Введение к работе
Актуальность проблемы
Окклюзия вен сетчатки и ее ветвей, по данным многоцентровых исследований, занимает второе место среди приобретенных сосудистых заболеваний глаз, отдавая приоритетное положение лишь диабетической ретинопатии (Ehlers J.P., Fekrat S., 2011; Pece A., Isola V., Piermarocchi S., Calori G., 2011). По данным демографических исследований, проведенных в Соединенных Штатах Америки, Европе, Азии и Австралии, в совокупной популяции обследованных распространенность окклюзии вен сетчатки составляет от 1 до 2% среди людей старше 40 лет и встречается приблизительно у 16 миллионов человек во всем мире (Rogers S., Mclntosh R.L.,Cheung N. et al., 2010). Это указывает на большую медико-социальную значимость данной патологии глаза и необходимость дальнейшего изучения вопросов этиопатогенеза, лечения и профилактики этого заболевания.
Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей имеет тесную корреляцию с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, глаукомой, гематологическими заболеваниями, дислипидемией, заболеваниями почек, тромбофилией и воспалительными заболеваниями, связанными с васкулитами. Соответственно, важным моментом в лечении и профилактике окклюзии является компенсация соматического состояния пациентов, что позволяет снизить риск развития тромбоза в 9,5 раз. Важно отметить, что по данным ряда авторов (Танковский В. Э., 2000; Hayreh S.S., 2011) у больных с тромбозом вен сетчатки в 18,5% случаев в течение 7 лет обнаруживается поражение сосудов сетчатки парного глаза. В 16% случаев тромбоз на втором глазу возникает в течение 2 лет, в 64% - от 2 до 5 лет, в 20% - через 5 лет и более. При этом клиническая практика показывает, что половина этих случаев требует проведения активных лечебных мероприятий, направленных на сохранение остаточных зрительных функций пациентов (Hayreh S.S., 2010).
Окклюзии вен сетчатки приводят не только к значительному снижению остроты зрения, но и развитию таких грозных осложнений как вторичная неоваскулярная глаукома, рецидивирующий гемофтальм, которые носят инвалидизирующий характер и приводят к профессиональной непригодности (Астахов Ю. С., 2004). По данным литературы, инвалидность от сосудистых нарушений составляет 0,85% от всех заболеваний органа зрения (Танковский В.Э., 2000; Shiekhi F., Ansari M.R., Daneshgar F. et al., 2011).
Несмотря на большое количество работ, посвященных данной теме, в отечественной и зарубежной литературе продолжают обсуждаться ведущие факторы риска окклюзии, обусловленные как локальными нарушениями, так и системными изменениями реологических свойств крови и сосудистой системы в целом. До сих пор нет и единого подхода к лечению данного состояния. В настоящее время применяются консервативная терапия, лазерная коагуляция сетчатки, хирургические методы, в том числе введение лекарственных средств в витреальную полость или непосредственно в пораженную вену (Mohamed Q., McIntosh R.L., Saw S.M., et al., 2007).
Основным недостатком существующих медикаментозных методов лечения является их низкая эффективность, так как глаз является «забарьерным органом» (Витт В.В., 2003), а достижение терапевтической концентрации лекарственного вещества в пораженной вене требует применения значительных доз лекарственных препаратов, что сопровождается развитием системных побочных эффектов. Кроме того, медикаментозная терапия целесообразна лишь на ранних сроках от начала заболевания. Различные хирургические операции, такие как парацентез роговицы, декомпрессия зрительного нерва, интравитреальное введение тромболитиков, витрэктомия, сопряжены с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений и требуют применения уникальных микрохирургических технологий.
Применяемые в настоящий момент лазерные коагулирующие методы лечения являются лишь способом профилактики осложнений окклюзии ЦВС и ее ветвей, опосредованно и незначительно улучшая зрительные функции. Кроме того, эти методы могут привести к прогрессированию макулярного отека с формированием кист, интраретинальных или интравитреальных геморрагий, экссудативной отслойки сетчатки, а также глиальной пролиферации, сопровождающейся формированием витреоретинальных тракций и отслойкой сетчатки (Bavbek T., 2005; Ehlers J.P., 2011).
Одним из современных методов лазерного воздействия является транспупиллярная термотерапия, которая ранее использовалась при лечении меланом сосудистой оболочки и в лечении скрытых субретинальных неоваскулярных мембран при сенильной макулодистрофии (Reichel E., Berrocal A.M., 1999; Newson R.S., McAlister J.C., Saeed M. et al., 2001.; Currie Z.I., Rennie I.G., Talbot J.F., 2002.; Shields C.L., Shields J.A., Perez N., 2002). Отличительной особенностью от других видов лазерного излучения является то, что при воздействии транспупиллярной термотерапии на диск зрительного нерва происходит выработка белков теплового шока, играющих важную роль в защите ганглиозных клеток сетчатки при гипоксии (Park K., Cozier F., Ong O. et al., 2006). Этот метод ранее был использован у пациентов с далекозашедшей глаукомой, но до настоящего исследования не применялся при сосудистых заболеваниях глаз.
Несомненно, тромбоз является многофакторным, системным процессом, что обуславливает необходимость изучения состояния не только больного, но и парного, «условно здорового» на момент исследования глаза пациента.
Важно отметить, что проблема сосудистых поражений вен сетчатки не теряет своей значимости и актуальности на протяжении уже многих десятилетий. Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам эпидемиологии, диагностики и лечения данного состояния, имеющиеся сведения являются обрывочными и не систематизированными.
Таким образом, исследование закономерностей формирования окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей и разработка на этой основе патогенетически обоснованного, безопасного и эффективного метода лечения данной сосудистой патологии является актуальной задачей современной патологической физиологии и офтальмологии, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Основной целью работы явилось: раскрытие закономерностей структурно-функциональных изменений зрительной системы при окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей, разработка способа лечения, основанного на применении транспупиллярной термотерапии, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.
Для реализации этой цели решались следующие задачи:
-
Выявить механизмы нарушений структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с окклюзией центральной вены сетчатки и ее ветвей и на этой основе обосновать патогенетическую направленность лечебных мероприятий.
-
Разработать патогенетически обоснованный метод лечения окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей с помощью транспупиллярной термотерапии на основе диодного лазера с длиной волны 810 нм.
-
Выяснить изменения состояния зрительной системы у пациентов с окклюзией центральной вены сетчатки и ее ветвей в различные сроки после воздействия ТТТ и оценить клиническую эффективность этого метода в лечении данной патологии.
Научная новизна работы
Установлено, что окклюзия центральной вены сетчатки приводит к резкому снижению скорости кровотока в центральной артерии и вене сетчатки и увеличению диаметра венозных сосудов, выраженному отеку всех отделов сетчатки и зрительного нерва, массивным кровоизлияниям и ишемии тканей. Доказано, что указанные выше изменения артериального и венозного кровотока приводят к значительному снижению остроты зрения, уменьшению границ поля зрения и нарушению электрической активности сетчатки.
Новыми являются данные о том, что окклюзия ветви центральной вены сетчатки сопровождается циркуляторными нарушениями кровообращения в соответствующем секторе глазного дна. В большинстве случаев наблюдается формирование отека и кровоизлияний в макулярной области сетчатки, происходит значительное снижение остроты зрения, нарушение нормальной электрической активности сетчатки и секторальные выпадения полей зрения. Существенные изменения показателей кровотока происходят не только в центральной вене, но и в центральной артерии сетчатки.
Впервые доказано, что транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва является высокоэффективным и безопасным методом лечения, направленным на ограничение реализации ключевых механизмов патогенеза окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей. Это ведет к улучшению регионарной гемодинамики: увеличению кровотока в центральной вене и артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях и глазничной артерии, что обусловливает уменьшение ишемии, выраженности отека в центральных отделах сетчатки и в области диска зрительного нерва, восстановление процессов рецепции и проведения в нейронах сетчатки, то есть способствует восстановлению зрительных функций.
Приоритетное значение имеют выявленные на парном глазу снижение показателей регионарного кровотока и структурно-функциональные изменения, которые можно рассматривать как предикторы развития окклюзионного процесса, что диктует необходимость не только динамического наблюдения, но и разработки методов профилактики.
Практическая значимость работы
Использование патогенетически обоснованного метода воздействия диодного лазера в режиме транспупиллярной термотерапии на диск зрительного нерва позволяет добиться положительных структурно-функциональных изменений зрительной системы при окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ведущими звеньями патогенеза окклюзии вен сетчатки и ее ветвей являются не только нарушение кровотока в зоне окклюзированной вены сетчатки, но и существенные нарушения регионарной гемодинамики, обусловливающие патологические изменения в ганглиозных клетках, колбочковой системе, наружных слоях сетчатки, нарушение процессов нейрорецепторного взаимодействия, развивающихся на фоне ишемии и отека тканей, что и приводит к значительному снижению зрительных функций.
-
Применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва приводит к улучшению не только венозного, но и артериального компонента регионарного кровообращения, уменьшению метаболических нарушений в сетчатке и зрительном нерве, вызванных ишемией, то есть способствует ограничению реализации основных звеньев патогенеза, что сопровождается снижением высоты и площади отека в макулярной области и перипапиллярной зоне, восстановлению процессов проведения в нейронах сетчатки и нервных волокнах и позволяет добиться улучшения зрительных функций.
Апробация работы
Основные положения работы представлены и обсуждены на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (в рамках конференции «Федоровские чтения - 2009») ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза им.акад. С.Н. Федорова», Москва, 2009; VIII Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2010; IX Съезде офтальмологов России, Москва, 2010; XXVIII Congress of the ESCRS, Paris, France, September 2010; на научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» Оренбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза им.акад. С.Н. Федорова», Оренбург, 2010; на научно-практической конференции «Федоровские чтения-2011» ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза им.акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития», Москва, 2011; на расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздравсоцразвития России, Иркутск, 2012.
Внедрение результатов исследования. Разработанная методика лечения окклюзии вен сетчатки и ее ветвей с помощью транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм внедрена в клиническую практику Иркутского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова, клиники глазных болезней и кафедр глазных болезней ГОУ ВПО ИГМУ и ГБОУ ДПО ИГМАПО. Материалы настоящего исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями на курсах усовершенствования врачей.
Публикации
По результатам исследования и материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
