Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Метаболизм тиреоидных гормонов при беременности 12
1.2. Диффузный нетоксический зоб 18
1.3. Диффузный токсический зоб 22.
1.4. Гипотиреоз 26
Глава II. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика обследованных пациентов 35
2.2. Методы исследования 37
2.2.1 Методы оценки функционального состояния щитовидной железы 39
2.2.2. Изучение состояния плода и фетоплацентарного комплекса с помощью эхографического исследования 40
2.3. Методы лечения 49
2.3.1. Медикаментозное лечение 49
2.3.2. Применение лечебного плазмофереза 50
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 52
Глава III. Ретроспективный анализ течения беременности у беременных с заболеваниями щитовидной железы, не получавших корригирующую терапию 54
3.1. Клиническая характеристика течения беременности, родов у беременных с заболеваниями щитовидной железы, не получавших лечения 56
Глава IV. Результаты собственных наблюдений 60
4.1. Клиническая характеристика беременных с заболеваниями щитовидной железы 60
4.2. Тиреоидный статус обследованных женщин 66
4.3. Результаты изучения состояния плода и фетоплацентарного комплекса с помощью эхографического исследования 69
4.4. Эффективность эфферентных методов терапии в комплексном лечении беременных с заболеваниями щитовидной железы 72
4.4.1. Эффективность лечения беременных с гипертиреозом 75
4.4.2. Эффективность лечения беременных с эутиреозом 81
4.4.3. Эффективность лечения беременных с гипотиреозом 86
Глава V. Обсуждение результатов собственных исследований 98
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 120
- Метаболизм тиреоидных гормонов при беременности
- Диффузный нетоксический зоб
- Диффузный токсический зоб
- Гипотиреоз
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
К числу самых распространенных эндокринных патологий относится патология тиреоидной системы. Различные формы заболеваний щитовидной железы достаточно часто встречаются у женщин детородного возраста, в связи с чем не является редкостью их сочетание с беременностью (Ф.Ф.Бурумкулова, Г.А.Герасимов, 1998). Интактная щитовидная железа может претерпевать во время беременности различные изменения ее структуры и функции, обусловленные воздействием комплекса специфических факторов, приводящие к значительной стимуляции щитовидной железы (М.М.Шехтман, 1999; L.Orgiazzi, A.M.Madec, 1998).
По данным D. Glinoer (1197) в регионе с умеренным дефицитом йода объем щитовидной железы у женщин к концу беременности превысил таковой в начале беременности на 30%. При этом у 20% всех беременных объем щитовидной железы составил 23-35 мл (зоб у женщины диагностируется при увеличении объема щитовидной железы более 18 мл). Зоб, развившийся во время беременности, подвергается обратному развитию после родов лишь частично, а сама беременность может быть одним из факторов, действием которого объясняется большая распространенность заболеваний щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами (М.М.Шехтман, Т.М. Варламова, 2001; L.Baschieri, A.Saracino, 1988).
Если увеличение щитовидной железы имелось еще до беременности, то с наступлением последней не редко наблюдается дальнейшее увеличение объема железы (на 20-130% от исходного). На фоне недостаточности йода, эндемического зоба и гипотиреоза беременность и роды характеризуются высокой частотой ранних токсикозов, гестозов, хронической внутриутробной гипоксией плода, угрозой прерывания беременности, увеличением риска преждевременных родов (М. Madi, D. Strickland, 1995).
Увеличение концентрации антител к щитовидной железе зарегистрировано у женщин с привычным невынашиванием.
Некоторые авторы отмечают, что 68,2% новорожденных от матерей с патологией щитовидной железы страдают перинатальной энцефалопатией. Частота аномалий развития плодов при заболеваниях щитовидной железы у матери составляет 18-25%. Наиболее часто при этом поражаются центральная нервная система (гидроцефалия, микроцефалия, болезнь Дауна, функциональные нарушения нервной системы) и эндокринная система (врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз) (Л.А.Щеплягина, 1997; Э.П.Касаткина, 1999; S.S.M De Vijider et al., 1998).
Все изложенное определяет не только медицинскую, но и социальную значимость рассматриваемой проблемы и дает основание сделать выводы в необходимости раннего выявления заболеваний щитовидной железы у женщин детородного возраста и проведения корригирующей терапии, о характере помощи, которая должна быть оказана женщине во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также о мерах диагностики и профилактики заболеваний щитовидной железы у новорожденных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия при заболеваниях щитовидной железы у беременных, родильниц и новорожденных на основании изучения иммунно-эндокринного статуса, состояния фетоплацентарной системы.
Для выполнения указанной цели были поставлены следующие задачи.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить частоту и структуру заболеваний щитовидной железы у беременных Северной Осетии.
Изучить характер гипофизарно-тиреоидных отношений при заболеваниях щитовидной железы у беременных и родильниц.
Изучить изменения аутоиммунитета беременной при заболеваниях щитовидной железы.
Провести ретроспективный анализ и определить особенности функционирования фетоплацентарной системы у беременных с заболеваниями щитовидной железы.
Разработать алгоритм ведения беременных с заболеваниями щитовидной железы в различные сроки гестации.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности различных методов лечения на течение беременности, родов, раннего послеродового периода и состояние новорожденного.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Проведенное исследование показало, что во время беременности происходит изменение метаболизма тиреоидных гормонов и йода, а динамически меняющееся взаимодействие гипофизарно-тиреоидных систем матери и плода приводит к тому, что принципы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у беременных существенно отличаются от традиционных. Разработаны диагностические критерии, определяющие периодичность и кратность исследования тиреоидного статуса у женщин группы риска по заболеваниям щитовидной железы во время беременности.
Определены особенности течения беременности и разработана тактика ведения беременных женщин с различными заболеваниями щитовидной железы, разработаны принципы и определены сроки применения эфферентных методов терапии для коррекции выявленных нарушений. Обобщение полученных данных и использование плазмофереза в комплексной терапии позволило повысить эффективность лечения беременных с заболеваниями щитовидной железы.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
В работе показано, что беременных с заболеваниями щитовидной железы следует относить к группе «высокого риска» по развитию неблагоприятных перинатальных исходов.
Разработанная комплексная терапия заболеваний щитовидной железы у беременных, с включение эфферентных методов лечения, является необходимым условием предотвращения неблагоприятных исходов беременности для матери и плода и снижает риск развития послеродовых тиреопатий у женщин носительниц AT к ТПО и ТГ.
Включение в комплекс патогенетической терапии, направленной на предотвращение развития декомпенсированных форм плацентарной недостаточности, курсов плазмофереза в различные сроки гестации позволяет снизить частоту осложнений беременности и пролонгировать ее до срока родов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
В клиническую практику родовспомогательных учреждений г.Владикавказа внедрен алгоритм обследования беременных, позволяющий своевременно выявить клинико-патогенетические формы патологии щитовидной железы. Оформлен акт внедрения в практику клинического родильного дома №2 г.Владикавказа результатов кандидатской диссертации «Коррекция тиреоидных дисфункций у беременных, проживающих в уловиях йодной недостаточности».
Разработана тактика ведения беременных в женских консультациях, определены принципы лечения беременных и родильниц с заболеваниями щитовидной железы.
Разработана и внедрена в практическую деятельность отделения патологии беременных родильного дома №2 методика применения плазмофереза в различные сроки гестации у беременных с тиреоидной патологией. Издано и утверждено МЗ РСО-Алания информационное письмо «Среднеобъемный мембранный плазмоферез в лечении заболеваний щитовидной железы у беременных». Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии СОГМА.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Профилактика и своевременно начатое лечение тиреоидной патологии у беременных позволяет значительно снизить частоту заболеваний щитовидной железы, как у матери, так и у ребенка.
Заболевания щитовидной железы вызывают напряжение компенсаторно-приспособительных реакций в фетоплацентарной системе, что в сочетании с морфологической незрелостью структур плаценты приводит к срыву адаптационных реакций, формированию декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности.
Включение в комплекс патогенетической терапии заболеваний щитовидной железы курсов плазмофереза способствует снижению частоты акушерских осложнений, позволяет снизить перинатальную заболеваемость, свести перинатальные потери до уровня непредотвратимых.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г.Владикавказ, 2002, 2003, 2004гг.), межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии, госпитальной терапии с курсом эндокринологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии 01.03.06г.
ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 2 статьи, 2 тезисов. Сданы в печать 3 научные работы, опубликовано информационное письмо «Среднеобъемный мембранный плазмоферез в лечении заболеваний щитовидной железы у беременных».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективного анализа течения
11 беременности у беременных с заболеваниями щитовидной железы, не получавших корригирующую терапию, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 129 страницах компьютерного текста, содержит 26 таблиц и 6 рисунка. Библиография включает в себя 145 литературных источника, в том числе 87 отечественных и 58 зарубежных авторов.
Метаболизм тиреоидных гормонов при беременности
Йоддефицитные заболевания (ИДЗ) являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира. Согласно данным ВОЗ (1990г.) 1570 млн. человек (30% населения мира) имеют риск развития ЙДЗ, в том числе более 500 млн. людей проживает в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба.
За последнее десятилетие зобная эндемия в России приобрела специфические черты, которые характеризуются значительным распространением зоба среди критических групп населения, проживающего в горной местности, в том числе детей и женщин репродуктивного возраста.
Несмотря на очевидные масштабы проблемы, нет ее необходимого анализа ни в научном, ни в практическом плане. Отсутствуют долговременные программы пищевой или медикаментозной профилактики йодного дефицита на федеральном и региональном уровнях (Л.А.Щеплягина, 1998; Л.А.Щеплягина, 1999). Во многом это связано с наличием на территории России природного йодного дефицита, а в последние годы радиационного загрязнения окружающей среды.
Нередко промышленные полютанты дают более выраженный, чем природные струмогены антитиреоидный и, следовательно, струмогенный эффект (Э.П. Касаткина, 2002). Известно, что даже при хорошо налаженной йодной профилактике эутиреоидное увеличение щитовидной железы во многих случаях остается. Следовательно, есть и другие факторы, приводящие к заболеваниям щитовидной железы, изменяющие ее структуру, но в клинической практике многие из них не учитываются и не изучаются (Н.Т.Старкова, 2002).
При оценке йодной ситуации региона необходимо учитывать содержание йода в биосфере. По данным В.В.Ковальского (В.В.Ковальский, Р.И.Блохина, 1972) в почвообразующих породах содержание йода имеет возможность изменяться в пределах 400-1000 раз, в почвах в 500 раз, в питьевых водах в 7000 раз. Содержание йода в воздухе изменяется в континентальных областях по сравнению с приморскими почти в 1000 раз.
Одним из первых данные по содержанию йода представил СВ. Николаев (СВ. Николаев, 1949), который отмечал низкое содержание элемента в почвах Северной Осетии от 0,16 до 5,44 мг/кг и в связи с этим наблюдается заболевание зобом у населения.
При обследовании питьевых вод Северного Кавказа установлено, что содержание йода в водах колеблется от 0,01 х 10 " % до 0,056x10 %, а в реках Северной Осетии от 0,08 х 10 "7 % до 3,76 х 10 "7 %. При этом установлено, что содержание йода в водах рек от их верховья к устьям, в направлении к плоскостной части увеличивается, тогда как процент пораженности зобом уменьшается.
Данные в литературе по концентрации йода в воздухе отрывочные и сравнительно не многочисленные. Обычно при расчетах йодного баланса организма не придают значение йоду, содержащемуся в воздухе, считая, что при дыхании легкими может поглощаться из воздуха незначительное количество йода (В.В.Ковальский, Р.И. Блохина, 1972).
Помимо дефицита йода, роль других природных факторов, обладающих выраженным антитиреоидным и струмогенным влиянием, в формировании и повышении уровня напряженности зобной эндемии в регионе известна давно. Многие подобные вещества (в основном из ряда тиоцинатов) активно ингибируют йодконцентрирующие механизмы и тем самым в дополнении к дефициту йода в окружающей среде в еще большей степени снижают содержание йодидов в щитовидной железе (Э.П. Касаткина 2002). Другие антропогенные факторы (гойтрин, флавоноиды, резорцин и др.) снижают активность тиреопероксидазы, блокируют функцию щитовидной железы на уровне процесса органификации йода и синтеза йодтиронинов, оказывают неблагоприятное воздействие на многие стороны метаболизма гормонов, усиливая тем самым антитиреоидный и струмогенный эффект подобных соединений. Так, среди лиц, занятых в производстве этих соединений, частота гипотиреоза может достигать 11% (E.Gaitan, 2000)
За последние года произошли и значительные изменения в характере питания: троекратное снижение потребления морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, обеднение рациона населения мясом и молочными продуктами, содержание йода, в которых относительно высоко (Е.А. Соснова, 1989).
Примечательно, что жители отдаленных и горных районов, где обычно наблюдается самый острый недостаток йода, являются к тому же чаще всего и наименее обеспеченными, они подвержены наибольшему риску. При всем этом в течение последних 7-10 лет производство йодированной соли в России и импорт ее из стран СНГ практически свернуты.
Особенно опасен антитиреоидный эффект дефицита йода и антропогенных факторов внешней среды у беременных женщин. В этом случае снижение функциональной активности щитовидной железы у беременной женщины (чаще у женщин с зобом) является причиной гипотироксинемии у будущего ребенка и именно на том этапе, когда его собственная щитовидная железа еще не функционирует (I триместр беременности). В то же время хорошо известно, что в этот период внутриутробной жизни при обязательном участии тиреоидных гормонов беременной женщины происходят активные процессы дифференцирования мозга (дифференциация и миграция нейроцитов), т.е. закладывается объем интеллектуальных возможностей будущего ребенка (Obregon M.J., Calvo R.M., Escobar del Rey F., Morale de Escjbar G., 2000).
Во время беременности специфическими факторами, воздействующими на щитовидную железу, являются гиперпродукция хорионического гонадотропина, эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина, увеличение почечного клиренса йода и изменение метаболизма тиреоидных гормонов матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса. Первым фактором, воздействующим преимущественно в первом триместре беременности и приводящим к транзиторнои стимуляции щитовидной железы, является хорионическии гонадотропин (ХГ). ХГ по структуре подобен тиреотропному гормону (ТТГ): гормоны имеют одинаковую по структуре а- субъединицу и специфические (3-субъединицы. Повышение уровня ХГ на 10000 МЕ/л приводит к повышению свободного Т4 на 0,6 пмоль/л и подавлению базального уровня ТТГ на 0,1 мЕд/л. При нормальной беременности в первом триместре (между 8 и 14 неделями) благодаря значительному и быстрому повышению уровня ХГ происходит небольшой, но достоверный подъем уровня свободного тироксина и транзиторное подавление тиреотропной активности аденогипофиза.
У 18% беременных женщин в первом триместре уровень ТТГ может снижаться ниже пределов нормальных значений, что свидетельствует о значительной гиперстимуляции щитовидной железы. На протяжении второго и третьего триместра уровень ТТГ возвращается к нормальному.
Эстрогены, уровень которых прогрессивно увеличивается уже начиная с первого триместра беременности, стимулируют синтез тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) и содержание последнего на 16-20 неделе беременности удваивается.
Повышение уровня ТСГ, вместе с повышением объема циркулирующей плазмы, которое происходит на протяжении всей беременности вплоть до родов, приводит к некоторому увеличению уровня общего Т4 и снижению уровня свободного, биологически активного гормона.
Диффузный нетоксический зоб
Простой или нетоксический зоб можно определить как любое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалительным или неопластическим процессом в ней и не сопровождающееся в начале ни тиреотоксикозом, ни микседемой (И.И.Дедов, М.И. Балаболкин, 2000).
Этиология и патогенез: иногда можно установить причину нарушения синтеза тиреоидных гормонов при простом зобе, как в случаях недостаточности йода, приема с пищей зобогенных веществ или наличия дефекта в биосинтетических реакциях, но гораздо чаще причина зоба остается неясной. Однако какова бы ни была его причина, клинические проявления, как принято считать, имеют общий патофизиологический механизм.
Простой зоб возникает тогда, когда один или несколько факторов нарушают способность щитовидной железы секретировать достаточное для удовлетворения потребности периферических тканей количество активных гормонов. Хотя такое представление предполагает повышение секреции ТТГ, его концентрация в сыворотке крови больных с доказанным простым зобом сохраняется, как правило, на нормальном уровне. Нельзя забывать и о том, что снижение содержания органического йода в щитовидной железе, сопровождающееся нарушением синтеза гормонов, увеличивает чувствительность тиреоидной структуры и функции к нормальному уровню ТТГ.
Возникающее в результате увеличение функционирующей массы и активности тиреоидных клеток компенсирует легкое нарушение синтеза гормона, и у больного сохраняется нормальный обмен, хотя образуется зоб. При более тяжелом нарушении синтеза гормонов включается компенсаторный механизм гиперсекреции ТТГ, но и в этом случае не удается преодолеть имеющееся нарушение, и у больного развивается как зоб, так и гипотиреоз.
Таким образом, в патогенетическом смысле между простым зобом и зобным гипотиреозом нельзя провести четкой границы. У многих больных ведущим патогенетческим фактором служит нарушение йодирования тиреоглобулина. Предложена и концепция, согласно которой зоб вызывают антитела, стимулирующие только рост, но не функцию щитовидной железы. Однако эта концепция еще не имеет окончательных доказательств (Е.Браунвальд и др., 1997).
Во время беременности эутиреоидный зоб привлекает внимание потому, что в этом случае существует опасность развития зоба у ребенка, поскольку обеспечение йодом щитовидной железы плода происходит исключительно за счет матери. Беременность ограничивает резервы йода и приводит к состоянию относительной йодной недостаточности, при этом объем щитовидной железы матери увеличивается в среднем на 25-32% и сопровождается снижением ее адаптационных возможностей. Кроме того, с йодным дефицитом во время беременности связаны развитие гипогалактии и низкое содержание йода в грудном молоке, что является важнейшим механизмом ухудшения здоровья новорожденного ребенка первого года жизни.
С 1992г. в оценке степени тяжести зобной эндемии пользуются унифицированными критериями, рекомендованными ВОЗ и Международным Комитетом по контролю за йододефицитными нарушениями.
Если беременная женщина проживает в регионе с достаточным потреблением йода (150-200 мкг/сутки), то повышенная экскреция йода с мочой не играет существенной роли. В регионах с дефицитом йода в окружающей среде пониженное потребление йода (менее 100 мкг/сутки) способствует увеличению продукции тиреотропина и стимуляции щитовидной железы.
Если у женщины до беременности имел место диффузный или узловой эутиреоидный зоб, то степень зоба и количество узлов могут значительно увеличиться. Доказательствами стимуляции щитовидной железы во время беременности являются:
наличие относительного дефицита Т4 (у 1/3 беременных в связи с интенсивным превращением его в Тз); для его диагностики используют соотношение в крови содержания Т4 к содержанию тироксинсвязывающего глобулина;
увеличение содержания в крови Тз
повышение содержания в крови тиреотропина (в норме к моменту родов содержание тиреотропина увеличивается вдвое, но не превышает показателей верхней границы нормы, т.е. 5 Мед/л;
повышение содержания в крови тиреоглобулина, уровень которого характеризует степень стимуляции щитовидной железы. Лечение эндемического зоба
Основным методом лечения эндемического зоба является применение тиреоидных препаратов. Они тормозят выброс тиреотропина по принципу обратной связи, уменьшая размеры щитовидной железы. Эти препараты уменьшают также аутоиммунные реакции в щитовидной железе, являются средством профилактики гипотиреоза малигнизации у больных эутиреиодным зобом и средством заместительной терапии при развитии гипотиреоза.
Показания для назначения тиреоидных препаратов при эндемическом зобе:
Диффузный эутиреоидный зоб 1-3 ст. увеличения;
Гипотиреоз у больного с любой формой и любой степенью увеличения щитовидной железы.
Для лечения эндемического зоба применяются L-тироксин, трийодтиронин, тиреотом, тиреотом форте.
При лечении беременных с диффузным нетоксическим зобом препаратами выбора являются антиструмин (содержание йодида калия 1000 мкг в одной таблетке), который назначают 1-2 раза в неделю, или препарат йодида калия фирмы «Берлин-Хеми» в таблетках по 100 мкг, который принимают ежедневно.
Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб - ДТЗ (базедова болезнь, болезнь Грейвса) относится к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям, для которых характерны лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы, активирование иммунной системы, что сопровождается наличием в центральном кровообращении активированных Т-лимфоцитов и специфических аутоантител. Антитела, направленные против нескольких определенных антигенов, включая рецептор тиреотропного гормона (ТТГ), тироглобулин и микросомальный антиген, могут быть обнаружены у больных с ДТЗ. В результате взаимодействия внутренних и внешних факторов происходит активирование клеток иммунной системы, включая образование [3-лимфоцитами антител к рецептору ТТГ, которые, обладая мимикрией, комплексируются с рецепторами ТТГ, имитируя действие натурального ТТГ, приводят к усилению биосинтеза тиреоидных гормонов с высвобождением их в кровяное русло и с последующим развитием клинической картины тиреотоксикоза (Н.А.Петунина, М.И.Балаболкин, 1997).
Зоб чаще всего развивается в возрасте 20-50 лет, болеют преимущественно женщины (в 5-7 раз чаще, чем мужчины).
В I триместре беременности хорионический гонадотропин действуя как слабый аналог ТТГ, у 1-2% женщин вызывает небольшое повышение сывороточных уровней свободных Т3 и Т4, при одновременном снижении концентрации ТТГ, что сопровождается клиникой тиреотоксикоза. Этот синдром назван «гестационным транзиторным тиреотоксикозом» (ГТТ). ГТТ нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных, что затрудняет его диагностику. Такое состояние носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности. Диагноз ГТТ ставят на основании повышенного уровня ХГ, незначительно подавленной концентрации ТТГ, увеличения сывороточных уровней свободных Т3 и Т4 до показателей, характерных для гипертиреоза. Лечение ГТТ тиреостатиками не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно короткого курса J3-адреноблокаторов (Ф.Ф. Бурумкулова, Г.А. Герасимов, 1998).
Клинические признаки легкого тиреотоксикоза во многих отношениях напоминают проявления самой беременности. У беременных женщин часто наблюдается одышка, связанная с легким компенсированным алколозом. Объем циркулирующей крови и ЧСС у них возрастают и нередки тахикардия и сердцебиение. Аппетит повышается, чаще, чем у небеременных, имеются жалобы на утомляемость, слабость, нарушения сна и эмоциональную лабильность, раздражительность, потливость. При тиреотоксикозе на фоне беременности все эти симптомы приобретают большую тяжесть (М.М.Шехтман, Т.М, Варламова, Г.М. Бурдули, 2002).
При тиреотоксикозе у беременных женщин повышается риск рождения мертвого ребенка, преждевременных родов или развития преэклампсии.
У детей, матери которых страдали тиреотоксикозом, отмечается высокая частота зоба или дисфункции щитовидной железы, что может быть обусловлено трансплацентарным переходом антител к рецептору ТТГ или влиянием тиреостатических препаратов. При не леченном тиреотоксикозе повышается риск рождения плода с малой массой тела. Основными факторами риска при этом являются: а) тиреотоксикоз у матери, сохраняющийся более 30-й недели беременности; б) продолжительность тиреотоксикоза у матери более 10 лет; в) возникновени тиреотоксикоза у женщины в возрасте до 20 лет; г) повышенный титр антител к ТТГ (И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, 2002). Диффузный токсический зоб в ряде случаев имеет тенденцию к спонтанной ремиссии при беременности, что обусловлено иммуносупрессивным действием беременности, проявляющимся повышением количества Т-лимфоцитов-супрессоров и снижение Т- лимфоцитов-киллеров.
Заболевание беременных диффузным токсическим зобом оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и плод: ? увеличивается неонатальная смертность и вероятность рождения ребенка с дефицитом массы тела;
? имеется угроза развития тиреотоксического криза во время схваток и потуг;
? повышается риск врожденных пороков развития плода;
? возможно, развитие внутриутробного тиреотоксикоза после 25 недели беременности (в этот период функция зрелой щитовидной железы плода стимулируется большим количеством тиреостимулирующих иммуноглобулинов из крови матери). Фетальный тиреотоксикоз диагностируется на основании увеличения частоты сердечных сокращений плода (более 160 в минуту), повышения уровня тиреоидных гормонов в амниотической жидкости, наличие зоба у плода при УЗИ;
? развивается неонатальный гипертиреоз, продолжающийся 2-3 месяца. Причиной его развития является трансплацентарное поступление в кровь плода тиреостимулирующих иммуноглобулинов. Неонатальный тиреотоксикоз клинически проявляется тахикардией, задержкой роста, увеличением костного возраста, зобом, преждевременным краниостенозом, повышенной заболеваемостью и смертностью.
Лечение диффузного токсического зоба во время беременности Возникновение беременности у женщины с некомпенсированным тиреотоксикозом создает угрозу для здоровья матери и плода. В связи с этим ДТЗ считают показанием для прерывания беременности в обычные сроки (до 12 недель), а в отдельных случаях, при развитии тяжелых осложнений, в частности сердечно-сосудистых, и в более поздние сроки (до 27 недель).
Средствами патогенетической терапии тиреотоксикоза, угнетающими внутритиреоидный гормоногенез и блокирующими синтез тиреоидстимулирующих антител, являются производные тиомочевины -меркаптоимидазол и пропилтиоурацил. С учетом особенностей фармакологии тионамидов большинство авторов считают пропилтиоурацил препаратом выбора для лечения беременных женщин с тиреотоксикозом, так как он не проходит через плацентарный барьер и не вызывает долговременных соматических или психомоторных нарушений у новорожденных.
Гипотиреоз
Гипотиреоз - гетерогенный синдром, характеризующийся снижением или полным выпадением функции щитовидной железы и изменениями функций различных органов и систем, обусловленными недостаточным содержанием в организме тиреоидных гормонов.
Тяжесть гипотиреоза варьирует весьма широко. У отдельных больных отсутствуют клинические симптомы гипотиреоза и сохраняются нормальные значения Т4 и Тз в сыворотке крови, но уровень ТТГ повышен (субклинический гипотиреоз). Термин «микседема» используется на практике для обозначения наиболее тяжелых форм гипотиреоза, сопровождающихся своеобразным слизистым отеком кожи и подкожной клетчатки. Гипотиреоз развивается в любом возрасте, чаще у женщин. Частота явного гипотиреоза колеблется от 0,5 до 1,5%, а среди лиц старшего возраста достигает 4% (И.И.Дедов, М.И. Балаболкин, 2002; Dussalt J.M., 1997).
Относительная йодная недостаточность и увеличение потребностей в тиреоидных гормонах с ранних сроков беременности может существенно ухудшить течение гипотиреоза (Н.Н. Шехтман, 2001; Ф.М. Эгарт, К.Г.Камалов и др., 1991; H.Hadi, D.Strikland, 1995). Своевременная диагностика тиреоидной патологии во время беременности нередкро бывает затруднена. Это в первую очередь связано с процессами физиологической адаптации щитовидной железы в процессе гестации (D.Glinoer. 1994). При нормальной концентрации ТСГ приблизительно 1/3 имеющихся связывающих мест занято Т4 и Тз. Когда же под влиянием экстрагенов содержание ТСГ увеличивается, возрастают и процент и абсолютное число занятых мест. Идентифицировать больных с дисфункцией щитовидной железы в таких условиях можно с помощью определения концентрации свободных тиреоидных гормонов. Несмотря на увеличение ТСГ, концентрация свободного тироксина у эутиреоидных лиц остается в пределах нормы. Определение концентрации свободного тироксина - это единственный прямой метод оценки тиреоидной функции, позволяющий пренебречь сдвигами в уровне ТСГ (Л.А.Щеплягина, 1999; С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе, 1998; D.Glinoer, KintHaert S. et al, 1994).
При наступлении беременности у женщин с гипотиреозом возникают два вопроса. Во-первых, это обеспечение адекватной заместительной гормональной терапией в процессе гестации, во-вторых, это риск воздействия потенциально неблагоприятных эффектов гипотиреоза на плод (HJ. Orgiaz, A.M.Madec, 2001).
При недостаточной компенсации гипотиреоза беременные жалуются на вялость, сонливость, снижение памяти, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, упорные запоры. При осмотре обращает на себя внимание бледность и отечность кожных покровов и подкожной клетчатки, замедленная речь, медлительность движений, хриплый голос. Определяется брадикардия 52-62 сердечных сокращений в минуту. Выявляется повышенное содержание холестерина (Н.Т. Старкова, 1991; Н.Н Шехтман, 1999).
У каждой второй беременной с гипотиреозом развивается железодефицитная так называемая тиреопривная анемия. Довольно частым осложнением беременности является гестоз, эклампсия. Наиболее характерное осложнение родового процесса - упорная слабость сократительной деятельности матки (Т.П. Бархатова, 1988). Мертворождение при гипотиреозе во время беременности вдвое превышает таковое у эутиреоидных женщин (У. Хосталек, 1999; М.М. Шехтман, 1999).
Сочетание беременности и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы является одной из актуальных проблем, как для акушеров, так и для эндокринологов. Эутиреоидные женщины с наличием антител к щитовидной железе имеют существенный риск развития субклинического гипотиреоза во время гестации из-за снижения функциональной способности тиреоидной паренхимы, связанной с аутоиммунными расстройствами (D. Glinoer, 1994; L.Baschieri, A. Saracino et al, 1988). Выявление антител к тиреоидной пероксидазе при изменой функции щитовидной железы может указывать на наличие асимптомных аутоиммунных тиреоидных расстройств. Частота их встречаемости у беременных, по данным различных исследователей, составляет 5-20%. Некоторые авторы предлагают проведение скрининга на наличие антител к тиреопероксидазе на ранних сроках беременности. Это исследование могло бы прогнозировать субклинический гипотиреоз на основании уровня ТТГ и титра антител уже в I триместре. В ряде исследований показано, что риск самопроизвольных выкидышей в 2-4 раза выше у женщин с наличием антител к тиреопероксидазе.
Беременные, получающие лечение по поводу атрофического аутоиммунного гипотиреоза, должны быть обследованы на наличие антител к рецептору ТТГ, и, если результат положительный, то необходимо провести определение тиреоблокирующих антител. Повышение титра антител может служить показанием к клинической диагностике фетального тиреоидного статуса (H.J. Orgiaz, A.M.Madec, 2000) У женщин, имевших до беременности аутоиммунный тиреоидит, в послеродовой период чаще всего происходит его обострение (V.J.Pop et al., 1995). Материнские антитела к тиреоидной пироксидазе, к рецептору ТТГ, тиреостатики могут проникать через плаценту и воздействовать на щитовидную железу плода. В III триместре механизм, опосредующий перенос этих веществ, усиливается (У.Хосталек, 1997; HJ. Orgiaz, A.M.Madec, 2000)
Снижение фетального тиреоидного гормонального статуса может быть вызвано дефицитом йода, врожденным гипотиреозом или низким уровнем свободного Т4 у матери при беременности (De Vijelder J.J.M et al.,1998). Именно дисбалансу тиреоидных гормонов во время беременности приписывается ведущая роль в нарушении психоневрологического развития детей (Л.А.Щеплягина, 2001). Существует отчетливая взаимосвязь между функциональным состоянием щитовидной железы и качественным состоянием памяти у детей (Phazoahp., К. Connoly, 1991).
Механизмы, лежащие в основе неврологических поражений, вызванных недостатком тиреоидных гормонов, еще до конца не изучены. Предполагают, что синтез некоторых белков мозга регулируется тиреоидными гормонами (De Vijelder J.J.M et al., 1998; D. Glinoer, 1994, S.Kinthaert, 1994).
Для новорожденных первых суток жизни характерны признаки напряжения функции щитовидной железы, что у 4,6% из них может завершиться транзиторным гипотиреозом. Наиболее часто это состояние развивается на фоне фетоплацентарной недостаточности и у недоношенных. Для таких детей характерны низкая масса тела, длительная мышечная гипотония и сохранение на протяжении нескольких дней цианоза и желтухи. Окончательное соотношение гормонов щитовидной железы у ребенка устанавливается к 1-1,5 месяца постнатальной жизни (Н.В.Кобозева, Ю.А. Гуркин, 1991).
Гипотиреоз, возникающий после рождения, не всегда имеет отчетливые клинические проявления и может оставаться не диагностированным длительное время. В ряде случаев отклонения в здоровье детей, не обнаруженные в период новорожденности, проявляются в последующие годы жизни, особенно в критические периоды, например, а период полового созревания (Т.П. Бархатова, 1978). Часто наблюдаются нарушения менструальной функции, особенно меноррагии.
