Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиологические проблемы ишемической болезни сердца. острого инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа 12
1.2. Роль традиционных факторов риска в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа 14
1.3. Особенности патогенетических механизмов поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с СД 15
1.3.1. Гипергликемия - фактор .сердечно-сосудистого риска 17
1.3.2. Дисфункция эндотелия 19
1.3.3. Процессы субклинического неспецифического воспалеиия ..23
1.3.4. Роль абдоминального ожирения в развитии сердечно-сосудистых осложнений 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика пациентов 37
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Лабораторные методы исследования 46
2.2.2. Инструментальные методы исследования 54
2.2.3. Статистическая обработка полученных результатов. 56
ГЛАВА 3. Результаты проведенных исследований и их обсуждение 58
3.1. Частота встречаемости факторов сердечно-сосудистого риска у больных ОИМ в зависимости от окружности талии и наличия СД 2 типа .58
3.2. Различия клинико-анамнсстичсских показателей больных ОИМ ассоциированного с СД 2 типа и без диабета с разной окружностью талии ...69
3.3. Благоприятные и неблагоприятные исходы ОИМ в зависимости от окружности талии и наличия СД2типа 77
3.4. Различия в содержании основных биомаркеров у пациентов с ОИМ в зависимости от показателей окружности талии и наличия СД 2 типа 82
3.5. Роль биомаркеров в прогнозировании неблагоприятных сердечнососудистых событий у пациентов с ОИМ 98
3.6. Дискриминантный анализ влияния биомаркеров на риск развития неблагоприятного течен ия постинфарктного периода больных ОИМ 101
Заключение 110
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы .121
- Особенности патогенетических механизмов поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с СД
- Процессы субклинического неспецифического воспалеиия
- Различия клинико-анамнсстичсских показателей больных ОИМ ассоциированного с СД 2 типа и без диабета с разной окружностью талии
- Различия в содержании основных биомаркеров у пациентов с ОИМ в зависимости от показателей окружности талии и наличия СД 2 типа
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние 10 лет заболеваемость и смертность от патологии сердечнососудистой системы стала одной из самых актуальных проблем современности (Оганов Р.Г. и соавт., 2010). Диагностика и лечение острого коронарного синдрома приобретает наибольшую важность для практической медицины. Большинство осложнений острого коронарного синдрома - повторные эпизоды ишемии миокарда, дисфункция левого желудочка, электрическая нестабильность (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярный блок и внезапная смерть), кардиогенный шок, повторный инфаркт, инсульт или смерть - встречаются чаще у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Последнее обстоятельство объясняет повышенный интерес кардиологов к данной патологии (Александров А. А., 2011; Ажахангиров Т. Ш. и соавт., 2005). Наличие абдоминального ожирения приобретает не меньшую актуальность в данном контексте, так как основная масса больных сахарным диабетом 2 типа - это люди с излишним весом (Еганян Р.А. и соавт., 2000). Вместе с тем, общее снижение за последние годы госпитальной и отдаленной смертности после перенесенного инфаркта миокарда не характерно для пациентов с абдоминальным ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Повышение уровня качества медицинской помощи не приносит им такую же пользу, как больным без ожирения и диабета (Мычка В.Б. и соавт., 2002).
В последние годы установлено, что сахарный диабет 2 типа сопровождается воспалением жировой ткани, играющим важную патогенетическую роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений (Guzik T.J. et el., 2007). В настоящее время доказано, что жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функциями и секретирует большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами. Появились публикации о том, что жировая клетка продуцирует эстрогены, цитокины, ангиотензиноген, интелейкины-6, -8, ФНО-а, лептин, резистин и многие другие биологически активные вещества (Henrichot Е. et el., 2005), которые играют первостепенную роль в механизмах дисфункции эндотелия. До сих пор не ясна патогенетическая значимость этих маркеров у пациентов с абдоминальным ожирением и сахарным диабетом 2 типа в отношении развития сердечно-сосудистых событий после перенесенного острого инфаркта миокарда.
Цель исследования:
Определить патогенетическую и прогностическую значимость неспецифического субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции в развитии ранних и поздних осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне абдоминального ожирения и сахарного диабета 2 типа.
Задачи исследования:
Оценить патогенетическую значимость маркеров неспецифического субклинического воспаления (С-реактивного белка, интерлейкинов-6, -8, -12 и ФНО-а) и эндотелиальной дисфункции (sP- и sE-селектинов, неоптерина, sCD40L и эндотелина) у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от выраженности абдоминального ожирения и сахарного диабета 2 типа.
Оценить прогностическую значимость маркеров неспецифического субклинического воспаления (С-реактивного белка, интерлейкинов-6, -8, -12 и ФНО-а) и эндотелиальной дисфункции (sP- и sE-селектинов, неоптерина, sCD40L и эндотелина) у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от выраженности абдоминального ожирения и сахарного диабета 2 типа.
Оценить частоту выявления патогенетических факторов сердечнососудистого риска и клинико-анамнестических показателей у больных острым инфарктом миокарда в зависимости от выраженности абдоминального ожирения и сахарного диабета 2 типа.
Оценить клинические и лабораторные различия в тяжести острого инфаркта миокарда и его прогноза в зависимости от выраженности абдоминального ожирения и сахарного диабета 2 типа.
Научная новизна исследования
Установлено, что одними из патогенетически значимых факторов развития ранних и поздних осложнений при остром инфаркте миокарда являются неспецифическое субклиническое воспаление и дисфункция эндотелия, показатели которых увеличиваются с нарастанием абдоминального ожирения, независимо от наличия сахарного диабета 2 типа, пола и возраста пациентов, а наличие сахарного диабета 2 типа определяет более высокие значения биомаркеров независимо от выраженности ожирения.
Показано, что наибольшей прогностической значимостью в позднем госпитальном периоде острого инфаркта миокарда обладают такие показатели неспецифического субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции, как интерлейкин-12, ФНО-а, неоптерин, sCD40L, которые в отличие от С-реактивного белка, интерлейкинов-6, -8, sP-, sE-селектинов и эндотелина с учетом пола, возраста пациентов, классом тяжести инфаркта миокарда и общим холестерином существенно повышают объективность годового прогноза и течения индексного события.
Установлено, что у больных острым инфарктом миокарда наибольшая частота выявления абдоминального ожирения характерна для лиц более молодой возрастной категории - 63,0 (59,0:71,0) - не зависимо от наличия сахарного диабета 2 типа. При этом у больных с сахарным диабетом 2 типа чаще выявляется перенесенный ранее инфаркт миокарда, независимо от абдоминального ожирения. Другие патогенетические факторы сердечнососудистого риска и клинико-анамнестические показатели, в частности курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, стенокардия, инсульт, хроническая сердечная недостаточность, передняя локализация инфаркта миокарда, трепетание/фибрилляция предсердий, ранний постинфарктный склероз, по частоте выявления не имеют отличий.
Показано, что у пациентов с абдоминальным ожирением наличие сахарного диабета 2 типа повышает риск возникновения высоких классов острой сердечной недостаточности (КШір) в 6 раз по сравнению с пациентами без сахарного диабета (р=0,021) и у пациентов с пограничными значениями окружности талии - в 5 раз (р=0,031). У больных острым инфарктом миокарда с сахарным диабетом 2 типа наличие абдоминального ожирения сопровождается достоверно значимым увеличением максимальной концентрации МВ-фракции креатинфосфокиназы - 71,5 (31:107,4) - по сравнению с пациентами без ожирения - 20 (7,1:42) - р=0,0182, что отражает большую выраженность деструктивных процессов в миокарде.
Практическая значимость исследования
Установленные различия патогенетической и прогностической значимости неспецифического субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных острым инфарктом миокарда, в зависимости от выраженности абдоминального ожирения и сахарного диабета 2 типа, позволяют повысить эффективность оценки тяжести и прогноза у данной
6 категории больных.
Положения, выносимые на защиту
Неспецифическое субклиническое воспаление и дисфункция эндотелия являются ведущими патогенетическими звеньями формирования механизмов системного воспалительного ответа у пациентов с острым инфарктом миокарда, определяющими ранние и поздние осложнения.
Абдоминальное ожирение как фактор, способствующий большей выраженности проявления неспецифического субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции, является прогностически неблагоприятным признаком развития высоких классов острой сердечной недостаточности и большей выраженности деструктивных процессов миокарда.
Патогенетически обоснованное включение в комплексную оценку долгосрочного прогноза поздних осложнений острого инфаркта миокарда маркеров неспецифического субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции (интерлейкин-12, ФНО-а, неоптерин и sCD40L) с учетом выраженности абдоминального ожирения, наличия сахарного диабета 2 типа, а так же пола, возраста пациента, класса тяжести острой сердечной недостаточности и общего холестерина позволяет повысить его объективность и информативность.
Внедрение результатов исследования в практику
Критерии оценки эффективности прогноза острых сердечно-сосудистых событий у больных острым инфарктом миокарда с СД 2 типа и ожирением внедрены в работу инфарктного отделения МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и отделения кардиологии Учреждения РАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН (г. Кемерово), в учебно-методический процесс кафедр патологической физиологии, клинической лабораторной диагностики, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Ведомственная медицина» (Кемерово, 2008), на пятнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов
(Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2009), на конференции «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» (Москва, 2010) и на международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 28 таблиц и 12 рисунков. Библиографический указатель включает 232 источника, из них 141 - зарубежных авторов.
Публикации
Особенности патогенетических механизмов поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с СД
Дисфункция эндотелия (ДЭ) - ЭТО, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антилролиферативных факторов с одной стороны (N0,. простациклнн, тканевой активатор плазминогепа, С-тнп натрийуретического пептида,, эндотелиалыюго гнгерполяризующего фактора) и вазокопстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой стороны (эндотелии, супероксид-анион, тромбоксан А2, ингибитор тканевого актинатора плазминогона) [223, 224, 87]. Механизм их окончательной реализации подвергается дальнейшему изучению.
Решающая роль эндотелия в регуляции сократимости гладкомышечных клеток сосудов была в полной мере осознана после того, как в 1980 году были опубликованы работы Fuchgott и Zawadski. Они продемонстрировали, что сосуд, находившийся в состоянии сократимости после введения норадреиалиыа, отвечает релаксацией на увеличение дозы ацетилхолина только при наличии эндотелия. Напротив, при отсутствии эндотелиальных клеток в ответ на ацетилхоліні наблюдались вазоконстрикция либо отсутствие релаксации. Это привело к открытию ваэодилатирующей субстанции, освобождаемой эндотелиальнымн клетками. Авторы не установили природу этого вещества и обозначили его, как эндотслий-релаксирующий фактор. Позднее оно было идентифицировано, как оксид азота 1140, 180, 173,172].
Эндотелию сосудов отводится не только защитная роль в кровеносном сосуде, но и роль органа внутренней секреции, регулирующего тонус сосудов, состояние системы гомеостази, процесс воспаления [66]. Кроме того, эндотелий сосудов является объекгом для воздействия множества патогенных факторов [66, 75, 48,3,41].
Вопрос об участии веществ, выделяемых эндотелиальнымн клетками, в регуляции сосудистого тонуса является одним из направлений исследований в современной физиологии кровообращения. Клетки эндотелия синтезируют и выделяют как в- просвет сосуда, так и и сторону гладкой мышцы сосуда вазоактивные- вещества, обладающие суживающим или расширительным действием. К вазоконстрикторным. факторам, синтезируемым эндотелием, относят: простагландины, тромбоксаны, лейкотриены, ксиэйкозаноиды, эндотелии, и др: К вазодилататорным: монооксид азота (NO), простагландины, лейкотриены, эноксиэйкозаноиды, выделяемый эндотелием гиперполяризуюіцнй фактор, эндотелийзависимый фактор и др. [75].
Основным фактором воспаления, повреждающим систему NOS, является оксидантныи стресс. [41].
Отсутствие ннгибирующего действия NO на эндотелиоцнты приводит при воспалении к значительному увеличению экспрессии адгезивных молекул (прежде всего VCAM и ICAM, Е-селектиноз). Увеличение экспрессии адгезивных молекул приводит к "хомингу" воспалительных клеток в эндотелий, скоплению их в субэндотелиальном пространстве. Затем происходит захват макрофагами холестерина, различных липопрогеинов и формирование так называемого "ядра" бляшки [143].
Возможным механизмом нарушения функционирования NOS при. воспалении и развитии в сосуде проатерогашых изменений является повреждающее действие па систему NOS различных цитокинов. Интерлейкины (МЛ-І, ИЛ-6 и др.). фактор некроза оігухоли (ФНО-а), интерферон активируют iNOS, способную синтезировать токсические количества N0 и. следовательно, ONOO". Механизм повреждения eNOS -влияние воспалительных факторов на стабильность белковой молекулы фермента.
Характерной особенностью является наличие отчетливой связи между степенью нарушений функциональной активности клеток крови и интенсивностью в них процессов перекислого окисления липидов (ПОЛ). Следовательно, перекиси липидов оказывают модифицирующее влияние на структурно-функциональное состояние эритроцитов и тромбоцитов у больных ИБС. Превалирующая роль в дестабилизации их мембран принадлежит вторичным продуктам ПОЛ . Важно отмстить, что данные корреляционного анализа указывают на регулирующую роль защитных ферментов (супероксиддисмутазы) СОД и (глутатионперокеидазы) ГП в-мехаыизме «перекисного» повреждения эритроцитов и тромбоцитов [35].
Результаты исследования, свидетельствующие о наличии тесной взаимосвязи между исследованными биохимическими и клинико-емодинамическнми параметрами позволяют утзерждать, что сопряженные изменения системы ПОЛ и антиосидантной защиты, реологических свойств крови, коррелирующие с тяжестью течения стенокардии, являются одной из причин развития ИБЄ и играют важную роль в формировании клинического течения заболевания [35].
Российскими исследователями установлено, что продукты. ПОЛ, накапливаясь в эритроцитах, оказывают дестабилизирующее влияние на структурно-функциональное состояние клеток крови и способствуют ИХ модификации. Они показали взаимосвязь параметров функциональной активности эритроцитов и тромбоцитов при ИБС [6]. При повреждении мембраны эритроцитов выделяется АДФ, способствующий повышению агрегациоиной функции тромбоцитов. Тромбоциты, агрегируя, могут высвобождать тромбоксан и другие вазоактивные соединения, высокая концентрация которых на фоне повышенной вазоконстрикторной способности липоперекисей и дефицита эндотелий-зависимой вазодилатации может индуцировать локальный коронарный спазм, активизировать протромботическис реакции, провоцировать ишемию миокарда и прогрессирование ИБС [35].
Процессы субклинического неспецифического воспалеиия
Воспалительная реакция - основа естественного (" congenital") иммунитета, которая защищает организм от поступления антигена, внедрения инфекционного агента или повреждения клеток [38].
Принимая во внимание тот факт, что развитие инсульта, ОКС и других сердечно-сосудистых катастроф непосредственно связано с атеросклерозом крупных и средних артерий, следует признать, что атеросклероз ответственен н за многоэтаиность и сложность протекания вышеупомянугых состояний.
Концепции патогенеза атеросклероза артерий в последнее время были: подвергнуты значительному развитию: современные исследования представляют этот процесс как системное хроническое воспалительное заболевание интимы артерий крупного и среднего калибра с вовлечением-моноцитов/макрофагов, Т-лимфоцигов и гладкомышечпых клеток [91].
Наиболее значимое и опасное проявление ИБО - ОКС. Он преобладает и в структуре смертности от всех ССЗ, и в структуре частоты госпитализаций, связанных с ИКС. Исследования последнего десятилетия привели к изменению представлений о механизмах развития ОКС. Сегодня известно, что тромбоз лежит в основе большинства острых осложнений атеросклероза и что воспаление играет решающую роль в его патофизиологии. В отличие от устоявшегося положения об отрицательной роли нейрогормоналыюй активации при ОКС, представление о решающей роли воспаления в патогенезе этих синдромов упорядочило представления о возникновении и разрыве атсросклсротических бляшек. Воспаление несколькими путями-способствует разрыву уязвимых атсро склеротических бляшек и поверхностному эрозированию интимы, оба эти процесса могут привести к коронарному тромбозу [91]. В качестве индукторов рассматриваются различные факторы - окисленные ЛГТІГП, резистентность к инсулину, провоспалительные свойства эстрогенов, генетические факторы и др. Активно изучается этиологическая роль различных инфекционных возбудителей [91].
У лид, страдающих СД 2-го типа наиболее часто сопутствующими являются ССЗ, связанные с атеросклерозом. Накапливающиеся данные позволяют с уверенностью считать, что индуцируемая цитокинами острая фаза (ОФ), дислипндемия и атеросклероз действительно связаны с инсулинорезистентностыо (ИР) и повышенными белками острой фазы (БОФ), в особенности, с повышенным С-рсактивным белком (СРВ). Полагается, что «выявление субклинического хронического воспаления с помощью определения СРБ и ферритина - это указание на необходимость проведения активной терапии, направленной на снижение риска развития ССЗ при СД 2-го типа» [21].
Острофазовый ответ представляет собой совокупность локальных и системных реакции организма на тканевое повреждение, вызванное различными причинами - инфекцией, травмой, воспалением, опухолевым ростом. Местные реакции, протекающие непосредственно после тканевого повреждения, включают в себя вазодилатацию, повышение проницаемости стенок сосудов, агрегацию тромбоцитов и образование кровяного сіусгка, накопление пентрофилов и макрофагов в месте повреждения, высвобождение протеаз и других лизосомальных ферментов, стимуляцию фибробластов и образование медиаторов [13].
Особенностям течения острофазового ответа при инфаркте миокарда посвящены многочисленные исследования. Они позволили выявить существенные закономерности. Развитие инфаркта миокарда влечет за собой возникновение системной И локальной воспалительной реакции, активации БОФ, в частности, компонентов системы.комплемента, СРБ, орозомукоида, а-1-аититрипсина, калликреина, кининов. [149]. Системная модуляция проявляется в развитии лихорадки, боли, лейкоцитоза, стимуляции костного мозга, появлении простагландинов, интерферона, БОФ, антител [46,49].
Увеличение содержания БОФ в крови служит индикатором. острофазового ответа, причем, его амплитуда и харакгер в определенной степени зависят от активности заболевания, размеров зоны инфаркта и т.д.
В литературе описана трехфазность изменений уровня БОФ при ИМ. D первой- фазе происходит повышение СРБ, орозомукоида, церулоплазмина, ингибиторов протеаз, антихимотрипсина, галтоглобина и фибриногена досгигающих максимума к 5-му дню и нормализующихся при благоприятном исходе к концу 3-й недели. Вторая- фаза - снижение на 5-е сутки и нормализация к концу 3-й недели отрицательных БОФ: альбумина, трансферрина и др. Третья фаза - постепенное увеличение концентраций-церулоплазмина и СЗ-компононта с максимумом в конце 2-й педели. В то же
время другие авторы [205] отмечают пик церулоплазмина и СЗ-компонента к пятому дню ИМ и не выявляют достаточной корреляции между уровнем БОФ и ферментами ИМ [15]. Противоречивость мнений авторов позволяет исследователям продолжать поиск новых путей развития воспалительного-oTiwra.
Инициатором этого процесса является СРБ, который запускает компломентный каскад, происходит элиминация обломков клеток, а затем под контролем ингибиторов протеаз - воссоздание соединительной ткани: СРБ является представителем сразу нескольккх функциональных групп: медиаторов транспортных белков, иммуномодуяяторов. В отличие от всех других БОФ, СРБ не содержит углеводного компонента, то есть является негликозилированным белком. Он активирует систему комплемента также активно, как и антитела класса G, и, таким образом, может вызывать воспалительные, литическис, опсонлчссклс эффекты комплемента, СРБ-выполняет защитную-функцию, блокируя.продукцию медиаторов воспаления за счет связывания фосфолнпидов мембран-[ 105). Обнаружено участие этого белка в регуляции функции иммунокомпетентных клеток. СРБ активирует моноциты, регулирует функцию нейтрофилов по принципу обратной связи, усиливает фагоцитоз. На ранней стадии воспаления он является элементом механизма активации макрофагов, индуцируя хемотаксис и выработку сугероксидазы. В то же время отмечается возможность ингибировамия СРБ хемотаксиса, дегрануляции тучных клеток, фагоцитоза и его иммуносупрессивное действие [178]. СРБ способствует удалению фрагментов поврежденных клеток и продуктов их распада за счет связывания с ЛПНП и ЛИОНП. При сопоставлении различных неспецнфических показателей воспаления и некроза большинство авторов отмечают, что СРЬ в сыворотке больных ИМ встречается чаще, чем лейкоцитоз, ускорение СОЭ, подъем температуры и предлагают использовать его как маркер инфаркта миокарда [144]. Отмечается корреляция СРБ у больных инфарктом миокарда с уровнем миоглобина [207].
Различия клинико-анамнсстичсских показателей больных ОИМ ассоциированного с СД 2 типа и без диабета с разной окружностью талии
Представленные данные о высокой частоте выявления лиц с повышенной массой тела и с проявлениями абдоминального ожирения среди пациентов с острым коронарным синдромом соогветствуют представлению О ТОМ, что ожирение является одним из мощных факторов, способствующих развитию, как самой ишемической болезни сердца, так и се острых форм. Так, в одной из последних публикаций М. Bendcrly с соавторами [103] представили наблюдение более чем за 15 тысячами пациентов с ИБС. Продемонстрировано, что среди израильской популяции частота выявления лиц с повышенной массой тела составляет 66%, из них 21,2% - пациенты с ожирением. Данные регистра острого инфаркта миокарда, проводимого в Корее в 2005-2006 годах также показали высокий процент пациентов с избыточной массой тела среди пациентов с острыми коронарными катастрофами (62%); Однако в данном исследовании процент лиц с абдоминальным ожирением среди всех пациентов имеющих избыточную массу тела составил всего 19 [153]. По результатам настоящего исследования нормальные показатели массы тела среди пациентов имеют всего 16,7% пациентов, а-больше половины пациентов среди всех имеющих избыточхгую массу тела - больные с ожирением. По-видимому, данный факт характеризует именно российскую популяцию пациентов.
Выявленная в настоящем исследовании закономерность, проявляющаяся в том, что пациенты с ожирением - наиболее молодая категория лиц с ИБС подтверждается и в других исследованиях. Так в исследовании [153] показано, что параллельно увеличению ИМТ снижается возраст пациентов. Данная тенденция была выявлена и в настоящем исследовании среди пациентов с СД: Авторы другого исследования [103] описывают U - образную зависимость возраста от ИМТ: лица с ожирением и нормальными показателями ИМТ достоверно моложе пациентов с пограничными значениями ИМТ. Данный факт был продемонстрирован и в настоящей работе среди пациентов без СД.
Наличие у пациентов СД принципиально не изменило соотношение больных с нормальной и избыточной массой тела. Можно думать о том, что пациенты с острыми коронарными катастрофами, даже не имеющие такого фактора риска, как сахарный диабег, имеют проявления инсулинорезистентности, атрибутом которой у пациентов с ИМ является абдоминальное ожирение.
Анализируя полученные результаты, необходимо помнить, что в ранее проводимых исследованиях было доказано, что у пациентов с ОИМ, независимо от наличия СД, нормальные показатели ОТ сводят к минимуму риск возникновения ССЗ. В то время как ожирение является достоверно значимым факгором риска развития ОИМ и чем выше показатель ОТ, тем чаще встречаются и другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений [107]. Однако в настоящем исследовании, проведенном но принципу «случай-контроль» не выявлено такой достоверно-значимой закономерности, при сравнении групп с СД и без исто. Между тем, сравнивая частоту выявления перенесенного ранее ИМ выясняется, что наличие у пациентов СД повышает вероятность выявления данного фактора практически в 2 раза-по сравнениюс пациентами не имеющими СД во всех группах по ОТ.
Таким образом, среди пациентов с инфарктом миокарда только 17% не имеют избыточную массу тела. Данный факт справедлив как для.пациептов с сахарным диабетом, так и без диабета. Пациенты с абдоминальным ожирением - наиболее молодая группа больных, однако выявление у пациентов с инфарктом миокарда избыточной кассы тела ассоциируется с увеличением частоты регистрации перенесенных ранее инфарктов миокарда. Наличие у пациентов сахарного диабетаповышает вероятность данного факта практически в 2 раза по сравнению с пациентами без СД.
Анализируя клинико-анамнестические показатели в общей группе больных ОИМ обнаружено (рис. 5), что достоверных отличий но частоте регистрации пациентов с высокими классами тяжести ОСИ между группами с различными значениями ОТ не выявлено. Прослеживается лишь тенденция к увеличению количества больных с тяжелыми классами ОСП по Killip (Ш и IV) по мере увеличения показателей ожирения. Вместе с тем, в группе с нормальными значениями ОТ выявляется наибольшее количество пациентов с Killip II. Данный факт можно объяснить тем, что пациенты данной группы были самыми старшими.
Проведенное исследование говорит о том, что у больных ОИМ класс ОСН по КіШр не зависит от показателя ОТ.
Различия в содержании основных биомаркеров у пациентов с ОИМ в зависимости от показателей окружности талии и наличия СД2типа
Изучение показателей: липидного метаболизма достоверных отличий в группах с ОИМ ассоциированного с СД 2 типа н без него не выявило, что связано с проводимой в стационаре терапией (іруппьі сопоставимы по методам лечения). Однако, в группе с СД отмечены тенденции к увеличению в сыворотке показателей холестерина, ХС ЛПОНП, ТГ и И А (табл. 18).
Необходимо помнить, что наряду с характерными количественными изменениями, СД 2 типа присущи важные качественные изменения в липидном спектре, дополнительно усиливающие его атероїчїнньїй потенциал.
В результате нефермептатишюго гликозилирования аиобелков происходит нарушение клиренса и накопление мелких плотных частиц этого класса. Это связано с изменением обмена ХС ЛПОНП, что приводит к формированию ХС ЛПНИ, обогащенных триглицеридами, из которых вместо крупных ХС ЛПНП образуются «малые, плотные» ХС ЛГІІІП. Эти изменения структуры липопротсинов рассматриваются как одна из важнейших причин ускоренного развития атеросклероза при СД 2 типа [62]. Согласно классификации- концентрации липидов и уровню- риска осложнений-ИКС при СД [621 в проведенном исследовании риск осложнений ИБС оценивается как умеренный. Отсутствие достоверных различий значений липидограммы между группами в проведенном исследовании объясняется: проводимой в клинике терапией.
В последние годы появилась серия исследований, демонстрирующих важную роль жировой ткани в развитии инсулинорсзистентности, сахарного диабета и атеросклероза [125, 43]. Долгое время считалось, что основная роль жировой ткани состоит в депонировании энергетических запасов. В настоящее время доказано, что жировая ткань обладает аую-, пара- и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами. Помимо веществ, непосредственно регулирующих липоднын обмен, жировая клетка продуцирует эстрогены, цитокины, анпютензиноген, интелеЙкин-6. -8, ФНО-а, лептин, резистин и многие другие биологически активные вещества [125, 179].
Однако данных о роли фактора ожирения в-формироваыии воспалительной реакции и эидотел иолы гам дисфункции у пациентов с ОИМ в настоящее премя нет. Вместе с тем, принимая во внимание важную роль воспалительной реакции в формировании долгосрочного прогноза, является актуальным выяснение;этого вопроса. В связи- с этим, в дальнейшем проанализирована активность субклинического воспалениям:- и эидотелиальной дисфункции у пациентов с различной степенью абдоминального ожирения как в целом в группе, так и В . зависимости от наличия или отсутствия СД. Подбор биомаркеров в настоящем исследовании определялся доказанной ранее ауто-, пара- и эндокринной функцией жировой ткани ] 125, 1791 и наличием диабета у пациентов с OKG.
Из таблицы 19 видно, что между большинством показателей воспаления и эидотел иальной дисфункции достоверных отличий не выявлено. Однако выявляется достоверно значимое отличие показателя sP-сслсктина. у больных ОИМ между группами без ожирения и с наличием ожирения. Этот показатель у пациентов с ожирением в 3 раза превышает соответствующие значения у пациентов с нормальными значениями ОТ. Таким образом, наличие ожирения в целом у пациентов с ОИМ ассоциируется с более высоким содержанием молекул адгезии — sP-селекгина — основных маркеров эндотелиальной дисфункции. отражающих процесс активации эндотелиальных клеток и лейкоцитов [74]. Обращаег на себя внимание, наличие у пациентов в целом с ожирением корреляционных связей между показателем возраста и уровнем маркера воспаления ИЛ-6 (г 0,66; р=0,041), что указывает на сопряженность возраста больных и процессов субклинического воспаления. Подобной связи не выявлено у пациентов с нормальными и пограничными значениями ОТ.
Дальнейшие исследования показали (табл.20Х что достоверных отличий показателей липидного спектра больных острым инфарктом миокарда с наличием ожирения и без него в ходе исследования не выявлено, имеет место лишь тенденция к увеличению количества в сыворотке крови холестерина липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов у больных переходной группы и с ожирением. Отсутствие достоверных различий значений липидограммы между группами в проведенном исследовании объясняется проводимой в клинике терапией.
