Введение к работе
Актуальность исследования. Активация механизмов ишемического прекондиционирования (ИП) в настоящее время используется в кардиологии для увеличения переносимости ишемических эпизодов, и как следствие уменьшения частоты развития, объёма и глубины некроза миокарда (S. Rezkalla, R. Kloner, 2004). Особенно актуально применение активации ИП при осложненных операциях реваскуляризации, в которых высок риск развития ассоциированной с оперативным пособием ишемии и инфаркта миокарда (S. Walsh et al., 2008). К такому типу оперативных коррекций принято относить реканализации со стентированием хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА) у больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа (D. Safley et al., 2006). Аденозин является главным и основным триггером ИП (M. Cohen et al., 2008). Учитывая высокую доказательную базу, длительный опыт применения аденозина в кардиологии, возникла идея о применении аденозина для активации прекондиционирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет – одно из самых распространенных заболеваний в мире. В наиболее развитых странах отмечается неуклонный рост популяции больных, и к 2025 году их число вырастет до 400 млн., 93–95% которых составят пациенты с СД 2 типа (И.И. Дедов, 2006). В настоящее время основной причиной смерти больных СД являются сердечнососудистые осложнения (Ю.А. Карпов, 2007; R.S. Elkeles, J.R. Diamond et al., 1998). С первых лет выполнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при хронических окклюзий коронарных артерий у пациентов СД 2 типа, были выявлены трудности, зависящие как от оперативной коррекции, так и возникающие при проспективном наблюдении. Было выявлено более частое развитие инфаркта миокарда (ИМ), мозговых нарушений, летального исхода, реопераций (А. Abizaid et al., 2008; BARI 2D Study Group, 2009). При наличии у больных с ИБС и СД 2 типа ХОКА особенно актуальны и необходимы эффективные методы протективного воздействия направленные на снижение ассоциированной с реваскуляризацией ишемии и ИМ (И.И. Дедов, 2006).
Цель исследования – повысить результативность лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа при проведении реваскуляризаций активацией механизмов ишемического прекондиционирования внутрикоронарным введением аденозина.
Основные задачи, поставленные в работе:
1. Определить частоту возникновения некроза миокарда, возни-кающего при выполнении чрескожных коронарных вмешательств у больных сахарным диабетом 2 типа без протективного воздействия аденозина и при использовании аденозина.
2. Изучить изменения биохимических ферментов ишемического повреждения миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при проведении чрескожных коронарных вмешательств после введения аденозина и без протективного воздействия аденозина.
3. Исследовать систолическую и контрактильную способность миокарда у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств на фоне сахарного диабета 2 типа без инициации ишемического преконди-ционирования и при активации ишемического прекондиционирования аденозином на госпитальном этапе, через месяц и 1 год наблюдения.
4. Исследовать изменения нагрузочных проб, у пациентов после проведения чрескожных коронарных вмешательств на фоне сахарного диабета при применении аденозина и без активации аденозином ише-мического прекондиционирования на госпитальном этапе, через месяц и 1 год наблюдения.
Научная новизна. Впервые проанализировано протективное воз-действие внутрикоронарного использования аденозина для активации процессов ИП у больных СД 2 типа и ХОКА при выполнении ЧКВ на снижение частоты постоперационного ИМ и клинические исходы у пациентов СД 2 типа и ХОКА. Продемонстрировано, что применение аденозина при ЧКВ у больных СД 2 типа и ХОКА приводит к досто-верному снижению уровня биохимических ферментов повреждения миокарда, уменьшает вероятность развития постоперационного ИМ. Установлено, что введение аденозина при выполнении ЧКВ ХОКА у больных СД 2 типа приводит к существенному улучшению систоли-ческой и контрактильной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ), восстановлению и улучшению переносимости физической наг-рузки и достоверному уменьшению частоты ангинозных приступов.
Практическая значимость. Исследование расширяет имеющие-ся данные о протективном воздействии активации ИП внутрикоронар-ным введением аденозина у больных СД 2 типа и ХОКА при выполне-нии ЧКВ. Приведены доказательства клинической эффективности и бе-зопасности активации ИП аденозином у больных СД 2 типа и ХОКА при операциях реваскуляризации. Реализован способ протективного воздействия на миокард активации ИП внутрикоронарным введением аденозина у больных СД 2 типа и ХОКА при выполнении ЧКВ. По дан-ным работы предложены практические рекомендации по применению аденозина для снижения постоперационной ишемии и постоперацион-ного ИМ у пациентов СД 2 типа и ХОКА при ЧКВ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Активация ИП внутрикоронарным применением аденозина оказывает протективное воздействие при ЧКВ у больных СД 2 типа и ХОКА и является эффективным методом уменьшения вероятности развития постоперационного ИМ.
2. Протективное воздействие активации ИП аденозином при реваскуляризациях у больных с СД 2 типа и ХОКА приводит к улучшению и оптимизации показателей функции ЛЖ, значительному снижения частоты ангинозных приступов и увеличению переносимости физической нагрузки.
Апробация диссертации. Результаты работы доложены на меж-дународной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2008); Окружной кардиологической конферен-ции (Сургут, 2008, 2011); I Всероссийской научно-практической кон-ференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Пе-тербург, 2009); XV, XVI, XVII Всероссийских съездах сердечно-сосу-дистых хирургов (Москва, 2009, 2010, 2011). European Society of Car-diology Congress (Paris, 2011 г.).
Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования, анализ амбулаторных карт больных, автором лично проведены все функционально-диагностические исследования, статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 7 статей в журналах, ре-комендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками, 10 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 180 источника, из которых 34 отечественных и 146 иностранных авторов.
