Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия является одной из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. В значительной степени и год от года заболеваемость растет среди наиболее работоспособной части населения Российской Федерации, то есть у мужчин молодого и среднего возраста (Лютов В.В., 2005; Докина Е.Д., Кукушкин А.Л., Алексеева Л.А., 2008). При этом гипертоническая болезнь развивается по ходу онтогенеза все чаще не только у мужчин, но и у женщин (Барсуков А.В., Шустов С.Б., 2004; Изможерова Н.В. и соавт., 2008), в том числе и у женщин детородного возраста (Ткачева О.Н., Барабашкина А.В., Разгуляева Н.Ф., 2006). В связи с этим рост частоты первичной артериальной гипертензии можно считать фактором ухудшения демографической ситуации, так как гипертоническая болезнь ассоциирована с высоким риском развития осложнений беременности и родов (Бухонкина Ю.М., Смирнова В.А., Чижова Г.В., 2010; Стрюк Р.И. и соавт., 2010; Andrews W.W., 1999). Гипертоническая болезнь остается одной из наиболее частых причин снижения качества жизни и потери работоспособности у женщин среднего возраста, проживающих в различных регионах России (Запесочная И.Л., Автандилов А.Г., 2008; Синьков А.В., Синькова Г.М., 2008). Частота артериальной гипертензии у женщин с возрастом стремительно растет (Гуревич М.А., Архипова Л.В., 2010).
Кроме того, следует учитывать повышение социальной значимости женского труда в Российской Федерации на фоне депрессивной демографической ситуации в стране.
Механизмы, действия которых определяют развитие гипертонической болезни, различаются в норме и при патологии между женщинами и мужчинами по функции и эффекторам кровообращения. Они окончательно не установлены и еще ждут своей дальнейшей идентификации (Замотаев Ю.Н., Еникеев А.Х., 2010; Leinwand L.A., 2003). Известны гендерные различия в предрасположенности к ряду заболеваний, а также по летальности и частоте, осложнений различных болезней человека. Женщины в большей степени, чем мужчины, предрасположены к депрессии, остеопорозу, бронхиальной астме, а также к аутоиммунным заболеваниям (Committee on Understanding the Biology of Sex and Gender Differences, 2001).
Половой диморфизм свойственен не всем болезням. Например, женщины не отличаются от мужчин по сопротивляемости действиям этиологических факторов инфекционной природы. Некоторое время тому назад считали, что женщин характеризует меньшая частота болезней сердца и сосудов, а также меньшая частота опасных осложнений данных заболеваний (Бурсиков А.В., Тетерин Ю.С., Петрова О.В., 2007; Leinwand L.A., 2003). Причины данного полового диморфизма оставались неясными, да и сами гендерные различия не были установлены во всех этнических группах, социальных классах и странах. Предполагали, что причиной различия между мужчинами и женщинами по частоте и тяжести сердечно-сосудистых заболеваний является протективное действие эстрогенов на сердце и сосуды. Однако недавно установлено, что действие препаратов эстрогенов, назначаемых женщинам после менопаузы с бета-блокаторами, достоверно не снижает риск развития болезней сердца и сосудов (Латфуллин И.А., 2010). В результате возникли сомнения в правильности объяснения действием эстрогенов различий между мужчинами и женщинами по частоте и тяжести болезней сердца и сосудов (Джериева И.С., Волкова Н.И., 2010; Rossouw J.E. et al., 2007).
Заболевания сердца и сосудов вызывают различные компенсаторные и патологические изменения миокарда и желудочков сердца, стенок крупных эластических артерий и резистивных сосудов у мужчин и у женщин (Джунусбекова Г.А., Тундыбаева М.К., Джусипов А.К., 2008; Kimmelstiel C.D., Konstam M.A., 1995). Остаются неясными различия патогенетических механизмов нарушения насосной функции сердца и роста сопротивления сосудов на периферии у мужчин и женщин, начиная с доклинического этапа развития гипертонической болезни (Mayet J., Hughes A., 2003). Это делает актуальным исследование полового диморфизма изменений состояния и регуляции кровообращения на доклинической и начальной стадиях гипертонической болезни.
По мере старения стираются гендерные различия в патогенезе заболеваний сердца и сосудов. В возрасте 45–64 лет в связи с болезнями сердца на 39% больше умирает мужчин, чем женщин. В возрасте 65 лет и старше это гендерное различие снижается до 22% (Leinwand L.A., 2003). Вероятно, это обусловлено тем, что половой диморфизм патогенеза расстройств кровообращения, связанных с гипертонической болезнью, в большей степени выражен на начальной стадии развития заболевания.
Профилактику гипертонической болезни представляется наиболее рациональным целенаправленно начинать по ходу онтогенеза как можно раньше (Оганов Р.Г., 2002; Докина Е.Д., 2008). Существующие способы определения повышенной предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых лиц не учитывают полового диморфизма состояния и регуляции кровообращения или ориентированы исключительно на мужчин молодого возраста (Карушева Н.С., 2006; Шморгун Т.С., Бовтюшко П.В., Никитин А.Э. и соавт., 2010). Поэтому возможно считать актуальным исследование полового диморфизма функции и эффекторов кровообращения с частной задачей разработки способа определения высокой предрасположенности к гипертонической болезни практически здоровых женщин.
Идентификация гендерных различий расстройств кровообращения на начальной стадии первичной артериальной гипертензии может послужить основой для большей целенаправленности профилактики и терапии с целью предупреждения снижения качества жизни и потери работоспособности вследствие гипертонической болезни, а также ее осложнений.
Цель исследования
Установить гендерные различия состояния и регуляции кровообращения в патогенезе гипертонической болезни для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.
Задачи исследования
-
Определить связанные с полом различия состояния и регуляции кровообращения в условиях покоя у практически здоровых мужчин и женщин.
-
Идентифицировать половой диморфизм отношений между величинами основных показателей кровообращения в зависимости от предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых лиц.
-
Изучить состояние звеньев нейрогуморальной регуляторной системы в условиях антиортостатической пробы у практически здоровых мужчин и женщин.
-
Выявить половые отличия вариабельности сердечного ритма и регуляции кровообращения в связи с различными уровнями предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых мужчин и женщин.
-
Разработать способ определения высокой предрасположенности к гипертонической болезни с учетом полового диморфизма функции и эффекторов кровообращения на основании величин показателей артериального давления и параметров кровообращения, определяемых цифровой интегральной реографией тела.
-
Оценить гендерные особенности реакции эндокринной системы при воздействии дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки.
-
Определить половой диморфизм значений и отношений между величинами вариабельности сердечного ритма, основными показателями состояния и регуляции кровообращения в покое и в ответ на задержку дыхания у больных гипертонической болезнью.
-
Установить гендерные различия величин показателей кровообращения, отношений между его параметрами и регуляции при развитии гипертонической болезни из предпатологического состояния к первичной артериальной гипертензии.
Научная новизна исследования
1. Идентифицированы основные особенности полового диморфизма функции и регуляции кровообращения на ранних стадиях развития гипертонической болезни. Впервые определены гендерные различия величин основных показателей кровообращения, отношений между значениями параметров кровообращения и характера регуляции кровообращения в связи с различными уровнями предрасположенности к гипертонической болезни у лиц без явной патологии.
2. Впервые установлены половые отличия реакции кровообращения на задержку дыхания у больных гипертонической болезнью. Определены основные особенности полового диморфизма изменений состояния и регуляции кровообращения при развитии гипертонической болезни из предпатологического состояния к первичной артериальной гипертензии у практически здоровых лиц.
3. Патогенетически обоснована возможность раннего выявления лиц с предрасположенностью к гипертонической болезни среди молодых женщин.
4. Выявлены неизвестные ранее звенья патогенеза расстройств системного кровообращения на ранней стадии гипертонической болезни, связанные с полом.
Научная значимость
Определены основные особенности полового диморфизма функции и регуляции кровообращения на доклинической стадии гипертонической болезни и в дебюте заболевания. Установлены основные гендерные различия изменений состояния и регуляции кровообращения при развитии гипертонической болезни из предпатологического состояния предрасположенности к заболеванию у практически здоровых лиц.
Практическая значимость
1. Показатели вариабельности сердечного ритма при пробе с задержкой дыхания следует использовать в качестве дополнительного критерия при прогнозировании развития патологических расстройств кровообращения, а также при оценке эффективности лечения лиц с гипертонической болезнью начальной стадии с учетом гендерных различий.
2. Способ определения высокой предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых женщин молодого и среднего возраста, разработанный с учетом полового диморфизма функции и регуляции кровообращения, позволяет дифференцированно осуществлять профилактику в группе риска развития первичной артериальной гипертензии, особенно среди женщин, планирующих беременность.
3. Создана математическая модель для определения высокой предрасположенности к гипертонической болезни с учетом гендерных различий. Способ является новым дополнительным методом, доступным, коротким по времени выполнения, позволяющим прогнозировать варианты течения беременности, заболеваний, оптимизировать подбор терапии в предоперационном и в послеоперационном периодах лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
На доклинической и в начальной стадии гипертонической болезни выявляется половой диморфизм состояния и расстройств регуляции кровообращения.
-
Гендерные различия параметров кровообращения в условиях покоя у практически здоровых лиц определяются преобладанием величин показателей ударного и сердечного индексов у мужчин по сравнению с женщинами и общего периферического сосудистого сопротивления у женщин по сравнению с мужчинами.
-
Половой диморфизм вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии у практически здоровых лиц связан с предрасположенностью к гипертонической болезни. Высокая предрасположенность у мужчин связана с детерминацией состояния кровообращения в условиях покоя симпатическими регуляторными влияниями. Вне зависимости от уровня предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых женщин кровообращение в покое определяется величиной ударного индекса.
-
Способом определения риска возникновения первичной артериальной гипертензии является вычисление и сравнение показателей классификации предрасположенности к гипертонической болезни посредством дискриминантного анализа величин системного кровообращения.
-
Половой диморфизм реактивности кровообращения при первичной артериальной гипертензии проявляется: а) у женщин по сравнению с мужчинами происходит большее урежение пульса в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха; б) у женщин отмечается более сильное положительное влияние снижения частоты сердечных сокращений при задержке дыхания на величину ударного объема левого желудочка; в) у женщин рaстёт ударный индекс в ответ на задержку дыхания, чего не наблюдается у мужчин с гипертонической болезнью.
-
При развитии гипертонической болезни гендерные различия величин ударного и сердечного индексов в условиях покоя становятся менее выраженными. У женщин это обусловлено большим, чем у мужчин общим периферическим сосудистым сопротивлением. Половой диморфизм развития начальной стадии гипертонической болезни характеризуется ростом вариабельности сердечного ритма у женщин и снижением вариабельности сердечного ритма у мужчин.
Апробация и реализация результатов работы
Материалы диссертации отражены в 37 научных работах, опубликованных в открытой печати, из них 19 – в рецензируемых изданиях из списка ВАК.
Результаты исследований доложены на Всероссийской научной конференции «Психофизиология профессиональной деятельности человека» (Санкт-Петербург, 2004), Третьем Национальном конгрессе «Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров» (Санкт-Петербург, 2006), Восьмой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), Третьей научно-практической конференции, посвящённой памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения) «Инновационные технологии в акушерстве и неонатологии» (Северск, 2007), Тринадцатой Всероссийской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины» (Москва, 2008), Научно-практической конференции, посвящённой 50-летию городской клинической больницы № 20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2008), Научно-практической конференции «Особенности ургентных состояний у геронтологических больных» (Одинцово, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008), Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвящённой 90-летию 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка МО РФ «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Российского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2009).
Личный вклад автора
Автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил объем и структуру методов и методик исследования, принимал участие в обследовании всех групп пациентов, систематизировал базу данных и принял участие в математико-статистическом анализе данных, изложил полученные результаты, сформулировал выводы и подготовил практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования
Результаты, полученные при исследовании, внедрены в лечебно-диагностическую работу с обследуемыми пациентами по поводу предрасположенности к гипертонической болезни в 442 окружном военном клиническом госпитале МО РФ, клинической больнице № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА РФ, ИАГ им. Д.О. Отта, в лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также используются на этой кафедре в лекциях и при проведении практических занятий о механизмах патогенеза гипертонической болезни.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирован 28 рисунками и 30 таблицами. Библиографический указатель содержит 100 отечественных и 177 иностранных источников.
