцию микробиоценоза кишечника и иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом. Антибиотики, оказывают бактерицидное действие на патогенные микроорганизмы, угнетают нормальную микрофлору кишечника, тормозят иммунные и защитные реакции и могут оказывать токсическое действие на органы и ткани организма. Альтернативой антибиотикам являются специфические бактериофаги, способствующие нормализации микроэкологии кишечника, активизирующие защитные реакции организма, но не оказывающие системного патологического влияния.
Для оценки эффективности пиобактериофагов в комплексной терапии детей грудного возраста с атопическим дерматитом имеющих дисфункции желудочно-кишечного тракта, осуществлено динамическое клинико-лабораторное наблюдение за детьми трех групп, которые были сопоставимы по данным анамнеза, возрасту, полу, клинической симптоматике, распространенности кожного процесса, тяжести течения и результатам первичного обследования.
Первую группу составили 50 детей, получавших П, из них в возрасте до З мес. - 10 (Аг подгруппа), 3-6 мес. - 16 (Br подгруппа), 6-12 мес. - 24 (Сі-подгруппа). Вторая группа состояла из 55 детей, получавших РП, из них в возрасте до 3 мес. - 12 (А2- подгруппа), 3-6 мес. - 18 (В2 - подгруппа), 6-12 мес. - 25 (С2 - подгруппа).
П и РП назначались с момента поступления в стационар 2 раза в день (утром и вечером) внутрь за 30 минут до еды и один раз в клизме в середине дня после естественного опорожнения кишечника, в среднесуточной дозе 3 мл/кг массы курсом 10-14 дней. Наряду с П и РП дети получали стандартную терапию, включающую элиминационные мероприятия (диета, энтеросорбенты), мембраностабилизирующие и антигистаминиые препараты. По показаниям назначались ферменты и противогрибковые препараты.
Больные группы сравнения из 20 детей, из них в возрасте до 3 мес. - 5, 3-6 мес. - 7, 6-12 мес. - 8, получали только традиционное лечение (мембраностабилизирующие, антигистаминиые средства, противовоспалительные пасты и мази) и пробиотики.
На фоне применения пиобактериофагов через 14 и 18 дней после начала терапии осуществлено повторное клинико-лабораторное обследование детей, результаты которого сравнивались с данными первичного обследования.
Результаты клинико-лабораторного обследования детей с дисфункцией желудочно-кишечного тракта на фоне атопического дерматита, получавших поливалентный пиобактериофаг (П)
На фоне проводимой терапии П к концу второй недели отмечался положительный клинический эффект, проявляющийся купированием кожного (в 64% случаев) и гастроинтестинального (в 76%) синдромов. У остальных больных клинико-микробиологическая ремиссия наступала к концу 4-й недели, после повторного курса П. Наиболее длительно сохранялись кожные и гастроинтестинальные проявления у детей с выделением из кала протея.
На фоне лечения выявлено достоверное (р 0,05) снижение индекса SCORAD с 31,77±5,44 до 17,54+4,38. Нормализация стула отмечалась у 38 (76%) из 50 больных на 7,8±1,5 день. У детей с диспепсическим характером стула ликвидация дисфункции ЖКТ наблюдалась на 6,7±1,3 день у 17 (81%) из 21 ребенка. Запоры прекратились у 10 (66,7%) из 15 детей на 6,9+1 день. Нормализация энтероколитического стула регистрировалась у 9 (64,2%) из 14 пациентов на 8,9+1,1 день. Метеоризм прекратился у 20 (80%) из 25 детей на 5,1±1,4 день. В эти же сроки прошли боли в животе у 36 (90%) из 40 больных. После лечения у всех детей наблюдалось снижение исходно повышенного уровня эозинофилов, причем у 11 произошла нормализация показателей (3,2±0,39%; р 0,01), у остальных 35 выявлена тенденция к снижению количества эозинофилов (5,2+0,4%; р 0,05). Нормализация копрограммы регистрировалась в 78% случаев (таблица 28).
Ферментативные нарушения выявлялись реже: стеаторея - в 1,8 раз (у 16 из 28 детей), креаторея - в 1,7 раз (у 15 из 25 чел.). Проявления воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки кишечника - лейкоциты 5 в поле зрения — регистрировались в 1,3 раза реже (у 12 из 16 больных), преимущественно у детей до 3 мес. жизни с энтероколитическим характером стула. Йодофильная флора встречалась у 12 (26,7%) из 45 больных.
Биохимическое исследование испражнений на фоне применения пиофага не показало существенной динамики в значении рН копрофильтратов у детей с энтероколитическим характером стула - 5,74±0,52 (р 0,05). В тоже время зарегистрировано достоверное снижение рН у детей с диспепсическим стулом и запорами до 5,2+0,2 (р 0,05) и 5,6±0,3 (р 0,05), соответственно (рис. 5).
