Введение к работе
з
Актуальность. Инфаркт миокарда, как наиболее грозное осложнение ИБС, обусловлен развитием некроза мышцы сердца вследствие выраженного и продолжительного нарушения кровообращения в коронарных сосудах. В зависимости от особенностей нарушения кровообращения локализация, распространенность и глубина поражения миокарда могут быть весьма вариабельными. На этом фоне снижается сократительная способность миокарда, развиваются болевой синдром и нарушения ритма сердца, усугубляющие уже имеющиеся нарушения сердечной деятельности.
Одним из атипичных вариантов течения инфаркта миокарда является абдоминальная форма, для которой характерно превалирование симптоматики со стороны органов брюшной полости. Особого внимания заслуживает функциональное состояние кишечника, угнетение перистальтики которого в постинфарктном периоде может привести к развитию пареза, либо, при осложненном течении к функциональной непроходимости кишечника.
В то же время, нарушениям функционального состояния кишечника при инфаркте миокарда, а, особенно, негативному влиянию этих нарушений на сердечную деятельность в постинфарктном периоде достаточного внимания не уделялось. Соответственно, не разрабатывались мероприятия, направленные на их профилактику и коррекцию.
Таким образом, выявление патогенетических особенностей коронарно-энтерального синдрома и разработка методов коррекции нарушений моторной и эвакуаторной функции пищеварительного тракта представляется перспективным и актуальным направлением исследований.
Цель исследования
Изучить патогенетические особенности влияния ишемии миокарда на функциональное состояние пищеварительного тракта и обосновать патогенетическую целесообразность применения блокады зоны илеоцекального сплетения для профилактики и лечения нарушений моторной и эвакуаторной функции кишечника, обусловленных коронарно-энтеральным тормозным рефлексом.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ историй болезни при трансмуральном инфаркте передней стенки миокарда и оценить частоту выявления симптоматики наруше-
4 ний моторной и эвакуаторной функций кишечника в зависимости от тяжести состояния больного.
В клинике и эксперименте изучить влияние ишемии передней стенки миокарда на функциональное состояние пищеварительного тракта.
В эксперименте и клинике изучить влияние пареза кишечника, обусловленного коронарно-энтеральным тормозным рефлексом на сердечную деятельность.
. Разработать способ проведения перманентной блокады зоны илеоцекального сплетения и изучить в клинике и эксперименте ее эффективность при профилактике и лечении нарушений моторной и эвакуаторной функции пищеварительного тракта при ишемии миокарда.
Обосновать патогенетическую целесообразность проведения перманентной блокады зоны илеоцекального сплетения для профилактики и лечения нарушений моторной и эвакуаторной функции пищеварительного тракта при ишемии миокарда, как фактора отягощающего течение основного заболевания.
Научная новизна.
В эксперименте установлено, что при моделировании ишемии миокарда:
на фоне коронарно - энтерального тормозного рефлекса развивается нарушение пассажа в зонах привратника, илеоцекального и анального сфинктеров;
нарушение пассажа в зонах привратника, илеоцекального и анального сфинктеров приводит к повышению внутрипросветного давления в соответствующих проксимальных отделах пищеварительного тракта, что может привести к нарушениям сердечной деятельности;
проведение разработанной перманентной блокады зоны илеоцекального сплетения обеспечивает нормализацию пассажа химуса по пищеварительному тракту и профилактику развития гипертензии в подвздошной и толстой кишке, а соответственно предупреждает развитие патологического энтерально-коронарного тормозного рефлекса.
Применение разработанной перманентной блокады зоны илеоцекального сплетения позволяет уменьшить частоту развития пареза кишечника в постинфарктном периоде и уменьшить частоту нарушений сердечной деятельности,
5 связанных с развитием патологического энтерально-коронарного тормозного рефлекса.
Обоснована патогенетическая целесообразность проведения перманентной блокады зоны илеоцекального сплетения для профилактики и лечения нарушений моторной и эвакуаторной функции пищеварительного тракта при ишемии миокарда, как фактора отягощающего течение основного заболевания.
Практическая значимость.
При выполнении экспериментальных исследований установлено, что проведение перманентной блокады зоны илеоцекального сплетения предупреждает развитие внутрипросветнои гипертензии в просвете подвздошной и толстой кишок, нарушения васкуляризации их стенок и гиперколонизацию просвета пищеварительного тракта, обусловленные моделированием ишемии миокарда и развитием коро-нарно-энтерального тормозного рефлекса.
Проведение перманентной блокады зоны илеоцекального сплетения предупреждает развитие энтерально-коронарного тормозного рефлекса и позволяет уменьшить частоту нарушений сердечной деятельности связанных с ним.
Основные положения, выносимые на защиту:
В постинфарктном периоде на фоне реализации коронарно-энтерального тормозного рефлекса создаются предпосылки для развития нарушений моторной и эвакуаторной функции кишечника, частота и интенсивность которых, достоверно выше при более тяжелом течении основной патологии.
Экспериментальная ишемия миокарда вызывает спазм привратника, илеоцекального и анального сфинктеров, что приводит к увеличению внутрипросветного давления в соответствующих отделах пищеварительного тракта и уменьшению их интраму-ральной васкуляризации.
Экспериментальная внутрипросветная гипертензия в подвздошной и толстой кишке сопровождается изменениями на ЭКГ, что свидетельствует о риске нарушения сердечной деятельности в постинфарктном периоде на фоне кишечной недостаточности, развившейся вследствие реализации кардиально-энтерального тормозного рефлекса.
Разработанный способ проведения перманентной блокады илеоцекального сплетения при нарушениях моторной и эвакуаторной функции, способствует нормализации пассажа химуса из подвздошной кишки в толстую и дефекации.
Проведение блокады илеоцекального сплетения при экспериментальной ишемии миокарда патогенетически обосновано, поскольку обеспечивает, профилактику внутрипросветной гипертензии, за счет регрессии нарушений моторной и эвакуаторной функции кишечника, развившихся на фоне ишемии миокарда, что снижает риск развития энтерально-кардиального тормозного рефлекса.
Апробация результатов исследования:
Результаты работы внедрены и используются в учебной и практической работе на кафедре госпитальной хирургии и центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (г.Великий Новгород), в Новгородской областной клинической больнице (г.Великий Новгород) и в центральной городской клинической больнице (г.Алматы).
Результаты работы доложены на научных конференциях НовГУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Великий Новгород, 2004, 2005г.г.), на Российской конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004). По результатам работы подана 1 заявка на изобретение, опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы:
Материалы и методы исследования.
При выполнении работы исследования проводились в 3 этапа.
При выполнении I этапа был проведен ретроспективный анализ 100 историй болезни больных с ишемической болезнью сердца, которые находились на стационарном лечении в отделении интенсивной терапии Национального кардиологического центра
7 г.Алматы. У всех больных на ЭКГ отмечались изменения, характерные для трансму-рального инфаркта передней стенки миокарда.
Критериями для анализа являлись данные, свидетельствующие о наличии нарушений функционального состояния кишечника. Клиническими проявлениями нарушения двигательной и пропульсивной функции кишечника являлись вздутие живота, нарушение отхождения газов и стула, непостоянные схваткообразные боли в животе, тошнота, отрыжка, часто с неприятным запахом, рвота. Кроме того, дополнительным указанием на наличие нарушения моторной и эвакуаторной функции являлись назначения очистительных клизм, газоотводных трубок и назначение препаратов активизирующих перистальтику кишечника (прозерин, церукал, мотилиум, смекта).
При выполнении II этапа работы в эксперименте было изучено влияние острой ишемии миокарда на функциональное состояние кишечника, влияния развивающихся на фоне ишемии миокарда изменений функционального состояния кишечника, на сердечную деятельность и возможность коррекции развивающихся нарушений перманентной новокаиновой блокадой зоны илеоцекального сплетения.
Экспериментальные исследования были проведены в соответствии с «Правилами проведения исследований с использованием экспериментальных животных» МЗ РФ.
Всего было проведено 4 серии экспериментальных исследований на 24 беспородных собаках весом от 18,7 до 34,6 кг.
В I серии эксперимента на 6 животных была изучена динамика внутрипросвет-ного давления в желудке, тощей, подвздошной и толстой кишке при выполнении тора-котомии, но без моделирования ишемии миокарда. Учитывая, что моделирование ишемии миокарда производили острым путем, при сравнении результатов исследования в I серии с другими сериями эксперимента, мы исключали влияние торакотомии на функциональное состояние кишечника.
Во II серии аналогичные исследования были выполнены на 6 животных на фоне моделирования в течение 10 минут острой ишемии миокарда.
В III серии у 6 животных, после моделирования острой ишемии миокарда, через 20 минут производили блокаду зоны илеоцекального сплетения 5,0 мл 0,25% раствора новокаина. Последующие введения новокаина производили 4 раза в сутки в течение 5 суток после моделирования ишемии миокарда.
Результаты измерения давления в просвете различных отделов пищеварительного тракта и параметры ФЭГ до подготовительного этапа расценивали как индивидуальный стандарт при интерпретации результатов исследований после подготовительного этапа эксперимента. Основной этап исследований проводили после нормализации давления и показателей ФЭГ в послеоперационном периоде подготовительного этапа.
При моделировании ишемии миокарда, через 30 минут после кормления животного, под интубационным наркозом производили торакотомию слева, рассекали перикард и подводили лигатуру под переднюю огибающую коронарную артерию. Затем, пережимали ее лигатурой в течение 10 минут, после чего удаляли лигатуру, что обеспечивало восстановление коронарного кровотока.
До моделирования ишемии миокарда производили измерение давления в исследуемых отделах пищеварительного тракта. Полученные результаты расценивали как индивидуальный стандарт при интерпретации результатов исследований, выполненных на фоне моделирования ишемии миокарда.
После моделирования ишемии миокарда измерение давления в просвете желудка, тощей, подвздошной и толстой кишок и ФЭГ производили с интервалом в 1 час в течение первых 3 часов, а затем в течение 5 суток ежедневно. Начиная со 2 суток, исследования проводили утром, через 20 минут после приема пищи.
Полученные результаты выражали в процентах по отношению к результатам исследования, проведенным до моделирования ишемии миокарда.
При анализе ФЭГ оценивали частоту волн за единицу времени (количество зубцов на записи) и их амплитуду (высота зубцов). Фоноэнтерографическое исследование перистальтики производили при скорости ленты 10 см в 1 минуту и амплитудой силы тока 2,5 мА. Запись производили в течение 3 минут. После этого производили подсчет количества и амплитуды перистальтических волн, рассчитывали среднюю арифметическую (М) и ошибку средней арифметической (т), что давало возможность определить достоверность различий между индивидуальным стандартом и показателей ФЭГ в раннем послеоперационном периоде, по формуле и таблице Стьюдента.
В IV серии эксперимента производили изучение влияния максимального внутри-просветного давления, зарегистрированного в различных отделах пищеварительного тракта после моделирования ишемии миокарда во II серии эксперимента на динамику показателей электрокардиограммы.
Запись ЭКГ производили до и на фоне моделирования внутрипросветной гипер-тензии. Это позволяло оценить влияние внутрипросветной гипертензии, развивающейся после моделирования ишемии миокарда на сердечную деятельность.
После моделирования внутрипросветной гипертензии и записи ЭКГ после нее производили декомпрессию соответствующего отдела пищеварительного тракта и введение в брыжейку тощей кишки 2,0 мл 0,25% раствора новокаина. Введение новокаина после декомпрессии желудка, подвздошной и толстой кишки производили сначала в 8-10 см от сфинктера (привратник, илеоцекальный переход, анус), а затем, после записи-ЭКГ в зоне сфинктера и производили повторную запись ЭКГ. Это позволяло определить значимость соответствующего отдела пищеварительного тракта в развитии энте-рально-кардиального тормозного рефлекса.
При выполнении III этапа были изучены особенности течения постинфарктного периода 134 больных, госпитализированных в отделении интенсивной терапии Национального кардиологического центра с диагнозом трансмуральный инфаркт миокарда, с учетом возможности реализации кардиально-энтерального тормозного рефлекса. Диагноз инфаркт миокарда был подтвержден наличием выраженных изменений на электрокардиограммах.
В зависимости от применения целенаправленной профилактики и коррекции нарушений пищеварительного тракта больных разделили на 2 группы.
В I группу вошли 78 больных, которым в постинфарктном периоде профилактика нарушений функционального состояния пищеварительного тракта, обусловленных кардиально-энтеральным тормозным рефлексом, не проводилась.
Во II у 56 больных в постинфарктном периоде проводились мероприятия, направленные на нормализацию функционального состояния желудочно-кишечного тракта и коррекцию последствий реализации кардиально-энтерального тормозного рефлекса. Эти мероприятия включали при необходимости декомпрессию желудка, проведение перманентной блокады зоны илеоцекального сплетения и назначение форлакса по 1 стандартному пакету, разведенному на 150 мл воды 6 раз в сутки.
Возраст больных в исследуемых группах колебался от 38 до 63 лет (таблица 1). Средний возраст больных в I группе соответствовал 55,2±7,3 лет, а во II группе -51,9±6,1 лет при этом достоверных различий между группами по возрасту выявлено не было (р>0,05).
Таблица 1 Распределение больных в исследуемых группах по возрасту
Р - достоверность различий между группами
В I группе было 54 (69,2±5,1%) мужчин и 24 (30,8±5,1%) женщин, а во II группе -
41(73,2±5,0%) мужчин и 15 (26,8±5,9%) женщина.
Соответственно, достоверных различий между исследуемыми группами по половому составу не отмечалось (р>0,05).
В течение первых 12 часов после начала заболевания были госпитализированы большинство больных как в I, так и во II группе. При этом более 20% больных обратились за медицинской помощью позже 12 часов, а 4 больных I группы и 2 больных II группы позже 24 часов (таблица 2).
Таблица 2. Время, прошедшее от начала заболевания до госпитализации
Р - достоверность различий между группами
Позднее обращение больных за медицинской помощью и трансмуральное поражение миокарда явилось причиной того, что более чем у трети больных состояние при поступлении было расценено как тяжелое, а у остальных средней тяжести. Соответственно, эти больные были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (таблица 3).
Таблица 3. Тяжесть состояния больных при поступлении
Р - достоверность различий между группами
При сравнении исследуемых групп на наличие у больных сопутствующих заболеваний (таблица 4) достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05).
Наиболее часто в исследуемых группах встречались заболевания органов мочевыделения (хронический пиелонефрит, цистит и др.) и кровообращения (атеросклероз, облитерирующий энартериит, варикозное расширение вен нижних конечностей).
Патология со стороны органов дыхания и пищеварения встречалась реже и лишь в единичных случаях, удавалось выявить заболевания опорно-двигательного аппарата, нервной и эндокринной систем.
Исходя из выше изложенного видно, что исследуемые группы были сопоставимы (Р>0,05).
Таблица 4.
Сопутствующие заболевания других органов и систем.
Р-достоверность различий между группами
Показаниями к декомпрессии желудка являлось увеличение расстояния между пупком и мечевидным отростком, по сравнению с данными, зарегистрированными при поступлении. Декомпрессию производили через назогастральный зонд, который устанавливали по мере надобности.
Катетеризацию зоны илеоцекального сплетения производили под контролем ультразвукового исследования. После катетеризации по катетеру вводили 60,0 мл 0,25% раствора новокаина 4 раза в сутки.
Критериями для анализа являлось функциональное состояние желудочного тракта - вздутие живота, тошнота, рвота, задержка отхождения стула и газов, изменение
12 антропометрических характеристик передней брюшной стенки по сравнению с параметрами, зарегистрированными при поступлении.
При оценке изменения антропометрических характеристик производили измерение расстояния между пупком и мечевидным отростком, пупком и лоном, пупком и верхними наружными остями подвздошных костей, пупком и реберными дугами. Обоснованность подобных измерений была связана с тем, что топографическое расположение того или иного отдела кишечника привязывается к верхним или нижним квадрантам брюшной полости.
Статистическая обработка материала проводилась на ЭВМ с использованием вариационной статистики, определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т) и расчетом критерия достоверности различий (t) по формуле и таблице Стьюдента.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Иллюстрирована ... таблицами и ... рисунками. Библиографический указатель содержит 144 источника на русском и 67 на иностранном языках.
