Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Среди эндокринопатий, оказывающих неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщин, заболевания щитовидной железы (ЩЖ) стоят на втором месте (American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG practice bulletin., 2002). В связи с широким спектром биологической активности ЩЖ, закономерным является развитие осложнений гестационного процесса на фоне нарушения ее функции. В полной мере это относится к манифестированным формам тиреоидной дисфункции, влияние которых на гестационный процесс хорошо изучено. По данным многочисленных исследований, при патологии щитовидной железы часто развиваются невынашивание беременности (30-50%), ранний гестоз (45%), гестоз второй половины беременности (54,5%), хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода (22,7%). Роды нередко имеют осложненное течение: возможно развитие преждевременных родов (18,2%), дискоординации и слабости родовой деятельности (35,2%) (М.М. Шехтман с соавт., 2001; Д.Е. Шилин с соавт., 2003; J. Mestman, 1997).
Своевременное выявление и лечение клинически манифестированных форм нарушения функциональной активности ЩЖ и субклинического гипотиреоза у беременных позволило существенно снизить риск развития осложнений беременности и патологии плода. Тем не менее, даже адекватная медикаментозная коррекция гипотиреоза во время беременности не всегда полностью устраняет негативное влияние на плод (F. Blaser et al., 2003).
Поэтому, в последние годы, с целью ранней диагностики нарушений функциональной активности ЩЖ у беременных, внимание как зарубежных, так и отечественных исследователей, направлено на проблему пограничных состояний ЩЖ при беременности, влияние которых на гестационный процесс и развитие плода окончательно не определено (G. Radetti et al., 2000; F. Calaciura et al., 2002; R. Calvo et al., 2002; Э.П. Касаткина, 2003; B.B. Фадеев с соавт., 2003). Актуальность изучения пограничных дисфункций ЩЖ определяется еще и тем, что их распространенность в популяции на порядок выше (И.А. Левченко с соавт., 2002).
Кардинальное изменение условий функционирования ЩЖ, обусловленное включением в процесс метаболизма тиреоидных гормонов плаценты и ЩЖ плода, предопределяет сложности в оценке тиреоидного статуса беременной. Подтверждением тому является отсутствие единого мнения относительно нормативов уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и йодтиронинов у беременных (International Thyroid Testing Guidelines. National Academy of Clinical Biochemistry., 2001).
Тесная связь адекватного тиреоидного гомеостаза и развития нервной системы плода определяет актуальность изучения влияния субклинических форм тиреоидной дисфункции у беременных на гестационный процесс. Нацеливают на это исследования последних-леч^-показав-Шие связь «низконормаль-
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ |
БИБЛИОТЕКА I
ного» уровня свободного тироксина у беременной и субклинических нейропси-хомоторных нарушений у детей (V. Pop et al., 1999; J. Lazarus, 2002; К. Poppe et al., 2003). Даже носительство антител к ткани щитовидной железы на фоне эу-тиреоза, по данным ряда авторов, повышает риск развития осложнений гестации и транзиторных неонатальных тиреопатий (В.В. Фадеев с соавт., 2003; А. Aurengo et al., 2003; D. Glinoer et al., 1994) А, как известно, минимальные эндокринные дисфункции у новорожденных определяют высокий риск развития выраженных эндокринопатий и возникновение сомато-неврологической патологии в детском возрасте (СБ. Бережанская, 1988; А.Г. Черных, 2004). Однако, единое мнение относительно тактики ведения беременных на фоне выявленных тиреоидных нарушений в настоящее время отсутствует.
Отсутствует однозначный взгляд и на характер взаимодействия ЩЖ беременной и плода. Несмотря на раннюю закладку морфологических структур ЩЖ плода (начиная с 4-5 нед. гестации), по мнению некоторых авторов, вплоть до 17 нед. вопрос о биологической активности фетальных тиреоидных гормонов остается спорным (R. Calvo et al., 2002). Однако, потребность в гормонах щитовидной железы существует уже на ранних сроках беременности, свидетельством чему является трансплацентарный перенос гормонов щитовидной железы матери к эмбриону 6-11 нед. гестации (В. Contermpre et al., 1993; F. Vermiglio et al., 1995), и обнаружение рецепторов тиреоидных гормонов в тканях головного мозга эмбриона, начиная с 8 нед. беременности (J. Iskados et al., 2000). Кроме того, хотя отсутствие корреляции между уровнем ТТГ в амнисти-ческой жидкости, кордальной крови и крови беременной дает основания полагать относительно автономный характер фетального тиреоидогенеза со второго триместра гестации (J. Thorpe-Beeston et al., 1991; К. Yoshida et al., 1986), no мнению D. Fither (1997), и во второй половине беременности около 30% тироксина пуповинной крови имеет материнское происхождение. Таким образом, сделать однозначный вывод об автономном развитии фетальной гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы не представляется возможным.
В настоящее время также остается спорным и вопрос о компенсаторных возможностях щитовидной железы плода. По мнению одних авторов, повреждения в раннем периоде онтогенеза, связанные с дефицитом гормонов щитовидной железы матери, носят необратимый характер и не восстанавливаются с началом функционирования щитовидной железы плода (D. Sampson et al., 2000); по сведениям других, - с началом функционирования фетальной щитовидной железы ранее возникшие нарушения нивелируются (В. Smit et al., 2000).
Таким образом, несмотря на большое количество научных публикаций, некоторые аспекты взаимодействия материнско-фетальной тиреоидной системы до настоящего времени остаются малоизученными. Стремление к рождению здорового ребенка и отсутствие целостного представления о влиянии пограничных состояний щитовидной железы у беременных на гестационный процесс, а также их роли в становлении гипофизарно-тиреоидной системы плода, и определило направление наших исследований.
Цель исследования
Изучить особенности течения беременности и формирования тиреоидно-го статуса плода и новорожденных при минимальной тиреоидной дисфункции (МТД) у беременных.
Задачи исследования
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить состояние гипофизарно-тиреоидной системы, наличие анти-тиреоидных антител и уровень йодурии у беременных женщин на разных сроках гестации.
-
Изучить содержание гормонов ЩЖ в тканях абортусов на разных сроках гестации.
-
Оценить характер течения беременности, функциональную активность фетоплацентарной системы и состояние плода с учетом тиреоидного статуса беременной.
-
Оценить характер течения родов и перинатальный исход с учетом тиреоидного статуса беременной.
-
Исследовать состояние гипофизарно-тиреоидной системы новорожденного на 1-5 сутки с учетом тиреоидного статуса матери.
-
На основании полученных данных разработать рекомендации по коррекции минимальной тиреоидной дисфункции у беременных.
Научная новизна
Впервые показано, что минимальная дисфункция щитовидной железы, развивающаяся с началом беременности, не является адаптационным процессом, а представляет собой патологическое состояние тиреоидного обмена беременных, приводящее в дальнейшем к прогрессирующему снижению функциональной активности щитовидной железы на протяжении гестации.
Впервые доказано, что повышение соотношения свободных фракций трийодтиронина и тироксина выше 0,28 позволяет расценить тиреоидный статус беременной как минимальную дисфункцию щитовидной железы.
Выявлено повышение риска развития осложнений гестационного процесса и нарушения функциональной активности фетоплацентарного комплекса, начиная с первого триместра беременности, при МТД у беременных.
Впервые изучено содержание тиреоидных гормонов в тканях абортусов при МТД у беременной и показано снижение тканевой концентрации йодтиро-нинов с первого триместра гестации.
Доказано, что включение функциональной активности фетальной щитовидной железы со второго триместра беременности не способно в полной мере компенсировать возникающие гормональные сдвиги, следствием чего является снижение функциональной активности щитовидной железы новорожденных.
Впервые доказано, что применение йодсодержащих препаратов для коррекции МТД у беременных в условиях адекватного йодного обеспечения не эффективно.
Впервые разработана эффективная схема коррекции МТД у беременных с применением препаратов левотироксина.
Практическая значимость
Комплексное изучение влияния минимальной дисфункции щитовидной железы у беременных на течение гестационного процесса и становление фе-тальной гипофизарно-тиреоидной системы, позволило рекомендовать в работе современных перинатальных центров ввести новый подход к оценке тиреоид-ного статуса беременной с применением соотношения FT3/FT4 в качестве критерия МТД.
Результаты проведенного исследования позволили обосновать необходимость проведения корригирующей терапии беременным с МТД препаратами левотироксина.
Внедрение результатов работы в практику
Новый подход к оценке тиреоидного статуса беременных и разработанный метод коррекции МТД у беременных внедрен в практическую деятельность консультативной поликлиники и отделения патологии беременных ГУ Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, четыре из них - в центральной печати. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ отбора беременных 1-Й триместра для проведения корригирующей терапии дисфункции щитовидной железы» №2005124799.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Минимальная дисфункция щитовидной железы у беременных не является адаптационным процессом, а представляет собой патологическое состояние тиреоидного обмена, приводящее как к прогрессирующему снижению функциональной активности щитовидной железы беременной на протяжении гестации, так и к снижению активности щитовидной железы плода и новорожденного.
-
Величина соотношения свободных фракций трийодтиронина и тироксина более 0,28 является признаком минимальной тиреоидной дисфункции у беременных.
-
Коррекция МТД йодсодержащими препаратами в условиях адекватного потребления йода беременной не эффективна.
-
Применение левотироксина (25-75 мкг/сут) в качестве терапии МТД устраняет нарушения функциональной активности щитовидной железы беременной и новорожденного.
Апробация работы
Материалы диссертации неоднократно доложены в виде научных сообщений на тематических семинарах для врачей Южного Федерального округа. В завершенном виде диссертация апробирована 21.10.05 г. на заседании ученого совета ГУ Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения с обоснованием цели и задач исследования, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 74 отечественных и 122 иностранных источника литературы.
![Особенности нарушений менструальной функции и их коррекции у девочек-подростков с дисфункцией щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4424/192435.png "Особенности нарушений менструальной функции и их коррекции у девочек-подростков с дисфункцией щитовидной железы [Электронный ресурс] Амбарцумян Татевик Жаржиковна")
