Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1.Современный взгляд на строение и функционирование вегетативной нервной системы 11
1.2. Медленные колебания гемодинамики в диагностике метаболических нарушений. Энергодефицитные процессы 15
1.3.Показатели регистрации вариабельности ритма сердца 19
1.4.Изучение вариабельности ритма сердца при сахарном диабете 22
1.5.Возможности использования комплексного анализа вариабельности ритма сердца в прогнозировании возникновения сахарного диабета 2 типа у ближайших родственников больных 24
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 30
2.1 .Характеристика материала 30
2.2.Характеристика методов исследования 33
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1.Частота различных типов вариабельности ритма сердца в группе больных сахарным диабетом 2 типа 42
3.2. Клинико-физиологическая характеристика исследуемых групп 43
3.2.1.Характеристика энергодефицитного типа 1 (тотальная депрессия спектра ВРС) у больных сахарным диабетом 2 типа 43
3.2.2.Характеристика энергодефицитного типа 2 (депрессия HF) у больных сахарным диабетом 2 типа 49
3.2.3.Характеристика группы с относительным доминированием LF (барорецепторная дисфункция) у больных сахарным диабетом 2 типа 54
3.2.4.Характеристика группы с исходно нормативными показателями VLF, LF и HF у больных сахарным диабетом 2 типа 58
3.3. Особенности клинико-медленноволновых типов вариабельности ритма сердца при сахарном диабете 2 типа 65
3.4.Информативная значимость нелинейных показателей в оценке нейровегетативного обеспечения у лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа 70
4. Особенность нейровегетативного обеспечения лиц с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 2 типа 74
4.1 .Характеристика группы исследуемых с устойчивым частотно-амплитудным доминированием парасимпатической активности (HF) 75
4.2.Характеристика группы исследуемых с устойчивым частотно-амплитудным доминированием 10-ти секундных ритмов (LF)80
4.3.Характеристика группы с депрессией парасимпатической активности (депрессия HF) 84
4.4. Возрастно-зависимые клинико-физиологические нейровегетативные изменения у лиц с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 2 типа 88
Глава 4. Обсуждение 99
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
Приложения 129
- Медленные колебания гемодинамики в диагностике метаболических нарушений. Энергодефицитные процессы
- Клинико-физиологическая характеристика исследуемых групп
- Особенности клинико-медленноволновых типов вариабельности ритма сердца при сахарном диабете 2 типа
- Возрастно-зависимые клинико-физиологические нейровегетативные изменения у лиц с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 2 типа
Введение к работе
Актуальность темы. Значительный рост заболеваемости сахарным диабетом позволяет сделать предположение о том, что к 2025 году количество больных на земном шаре достигнет 300 млн. человек (King H. et al., 1998). Уже сейчас сахарный диабет занимает третье место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. Доля сахарного диабета 2 типа среди всех форм составляет 85-90%. Уровень распространенности диабета типа 2 характеризуется как неинфекционная эпидемия. (Дедов И.И., Шестакова М.В. 2003, King H. et al 1998, Ealovega H.W. Tabaei B.P 2004,). Мировое сообщество приняло ряд нормативных актов, направленных на борьбу с этим заболеванием, которое зачастую имеет трагический исход (Аметов А.С., 1998, Балаболкин М.И., 2003, Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003). Прогрессирующая заболеваемость во всем мире, ранняя инвалидизация и высокая смертность от осложнений ставят это заболевание в ранг важнейших медико-социальных и экономических проблем здравоохранения (Васюкова В.А., 1972; Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И., 1983; Анциферов М.Б. и др., 1995; Дедов И.И., 1998; Дедов И.И., Питеркова В.А., Болотская Л.Л. и др. 1998; Пархоменко А.Д., 1998; Балаболкин М.И. и др., 2000; Затейщиков Д.А., 2004; Юрченко Е.В., 2004).
В связи с латентным началом диабета 2 типа, стертостью клинической картины, у половины больных заболевание выявляется спустя 7-12 лет от его начала. (Harris M.I., Goldstein D.E., 1998; Ealovega H.W., Tabaei B.P., 2004) и при этом уже у каждого третьего обнаруживаются микро- и макрососудистые осложнения. (Harris S.B., Gittelsohn S., 1997; Harris M.I., Goldstein D.E., 1998). В 2005 году опубликованы результаты скрининга по распространенности сахарного диабета 2 типа жителей четырех административных регионов России. Было выявлено, что его истинная распространенность в 2 раза выше, чем регистрируемая (Шишкина Н.С., Сунцов Ю.И., 2005).
Разнообразные нейровегетативные нарушения при сахарном диабете описаны многими исследователями. Данные нарушения могут развиваться постепенно, исподволь или возникать остро в период декомпенсации заболевания. Наиболее частым проявлением нейровегетативных дисфункций является нарушение толерантности к физическим нагрузкам, синусовая тахикардия (Weiling W. et al., 1997), ортостатическая гипотензия (Hilsted J. et al., 1998), различные желудочно-кишечные и мочеполовые нарушения. В рамках диабетической энцефалопатии рассматриваются различные нарушение когнитивных функций: снижение памяти, замедление мышления, апатия, депрессия, астения (Котов С.В. и др. 2000). Данные вегетативные нарушения представляют интерес для исследователей в связи их многообразием и недостаточной изученностью. Длительное время для оценки вегетативной регуляции при различных патологических процессах, в том числе и при сахарном диабете, используется анализ нейровегетативного обеспечения - изучение вариабельности ритма сердца (ВРС) с использованием различных функциональных проб. Практически во всех методиках использовался только анализ статистических и спектральных показателей. Однако нормальный ритм сердца является одним из наиболее сложных физиологических процессов, наблюдаемых в природе, и описание этой сложности простыми цифрами и линейными уравнениями намного снижают информативность оценки вариабельности сердца. Поэтому последние 15-20 лет в анализе ВРС используются различные нелинейные показатели. Возрастает интерес клиницистов к нелинейной динамике, ветви науки, широко известной как «теория хаоса» (Goldberger A.L., 2005). Появившиеся новые методики анализа ВРС помогают решить проблемы нейровегетативного обеспечения у больных сахарным диабетом 2 типа. Объединяя клинические, спектральные, статистические и нелинейные показатели ВРС исследователь может выявить новые признаки имеющейся патологии и оценить прогноз развития какого-либо острого состояния, в том числе внезапной смерти.
Учитывая, что сахарный диабет 2 типа имеет генетическую предрасположенность и распространен среди ближайших родственников больных, представляется интересным поиск ВРС-маркеров данной патологии среди этой категории людей.
Распространенность сахарного диабета 2 типа, тяжелые медицинские последствия этого заболевания и его социальная значимость побудило нас к данному исследованию.
Цель исследования. Изучить особенности патогенеза нейровегетативной регуляции у больных сахарным диабетом 2 типа и их родственников на основе анализа вариабельности ритма сердца
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-физиологические характеристики низкоэнергетических форм вариабельности ритма сердца при сахарном диабете 2 типа.
-
Изучить особенности вариабельности ритма сердца у лиц с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 2 типа.
-
Разработать модель изменений вегетативного обеспечения организма на основе анализа показателей вариабельности ритма сердца у лиц с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 2 типа.
Научная новизна:
-
Впервые описаны типы изменений вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, которые характеризуются различными вариантами волновой депрессии и исходно нормальными показателями вариабельности ритма сердца.
-
На основании клинических проявлений и показателей вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом типа 2 установлен полиморфизм признаков низкоамплитудного типа ВРС: депрессия VLF, LF и HF, депрессия LF и HF, относительное доминирование LF.
-
Показана связь уровня аппроксимированной энтропии (ApEn) вариабельности ритма сердца с величиной гликозилированного гемоглобина (HBA1c) – чем выше показатель ApEn, тем ниже уровень HBA1c у больных сахарным диабетом 2 типа.
-
У лиц молодого и среднего возраста с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 2 типа выявлены устойчивые типы вариабельности ритма сердца: доминирование HF или 10-ти секундных ритмов.
-
Установлена возрастная закономерность вегетативной дисфункции различного типа у людей с отягощенной наследственностью по сахарному диабету – в молодом возрасте появляется устойчивое доминирование дыхательных или 10-ти секундных ритмов (HF или LF), в зрелом возрасте выявляется постепенная депрессия сначала правой половины спектра, сменяющаяся тотальной волновой депрессией.
-
Предложена возрастная модель изменений вегетативного обеспечения организма у ближайших родственников больных сахарным диабетом типа 2 на основе возрастно-зависимой динамики нейровегетативных изменений вариабельности ритма сердца.
Научно-практическая значимость. На основе проведенных исследований разработаны методические рекомендации «Особенности вариабельности ритма сердца при сахарном диабете 2 типа», которые расширяют понимание особенностей нейровегетативного обеспечения при сахарном диабете 2 типа и могут быть использованы для коррекции вегетативных расстройств при этом заболевании.
Результаты исследования включены в лекционные материалы для врачей-курсантов, обучаемых на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО НГИУВ.
Предложенная методика внедрена в практику врачей-эндокринологов МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка и врачей-неврологов центра нейровегетативных нарушений «Нейромед» клиники НИИ КПГ ПЗ и СО РАМН.
Положения, выносимые на защиту:
1. Вегетативные нарушения при сахарном диабете 2 типа по спектрально-кардиоритмическим оценкам вариабельности ритма сердца характеризуются низкой амплитудой спектральных показателей, сниженными показателями аппроксимированной энтропии и упрощенными фазовыми портретами.
2 Нелинейные характеристики вариабельности ритма сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа сопряжены со степенью выраженности вегетативной депрессии.
3. Изменения вариабельности ритма сердца у людей, имеющих отягощенную наследственность по сахарному диабету 2 типа, сопряжены с нарушением вагусного равновесия или барорецепторной дисфункцией.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на V Всероссийском Симпозиуме с международным участием и III Школы-семинара «Медленные колебательные процессы в организме человека. Теоретические и прикладные аспекты нелинейной динамики в физиологии и медицине», (Новокузнецк, 15 - 18.05.2007), заседании Южно-Кузбасской ассоциации эндокринологов (Новокузнецк 25.04.2008.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения и выводов, списка использованной литературы, включающего 139 источников, в том числе 97 отечественных и 42 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 20 таблицами.
Медленные колебания гемодинамики в диагностике метаболических нарушений. Энергодефицитные процессы
Большое распространение в клинике получила методика оценки медленноволновых процессов гемодинамики и кардиоритма. Значение анализа ВРС, как индикатора вегетативных нарушений, определило содержание рекомендаций Американской диабетологической ассоциации, в которых исследование ВРС является обязательным в процессе диагностики и лечения кардиоваскулярных нарушений при диабете. Впервые оценка вегетативной регуляции по характеру вариабельности синусового ритма сердца была сформулирована в работах В. Sayers (1971, 1973).
Практически во всех теоретических моделях ВРС наибольшее внимание уделяется двум показателям частотных характеристик медленных колебаний кардиоритма - HF и LF. Сверхмедленная модуляция (VLF) остается наименее изученной (Флейшман А.Н., 1998, 2001, 2003; Наумова В.В. и др., 2001, 2003; Akselrod S.D. et al., 1981), но именно она имеет отношение к эрготропной нейрогуморальной регуляции и метаболическим процессам, протекающим с затратами тканевой энергии. Это «метаболическое добавление» к анализу ВРС нередко игнорируется, что значительно ограничивает его прогностическую и практическую значимость в оценке нейровегетативного обеспеченья (Флейшман А.Н., 1998, 2001, 2003; Наумова В.В. и др., 2001, 2003).
Быстрое развитие энергетического направления создает новые перспективы в области диагностики, планирования терапии, прогноза и оценки эффективности лечебного процесса любого заболевания в т.ч. сахарного диабета 2 типа и его осложнений.
В большинстве работ, посвященных изучению механизмов нейровегетативного обеспечения, указывается, что вегетативная нервная система модулирует электрическую и сократительную функции миокарда посредством симпатической и парасимпатической активности и, что нарушение вегетативного контроля является определяющим фактором патофизиологии аритмогенеза - одной из основных причин внезапной смерти больных сахарным диабетом. Однако это только часть объяснения. Другой причиной летальных аритмий являются энергодефицитные метаболические процессы.
В нормальных условиях 60-90% всех молекул АТФ возникает благодаря аэробному окислению глюкозы митохондриях. Остальные 10-40% обеспечиваются митохондриальным окислением пировиноградной кислоты, основное количество которой образуется в результате анаэробного распада глюкозы в цитоплазме клетки. При сахарном диабете нарушение энергетического обмена объясняется преобладанием [3-окисления свободных жирных кислот и подавлением окисления глюкозы.
Между энергетикой колебательных процессов и энергетикой тканевого метаболизма существует тесная связь. При волновом коллапсе, сопровождающемся снижением энергогенеза, говорят о энергодефицитпом состоянии.
Энергодефицитное состояние - это обобщенное понятие многообразных функциональных и/или органических нарушений обменно-тканевых и регуляторных неирогенных и неироэндокринных процессов в организме человека, ведущих к снижению показателей его жизнедеятельности (Флейшмап А.Н., 1997). Несоответствие между потребностями в метаболической энергии и наличием, либо способностью использовать необходимое количество энергии, заключенной в макроэргических фосфатных связях (АТФ), определяется понятием - гипоэргоз (Ефуни С.Н., Шпектор В.А., 1981).
Энергодефицитные состояния имеют субъективные и объективные (клинико-психологические, функциональные и морфогенетические) признаки.
Проявляются они в виде снижения умственной и физической работоспособности, нейровегетативных нарушениях, изменениях медленноволнового сердечно-сосудистого гомеостаза и состояния сознания, нарушениях синтеза и усвоения АТФ, эрго- и трофотропных процессов и функции энергопереноса. Они могут быть кратковременными постнагрузочными физиологическими и долговременными патологическими, компенсированными и декомпенсированными. Принимая во внимание метаболический компонент, можно прогнозировать ход беременности и родов, выявить признаки риска смерти плода, снизить риск проведения кесаревых сечений (Гулик В.Ф. и др., 1993, 1994, 1995; Клещеногов С.А., 2007).
На рисунке 1 представлена схема метаболического энергодефицита, разработанная Флейшманом А.Н. в 1999 году.
Клинико-физиологическая характеристика исследуемых групп
Наиболее распространенным вариантом изменения спектра кардиоритма у больных сахарным диабетом 2 типа оказалась тотальная депрессия спектра ВРС со снижением уровня VLF, LF и HF - в 64 случаях, что составило 53% от числа обследуемых. Сюда вошли 13 мужчин и 51 женщин от 35 до 73 лег (средний возраст 53,6±7,9 лет). Группу составляли исследуемые как в дебюте заболевания - стаж менее года (6 человек), так и лица с длительностью диабета 2 типа более 5 лет.
Средний уровень гликозилированного гемоглобина в этой группе составил 8,5±0,6%, что свидетельствовало о предшествующей декомпенсации углеводного обмена. Сахароснижающая терапия была следующей: таблетированные препараты получали 23 человека, монотерапия инсулином - в 21 случае и комбинация инсулина и таблетированных препаратов назначалась 20 человекам. В этой группе наблюдались трудности в коррекции гликемии, отмечалась низкая эффективность от применения таблетированных препаратов.
Дислипидемия, в виде повышения уровня холестерина (6,4±0,8 ммоль/л) и/или триглицеридов (2,05±0,3 ммоль/л), выявлена у 43 больных (67,8%). У 58 человек ранее диагностирована артериальная гипертензия, тип гемодинамики -гиперкинетический, с повышением артериального давления и тахикардиальным синдромом. Наиболее часто назначаемыми гипотензивными препаратами были ингибиторы АПФ и мочегонные средства, а с учетом склонности к тахикардии - кардиоселективные р-блокаторы. Как в коррекции гликемии, так и в подборе гипотензивной терапии отмечались некоторые трудности. У 43 человек (74,1%) использовалось не менее трёх групп лекарственных средств, причем Р-блокаторы в средней терапевтической дозе не снижали частоту сердечных сокращений до нормальных значений.
По частоте встречаемости диабетических осложнений доминировала дистальная полинейропатия, которая была выявлена у 60 человек (93,7%) (по шкале неврологических синдромов НСС индекс составил 7-11 баллов). Нефропатия в стадии протеинурии обнаружена у 58 человек (90,6%) и ретинопатия выявлена у 30 человек (46,8%).
При статистической обработке с целью охарактеризовать спектральные особенности, мы отбросили «нулевые» значения ведущего показателя - VLF. Таким образом, непосредственному статистическому анализу были подвергнуты только результаты исследований 58 человек. В таблице 1 представлены результаты статистического анализа исследуемой группы.
Из таблицы 1 следует, что в данной группе фиксируются крайне низкие показатели околоминутных ритмов и практически «нулевые» значениями остальных компонентов спектра - LF и HF.
Среднее значение АрЕп наблюдалось в пределах 156±29,7. Однако достаточно интересным фактом для нас явилось наличие некоторого несоответствия между спектральными (VLF, LF и HF) и нелинейным показателями (АрЕп). На основании исследования ВРС практически здоровых лиц, ранее уже установлен нормативный предел АрЕп, который составляет 180-210 (Флейшман A.H., 2001). При анализе данной группы, нормативный уровень аппроксимированной энтропии встречался у 13 человек, что составило 11% из всей выборки пациентов. В свою очередь, тип фазовых портретов был упрощенным на всех этапах записи, что вместе с уровнем DFA, близкому к единице и отсутствию нормальной нагрузочной динамики спектральных показателей, свидетельствовало о низкой реактивности.
Таким образом, характерными особенностями ВРС больных сахарным диабетом 2 типа в данной группе явились депрессивные показатели компонентов спектра, отсутствие реактивности на проведение проб малой интенсивности и наличие разнообразных биохимических нарушений — высокого уровня гликозилированного гемоглобина (8,5±0,6%), холестерина (6,4±0,8 ммоль/л) и триглицеридов (2,05±0,3 ммоль/л). Данные изменения свидетельствовали о выраженности метаболических нарушений (Флейшман А.Н., 1999).
Клинический пример исследуемого с тотальной депрессией компонентов спектра ВРС представлен на рис. 10.
Больной Н. 37 лет. Диагноз - сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Осложнения - сенсорная полинейропатия верхних и нижних конечностей.
Сопутствующий диагноз - ожирение 1 степени по абдоминальному типу, дислипидемия, гипертоническая болезнь 2 степени, риск 4.
Сахар крови 14,0 ммоль/л. Холестерин 9,1 ммоль/л. Триглицериды 7,37 ммоль/л. Назначена инсулинотерапия с целью купирования глюкозотоксичности. В динамике через 2 недели сахар крови 5,0 - 7,3 ммоль/л.
ЭМГ — признаки демиелинизирующей сенсорной полинейропатии верхних и нижних конечностей с нарушением проведения по чувствительным волокнам нервов рук - 48 м/сек. и грубым по чувствительным волокнам нервов ног - 20 - 40 м/сек. Функция проведения по двигательным волокнам в пределах нормы.
Особенности клинико-медленноволновых типов вариабельности ритма сердца при сахарном диабете 2 типа
Необходимость использования нелинейных показателей для оценки нейровегетативного обеспечения диктуется сложностью и непредсказуемостью физиологических процессов (Golberger А., 1996). Различные нелинейные показатели (DFA, АрЕп и фазовый портрет) уже доказали своё прогностическое значение в области неотложной кардиологии, неврологии и акушерства. Наряду со статистическими и спектральными, они тесно связаны с клиническими и физиологическими проявлениями и несут дополнительную информацию к оценке состояния пациента (Штейн Ф.К. и др., 2001; Флейшман А. Н. и др., 2001). При анализе нелинейных показателей, в некоторых случаях, было выявлено несоответствие между уровнем АрЕп и спектральными показателями ВРС.
Так как более низкие показатели аппроксимированной энтропии предполагают более высокую вероятность и предсказуемость процессов и коррелируют с энергетическим уровнем колебаний, то следующим этапом нашего исследования стало выявление закономерности между уровнем АрЕп и показателем компенсации углеводного обмена - гликозилированным гемоглобином. Так как гликозилированный гемоглобин был исследован 37 больным диабетом 2 типа с косвенными признаками энергодефицита, то в зависимости от нормального или сниженного уровня аппроксимированной энтропии они были поделены на 2 группы. В таблице 10 представлено сравнение уровня гликозилированного гемоглобина у обследуемых с нормальным и низким показателями АрЕп.
Статистически выявлена отрицательная, средняя по силе, корреляционная связь (коэффициент корреляции Пирсона г = — 0,7) между уровнями аппроксимированной энтропии и гликозилированного гемоглобина, т.е. большему значению аппроксимированной энтропии соответствует меньший уровень гликозилированного гемоглобина. Следующим, заинтересовавшим нас нелинейным показателем, стал детрентный флюктуационный анализ (DFA). На данный момент проведен ряд исследований, в которых было установлено нормативное значение для DFA, оно составляет 0,6 - 0,8 (Флейшман А.Н., 1999). В нашем исследовании мы не установили достоверной статистической разницы по показателям DFA в группах 1, 2, 3, что можно объяснить ареактивностыо и преобладанием симпатических влияний при метаболическом энергодефиците. Т.к. 4 группа представляла собой исходный вариант нормы по статистическим, спектральным и нелинейным показателям, мы сравнили данную группу с группой практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту (таблица 11).
Наше исследование демонстрирует необходимость оценки и анализа нелинейных показателей (АрЕп и DFA) при изучении вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. 4. Особенность нейровегетативного обеспечения лиц с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 2 типа
Известно, что люди с отягощенной наследственностью по сахарному диабету склонны к ожирению. У них значительно чаще, чем в общей популяции регистрируется сердечно-сосудистая патология и заболевания желудочно-кишечного тракта. Патологическая инсулинорезистентнось, которая сопровождает часть из вышеперечисленных патологических состояний, меняет вегетативный статус людей. Определено влияние возникающей гиперинсулинемии на повышение активности симпатической нервной системы у этих субъектов.
Принимая во внимание неразрывную связь вегетативной нервной системы и сахарный диабет 2 типа, мы поставили перед собой цель определить нейровегетативные особенности людей с отягощенной наследственностью по сахарному диабету типа 2 на «додиабетичском» этапе.
С клинико-спектральных позиций было проанализировано 66 человек, т.е. из 96 исследуемых исключены лица, у которых на момент проведения обследования уже был выставлен этот диагноз.
С использованием энергетической классификации типов вариабельности ритма сердца (Флейшман А.Н., 1999), в общей исследуемой іруппе, при исключении из неё больных сахарным диабетом, было получено 3 устойчивых к пробам малой интенсивности типа ВРС (рис. 15).
Чаще встречались лица с депрессией парасимпатической активности - 32 человека (48%). Устойчивое доминирование на всех этапах исследования парасимпатической активности и устойчивая барорецепторная дисфункция в виде доминирования 10-ти секундных ритмов выявлена поровну, по 17 человек (26%). Ниже представлена характеристика выделенных трёх групп, в сравнении с сопоставимыми по полу и возрасту группами контроля. Т.к. исследуемые с доминированием HF и барорецепторной дисфункции достоверно не отличались по возрастному показателю, они сравнивались с одной и той же группой контроля.
Возрастно-зависимые клинико-физиологические нейровегетативные изменения у лиц с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 2 типа
Известно, что любое генетически детерминированное заболевание при наличии факторов риска, может развиться на определенном онтогенетическом этапе. В предыдущем разделе были выделены некоторые клинико-медленноволновые типы ВРС, которые по справедливости можно назвать автономными факторами риска развития сахарного диабета 2 типа.
Для решения проблемы онтогенеза сахарного диабета 2 типа, все обследованные, имеющие генетическую предрасположенность к данному заболеванию, были разделены на 4 возрастные группы: первая группа от 10 до 16 лет, вторая - 17-30 лет, третья - 31-50 лет и старше 51 — четвертая. В таблице 15 показано распределение по полу и возрасту представителей каждой группы.
Каждая из групп имела свои антропометрические особенности. Средний индекс массы тела (ИМТ) представителей второй группы соответствовал норме - 23,9±0,9 кг/ м . В ней у двух человек имелось ожирение 1 степени, а избыточный вес у троих. В третьей группе индекс массы тела был выше, чем во второй составил 31,2±1,01 кг/ м" (р 0,001) Избыточный вес диагностирован у 10 человек, ожирение I степени у 12, II степени - у 8 и III степени у 2. В четвертой группе средний ИМТ составил 29,8± 1,1 кг/ м" (р 0,001 по сравнению с 2 и 3 группой). Ожирение III степени диагностировано у 6 человек, II встречалось у двоих и I степени у 8 исследуемых.
Наличие или отсутствие ожирения у детей (1 группа) оценивалось с использованием центельных таблиц. Ожирение 1 степени выявлено у 1 ребенка.
Повышение артериального давления у обследуемых 2 группы носило эпизодический характер, не требовало приема специальных гипотензивных средств и встречалось у 5 человек (табл. 16). Гипотония выявлена у 7 человек. В третьей и четвертой группах стойкое повышение артериального давления выявлено в 34 и 23 случаях соответственно. Следует отметить, что в четвертой гипотензивная терапия состояла не менее чем из трех видов препаратов в субмаксимальных или максимальных дозах. Основными гипотензивными средствами были диуретики, [3-блокаторы и ингибиторы АПФ.
Нарушение углеводного обмена (сахарный диабет, нарушение толерантности к углеводам) встречались в 2, 3 и 4 группах. Во 2-ой - только у одного человека выявлено нарушение толерантности к углеводам (НТГ). В 3-ей НТГ и сахарный диабет 2 типа диагностирован у 9 человек. В четвертой группе сахарный диабет 2 типа выявлен у 15 человек, а НТГ у 4.
Повышение уровня холестерина и триглицеридов также отмечено во 2-4 группах. У 2 человек дислипидемия встречалась во второй группе; у 20 человек (44,4%) в третьей и у 14 обследуемых (51,8%) в четвертой.
При сравнении 2, 3 и 4 возрастных групп между собой, выявлена достоверная статистическая разница (р 0,05, р 0,0001) по эпизодам артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, дислипидемии. Разницы не было выявлено между 3 и 4 группой в показателях дислипидемии и артериальной гипертензии.
При исследовании ВРС в выборке были выявлены следующие патофизиологические изменения: устойчивое доминирование барорецепторной дисфункции (преобладание LF), устойчивая парасимпатическая направленность (доминирование HF), устойчивая депрессия HF, или тотальная депрессия всех компонентов спектра. Характерные спектральные изменения носили устойчивый характер, т.е. при проведении типовых проб менялась только амплитуда компонентов спектра ВРС, а не частота.
В первую возрастную группу вошли самые молодые представители. Средний возраст составил 13,6±2,0 лет. В таблице представлена характеристика кардиоритма представителей первой группы в сравнении с группой контроля (табл. 17).
Характерное повышение тонуса парасимпатического отдела автономной нервной системы и «церебрализация» регуляторных функций имеет место как в первой группе, так и в группе контроля. Однако, обращает внимание значительное повышение амплитуды HF и LF и устойчивое частотноамплитудное доминирование дыхательных ритмов. Кроме того, имеет место многократное повышение амплитуды HF - гиперреактивность на пробу с углубленным дыханием. В этой группе не было представителей, имеющих гипертоническую болезнь или нарушения углеводного обмена.
Во второй группе, которая состояла из 17 человек среднего возраста 24,8±1,5 лет, барорецепторная дисфункция выявлена у 10, а устойчивая парасимпатикотония встречалась в 8 случаях (табл. 18).
