Содержание к диссертации
Введение
Глава I Роль дисфункции сосудистого эндотелия в сердечно-сосудистой патологии 12
1.1 Физиологические функции сосудистого эндотелия 12
1.2 Роль сосудистого эндотелия в регуляции процессов вазодилятации и вазоконстрикции 17
1.3 Сосудистый эндотелий и система гемостаза 21
1.4 Роль нарушений функций эндотелия в развитии атерогенного процесса 30
Глава II Методы исследования и клиническая характеристика больных 37
2.1 Методы исследования 37
2.2 Клиническая характеристика больных 49
2.3 Результаты сравнительного анализа исследуемых параметров липидного профиля крови, гемостаза и показателей кровотока в исходном состоянии у больных стенокардией напряжения 53
Глава III Характер дисфункции эндотелия у больных с разной степенью тяжести стенокардии напряжения 61
3.1 Сравнительный анализ отклонений гемостазиологических показателей плазмы крови и показателей кровотока в плечевой артерии при окклюзионной пробе 61
3.2 Характер зависимости поток-индуцированной вазодилятации от липидного спектра крови, отклонений параметров гемостаза и показателей кровотока при окклюзионной пробе 81
3.3 Характер зависимости дисфункции эндотелия сосудистой стенки у больных стенокардией напряжения от состояния липидного обмена 91
Глава IV Факторы, определяющие дисфункцию эндотелия сосудистой стенки у больных стенокардией напряжения 100
Заключение 123
Выводы 141
Список используемой литературы 143
- Роль сосудистого эндотелия в регуляции процессов вазодилятации и вазоконстрикции
- Результаты сравнительного анализа исследуемых параметров липидного профиля крови, гемостаза и показателей кровотока в исходном состоянии у больных стенокардией напряжения
- Характер зависимости поток-индуцированной вазодилятации от липидного спектра крови, отклонений параметров гемостаза и показателей кровотока при окклюзионной пробе
- Факторы, определяющие дисфункцию эндотелия сосудистой стенки у больных стенокардией напряжения
Введение к работе
Общеизвестно, что эндотелий сосудов обусловливает процессы вазодилятации и вазоконстрикции, атромбогенности сосудистой стенки, фибринолиза, регуляции агрегации и адгезии тромбоцитов, участвует в процессах воспаления и ангиогенеза [Коломоец Н.М., 2001; Суслина З.А., 2008; Verma S., 2002; Esper R.J., 2006]. Кроме того, эндотелиальные клетки представляют собой конечное звено регуляции сосудистого тонуса, формирующего гемодинамические реакции [Патарая С.А., 2000].
В настоящее время сформировалось представление о дисфункции эндотелия, под которой понимают дисбаланс между продукцией вазодилятирующих, ангиопротектив-ных, антипролиферативных факторов с одной стороны, и вазоконстрикторных, про-тромботических, пролиферативных факторов - с другой [Небиеридзе Д.В., 2006].
Считается, что эндотелиальная дисфункция играет ключевую роль в патогенезе различных патологических состояний, в том числе атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца [Лутай М.И., 2004; Филиппов А.Е., 2006; Карабаева А.Ж., 2007; Киричук В.Ф., 2008].
Состояние эндотелия при этом проявляется снижением способности сосудов к дилятации и возрастанием вазоконстрикции, нарушением антитромбогенных свойств стенки сосудов [Зарубина Е.Г., 2006; Ваша R.S., 2001].
Развитию дисфункции эндотелия при различных заболеваниях и состояниях в последние годы посвящено много работ. Многими авторами изучалась роль маркеров нарушения эндотелиальной функции при сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете, ишемических нарушениях мозгового кровообращения, метаболическом синдроме, почечной патологии и др. [Дзгоева Ф.У., 2005; Остроумова О.Д., 2005; Ройтберг Г.Е., 2005; Домашенко М.А., 2007; Сироткин С.А., 2007; Correti М., 2002].
Интересным аспектом развития дисфункции сосудистого эндотелия является его участие в большинстве гемостазиологических реакций, которое осуществляется двояко. В эндотелиоцитах синтезируется часть факторов гемостаза, таких как простациклин, фактор Виллебранда, тканевой активатор плазминогена и его ингибитор, тромбомодулин. В то же время эндотелий предоставляет свою поверхность для многих процессов. Ключевым моментом гемостаза является образование тромбина, участвующего в образовании фибрина, активации тромбоцитов и выделении клетками эндотелия фактора релаксации [Lind L., 2002; Николаева А.А., 2006; Кузник Б.И., 2007]. Удаление избытка тромбина осуществляется с помощью антикоагулянтного звена гемостаза, главным компонентом которого является антитромбин III. Обнаружено, что при стенокардии напряжения происходит снижение антитромботических свойств плазмы крови [Николаева А.А., 2006].
Вместе с тем, до сих пор не установлено, какие факторы гемостаза, определяющие антикоагулянтную, фибринолитическую активность, а также антиагре-гационный потенциал внутренней выстилки сосудов играют ведущую роль в формировании дисфункции эндотелия у больных с различной степенью тяжести стенокардии напряжения.
До сих пор остается неизвестной глубина дисфункциональных изменений эндотелия сосудов в зависимости от тяжести проявлений атеросклеротического
процесса. В этой связи возникла необходимость дальнейшего изучения характера взаимосвязи эндотелиальной дисфункции с тяжестью клинических проявлений ИБС, которая остается на сегодняшний день малоизученной.
Несмотря на многочисленные исследования нарушений функции эндотелия у больных с сердечно-сосудистой патологией, в доступной литературе не встречаются данные о соответствии класса тяжести стенокардии напряжения степени дисфункции эндотелия. Не обнаружено данных, указывающих на особенности генеза и резервные возможности сосудистого эндотелия у больных стенокардией напряжения с разной степенью выраженности эндотелиальной дисфункции.
Вместе с тем, представление об этих процессах могло бы способствовать назначению адекватной терапии и контролю за состоянием дисфункции эндотелия во время лечения [Бахтияров Р.З., 2004; Остроумова О.Д., 2004].
В связи с вышеизложенным цель данной работы состояла в выяснении закономерностей и механизмов развития дисфункции сосудистого эндотелия на разных этапах формирования стенокардии напряжения для патогенетического обоснования принципов ее коррекции.
Для достижения этой цели решались следующие задачи:
-
Оценить характер дисфункции сосудистого эндотелия, изменений гемо-стазиологических показателей и скоростных параметров кровотока в плечевой артерии у больных различного класса тяжести стенокардии напряжения после окклюзионной пробы.
-
Исследовать зависимость дисфункции сосудистого эндотелия от уровня дислипидемии у больных стенокардией напряжения.
-
Выяснить влияние гемостазиологических, липидемических и скоростных параметров кровотока на поток-индуцированную вазодилятацию у больных с разными классами тяжести стенокардии.
-
Установить среди параметров гемостаза, кровотока и липидного профиля крови ведущие факторы, участвующие в формировании различных типов дисфункции сосудистого эндотелия у больных стенокардией напряжения.
Научная новизна. Впервые выявлены особенности функциональных взаимоотношений системы гемостаза и регуляции сосудистого тонуса плечевой артерии на основе комплексного исследования в условиях окклюзионной пробы у больных стенокардией напряжения.
Установлена роль факторов системы гемостаза в генезе дисфункции сосудистого эндотелия, главными из которых являются нарушения адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, простациклиновой, антикоагулянтной и фибринолитической активности плазмы крови.
Впервые выявлено нарушение согласованности метаболических и гидродинамических механизмов регуляции сосудистого тонуса, которые приводят к утрате чувствительности клеток эндотелия сосудов к изменениям внутрисосудистой гемодинамики.
Новыми являются данные, что степень выраженности функциональных взаимоотношений системы гемостаза и регуляции сосудистого тонуса определяет «компен-
сированный», «субкомпенсированный» и «декомпенсированный» тип дисфункции сосудистого эндотелия, независимо от класса тяжести стенокардии напряжения.
Получено решение о выдаче патента на изобретение от 14.01.2010 по заявке № 2008150311/15 «Способ оценки адаптивных свойств сосудистой стенки к функциональной нагрузке». Приоритет 18.12.2008.
Теоретическая и практическая значимость работы. Комплексное исследование функциональных взаимоотношений системы гемостаза и регуляции сосудистого тонуса дает возможность определить «компенсированный», «субкомпенсированный» и «декомпенсированный» тип дисфункции сосудистого эндотелия, независимо от класса тяжести стенокардии напряжения.
В целях более эффективной коррекции выявленных нарушений функции сосудистого эндотелия, присущих каждому типу, обоснована необходимость применения дополнительных лечебных мероприятий, направленных на нормализацию отклонений в соответствующих звеньях системы гемостаза.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли применение в практической деятельности отдела коронарного атеросклероза научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН и кардиологического отделения ГУЗ Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на II Прибайкальской межрегиональной научно-практической конференции «Общетерапевтические и специальные проблемы гематологии» (Иркутск, 2006); XI ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (с международным участием), (Москва, 2007); II съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007); III Прибайкальской межрегиональной научно-практической конференции гематологов «Сопроводительная терапия в гематологии» (Иркутск, 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ: 4 статьи, в том числе- 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 5 тезисов в материалах всероссийских и международных научных конференций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования и клинической характеристики больных, две главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и указателя литературы; иллюстрирована 22 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 119 работ отечественных и 74 -зарубежных авторов.
Роль сосудистого эндотелия в регуляции процессов вазодилятации и вазоконстрикции
Как было сказано выше, эндотелий принимает самое активное участие в регуляции сосудистого тонуса, вырабатывая различные биологически активные вещества. Не все из этих веществ можно четко отнести к вазоконстрикторам или вазодилятаторам: во-первых, для ряда веществ существует несколько типов рецепторов, через одни из них опосредуются сосудосуживающие, а через другие — сосудорасширяющие эффекты. Кроме того активация рецепторов одного типа, расположенных на эндотелии и на гладкомышечных клетках сосудов, нередко вызывает противонаправленный эффект. Во-вторых, в сосудах непрерывно реализуется принцип антагонистической регуляции, поскольку воздействие сосудосуживающих факторов почти всегда сопровождается одновременной стимуляцией образования и сосудорасширяющих веществ [34, 48,61,134].
Эндотелий-зависимая вазодилятация связана с синтезом в эндотелии преимущественно трех основных веществ: оксида азота (NO), эндотелпального гиперполяризующего фактора и простациклина. Furchgott a. Zavadzki (1980) показали, что действие большинства веществ, влияющих на тонус сосудов, опосредуется выделением NO из эндотелия [122, 147, 167]. Оксид азота присутствует во всех эндотелиальных клетках независимо от размера и функции сосудов [146, 157].
Молекула оксида азота (N0) очень лабильна, время ее полужизни составляет всего несколько секунд [134, 149, 151, 180]. В физиологических условиях NO постоянно вовлечен в адаптацию сосудистой системы к повышенным метаболическим потребностям. При патологии избыток N0 увеличивает периферическую вазодилятацию, а недостаток NO приводит к тяжелым заболеваниям, включая АГ, ИБС и атеросклероз [62, 105, 145].
N0 предотвращает адгезию и агрегацию тромбоцитов, адгезию моноцитов, влияет на структуру сосуда, защищая сосудистую стенку и предотвращая ремоделирование сосудов при различных патологических состояниях [14, 61, 138, 189].
Нормально функционирующий эндотелий непрерывно вырабатывает определенное количество N0 с помощью эндотелиальной NO - синтазы (е -NOS) из L - аргинина [16, 170, 184]. Фермент именуют синтазой, поскольку для синтеза NO не требуется АТФ.
Известны три формы NOS, ответственных за синтез N0 в различных тканях: n-NOS - нейрональная e-NOS - эндотелиальная. Она участвует в синтезе NO эндотелием и, следовательно, в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и артериального давления.
Эти две изоформы NOS считаются конститутивными, экспрессируются постоянно и в условиях физиологической нормы и при патологии. Существует еще i-NOS — индуцибельная, которая может экспрессировать в клетках сосудистой стенки и макрофагах только при патологических состояниях (при воспалении). Ее синтез стимулируется некоторыми цитокинами и эндотоксинами липополисахаридной структуры [34, 109]. NO угнетает пролиферацию ГМК, предотвращает агрегацию тромбоцитов, ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию. Экспериментальные данные подтверждают участие NO в регуляции АД [39, 42, 43, 64, 65].
В гладкомышечных клетках NO активирует растворимую гуанилатциклазу, которая в цитозоле катализирует превращение гуанидинтрифосфата в циклический гуанидинмонофосфат (цГМФ). цГМФ активирует цГМФ-зависимую протеинкиназу, которая и обусловливает феномен расслабления миофибрилл и функцию вазодилатации [109].
Считается, что эндотелий-зависимая вазодилятация (ЭЗВД) отражает нитроксидпродуцирующую функцию эндотелия [31, 86, 188]. В некоторых работах нарушение ЭЗВД рассматривается как один из важных предикторов нарушений функции эндотелия сосудов [6, 77]. Так, при изучении состояния эндотелий-зависимой регуляции тонуса сосудов при хронической сердечной недостаточности (ХСН) показано ослабление вазомоторных влияний нитроксидергических механизмов и доказано снижение функции вазодилятации по мере прогрессирования ХСН [47, 123, 176]. Снижение продукции N0 и нарушение эндотелий-зависимой вазодилятации периферических сосудов являются взаимосвязанными процессами. Показано, что недостаток NO, вырабатываемого эндотелием, приводит к стойкой вазоконстрикции при развитии гипертонической болезни [67, 182].
При снижении секреции и / или продукции оксида азота в регуляции сосудистого тонуса вступает эндотелиальный гиперполяризующий фактор. Его выделение вызывает открытие калиевых каналов (вероятно кальцийзависимых) в гладких мышцах, что вызывает расслабление сосудов. В отличие от NO этот фактор выделяется не постоянно, а только под действием некоторых стимулов: ацетилхолина, брадикинина, тромбина, гистамина, субстанции Р, АДФ, АТФ [16, 34, 155].
Одним из основных контрагентов N0 является эндотелии - самое мощное сосудосуживающее вещество, синтезируемое в эндотелии [66, 192].
Образование эндотелина (ЭТ-1) происходит в эндотелиальных клетках, как на поверхности, так и внутри клеточной мембраны, а также на поверхности подлежащих гладкомышечных клеток.
Кроме ЭТ-1 известны две изоформы - эндотелины 2 и 3, отличающиеся друг от друга некоторыми вариациями аминокислотной последовательности. Идентифицированы несколько подтипов рецепторов, специфически связывающих эндотелины [16, 138, 190]. ЕТА — рецептор локализован в гладкой мускулатуре сосудистых клеток, он обладает большей аффиностью по отношению к ЭТ-1 и ЭТ-2, нежели к ЭТ-3. Два подтипа ЕТВ - рецепторов различно локализованы в сосудистой системе: ЕТВі - подтип обнаруживается в эндотелиальных клетках сосудов и участвует в эндотелий-зависимой вазодилятации; присутствующие в гладкой мускулатуре ЕТВ2 рецепторы опосредуют вазоконстрикторный эффект [16, 34, 139, 141].
Эффекты эндотелинов сопряжены с высвобождением из эндотелия известных вазорелаксаторов - оксида азота, простациклина [29, 84].
Таким образом, в сосудах непрерывно реализуется принцип антагонистической регуляции, поскольку воздействие сосудосуживающих факторов почти всегда сопровождается одновременной стимуляцией образования и сосудорасширяющих веществ [34, 87].
Результаты сравнительного анализа исследуемых параметров липидного профиля крови, гемостаза и показателей кровотока в исходном состоянии у больных стенокардией напряжения
В данном разделе работы был проведен сравнительный анализ липидного спектра крови, параметров гемостаза и показателей кровотока у больных стенокардией напряжения и лиц группы сравнения в исходном состоянии.
Для сравнения независимых величин исследуемых параметров использовался критерий Манн -Уитни, где М - медиана; 25 и 75 процентили. Статистически значимыми считали различия при/? 0,05.
Сравнительный анализ показателей липидограммы проводился только в исходном состоянии. Как показали наши исследования, уровень липидов крови при окклюзионной пробе не изменялся, однако полученные показатели в дальнейшем были включены в статистический анализ (табл. 5).
Как видно из таблицы 5, у здоровых лиц содержание липидов в сыворотке крови было в пределах нормы.
При сравнении показателей липидного спектра у исследуемых групп пациентов, выявлено статистически значимое увеличение содержания ОХС у больных III ФК стенокардии по сравнению с лицами, не имеющими сердечнососудистой патологии (р 0,05).
Вместе с тем, у больных II-IV ФК стенокардии обнаружено достоверное увеличение уровней ТГ и ХС-ЛПОНП по отношению к здоровым (р 0,05). Следует отметить, что у больных III ФК содержание ОХС и ТГ превышали верхнюю границу референсных значений, из чего можно сделать вывод, что больные III ФК имели преимущественно Пб тип гиперлипидемии по Фредриксону - умеренно выраженную гипертриглицеридемию и повышенный уровень общего холестерина.
Не было выявлено достоверных различий показателей липидограммы у больных II-IV ФК стенокардии между собой. Таким образом, независимо от класса тяжести стенокардии напряжения липидный профиль крови был практически одинаковым у всех обследованных больных, достоверно отличаясь от показателей здоровых лиц по уровню триглицеридов и ХС-ЛПОНП. В целом во всех рассматриваемых группах больных стенокардией напряжения показатели липидного спектра не выходили за верхние пределы референсных значений, а если были повышены, то незначительно. Наблюдалась так называемая умеренная дислипидемия. Дальнейший анализ показал, что в группе пациентов без сердечнососудистой патологии гемостазиологические параметры в исходном состоянии находились в пределах нормальных значений (табл. 6). При сравнении показателей гемостаза у больных стенокардией напряжения была выявлена склонность к тромбообразованию. Об этом свидетельствовала избыточная продукция эндотелием фактора Виллебранда (ФВ), активность которого у обследованных пациентов во всех рассматриваемых группах была достоверно выше аналогичного показателя у здоровых лиц (р 0,05), значительно превышая верхнюю границу референсных значений у больных III ФК стенокардии. Полученное в ходе проведения анализа повышение активности фактора Виллебранда у больных ИБС с разной степенью тяжести стенокардии напряжения полностью подтверждается литературными данными [36, 59, 66]. Характер агрегационных свойств тромбоцитов под действием индуктора АДФ (агрАДФ) у обследованных пациентов определялся, по-видимому, дезагрегантной терапией ацетилсалициловой кислотой, так как степень агрегации была достоверно ниже у больных III ФК и IV ФК стенокардии, чем у группы пациентов без сердечно-сосудистой патологии (р 0,05). Содержание МДА в плазме крови (МДАпл) у больных II ФК и IV ФК стенокардии достоверно превышало показатели контрольной группы (р 0,05), что указывало на более высокую активность окислительных процессов по сравнению со здоровыми лицами. Уровень нитритов (Нит) у больных II ФК был ниже, чем у группы пациентов без сердечно-сосудистой патологии. Снижение выработки оксида азота эндотелием стенки сосудов приводит к избыточному выделению в кровоток из эндотелиоцитов тромбоксана А2 и фактора активации тромбоцитов. Это в свою очередь влечет за собой повышение активности кровяных пластинок и их спонтанной агрегации, о чем свидетельствуют данные табл. 6. Обращали на себя внимание нормальные значения содержания нитритов в исходном состоянии у больных IV ФК. В ходе анализа было выявлено статистически значимое увеличение активности фактора Виллебранда у пациентов III ФК стенокардии по сравнению с группой больных II ФК (р 0,05). Это указывало на значительное повышение адгезивных свойств тромбоцитов у данной группы обследованных пациентов. Также обнаружено достоверное снижение степени агрегации тромбоцитов с АДФ у больных IV ФК стенокардии по сравнению с обследованными пациентами II ФК (р 0,05). По остальным параметрам не было получено достоверных различий у исследуемых групп пациентов. Таким образом, сравнительный анализ гемостазиологических параметров у больных стенокардией напряжения и здоровых лиц показал, что 1. В исходном состоянии обследованные группы больных II-IV ФК стенокардии напряжения практически не имели статистически значимых различий исследуемых показателей гемостаза; при этом независимо от класса тяжести стенокардии преобладали изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, обусловленные повышением активности фактора Виллебранда и снижением степени агрегации тромбоцитов с АДФ; 2. По нашему мнению показатели гемостаза в исходном состоянии были не достаточно информативны и характеризовали только склонность к тромбообразованию у больных стенокардией напряжения; 3. В то же время сопутствующая терапия дезагрегантами больных ИБС сглаживала выраженность нарушений агрегационной функции тромбоцитов и антиагрегационной активности эндотелия сосудистой стенки; 4. Исследование параметров гемостаза в состоянии покоя не позволило оценить функцию эндотелия у больных с разными функциональными классами стенокардии напряжения.
Характер зависимости поток-индуцированной вазодилятации от липидного спектра крови, отклонений параметров гемостаза и показателей кровотока при окклюзионной пробе
Известно, что на функцию вазодилятации влияют выделяемые клетками эндотелия релаксирующие факторы, анти- и прокоагулянтные медиаторы, а так же окислительные процессы, протекающие в клетках внутренней выстилки сосудов [4, 16, 34]. Для выяснения механизмов, составляющих основу зависимости поток-индуцированной вазодилятации от изучаемых компонентов крови, был проведен многофакторный регрессионный анализ. В качестве зависимой величины уравнения во всех четырех группах был выбран показатель изменения диаметра сосуда в результате проведения пробы с реактивной гиперемией, так как он является одним из основных параметров, определяющих степень нарушений функции эндотелия сосудов.
В результате проведенного анализа были получены следующие уравнения множественной регрессии.
Зависимость прироста диаметра ПА от липидного спектра крови и динамики гемостазиологических параметров представлена следующим образом:
Коэффициенты множественной детерминации (R2), которые определяют общую согласованность изменений показателей и суммарную информативность тех переменных, которые вошли в уравнения, были различны. Как показали расчеты (уравнение 1), эта общая согласованность изменения диаметра сосуда у лиц без сердечно-сосудистой патологии (R = 0,82; р 0,002) в большей степени была обусловлена содержанием ХС-ЛПВП (ХС-ЛПВП R2 = 0,43; р = 0,004), а также изменением на фоне увеличения скорости кровотока активности плазминогена (АПлг R = 0,15; р = 0,04)? и содержания малонового диальдегида плазмы крови (АМДАпл R = 0,13; р = 0,03). Остальные предикторы не имели самостоятельного значения.
В 1,3 раза ниже, чем у группы здоровых лиц оказался коэффициент детерминации (R) у больных II ФК стенокардии (уравнение 2), который составил 0,65 (р 0,002). В то же время характер вазодилятации был обусловлен теми же предикторами, что и у пациентов без сердечно-сосудистой патологии: изменением активности плазминогена (АПлг R = 0,30; р = 0,008) и содержанием ХС-ЛПВП (ХС-ЛПВП R2 = 0,14; р = 0,04). Другие факторы, которые вошли в уравнение множественной регрессии, влияли на суммарный коэффициент детерминации только в совокупности.
Общая согласованность изменений показателей (R ) у больных III ФК стенокардии была практически такой же, как и у группы больных II ФК — 0,62 (р 0,01) (уравнение 3). Предикторами, существенно влияющими на индуцированную потоком дилятацию, явились: отклонение степени спонтанной агрегации тромбоцитов (АСп.агр R2 = 0,19; р = 0,04), содержание ХС-ЛПВП (ХС-ЛПВП R" = 0,17; р = 0,04) и изменение активности плазминогена (ДПлг R = 0,12; р = 0,048).
Самая низкая согласованность изменения диаметра плечевой артерии (R") с факторами крови выявилась у больных IV ФК стенокардии - 0,41 (р 0,04) (уравнение 4), которая в данном случае была обусловлена отклонением степени спонтанной агрегации тромбоцитов и активности фактора Виллебранда, а также содержанием ХС-ЛПОНП. Ни один из этих факторов не имел самостоятельного значения, а влияли на суммарный коэффициент детерминации только в совокупности.
Таким образом, из приведенных уравнений 1-2 видно, что показателями, определяющими реактивность эндотелия сосудов у группы здоровых лиц и больных II ФК стенокардии, оказались исходный уровень ХС-ЛПВП и изменение в результате проведения окклюзионной пробы активности плазминогена (табл. 13). Однако у пациентов, не имеющих сердечнососудистой патологии данная зависимость оказалась прямой, а степень вазодилятации была обусловлена в первую очередь содержанием ХС-ЛПВП: чем выше уровень антиатерогенных липидов, тем больше прирост диаметра сосуда. Логична и прямая зависимость прироста диаметра плечевой артерии от изменения активности плазминогена - профермента фибринолитической системы.
Известно, что повышение активности фибринолитической системы в ответ на увеличение скорости тока крови обусловлено увеличением выброса из эндотелиоцитов тканевого активатора плазминогена и снижением активности его ингибитора. Кроме того, у здоровых лиц прирост диаметра плечевой артерии определялся обратной зависимостью от окислительных процессов, протекающих в плазме крови (АМДАпл).
Факторы, определяющие дисфункцию эндотелия сосудистой стенки у больных стенокардией напряжения
Известно, что нормальной реакцией принято считать дилятацию плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10 % от исходного диаметра. Меньшее ее значение или вазоконстрикция считаются патологическими [41, 66, 115, 128, 129]. Проведенное в этой работе дуплексное сканирование плечевой артерии выявило, что изменение диаметра плечевой артерии в ответ на пробу с реактивной гиперемией носило гетерогенный характер. У всех обследованных больных, независимо от класса тяжести стенокардии напряжения, была разная степень вазодилятации: от нормальных значений, составляющих 10-15 % до полного отсутствия таковой. Наблюдалась и вазоконстрикция. С нашей точки зрения это имело принципиальное значение. Исходя из положения о нормальной реакции ПА на индукцию потоком и полученных данных ультразвукового исследования, все обследованные нами больные были разделены на 3 группы по степени вазодилятации (рис. 8). Как и в предыдущей главе, все анализируемые параметры представляли в виде дельты (А), которую рассчитывали как отношение показателя, полученного после окклюзионной пробы к его значению в исходном состоянии, то есть до ишемии.
Разделение проводили по следующему принципу: 1) вазодилятация в пределах нормы, то есть прирост диаметра сосуда более 10%mrnAD l,l; 2) прирост диаметра сосуда от 0 % до 10 % или 1,0 AD 1,1; 3) отсутствие реакции плечевой артерии или вазоконстрикция на фоне реактивной гиперемии, если диаметр плечевой артерии не изменился (0 %) или уменьшился в ответ на нагрузку (AD 1,0). Нами было предложено дать следующие определения выделенным группам: «компенсированный», «субкомпенсированный» и «декомпенсированный» тип дисфункции эндотелия. На рисунке 8 показано распределение обследованных нами больных по выделенным группам. В 1 группу с так называемым «компенсированным» типом дисфункции эндотелия, вошли 30 больных: из них 13 с II ФК, 9 - с III ФК, 8 - с IV ФК стенокардии напряжения. 2 группу с «субкомпенсированным» типом составили 16 пациентов. В нее вошли 5 больных с II ФК, 7 - с III ФК и 4 - с IV ФК стенокардии напряжения. В 3 группу с «декомпенсированным» типом вошли 17 больных, из которых 4 - с II ФК, 6 - с III ФК и 7 - с IV ФК стенокардии напряжения. Клинико-демографическая характеристика больных с «компенсированным», «субкомпенсированным» и «декомпенсированным» типом дисфункции эндотелия представлена в таблице 18, из которой видно, что полученные группы пациентов были сопоставимы по основным клиническим признакам заболевания. Тем не менее, следует отметить, что длительность заболевания у больных с «декомпенсированным» типом дисфункции была практически в два раза выше, чем у двух других рассматриваемых групп пациентов. Для выявления факторов, различающих полученные группы больных между собой, был проведен сравнительный анализ средних величин показателей липидного профиля, отклонений гемостазиологических параметров крови и показателей кровотока. По его результатам (табл. 19), как мы и предполагали с учетом проведенного ранее анализа, не было выявлено статистически значимых различий в липидном спектре крови между группами больных с разной степенью компенсации вазодилятирующей функции эндотелия.
