Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1. Биохимический состав слезной жидкости и ее диагностическое значение 10
1.2. «Иммунная привилегия» органа зрения 23
1.3. Патогенетические аспекты диабетической ретинопатии 25
Глава 2 Материалы и методы исследования 50
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 50
2.2. Офтальмоскопия 52
2.3. Методы получения биологических материалов 52
2.4. Лабораторные методы исследования 53
2.4.1. Содержание IgA, slgA, IgM, и IgGo6iu и подклассов (IgGb IgG2, IgG3, IgG4) в сыворотке крови и слезной жидкости 53
2.4.2. Содержание цитокинов и аАт к ним в сыворотке крови и слезной жидкости 53
2.4.3. Содержание нейронспецифической енолазы и аАт к ней в сыворотке крови и слезной жидкости 54
2.4.4. Содержание эндотелина-1 и аАт к нему в сыворотке крови и слезной жидкости 54
2.5. Методы статистической обработки материала 55
Глава 3 Результаты собственных исследований 56
3.1. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР иПреПДР 56
3.2. Содержание интерлейкинов в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР 62
3.3. Содержание ИНФ-а и ИНФ-у в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР 67
3.4. Уровень эндотелина-1 в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР 70
3.5. Уровень нейронспецифической енолазы в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР 73
3.6. Содержание аАт класса IgG к интерлейкинам в сыворотке крови и аАт класса slgA к интерлейкинам в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР 76
3.7. Концентрация аАт класса IgG к эндотелину-1 в сыворотке крови и аАт класса slgA к эндотелину-1 в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР 81
3.8. Уровень аАт класса IgG к NSE в сыворотке крови и аАт класса slgA к NSE в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР 84
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 87
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Биохимический состав слезной жидкости и ее диагностическое значение
- Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР иПреПДР
- Содержание аАт класса IgG к интерлейкинам в сыворотке крови и аАт класса slgA к интерлейкинам в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР
- Уровень аАт класса IgG к NSE в сыворотке крови и аАт класса slgA к NSE в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) – глобальная медико-социальная проблема XXI века. Количество больных СД на планете превышает 200 миллионов человек, каждые 15-20 лет их число в мире удваивается (Дедов И.И., 2007). Истинная численность заболевших в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную (Шестакова М.В., Дедов И.И., 2009).
В настоящее время по медико-социальной значимости СД занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и является ведущей причиной инвалидности и смертности в результате развития сосудистых осложнений (Межевитинова Е.А., Акопян А.Н., 2007; Демидова Т.Ю., 2009; Amos A.F., Мс Carty D.J., Zimmet P., 2003).
В структуре данной патологии страдающие СД 2 типа составляют 95% и лишь 5% - пациенты других типов, в том числе СД 1 типа (Мельниченко Г.А., 2009). Больные сахарным диабетом 2 типа - чаще люди старше 40 лет, но в последнем десятилетии наблюдается явная тенденция к «омоложению», что сопровождается ростом преждевременной инвалидизации лиц трудоспособного возраста и закономерно приводит к постоянному увеличению расходов, связанных с их лечением. При этом случаи его возникновения стали регистрироваться даже среди детей и подростков. К сожалению, из-за поздней диагностики (малосимптомное течение заболевания) СД 2 типа к моменту установления диагноза почти у 50% пациентов уже имеются одно или более осложнений (Аметов А.С, Афонина Ж.А., Войчик Э.А. и др., 2008).
Одним из наиболее распространенных, прогностически неблагоприятных сосудистых осложнений СД является поражение сетчатки глаза - диабетическая ретинопатия (ДР) (Ищенко И.А., Миленькая Т.М., 2007; Балаболкин М.И., 2008; Романенко И.А., Черкасова В.В., Егоров Е.А., 2010). Установлено, что суммарно во всех странах мира до 40 000 больных СД теряют зрение ежегодно (Бездетко Н.В., Яковлева Л.В., Бездетко П.А., 2009). В 2008 году в мире насчитывалось 45 миллионов слепых людей и 180 миллионов со сниженным зрением (Дедов И.И., Смирнова О.М., 2008). По данным Всемирной организации здравоохранения, за последующие 30 лет, предположительно, количество слепых возрастет на 27% и лиц со сниженным зрением на 45% соответственно.
Согласно данным многочисленных исследований основными принципами лечения диабетической ретинопатии на современном этапе являются стабильная компенсация сахарного диабета, нормализация артериального давления и лечение пораженной сетчатки с помощью лазерной коагуляции и хирургического лечения. Лазеркоагуляция, как и хирургические операции, направлены лишь на устранение проявлений ДР, но не способствуют улучшению обменных процессов в сетчатой оболочке, имеют ряд противопоказаний, нередко сопровождаются осложнениями. В современной офтальмологии не существует единого мнения о лекарственной терапии диабетической ретинопатии (Шадричев Ф.Е., 2008).
В последние годы возросло число публикаций по биохимии СЖ, что связано с разработкой более совершенных микрометодов исследования, а также с признанием того факта, что химические показатели СЖ отражают некоторые аспекты обменных процессов в глазу, и естественно, что при наличии патологического процесса в органе зрения количество и состав слезы меняются (Хышиктуев Б.С., Максименя М.В., Козлов С.А., 2006).
Многие звенья патогенеза ДР до настоящего времени не известны. Очевидно, что решение этих вопросов позволит расширить наши взгляды на механизм формирования ДР, а следовательно наметит пути более эффективной патогенетической терапии.
Цель исследования: изучить отдельные звенья патогенеза диабетической ретинопатии, реализуемые цитокинами, эндотелином-1, нейронспецифической енолазой и аутоантителами к ним.
Задачи:
1. Проанализировать содержание IgA, sIgA, IgM, IgG и его подклассов (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) в сыворотке крови и слезной жидкости у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с диабетической ретинопатией.
2. Исследовать уровень ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИНФ-, ИНФ- и аутоантител к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ретинопатии, с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией.
3. Определить концентрацию эндотелина-1 и аутоантител к нему в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа.
4. Оценить содержание нейронспецифической енолазы и аутоантител к ней в сыворотке крови и слезной жидкости у пациентов сахарным диабетом 2 типа без признаков ретинопатии, при развитии непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии.
Научная новизна. Уточнены закономерности системной и, в большей степени, местной гиперпродукции ряда провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Отмечено, что у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа увеличивается содержание ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови. В слезной жидкости уровень данных интерлейкинов повышается при непролиферативной ретинопатии и более значительно при препролиферативной диабетической ретинопатии. Отмечено, что при сахарном диабете 2 типа с непролиферативной и в большей степени с препролиферативной диабетической ретинопатией в сыворотке крови и слезной жидкости повышается уровень IgG и его подклассов IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Показано, что у больных сахарным диабетом 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией увеличивается содержание эндотелина-1, а при препролиферативной ретинопатии отмечено еще большее повышение его уровня в исследуемых биожидкостях.
Установлено, что как у здоровых, так и у больных сахарным диабетом 2 типа в слезной жидкости присутствует нейронспецифическая енолаза, содержание которой возрастает в стадии непролиферативной диабетической ретинопатии и еще в большей степени в препролиферативной.
Показана динамика выработки аАт к исследуемым антигенам в сыворотке крови и в слезе при развитии данной патологии, указывающая на то, что в патогенезе диабетической ретинопатии важная роль принадлежит аутоиммунным процессам. В слезной жидкости у пациентов с непролиферативной формой наблюдается увеличение уровня аАт, а в препролиферативной стадии – снижение содержания аАт класса sIgA к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелину-1 и нейронспецифической енолазе.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Проведенное исследование позволило оценить роль провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов, эндотелина-1, нейронспецифической енолазы и аутоантител к ним в патогенезе непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии и наметить пути дальнейшего изучения механизмов развития ретинопатии.
Обнаруженные изменения содержания NSE и аАт к ней в слезной жидкости расширили представления о патогенезе данного заболевания.
В процессе исследования показано, что аАт к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелину-1 и NSE демонстрируют защитно-приспособительный характер, направленный на снижение концентрации активных соединений, что сопровождается образованием иммунных комплексов, часть которых по различным патофизиологическим механизмам усугубляет эндотелиальную дисфункцию у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической ретинопатией, а часть элиминируется из организма.
Выявленные факты позволят повысить качество диагностики, оценить степень тяжести диабетической ретинопатии, а так же предположить методы медикаментозной профилактики и эффективной патогенетической терапии.
Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедр патологической физиологии, офтальмологии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Росздрава.
Положения выносимые на защиту.
-
Сахарный диабет 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией сопровождается увеличением в сыворотке крови и, в большей степени, в слезной жидкости уровня IgG, провоспалительных и антивоспалительных цитокинов, эндотелина-1, нейронспецифической енолазы. Эти сдвиги усиливаются при препролиферативной диабетической ретинопатии.
-
Уровень аАт к исследуемым антигенам в сыворотке крови повышается у пациентов с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией. В слезной жидкости увеличивается содержание аАт к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелину-1 и нейронспецифической енолазе при непролиферативной ретинопатии, а при препролиферативной диабетической ретинопатии снижается.
Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на II Международной научно-практической конференции «Экология, здоровье, спорт» (Чита 2010 г.), на ежегодной конференции «Диагностической медицинской ассоциации» (Екатеринбург 2010), на научно-практической конференции Забайкальского общества офтальмологов (2010 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 4 - в ведущих научных рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами, состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 отечественных и 43 зарубежных источников.
Биохимический состав слезной жидкости и ее диагностическое значение
В работах последних лет большое значение отводится изучению состава слезной жидкости (СЖ), имеющего диагностическое и прогностическое значение. Многочисленными данными отечественных и зарубежных ученых показано, что слеза отражает характер метаболических процессов в тканях глаза, имеет сложный многокомпонентный биохимический состав и ее изучение является таким же важным диагностическим методом при заболеваниях глаз, как и исследование крови и мочи при соматических заболеваниях (Нестеров А.П., 1994; Пирогов Ю.И., Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2002; Мельников О.Ф., Заболотный Д.И., Коломийченко А.И., 2008; Giusti С, 2007; Gomes J., 2004; Pflugfelder S.C. 2004). Корреляция биохимических показателей СЖ и тканей глаза доказана экспериментально и, по-видимому, объясняется общим источником кровоснабжения глаза и слезной железы, а также постоянным омовением слезой переднего отрезка глаза, через роговицу и склеру которого происходит непрерывная диффузия жидкости (Краморенко Ю.С., Степанова И.С., Касенова Р.К., 2007). Исследование биохимического состава слезы используется и для оценки эффективности проводимого лечения.
Слезная жидкость омывает конъюнктиву, роговицу и является первым барьером на пути проникновения патогенов в глазное яблоко, поэтому располагает несколькими механизмами защиты. К неспецифическим механизмам защиты относятся лизоцим, лактоферрин и другие факторы, а также мигание и течение слезной жидкости. Ответ конъюнктивы на повреждение достаточно быстрый и обусловлен выраженной васкуляризацией и наличием тучных клеток, расположенных паравазально. При длительной циркуляции патогена происходит аккумуляция макрофагов, Т- и В-лимфоцитов (Чепель Э., Хейни М., Мисбах С. и др., 2008). СЖ -биологическая среда, в которой осуществляются сложные биохимические и иммунные реакции, необходимые, в первую очередь, для поддержания функционального состояния роговицы и конъюнктивы. Слеза увлажняет роговицу, уменьшает механическое трение при движениях глазного яблока, обеспечивает оптимальные условия для выполнения органом зрения своих функций: прозрачность, гладкость поверхности, эффективность светопреломления, защищает от бактериального, химического загрязнения, удаляет механические примеси, смягчает воздействие физических факторов.
СЖ, находящаяся в конъюнктивальной полости, формируется из секрета главной слезной железы, добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга, вырабатывающих собственно слезу, мейбомиевых желез век и железистых клеток конъюнктивы Цейса и Моля, секретирующих липиды; бокаловидных клеток конъюнктивы Бехера, крипт Генле, желез Манца, продуцирующих муцин (Киреев В.В., Жабоедов Г.Д., 2005). Постоянная, так называемая основная секреция слезы, происходит исключительно за счет функционирования добавочных слезных желез конъюнктивы Краузе и Вольфринга и составляет всего 0,6-1,4 мкл/мин (до 2 мл в сутки), постепенно снижаясь с возрастом. Главная слезная железа обеспечивает лишь рефлекторное слезоотделение, которое наступает в ответ на механическое или иного свойства раздражение рефлексогенных зон. Выделение слезы стимулируется также эмоциями, достигая иногда в таких случаях 30 мл в 1 мин (Бржеский В.В., Сомов Э.Э., 2002). СЖ, с одной стороны, является секретом слезных желез, с другой - это результирующая, связанная, по-видимому, множественными, но не совсем еще ясными сегодня взаимодействиями с другими биологическими средами - спинномозговой жидкостью, кровью, лимфой (Мелехина М.А., Терентьев И.Г., Коссовский Л.В. и др., 2004; Полунин Г.С., Куренков В.В., Сафонова Т.Н. и др., 2003).
Химические показатели слезы многообразны и во многом отражают состояние обменных процессов в организме. К неорганическим веществам слезы относятся ионы натрия, хлора, калия, кальция, меди, цинка, железа, марганца, бария, серебра, сурьмы, хрома, стронция и др. Содержание Na в СЖ близко к сывороточному, калия, хлора и цинка выше, чем в сыворотке крови. Уровень кальция, магния и остальных микроэлементов в слезе ниже, чем в крови (Мошетова Л.К., Волков О.А., 2004). В СЖ у мужчин выше, чем у женщин, концентрация кальция, магния, но ниже уровень марганца, который повышается при эмоциональной секреции (Петрович Ю.А., Терехина Н.А., 1990). Гематоофтальмический барьер обладает селективной проницаемостью к ионам кальция, калия, натрия и фосфора.
К факторам неспецифической резистентности СЖ относятся: лизоцим, лактоферрин, специальный антибактериальный фактор, фракции СЗ и С4 комплемента, простагландины групп Е и F, церулоплазмин, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, свободные кислые радикалы, (3-лизин (в норме концентрация его в слезе выше, чем в сыворотке крови), пропердин, цитокины, а- и (3-сиаловые кислоты, ДНК-аза (обладает защитной функцией против вирусов и бактерий) (Новикова-Билак Т.А., 2003), гистамин, ингибиторы протеолитических ферментов (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., Пирогов Ю.И., 1991).
В органическом составе СЖ преобладают белки, которые в основном секретируют слезные железы. Их основное значение заключается в обеспечении нормальной кислотности и онкотического давления. Они участвуют в иммунологических и ферментативных процессах, обладают бактерицидным и бактериостатическим действием. Общее количество белка базальной слезы составляет 20 г/л (19,1±1,8 г/л) (Майчук Н.В., 2008). В слезе определено 60 фракций белка, в основном альбумины (наблюдается снижение содержания альбумина при СД и в сыворотке крови и в слезной жидкости) и глобулины (при СД снижается уровень а-2 фракции глобулинов), а также продукты белкового обмена, мочевина и креатинин. Наиболее часто в слезной пленке определяют 4 белка: лизоцим, лактоферрин, Р-лизин и секреторный иммуноглобулин A (slgA) (Бржеский В.В., Сомов Э.Э., 2002).
Лизоцим, являясь гликолитическим ферментом, составляет 20-29% белка слезы и обладает выраженным бактериостатическим и бактерицидным действием. Его концентрация в слезе - 1,3±0,7 мг/мл (Панова И.Г., 2000). Лизоцим секретируется главной и добавочными слезными железами. Максимальная концентрация в утренние часы, а в ночное время минимальная. У людей старше 40 лет скорость секреции и содержание лизоцима в слезе снижаются, так как уменьшается слезопродукция. Концентрация лизоцима в СЖ здоровых людей выше, чем в других жидкостях организма. С помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии определили, что в слезе больных ретинопатией на 27% повышена концентрация лизоцима и на 24% снижена концентрация специфического слезного преальбумина (Хышиктуев Б.С, Максименя М.В., Козлов С.А., 2006; Stolwijk T.R., Kuizenga A., van Haeringen N J. et al., 1994).
Лактоферрин - второй протеин с антибактериальной активностью, секретируется слезной железой. В слезе содержится в концентрации около 1,7±2,2 мг/мл (Пирогов Ю.И., Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2002).
Церулоплазмин - является белком плазмы крови, повышает стабильность клеточных мембран, участвует в иммунологических реакциях, ионном обмене, оказывает антиоксидантное действие, тормозит перекисное окисление липидов, стимулирует гемопоэз. Установлено, что в отличие от лизоцима и лактоферрина, этот компонент проникает в СЖ из плазмы крови через сосуды конъюнктивы (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., Пирогов Ю.И., 1991). У больных СД без клинических признаков ДР наблюдается повышение содержания церулоплазмина в СЖ в 2 раза по сравнению с нормой и составляет 0,81±0,09 ммоль/л, а при прогрессировании ретинопатии - понижение до 0,49±0,05 ммоль/л, что свидетельствует об усугублении дисбаланса в системе «ПОЛ-антиоксиданты» у больных ДР (Максименя М.В., Терешков П.П., Козлов С.А., 2005). Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) относится к числу важнейших клеточных ферментов, участвующих в процессе гликолиза, и катализирует обратимую реакцию восстановления пировиноградной кислоты (пирувата) в молочную (лактат). В норме в сыворотке крови активность ЛДГ не превышает 195 ME при 25оС и 320 ME при ЗОоС (140-280 Ед/л) (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003; Бабак О.Я., 2006). У больных СД выявлено изменение соотношения изоферментов ЛДГ крови и СЖ (Нестеров А.П., 1997).
Активность лизосомных гидролаз в слезе в 2-10 раз выше, чем в сыворотке крови (Хышиктуев Б.С., Максименя М.В., Козлов С.А., 2006). Роговица и конъюнктива могут быть дополнительными источниками лизосомных ферментов слезы после травмы этих тканей (Петрович Ю. А., Терехина Н. А., 1990).
Коллагеназа в слезе появляется после химического ожога, травмы, инфекции, а эластаза - показатель воспалительного процесса в глазу (Петрович Ю.А., Терехина Н.А., 1990).
Не менее важная роль в патогенезе заболеваний глаз принадлежит процессам протеолиза. Нарушение баланса между протеазами (ферменты из класса гидролаз, которые расщепляют пептидную связь между аминокислотами в белках) и их ингибиторами лежит в основе многих патологических процессов, в том числе заболеваний глаз (Чеснокова Н.Б., 1991; Corrales R.M. et al., 2006; Ghavami S. et al., 2007; Leonardi A. et al., 2003; Maatta M. et al., 2008; Ollivier FJ. et al., 2007.). Имеются многочисленные данные о сопряженном функционировании протеиназ, их ингибиторов и метаболитов кислорода (Столярова Е.П., 2009; Buddi R. et al., 2002). Ингибиторы протеаз присутствуют в слезе в меньшем количестве, чем в плазме крови, секретируются слезной железой; антипротеазы слезы человека иммунологически не идентичны сывороточным (Петрович Ю.А., Терехина Н.А., 1990).
Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР иПреПДР
Известно, что концентрация Ig в жидкостях организма является результатом установившегося равновесия между их синтезом и распадом. Однако динамика иммуноглобулинов в СЖ и СК при диабетической ретинопатии в стадиях НДР и ПреПДР отражена в доступной литературе не в полной степени.
Следуя поставленной задаче мы рассмотрели содержание иммуноглобулинов А, М, G в СК и СЖ. В СЖ контрольной группы (рис.1) регистрируются IgA, IgM, IgG, но значительно в меньшей концентрации по сравнению с СК за исключением slgA, содержание которого в слезе в десятки раз превышает его уровень в крови (р 0,05).
У больных с НДР в СЖ отмечалось уменьшение IgA до 0,515 г/л (р 0,05), с ПреПДР - до 0,46 г/л (р 0,05).
Снижение уровня IgM зафиксировано в СЖ в препролиферативной стадии до 0,014 г/л (р 0,5).
В СК концентрация slgA в группе больных без ДР повышается на 0,205 г/л (р 0,05), при развитии непролиферативной стадии ДР - на 0,285 г/л (р 0,05), при препролиферативной ретинопатии - на 0,435 г/л (р 0,05). В СЖ содержание slgA (табл.2) в контрольной группе 62,63 г/л, у больных СД 2 типа с НДР - 66,475 г/л (р 0,05), с ПреПДР - 67,885 г/л (р 0,05). Предполагается, что увеличение его содержания связано с усилением синтеза в органах, подвергшихся патологическому процессу.
По литературным данным повышение иммуноглобулинов А, М и slgA в СЖ зарегистрировано преимущественно при вирусных и бактериальных заболеваниях глаз, т.е. они отвечают за местную защиту от бактериальных и вирусных инфекций. Согласно полученным результатам нашего исследования содержание IgA, IgM и slgA при развитии ретинопатии у больных СД 2 типа не претерпевает значимых изменений в СК и в СЖ.
В СК у больных СД 2 типа без ДР увеличивается содержание IgGo6nj;. до 10,98 г/л (р 0,05), при развитии НДР - до 13,02 г/л (р 0,05), и при переходе в ПреПДР - до 14,25 г/л (р 0,05) по сравнению с контрольной группой. Но более выраженные изменения зарегистрированы в СЖ при развитии ДР. Так у больных с НДР его уровень возрастает в 2 раза (р 0,05), а у пациентов с ПреПДР - в 4 раза (р 0,05) по сравнению с группой контроля. При переходе из НДР в ПреПДР содержание IgG в СЖ возрастает в 2 раза ."- (Р 0,05).
В проведенных нами исследованиях установлено (табл.1; табл.2), что и в СК и в СЖ людей, не страдающих СД, выявлены все 4 подкласса IgG. В СЖ содержание подклассов IgG значительно ниже, чем в СК. Относительная концентрация подклассов иммуноглобулина G в слезе в группе контроля падает в ряду: IgG, (0,081 г/л - 65%) IgG2 (0,028 г/л - 22%) IgG3 (0,008 г/л - 7%) IgG4 (0,007 - 6%); а в СК снижение концентрации подклассов IgG в группе контроля происходит следующим образом: Igd (4,89 г/л - 62%) IgG2 (1,58 г/л - 21%) IgG4 (1,085 г/л - 3%) IgG3 (0,25 г/л - 14%).
Уровень всех подклассов IgG увеличивается в СК и в СЖ как у больных с НДР, так и, особенно, с ПреПДР.
В СЖ более выраженные изменения зарегистрированы в группе с НДР и ПреПДР, где мы видим более резкое повышение концентрации IgG2 по сравнению с группами не страдающими СД и без ДР. У больных с НДР концентрация IgG2 возрастает до 0,7 г/л (р 0,05), т.е. более чем в 10 раз, а с ПреПДР - до 0,785 г/л (р 0,05).
Содержание IgGi в стадии НДР в СЖ увеличивается в 2,4 раза (р 0,05), а в стадии ПреПДР - в 3,3 раза (р 0,05).
При сравнении СЖ группы относительно здоровых лиц и группы больных без ДР содержание IgG3 и IgG4 в них существенно не отличаются. Уровень IgG3 повышается при переходе в непролиферативную стадию до 0,054 г/л (р 0,05), в препролиферативную стадию - до 0,71 г/л (р 0,01). Содержание IgG4 в стадии НДР увеличивается до 0,027 г/л (р 0,05), а в фазе ПреПДР - до 0,061 г/л (р 0,01) по сравнению со здоровыми и группой без ДР.
Следовательно, динамика IgG0cm- ПРИ ДР обусловлена суммой изменений его подклассов. Наблюдается увеличение содержания IgG и его подклассов при развитии НДР и при переходе в препролиферативную форму. IgG считается провоспалительным фактором, поскольку в комплексе с антигеном способен фиксировать компоненты комплемента и вызывать деструкцию тканей, образуется на высоте первичного иммунного ответа и при повторном введении антигена.
Таким образом, полученные нами факты свидетельствуют о том, что в подавляющем большинстве наблюдений у больных СД 2 типа уровень иммуноглобулинов повысился в СК и СЖ. Причиной этого сдвига можно считать наличие аутоиммунного процесса. Резкое повышение IgG в СЖ, вероятно, отражает остроту аутоиммунного процесса при ДР. Известно, что основная часть аАт при любом аутоиммунном заболевании представлена IgG (Полетаев А.В., 2008). Не исключено, что в аутоиммунный процесс вовлекается и сетчатка глаза. Поэтому увеличение уровня иммуноглобулинов может быть обусловлено аутоантителообразованием. Увеличение уровня иммуноглобулинов в СЖ, вероятно, обусловлено их усиленной транссудацией из общего кровотока через капилляры глаза и продукцией местными плазмацитами в мукозоассоциированной лимфоидной ткани.
Гипергликемия способствует повреждению эндотелиоцитов, возникает локальная дисфункция эндотелия (рис.2), которая сопровождается включением ряда патофизиологических звеньев развития диабетических микроангиопатий.
Содержание аАт класса IgG к интерлейкинам в сыворотке крови и аАт класса slgA к интерлейкинам в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР
До недавнего времени считалось, что появление аАт всегда знаменует развитие аутоиммунного патологического процесса. Однако накопленные к настоящему времени факты позволяют утверждать, что аАт к различным аАг постоянно регистрируются в условиях физиологической нормы. Так аАт обнаружены в крови здоровых людей к факторам свертывания (Цыбиков Н.Н., 1982), гормонам, внутриклеточным ферментам, витаминам и т.д. Громадный пул физиологических аАт представлен антиидиотипами (Niels К. Jerne, 1984). В норме аАт способствуют освобождению организма от отмирающих клеток и других, отживших свой срок биологических структур. Вместе с тем при заболеваниях уровень аАт различных классов выходит за нормальные рамки (либо избыточная продукция, либо недостаточный синтез), и они начинают играть роль тригерров патологии (Полетаев А.Б., 2008). Вероятно, в период воспаления происходит не только продукция узкоспецифических антител, свойственных данной патологии, но и развивается полиспецифическая реакция, сопровождающаяся увеличением количества аАт, направленных против интерлейкинов, что, возможно, связано с необходимостью контроля их уровня (Fillatreau S., Sweenie С. Н., Мс. Geachy М. J., 2002). Представляет определенный интерес изучение уровня аАт класса IgG в СК и аАт класса slgA в СЖ у больных с ДР при СД 2 типа для выяснения возможных звеньев патогенеза ее развития, диагностики и, возможно, прогноза заболевания.
У здоровых лиц (рис.10) в СК уровень аАт класса IgG к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 выше, чем содержание аАт класса slgA к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в слезной жидкости.
По нашим данным при сахарном диабете 2 типа во всех подгруппах (табл.11; табл.12) наблюдается подобная картина.
В СК (табл.11) увеличивается содержание аАт класса IgG к ИЛ-6 у больных с НДР до 0,281 ext (р 0,01), с ПреПДР до 0,361 ext (р 0,01). Содержание аАт класса IgG к ИЛ-8 у больных без ДР повышается по сравнению с контрольной группой до 0,25 ext (р 0,05), в непролиферативнои стадии - до 0,293 ext (р 0,01), в препролиферативной фазе - до 0,353 ext (р 0,01), а к ИЛ-10 увеличивается в стадии НДР - до 0,154 ext (р 0,05), в стадии ПреПДР - до 0,166 ext (р 0,05).
При НДР в СЖ (табл.12) уровень аАт класса slgA повышается соответственно в 2 раза (р 0,01) к ИЛ-6, в 1,5 раза (р 0,05) к ИЛ-8, в 1,5 раза (р 0,05) к ИЛ-10 по сравнению с контрольной группой. В стадии препролиферации - достоверно снижается ко всем исследуемым интерлеикинам по сравнению с группой НДР, но превышает содержание данных аАт в группе контроля и у больных без ДР.
В стадии НДР эту ситуацию можно объяснить усиленным аутоантителообразованием. В препролиферативную фазу снижение уровня аАт в СЖ происходит, вероятно, во-первых, в результате феномена подавления антителообразования вследствие значительного повышения концентрации антигена. Во-вторых, образованием иммунных комплексов. Более того, следует учесть, что часть аАт включается в комплексы идиотип-антиидиотип и не могут определяться в реакциях ИФА к обнаруженным антигенам (рис.11).
Безусловно, аАт вырабатываются в ответ на появление в СЖ и СК высокого содержания самих цитокинов. Увеличение концентрации цитокинов в СЖ, с одной стороны, свидетельствует о повышении проницаемости гематоофтальмического барьера, а с другой - отражает остроту аутоиммунного воспалительного процесса в сетчатке глаза. Увеличение уровня аАт к интерлейкинам следует расценивать как реакцию компенсации, направленную на снижение концентрации провоспалительных цитокинов в данной биожидкости.
Необходимо отметить, что выявление аАт класса slgA в СЖ свидетельствует в пользу местного процесса, протекающего в жидких средах глазного яблока. Вместе с тем, не исключается возможность того, что образованные иммунные комплексы (ИЛ+антитела класса slgA) могут усиливать прогрессирование ДР, т.е. являться одним из новых звеньев патогенеза ретинопатии (рис.11).
Уровень аАт класса IgG к NSE в сыворотке крови и аАт класса slgA к NSE в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР
СД по сути рассматривается как аутоиммунное заболевание с достаточно высокой частотой развития нейропатий. Деструктивные изменения в нервах запускаются каскадом иммунологических реакций, приводящих к демиелинизации (Мусаев А.В., Имамвердиева С.С., Керимбейли У.С., 2008; Балабокин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. , 2008).
При сравнении слезы и сыворотки контрольной группы (рис.15) мы видим, что содержание аАт класса slgA к NSE в СЖ выше, чем содержание аАт класса IgG к NSE в СК (р 0,05).
Уровень аАт класса IgG к NSE в СК (табл.17) при ПреПДР возрастает до 0,615 ext (р 0,01), т.е. в 5 раз по сравнению с группой контроля и практически в 5 раз (р 0,05) по сравнению с группами без ДР и с НДР.
В СЖ содержание аАт класса slgA к NSE (табл.18) в контрольной группе составляет 0,367 ext, в группе без ДР повышается до 0,388 ext (р 0,05), при НДР - до 0,412 ext (р 0,05), а в препролиферативной стадии снижается до 0,129 ext (р 0,05).
Аутоантитела могут не только служить предвестниками болезни, но и указывать на скорость ее прогрессирования и серьезность протекания. і ;\л\ Выявлено повышение аАт класса slgA в слезе к нейронспецифической енолазе в непролиферативной стадии, и снижение в препролифёративной стадии ретинопатии. Обнаруженные в сыворотке крови аАт к этим антигенам могут служить регуляторами их уровня (рис. 16).
