Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления о плацентарной недостаточности
и возможностях ее коррекции 14
1.2. Методы контроля функционального состояния плода и плацентарного кровообращения 17
1.3. Медикаментозные способы коррекции плацентарной недостаточности 25
1.4. Современные методы рефлексотерапии для коррекции плацентарной недостаточности при акушерской патологии 31
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Специальное акушерское обследование беременных 42
2.2. Инструментальные методы 43
2.3. УЗИ и допплерографическая диагностика внутриутробного состояния плода 47
2.4. Метод определения Sp02 и ЧСС интранатального плода 48
2.5. Характеристика электрических воздействий и аппаратов, применяемых для ЧЭНС и Су Джок магнитотерапии 50
2.6. Математический анализ показателей сердечного ритма
у женщин и новорожденных 53
2.7. Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Клинические наблюдения за состоянием беременных женщин с недостаточностью фето-плацентарного комплекса 55
3.1. Медико-социальная характеристика обследованных женщин 55
3.2. Гинекологические заболевания, перенесенные до наступления настоящей беременности 59
3.3. Осложнения в родах у женщин с плацентарной недостаточностью при данной беременности 63
3.4. Течение родов при внутриутробной гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью 66
3.5. Осложнения в родах при внутриутробной гипоксии плода 73
Глава 4. Оценка результатов лечения плацентарной недостаточности у беременных и рожениц 76
4.1. Течение беременности на фоне лечения плацентарной недостаточности медикаментозными и немедикаментозными методами 76
4.2. Показатели антенатального состояния плода при различных методах терапии плацентарной недостаточности 87
4.2.1. Данные кардиотахографического исследования 87
4.2.2. Допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента-плод» 100
4.3. Способы родоразрешения в зависимости от причин внутриут робной гипоксии плода и эффективности лечения 104
4.3.1. Показатели кислородного гемостаза (FSp02) плода при лечении внутриутробной гипоксии 108
4.4. Оценка состояния здоровья новорожденных от матерей с плацентарной недостаточностью на фоне лечения медикаментозными и немедикаментозными методами 112
4.4.1. Показатели состояния доношенных здоровых новорожденных 112
4.4.2. Показатели состояния новорожденных, перенесших ишемически-гипоксическое повреждение в родах 116
Обсуждение полученных результатов 120
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
Приложение 159
- Методы контроля функционального состояния плода и плацентарного кровообращения
- Характеристика электрических воздействий и аппаратов, применяемых для ЧЭНС и Су Джок магнитотерапии
- Гинекологические заболевания, перенесенные до наступления настоящей беременности
- Течение беременности на фоне лечения плацентарной недостаточности медикаментозными и немедикаментозными методами
Введение к работе
Актуальность проблемы
В комплексной программе по охране здоровья будущего поколения ведущее место отведено анте- и интранатальной защите плода. (5, 17, 24, 30). Снижение перинатальной заболеваемости и смертности во многом зависит от рационального ведения беременных, родов и правильного выбора метода ро-доразрешения.
В настоящее время доказано, что наиболее частой причиной нарушений состояния плода во время беременности является плацентарная недостаточность (ПН) (79, 84, 100), ведущая к внутриутробной гипоксии (99, 108), задержке роста и развития плода (106), травмам в процессе родов (45, 47). Клинические проявления угрозы прерывания беременности и тяжесть позднего гестоза также тесно взаимосвязаны с процессами, происходящими в плаценте.
Терапевтические подходы к лечению ПН зависят от характера акушерской и экстрагенитальной патологии и включают комплекс лечебных мероприятий, направленных на расслабление мускулатуры матки, нормализацию кровообращения в плацентарных сосудах, улучшение реологических и коа-гуляционных свойств крови в системе мать-плацента-плод (1, 27, 35, 51, 77, 101). Однако существующие медикаментозные методы коррекции органного и микроциркуляторного кровотока при ПН далеко не всегда достаточно эффективны, и нередко не приводят к его нормализации.
Вместе с тем в последние годы в различных разделах клинической медицины (терапия, хирургия, педиатрия, ЛОР-заболевания и др.) все более широкое распространение получают немедикаментозные методы лечения, главным образом рефлексотерапия (РТ). Методы рефлексотерапии базируются на древневосточных представлениях о целостности подхода и понимании сущности человека и его заболеваний (53, 71).
Среди существующих многочисленных вариантов РТ наиболее простыми, безопасными, неинвазивными и доступными широкому кругу акушеров-гинекологов являются чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) и Су Джок терапия, которые были выбраны нами для выполнения данной работы (31, 70). Перед медикаментозной терапией эти методы имеют ряд преимуществ. Они не оказывают отрицательного воздействия на состояние беременных и рожениц, не вызывают аллергических и побочных эффектов, присущих медикаментозной терапии, и, что немаловажно, значительно снижают лекарственную нагрузку на организм матери и плода, что делает их весьма перспективными. Однако в отличие от других клинических дисциплин методы рефлексотерапии недостаточно распространены в акушерстве. Имеются лишь единичные сообщения об использовании этих методов при родообезболивании (33), лечении гестозов (44), невынашивании беременности (52) и ряде иных акушерских заболеваний.
В связи с определенной значимостью методов рефлексотерапии при лечении плацентарной недостаточности использование их в акушерской практике представляется актуальным и обоснованным. Но несмотря на имеющиеся в литературе сведения о ПН, многие вопросы требуют дальнейшего изучения. До настоящего времени отсутствует комплексный подход к оценке состояния плода при его коррекции. Нет надежных диагностических критериев для установления степени тяжести гипоксии плода в родах, формирования групп риска по развитию гипоксии плода. Недостаточно разработана тактика ведения беременных и рожениц с ранними, доклиническими признаками ПН, предшествующими гипоксии, а также с начальными признаками развивающейся внутриутробной гипоксии, когда использование медикаментозных методов еще не показано из-за риска развития ятрогенных осложнений.
В то же время использование методов РТ может быть наиболее эффективным именно в подобных ситуациях.
Учитывая вышеизложенное, весьма актуальной и значимой представляется выбранная тема диссертации как с теоретической, так и с практической точки зрения.
Цель исследования
Разработать методику применения в акушерстве и гинекологии немедикаментозных и комбинированных способов защиты внутриутробного плода при компенсированных формах патологии фето-плацентарного комплекса у беременных и рожениц.
В соответствии с указанной целью решались следующие основные задачи:
Провести анализ медико-статистических показателей беременных и рожениц с плацентарной недостаточностью и внутриутробной гипоксией плода.
Дать сравнительную оценку эффективности немедикаментозных и современных медикаментозных методов коррекции состояния плода по данным УЗДГ.
Изучить особенности влияния немедикаментозных методов на состояние внутриутробного плода при беременности и в родах с применением методов УЗДГ, КТГ и фетальной пульсоксиметрии.
Проанализировать специфичность, чувствительность и достоверность показателей фетальной пульсоксиметрии при различных методах терапии внутриутробной гипоксии плода в родах как наиболее частой форме плацентарной недостаточности.
Определить критерий прогноза состояния новорожденного, перенесшего внутриутробную гипоксию в родах с использованием показателей пульсоксиметрии.
Разработать показания и противопоказания к использованию ЧЭНС и Су Джок магнитотерапии в качестве самостоятельных и комбинированных методов коррекции состояния плода у беременных и рожениц.
Научная новизна работы
Впервые проанализирована сравнительная эффективность медикаментозных и немедикаментозных методов (ЧЭНС, Су Джок терапии) при лечении плацентарной недостаточности. Установлено, что немедикаментозные воздействия по эффективности не уступают современным медикаментозным методам при начальных фазах развития внутриутробной гипоксии плода.
Впервые методом фетальной пульсоксиметрии (патент на изобретение № 222042 от 27.12.2003 г.) доказано улучшение кислородного статуса внутриутробного плода при использовании ЧЭНС и Су Джок магнитотерапии.
Впервые с помощью метода вариационной пульсометрии разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику критерий прогноза состояния новорожденного, перенесшего внутриутробную гипоксию в родах.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования и данных анализа перинатальных исходов разработаны и внедрены в лечебно-диагностические учреждения немедикаментозные методы лечения - ЧЭНС и Су Джок магнитотера-пия. Установлено, что применение их при ведении беременных и рожениц с начальной формой внутриутробной гипоксии плода не только повышает эффективность лечения, но и позволяет проводить профилактические мероприятия по предупреждению возникновения отдаленных последствий плацентарной недостаточности. Включение в комплекс лечения пациенток немедикаментозной терапии снижает лекарственную нагрузку на организм матери и плода, которая при существующих схемах лечения довольно значительна, улучшает прогноз состояния плода и новорожденного.
Для практического акушерства рекомендован метод фетальной пульсоксиметрии, позволяющий в реальном масштабе времени установить степень тяжести гипоксии плода в родах и выбрать оптимальный метод родо-разрешения.
Выявлено, что значительное улучшение показателей вариационной пульсометрии в первые часы жизни является благоприятным диагностическим и прогностическим признаком для новорожденного в раннем неона-тальном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
ЧЭНС и Су Джок магнитотерапия могут служить методами немедикаментозной защиты внутриутробного плода.
Применение немедикаментозных методов терапии при угрозе и начальных стадиях внутриутробной гипоксии обеспечивает более высокую эффективность по сравнению с современными медикаментозными методами лечения данной патологии.
Фетальная пульсоксиметрия является надежным критерием диагностики развития гипоксии плода в родах.
Оценка сатурации крови кислородом у плода должна входить в стандарт акушерского мониторинга при осложненных родах.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследования по вопросам снижения угрозы прерывания беременности при ПН и тяжести позднего гестоза внедрены в лечебно-диагностическую работу родильных отделений Самарской городской клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко, Самарского областного клинического кардиодиспансера, ЦПСиР городской больницы №3, в практику женских консультаций городских поликлиник №8 и №13.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «СамГМУ».
Личный вклад автора заключается в изучении состояния 216 беременных и 120 рожениц с плацентарной недостаточностью и внутриутробной гипоксией плода, а также 30 новорожденных.
Внедрение результатов исследования позволяет определять внутриутробное состояние плода и новорожденного в течение первых и пятых- седьмых суток, диагностировать внутриутробную гипоксию и прогнозировать последствия ишемически-гипоксических повреждений в родах.
Апробация работы
Диссертация доложена и обсуждена на межкафедральном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2, акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии института «Реавиз» ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (Самара, 26 октября 2005 г.). В апробации принимали участие также акушеры-гинекологи лечебных учреждений, на базе которых проводились исследования по теме диссертации.
Материалы диссертации также доложены и обсуждены на 3 Российском форуме «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатоло-гии» (Москва, 14-19 мая 2001 г.), I съезде анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, декабрь 2001 г.), межотраслевой конференции «Критические состояния в анестезиологии, акушерстве и неонатологии (г. Петрозаводск, 2003 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 28-30 июня 2005 г.), заседании Самарского областного научного общества акушеров-гинекологов (Самара, октябрь 2005 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Получен патент на изобретение отраслевого значения № 2220422 «Способ диагностики состояния плода во время родов» (27.12.2003 г.)
Структура работы
Диссертация написана по традиционному плану. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, приложения.
Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 16 таблицами. Библиографический указатель содержит 200 источников, из них 108 отечественных авторов и 92 зарубежных.
Методы контроля функционального состояния плода и плацентарного кровообращения
В настоящее время для оценки состояния плода во время беременности и родов, а также прогнозирования их исходов применяется метод кардиомо-ниторного наблюдения (42, 92, 109, 151).
По данным ряда авторов (9, 89, 109), в I периоде физиологических родов сердечная деятельность плода не претерпевает изменений. При оценке состояния плода с помощью КТГ обычно используются следующие параметры: базальный ритм, характеристика его вариабельности, а также частота, количество, характер акцелераций и децелераций.
Анализ КТГ начинают с определения базального ритма (БР). В физиологических условиях он составляет 110-160 уд/мин. Под базальным ритмом понимают величину между мгновенными значениями частоты сердцебиения плода в промежутках между схватками без учета акцелераций и децелераций.
По свидетельству Стрижакова А.Н. и соавт. (92), снижение БР ниже ПО уд/мин определяют как брадикардию, увеличение более 160 уд/мин характерно для тахикардии. Griffin R. et al. (169) считают, что в I периоде физиологических родов тахикардия встречается в 3,0-3,4% анализируемых КТГ, частота ее возрастает до 5,4-5,5% к концу II периода родов. При осложненном течении родов частота тахикардии возрастает.
Вызывают интерес данные, опубликованные Мамиевым О.Б. (56). Установлено, что брадикардия плода во время родов имеет вагусный механизм. Раздражение центров блуждающего нерва обусловлено выраженной компрессией головки или гипоксией плода. Характеристика базального ритма дополняется оценкой его вариабельности, которая отражает реактивность автономной нервной системы плода. Под вариабельностью понимают отклонение от среднего уровня в виде осцилляции.
Классификация вариабельности базального ритма: 0 тип (немой), при котором наблюдаются отклонения базального ритма от 0-5 ударов; 1 тип (слегка ундулирующий) - 5-10 ударов; 2 тип (ундулирующий) - 10-25 ударов; 3 тип (сальтаторный) - 25-30 ударов. При физиологическом течении родов преобладают ундулирующий и слегка ундулирующий типы вариабельности БР. Damron D.P. et al. (143) отмечают, что неблагоприятным является появление "немого" ритма, сочетающегося с поздними децелерациями.
При анализе КТГ необходимо, как считают Стрижаков А.Н. и соавт. (92), учитывать акцелерации и децелерации, отражающие степень компенсаторных возможностей плода. Различают следующие виды акцелерации: периодические, возникающие в родах в ответ на сокращения матки, и непериодические (спорадические) акцелерации, связанные с двигательной активностью плода (169). Проведенные исследования свидетельствуют о том, что отсутствие или уменьшение количества акцелерации является одним из наиболее достоверных признаков гипоксии плода.
Взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью получила название миокардиального рефлекса (147), который, по мнению Гармашевой Н.Л. и Константиновой Н.Н. (24), отражает функциональные возможности нескольких систем плода (ЦНС, мышечной и сердечнососудистой).
Децелерации также делят на периодические и спорадические. Спорадические децелерации возникают при кратковременном прижатии пуповины, а периодические децелерации имеют временную зависимость по отношению к сокращениям матки. Различают ранние, поздние и вариабельные децелерации. Ранние децелерации начинаются с началом схватки и по времени совпадают с ее продолжительностью. Ряд авторов (42, 65) связывают их появление с достаточными компенсаторными возможностями плода. Они одинаково часто встречаются при физиологическом и осложненном течении родов. Воз 19 никновение децелерации объясняют раздражением блуждающего нерва при повышении внутриматочного давления в родах. По мнению других авторов (67, 150, 170), кроме центральной стимуляции вагуса имеет значение гипок-сическое раздражение ядер блуждающего нерва.
Поздние децелерации регистрируются через 30-60 сек от начала схватки и считаются признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и гипоксии плода (158, 168). Их возникновение некоторые авторы связывают со сдавлением пуповины, несвоевременным излитием околоплодных вод, бурной родовой деятельностью (51, 65, 130, 171).
Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения, поэтому их классификация и интерпретация затруднены. Патофизиологической основой вариабельных децелерации являются, по мнению некоторых авторов (30, 92), сдавление пуповины, гипотрофия плода и гипо-волемия. Выделяют V-, U-, W-образные вариабельные децелерации.
Критерии начальных и выраженных признаков гипоксии плода различны в I и II периодах родов. В I периоде родов к начальным признакам гипоксии относят: брадикардию до 100 уд/мин, тахикардию до 180 уд/мин, монотонность ритма и кратковременные поздние урежения частоты сердечных сокращений плода (178, 180). Во II периоде родов начальными признаками гипоксии плода являются брадикардия до 90-110 уд/мин, поздние децелерации. Кратковременная тахикардия является компенсаторно-приспособительной реакцией, обеспечивающей адекватное снабжение тканей кислородом (8, 78, 96, 150).
Кратковременная брадикардия носит рефлекторный характер и связана с повышением внутриамниотического давления во время схватки в результате повышения возбудимости блуждающего нерва. Это физиологическая реакция плацентарного и плодового кровообращения в ответ на сокращения матки, которая, по мнению авторов Bryan S. Richardson et al. (124), не имеет практического значения. В условиях современного акушерства способы интерпретации кардио-токограмм можно разделить на две группы. Первую группу составляют методы компьютерной оценки КТГ (12, 42, 61, 83, 92). Чувствительность этого метода по данным авторов варьирует от 34 до 97%, специфичность - от 84 до 91%, положительная прогностическая значимость - от 22 до 37% и отрицательная диагностическая значимость - от 95 до 99,5%. Достоинством компьютерной оценки КТГ является быстрый и автоматизированный анализ полученных данных. Однако компьютерные программы не учитывают взаимосвязи сократительной деятельности матки, движений плода и изменений его сердечного ритма. Для оценки интранатальной КТГ пока не создано ни одной программы. Во вторую группу входят широко применяемые методы визуального анализа . Среди них наибольшее распространение получила балльная оценка, предложенная Fischer W. и соавторами, и ее последующая модификация (Krebs и соавт.).
Характеристика электрических воздействий и аппаратов, применяемых для ЧЭНС и Су Джок магнитотерапии
Изучение характера перенесенных ранее заболеваний репродуктивной системы у беременных на фоне ПН необходимо для проведения целенаправленной коррекции нарушений внутриутробного состояния, роста и развития плода. Исходя из этих позиций анамнестические данные о патологических отклонениях в акушерско-гинекологической сфере, полученные нами в процессе исследований, можно считать предпосылками возникновения и развития у обследуемых женщин ПН и, следовательно, использовать для определения лечебно-профилактической тактики их ведения.
Основу работы составили результаты обследования 128 беременных с ПН, у которых имелись различные заболевания половой системы. Данные исследований сведены в табл. 3. Отмечена наиболее высокая частота эрозии шейки матки, которая встречалась у 40 (31,3+4,3%) беременных. У значительного числа обследованных выявлены воспалительные заболевания матки и придатков - у 36 (28,0+3,9%) и привычное невынашивание - у 34 (26,6+3,9%). Далее в порядке убывания частоты встречаемости следуют бесплодие и миома матки," составившие соответственно 10 (7,8±2,4%) и 8(6,3+2,1%).
Распределение гинекологических заболеваний по характеру патологии и ее частоте примерно одинаково по выделенным группам. Однако по некоторым заболеваниям имелись незначительные расхождения. Так, воспалительные заболевания матки и придатков в группах, где планировались сеансы ЧЭНС и Су Джок терапия, встречались чаще, составляя соответственно 10 (25,0±6,8%) и 10 (28,6±8,5%), тогда как при других методах этот показатель был несколько ниже и равнялся соответственно 8 (30,7±9,0%) и 8 (28,6±8,5%). Достаточно высоким был показатель эрозии шейки матки в группе ЧЭНС. Это заболевание отмечено у 14 (35,0±7,5%) женщин, в других же группах колебания варьировали от 10 (29,4+7,8%) до 8 (30,7±9,0%). Тщательный анализ перенесенных ранее гинекологических заболеваний позволил нам выделить наиболее типичные проявления патологии репродуктивной системы у беременных с ПН. К ним относятся эрозия шейки матки, воспалительные заболевания матки и придатков, прерывание беременности, а также бесплодие и миома матки.
На основании приведенных данных можно сделать заключение, что плацентарная недостаточность развилась либо в гистопатически измененной матке, либо на фоне гормональных изменений, в ряде случаев обусловленных инфекционным процессом. Нас интересовали характер осложнений у беременных с плацентарной недостаточностью, а также факторы риска ее развития, ведущие к спонтанным абортам в поздние сроки беременности и преждевременным родам. Данные проведенных исследований отражены в табл. 4. Установлено, что I триместр беременности, когда заканчивается период плацентации и формирование фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровообращения, протекал с осложнениями у 156 (37,1+3,9%) женщин. Наиболее часто среди осложнений встречался ранний токсикоз - 126 (80,8±3,1%), реже - угроза прерывания беременности - 30 (19,2±3,1%). II триместр беременности, характеризующийся ростом и дифференцировкой плодового русла кровообращения, носил осложненный характер у 96 (22,9±4,3%) женщин. Отмечена высокая частота анемии, выявленная у 42 (43,8±5,0%) беременных, угроза прерывания беременности - у 38 (39,6±4,9%). Раннее начало гестоза установлено лишь у 16 (16,6+3,7%) женщин. Примерно у половины беременных - у 48 (50,0+7,2%) имело место сочетание 2-3 осложнений. III триместр, во время которого происходит внутриутробный рост плода, протекал с осложнениями у 168 (40,0±3,8%) беременных. Кроме того, почти у половины обследуемых отмечалось сочетание 2-3 осложнений. У значительного числа женщин выявлен поздний гестоз — у 64 (38,1 ±3,7%), требующий, как известно, не профилактических, а лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма беременной. Легкая степень тяжести гестоза наблюдалась у 64 (38,1±3,7%), средняя - у 32 (19,1±3,0%). Существенно, что в III триместре у 22 женщин была выявлена внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП): по симметричному типу у 8 (36,4±17,0%), по асимметричному - у 14 (63,6±12,9%). Такие осложнения беременных связаны с нарушениями в системе мать-плацента-плод за счет сосудистого и гемического факторов.
Распределение осложнений беременности по группам как по нозологическим единицам, так и в количественном отношении было практически одинаковым, что позволило провести сравнительный анализ эффективности лечения ПН различными методами.
Анализ осложнений по триместрам показывает, что наибольшее число женщин с ПН имели осложнения в III и I триместрах беременности, когда происходят рост плода и закладка фето-плацентарного комплекса.
Гинекологические заболевания, перенесенные до наступления настоящей беременности
Предрасполагающими факторами развития плацентарной недостаточности являются такие осложнения беременности, как анемия, пиелонефрит, угроза прерывания беременности (УПБ), угроза преждевременных родов (УПР), гестоз II половины беременности, которые ведут к нарушению проницаемости сосудистой стенки и гемическому (анемическому) фактору гипоксии. Знание состояния беременных женщин с ПН на фоне лечения медикаментозным и немедикаментозными методами необходимо для коррекции нарушений многообразных функций плаценты и обеспечения перинатальной охраны плода и новорожденного. В этой связи нами были проведены исследования результатов лечения обследуемых применяемыми методами. Динамика клинико-лабораторных показателей, полученных при лечении беременных различными методами, представлена в табл. 3, прил.
Нами установлено, что самочувствие как беременных, так и рожениц оставалось удовлетворительным, причем у 72 из 216 женщин отмечено улучшение состояния. У большинства беременных с анемией динамика показателей красной крови была положительной.
При медикаментозной терапии улучшение достигнуто у 5 из 6 беременных. Если до лечения исходный уровень гемоглобина составил 102,0±4,0 г/л, то после лечения он возрос до 115,0±5,0 г/л. Число эритроцитов увеличилось с 2,7+0,1 до 3,1±0,2 млн/мм3, гематокрит- с 0,29±0,03 до 0,33±0,04.
При лечении сеансами ЧЭНС положительные результаты отмечены у 6 из 7 пациенток. Исходные данные гемоглобина повысились со 106,3+6,0 до 112,0±8,0 г/л, число эритроцитов - с 2,8+0,2 до 3,1±0,3 млн/мм3, гематокрит -с 0,29±0,03 до 0,33±0,03.
При Су Джок магнитотерапии улучшение наступило у 4 из 5 беременных. В результате лечения показатели гемоглобина возросли со 105,0+5,0 до 110,0±7,0 г/л, число эритроцитов - с 2,8±0,2 до 3,1+0,3 млн/мм3, гематокрит -с0,28±0,03до0,31±0,03. При комбинированном методе лечения положительный эффект отмечен у 6 из 7 женщин. Исходные данные гемоглобина увеличились с 98,0±4,0 до 113,0±5,0 г/л, эритроцитов - с 2,8+0,3 до 3,11+0,4 млн/мм3, гематокрит - с 0,28+0,03 до 0,33±0,04.
Несмотря на примерно одинаковую положительную динамику показателей красной крови во всех исследованных группах фактическая эффективность лечения комбинированным методом оказалась в нашем исследовании более высокой. Не отмечено ни одного случая ухудшения состояния беременных женщин. Обострения симптомов сопутствующих экстрагенитальных заболеваний также не выявлено.
Поскольку большинство беременных страдали гестозом легкой и средней степени тяжести, то особый интерес представляла сравнительная динамика клинико-инструментальных показателей данного заболевания в зависимости от применяемых методов терапии. Результаты исследований представлены в табл. 9. Согласно полученным нами данным, у беременных во всех четырех группах наблюдений четко прослеживаются положительные сдвиги. Отмечено снижение массы тела (различия показателей недостоверны), достоверное уменьшение протеинурии, особенно при комбинированном методе лечения — с 3,6+0,7 до 0,9±0,2 г/сут, снижение артериального давления, статистически значимое в группах, принимавших сеансы ЧЭНС, Су Джок и комбинированную терапию. Среднее значение АД при комбинированном методе составляло до лечения 104±4,0 мм рт.ст., после лечения оно снизилось до 92±3,0 мм рт.ст. По данным интегральной реографии тела тип кровообращения у всех обследованных с гестозом был гипокинетическим.
Установлено достоверное возрастание ударного индекса (УИ) при всех методах лечения, за исключением ЧЭНС. При этом следует отметить более значимые показатели УИ у беременных, получавших Су Джок терапию: с 46,1±0,9 мл/м2 они возросли до 62,3±0,9 мл/м2 (для сравнения при комбини-рованном методе - с 46,3±0,9 до 60,3±0,9 мл/м ).
Выявлено возрастание сердечного индекса (СИ), но достоверно значимым оно было только при Су Джок и комбинированном методе. Этот показатель составлял соответственно до лечения 2,9±0,2 и 2,8±0,2 л-мин м"2, после лечения - 3,5±0,3 и 3,5±0,3 л-мин -м"2.
Сниженным оказался коэффициент интегральной тоничности (КИТ), что свидетельствовало об уменьшении тонуса артериальных сосудов. Однако статистически достоверные различия не были установлены при медикаментозном методе лечения. При сеансах ЧЭНС терапии этот показатель снизился с 82,0±0,3 до 77,5±0,3 ед., при Су Джок терапии - с 82,1±0,3 до 77,8±0,2 ед., при комбинированном методе - с 82,2+0,3 до 78,1+0,2 ед.
В результате лечения уменьшился показатель общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). При этом нельзя не отметить, что статистически достоверные изменения не были выявлены при сеансах ЧЭНС. При медикаментозном методе лечения ОПСС снизился с 2776+126 до 2075±116 дин-с -см"5, при Су Джок терапии - с 2698+116 до 1884±109 дин-с -см"5, при комбинированном лечении - с 2608+110 до 1890+108 дин-с_1-см"5.
При изучении показателей вариационной пульсометрии было установлено, что проведение сеансов ЧЭНС у беременных ведет к усилению симпа-тикотонии (различия недостоверны), хотя показатели систолического и диа-столического артериального давления снижались и составляли соответственно до лечения 137,5±5 и 95,0±4 мм рт.ст., после лечения 125±3 и 84,0+3 мм рт.ст. При Су Джок терапии и комбинированном методе снижение показателей систолического и диастолического артериального давления происходило на фоне возрастающей активности парасимпатического отдела ВНС (различия значений ИН достоверны, Р 0,05).
Течение беременности на фоне лечения плацентарной недостаточности медикаментозными и немедикаментозными методами
Одним из главных методов контроля состояния плода при беременности и в родах является в настоящее время кардиотахография (ЮТ). Этот метод позволяет осуществлять непрерывную одновременную регистрацию частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. Методом КТГ нами было проведено более 140 кардиотахографических наблюдений.
Всего было изучено состояние 120 плодов, из них у 69 обнаружены патологические изменения КТГ, у 51 показатели КТГ не выходили за физиологические рамки. Поэтому данные о влиянии использованных методов лечения ПН на показатели КТГ представлены отдельно для плодов с патологическими (табл. 5, прил. и рис. 11) и физиологическими (табл. 6, прил. и рис. 12) показателями. Наблюдения, где использовался комбинированный метод терапии ПН, не включены в исследование ввиду недостаточного числа КТГ наблюдений при данном методе лечения.
При медикаментозной терапии кардиотахографическому исследованию было подвергнуто 39 плодов, при ЧЭНС терапии - также 39 и при Су Джок -42 плода. Согласно данным табл. 5, прил., исходный уровень базального ритма сердцебиения плода при нарушении его состоянии был в пределах 150-165 уд/мин. Упорная брадикардия не обнаруживалась. В результате терапии отмечено снижение базальной ЧСС (БЧСС) во всех трех группах до уровня физиологических пределов.
Характеристика базальной частоты дополняется оценкой вариабельности, которая отражает реактивность автономной нервной системы плода. На кардиотахограммах о вариабельности судят по отклонению от среднего уровня БЧСС в виде осцилляции. При нарушении состояния плода исходная амплитуда мгновенных осцилляции (АМО) по сравнению с нормой уменьшается, и кардиотахограмма часто имеет уплощенный характер. В наших исследованиях как при медикаментозной, так и немедикаментозной терапии отмечено достоверное возрастание АМО, что может свидетельствовать о снижении выраженности гипоксических нарушений со стороны плода.
Акцелераций, являясь показателем хорошего функционального состояния плода, в исходном состоянии были ниже нормы в количественном отношении, однако в результате лечения их количество достоверно возросло. В частности, средний прирост акцелераций для групп с медикаментозной, ЧЭНС и Су Джок терапией составил соответственно 4,5 (5,8±0,47 до и 10,3+0,46 после лечения); 6,8 (5,5±0,48 до и 12,3±0,52 после лечения); 8,1 (5,3±0,47 до и 13,4±0,51 после лечения) акцелераций за 60 мин исследования, Р 0,05.
Благоприятные сдвиги отмечены как со стороны амплитуды, так и продолжительности акцелераций. Это свидетельствует о стабилизации функций автономной системы плода, уменьшении степени ее раздражения. Средняя величина амплитуды акцелераций при медикаментозном лечении уменьши-лавь на 8,3 уд/мин (18,7+1,1 до и 10,4±0,9 после лечения), при сеансах ЧЭНС - на 10,4 уд/мин (19,8±1,2 до и 9,4±0,9 после лечения), при Су Джок терапии -на 11,2 уд/мин (19,8±1,4 до и 8,6±0,8 после лечения). Продолжительность акцелераций также имела тенденцию к снижению. Однако при медикаментозном методе достоверных отличий не отмечено (Р 0,05).
Количество децелераций было незначительным во всех исследуемых группах. Под влиянием терапии их количество, амплитуда и продолжительность уменьшились во всех наблюдениях, что следует расценивать как благоприятный признак вследствие уменьшения гипоксического повреждения плода.
